tipos de estudos epidemiológicos

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Prof. M.Sc. Hugo D. Hoffmann Santos

MEDICINA

EPIDEMIOLOGIA

“Estudo da distribuição e determinantes de estados relacionados com a saúde ou eventos em populações específicas e a aplicação desse estudo para o controle dos problemas de saúde.”

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA

1. Identificar a causa da doença e os fatores de risco relevantes.

2. Determinar a extensão da doença encontrada na comunidade.

3. Estudar a história natural da doença quantitativamente para desenvolvermos modelos de intervenção.

4. Avaliar as medidas preventivas e terapêuticas.5. Proporcionar bases para o desenvolvimento de

políticas públicas.

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

EPIDEMIOLOGIA E PRÁTICA CLÍNICA

A epidemiologia é crucial não apenas na saúde pública, mas também na prática clínica, pois a medicina depende de dados populacionais.O processo de diagnóstico é de base populacional. Os mesmos meios são utilizados para prognósticos. A seleção da terapia também é baseada na população (ensaios clínicos randomizados que estudam os efeitos em grandes grupos).Os médicos aplicam um modelo de probabilidades baseado em dados populacionais nos seus pacientes.

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

COMO O EPIDEMIOLOGISTA PROCEDE PARA IDENTIFICAR A CAUSA DE UMA DOENÇA?

1. Realiza estudos descritivos iniciais para observar se existe variação regional, sazonal, etária etc.

2. Verifica se existe associação entre exposição a um fator ou uma característica da pessoa e o desenvolvimento de uma doença, mas nem todas associações são causais.

3. Busca inferências apropriadas para a possível relação causal dos padrões de associação que foram encontrados, visando sugerir a causa do efeito observado.

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

Public Health Reports 1942; 57: 1155-1194

Relação entre a quantidade de cáries dentárias em dentes permanentes em crianças (n=7257) de 12-14 anos em 21 cidades de 4 estados dos EUA e o teor

de flúor no abastecimento público de água.

PREVENÇÃO vs TERAPIA?O papel do médico é o de manter a saúde tanto quanto de tratar as doenças. Mesmo o tratamento da doença inclui um grande componente de prevenção.A prevenção não somente integra a saúde pública, como também a prática clínica, pois quando se trata doenças se está prevenindo a morte, outras complicações para o indivíduo ou para seus familiares.Muito da dicotomia entre terapia e prevenção é uma ilusão. Terapia envolve prevenção secundária e terciária.

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

CLASSIFICAÇÃO

OBSERVACIONAIS

EXPERIMENTAIS

DESCRITIVOS

ANALÍTICOS

ESTUDOS DESCRITIVOSTem por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos.Tenta responder a pergunta: “Quando, onde e quem adoece?”. Pode fazer uso de dados primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo) e secundários (dados pré-existentes – DATASUS).

◦ Sistemas de Informação: SIM, SIH, PNAD, SINASC etc.

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

ESTUDOS ANALÍTICOSSão aqueles delineados para examinar a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde.

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

POPULAÇÃO

AMOSTRA

Exposto

Não Exposto

SIM

NÃO

Desfecho

SIM

NÃO

PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

ECOLÓGICO

TRANSVERSAL

CASO-CONTROLE

COORTE

GRUPO DE INDIVÍDUOS

INDIVÍDUOS

ESTUDOS ECOLÓGICOSCompara-se a ocorrência da doença e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios) para verificar a possível existência de associação entre elas.Neste tipo, não existem informações sobre doença e exposição individual, mas do grupo populacional como um todo.

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

ESTUDOS ECOLÓGICOSVANTAGENS: Possibilidade de examinar associações entre a exposição e a doença na coletividade. Algo importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno.DESVANGATENS: Existe a possibilidade do viés ecológico, pois uma associação entre agregados não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível individual.

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

Rev. Bras. Epidemiologia 2013; 16: 763-773

CASOMunicípios do

estado do Ceará reconhecidos pelo uso intensivo de

agrotóxicos

CONTROLEMunicípios do

estado do Ceará reconhecidos pelo não uso intensivo

de agrotóxicos

ESTUDOS ECOLÓGICOSCompara-se a ocorrência da doença e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios) para verificar a possível existência de associação entre elas.Neste tipo, não existem informações sobre doença e exposição individual, mas do grupo populacional como um todo.

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

ESTUDOS TRANSVERSAISHipótese: Existe associação entre níveis elevados de colesterol (exposição) e doença coronariana (desfecho)?1. Amostra selecionada de uma população.2. Critério diagnóstico para o desfecho (ECG).

Neste tipo de estudo, tanto a exposição quanto o desfecho são determinados simultaneamente para cada indivíduo. Os casos são identificados como prevalentes.

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

A DEPRESSÃO SURGIU POR CAUSA DO DESEMPREGO OU A

PESSOA FICOU DESEMPREGADA PORQUE SE TORNOU DEPRESSIVA E ISSO REDUZIU SEU RENDIMENTO?

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

EXPOSTOSDOENTES

NÃO DOENTES

NÃO EXPOSTOS DOENTES

NÃO DOENTES

POPULAÇÃO

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

A EXPOSTOS

NÃO EXPOSTOS

DOENTES NÃO DOENTES

B

C D

A + B

C + D

A + C B + D

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

A EXPOSTOS

DOENTES NÃO DOENTES

B

A + B

PREVALÊNCIA

DA DOENÇA NOS

EXPOSTOS =

AA+B

50%FÓRMULA

CÁLCULO

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

NÃO EXPOSTOS

DOENTES NÃO DOENTES

C D

C + D

PREVALÊNCIA

DA DOENÇA NOS NÃO

EXPOSTOS =

CC+D

= 0,17 ou 17%FÓRMULA

CÁLCULO

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

PREVALÊNCIA

DA DOENÇA NOS NÃO

EXPOSTOS =

= 0,17 ou 17%CÁLCULO

PREVALÊNCIA

DA DOENÇA NOS

EXPOSTOS =

50%CÁLCULO

RAZÃO DE

PREVALÊNCIAS (RP)

Pexp ÷ Pnexp

= 2,9

A prevalência do desfecho nos expostos é 2,9 vezes maior que a prevalência do desfecho nos não expostos

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

PREVALÊNCIA

DA DOENÇA NOS NÃO

EXPOSTOS =

= 0,17 ou 17%CÁLCULO

PREVALÊNCIA

DA DOENÇA NOS

EXPOSTOS =

50%CÁLCULO

RAZÃO DE

PREVALÊNCIAS (RP)

Pexp ÷ Pnexp

= 2,9

REDUÇÃO RELATIVA DO RISCO (RRR = RP – 1) O desfecho foi 190% maior entre os expostos do que entre os não

expostos

ESTUDOS TRANSVERSAISVANTAGENS: Rápidos e de baixo custo, não sensíveis a problemas como as perdas de seguimentos (coorte), permitem testar hipóteses e conhecer a prevalência.

DESVANGATENS: Não é possível saber se a exposição é a causa do desfecho ou se é um efeito do desfecho, pois não é possível estabelecer uma relação temporal entre a exposição e o início da doença.

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

ESTUDOS DE CASO-CONTROLENo começo da década de 1940, Alton Ochsner, um cirurgião de Nova Orleans, observou que todos os pacientes operados por ele de câncer de pulmão tinham histórico de tabagismo. Em sua época, essa associação não estava estabelecida. Ele hipotetizou que o tabagismo estava associado ao câncer de pulmão. Baseado somente em suas observações de casos, sua conclusão é válida?

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

Alton Ochsner, M.D.(1896-1981)

ESTUDOS DE CASO-CONTROLEPara determinar a significância de tais observações em um grupo de casos é necessário um grupo de comparação (controle).Sem tal comparação, as observações de Ochsner se constituiriam somente em uma série de casos, seriam intrigantes, mas nenhuma conclusão seria possível sem observações comparativas com uma série de não casos.

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

ESTUDOS DE CASO-CONTROLE1. Identificar os indivíduos com a doença (casos).2. Localizar indivíduos sem a doença (controles).

◦ Pode-se definir arbitrariamente a proporção de controles para cada caso (Ex: 1:2 ou 1:3).

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

EXPOSIÇÃO DESFECHO

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

ESTUDOS DE CASO-CONTROLEVANTAGENS: Tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após o surgimento da doença. Custo baixo e maior eficiência para doenças raras. Possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses etiológicas.DESVANGATENS: Está sujeito a dois principais tipos de vieses (erro sistemático do estudo): de seleção (erro na seleção de participantes); de memória (capacidade de lembrar a história da exposição).

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

J. Affective Disorders 2005; 87: 91-99

Objetivo: Identificar os fatores de risco de suicídios cometidos durante o atendimento em pacientes internados em hospitais psiquiátricos em Hong Kong.Métodos: Estudo de caso-controle durante 3 anos (n=93) com controles pareados.Resultados: Fatores de risco na regressão logística:

◦ Histórico de autoagressão | OR=4,6; IC95%=1,6-13,5◦ Sintomas depressivos | OR=8,3; IC95%=1,4-52,0◦ Admissão por comportamento suicida | OR=3,9;

IC95%=1,3-11,9

ESTUDOS DE COORTE1. Identificar a população de estudo.2. Classificar os participantes entre expostos e não

expostos a um determinado fator de interesse.3. Acompanhar os indivíduos dos dois grupos.

Se existir associação positiva entre a exposição e a doença, esperaríamos que a proporção de doença entre o grupo exposto (incidência no grupo exposto) seja maior que a proporção de doença entre os não expostos (incidência no grupo não exposto).

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

ESTUDOS DE COORTE◦ Neste tipo de estudo a mensuração da exposição antecede o desenvolvimento da doença (tempo).

◦ Não está sujeita ao viés de memória (histórico de exposição) nem ao de seleção (desfechos identificados, não selecionados).

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

EXPOSIÇÃO

DESFECHOTEMPO

ESTUDOS DE COORTEVANTAGENS: Permite determinar a incidência (casos novos) da doença entre expostos e não expostos e conhecer sua história natural; bem como, o tempo decorrido da exposição até o desfecho (análise de sobrevivência).

DESVANGATENS: Alto custo financeiro, perda de participantes ao longo do seguimento, dificuldade de execução.

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

Int. J. Epidemiol. 2008; 37: 260-265

◦ 1960-1966 (Adventist Mortality Study)◦ 1974-1988 (Adventist Health Study)◦ População de baixo risco (abstinência de

cafeína, álcool e tabago + dieta ovo-lacto-vegetariana): câncer, doenças cardiovasculares e diabetes.

◦ Mulheres: viviam 4,4 anos a mais que as mulheres não adventistas na Califórnia.

◦ Homens: viviam 7,3 anos a mais que os homens não adventistas na Califórnia.

ESTUDOS EXPERIMENTAIS

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

◦ São estudos individuais, longitudinais, de intervenção, controlados e com alocação aleatória.

◦ Duplo cego: paciente e médico não sabem qual grupo está com o placebo ou medicação, somente o organizador do estudo.

ESTUDOS EXPERIMENTAIS

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

ESTUDOS EXPERIMENTAISVANTAGENS: São os melhores tipos de estudo para avaliar fatores de proteção ou de risco e possuem poucos vieses.

DESVANGATENS: Preços elevados, necessidade de muita liberdade ética e rigor metodológico constante.

Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12: 189-201

METANÁLISE

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

Técnica estatística especialmente desenvolvida para integrar os resultados de dois ou mais estudos independentes, sobre uma mesma questão de pesquisa, combinando, em uma medida resumo, os resultados de tais estudos.

QUANDO USAR METANÁLISE?

Himmelfarb Health Sciences Library: Meta-Analysis <https://himmelfarb.gwu.edu/tutorials/studydesign101/metaanalyses.html>

1. Estabelecer significância estatística com estudos com resultados conflitantes.

2. Desenvolver uma estimativa mais correta da magnitude do efeito.

3. Quando se faz revisões sistemáticas que combinem os resultados de vários ensaios clínicos randomizados sobre um tema.

4. Para fornecer uma análise mais complexa de risco ou proteção de uma exposição.

METANÁLISE

METANÁLISEVANTAGENS: Maior poder estatístico, maior capacidade de extrapolação para a população em geral afetada, considerado um recurso baseado em evidências.

DESVANGATENS: Difícil e demorado para identificar estudos apropriados, nem todos estudos fornecem dados adequados para inclusão e análise, requer técnicas estatísticas avançadas e a heterogeneidade das populações estudadas.

Himmelfarb Health Sciences Library: Meta-Analysis <https://himmelfarb.gwu.edu/tutorials/studydesign101/metaanalyses.html>

INTERPRETAÇÃO DAS MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO (RP, OR, RR)

Gordis L. Epidemiologia. Revinter, 2010.

> 1 EXPOSIÇÃO APRESENTA RISCO PARA O DESFECHO

= 1 EXPOSIÇÃO NÃO APRESENTA ASSOCIAÇÃO COM O RISCO

< 1 EXPOSIÇÃO APRESENTA PROTEÇÃO PARA O DESFECHO

ANÁLISE ESTATÍSTICA POR ESTUDOTIPOS DE ESTUDO UNIVARIADA MULTIVARIADA

ECOLÓGICO CORRELAÇÃO REGRESSÃO LINEAR

CASO-CONTROLE ODDS RATIO REGRESSÃO LOGÍSTICA

TRANSVERSAL RAZÃO DE PREVALÊNCIA

REGRESSÃO DE POISSON

COORTE RISCO RELATIVO REGRESSÃO DE COX

ENSAIO CLÍNICO

RISCO RELATIVO

REGRESSÃO DE COX

“Para cinquenta pessoas que podem raciocinar sinteticamente, há uma

capaz de raciocinar analiticamente.”(Sherlock Holmes. Um Estudo em Vermelho)