test de aire espirado dra. pilar soto a tutor: dr. daniel cisternas pontificia universidad católica...

Test de Aire Espirado

Dra. Pilar Soto ATutor: Dr. Daniel Cisternas

Pontificia Universidad Católica de Chile

• Revisar principios generales de Test Aire espirado

• Conocer indicaciones y tipos de test disponibles

• Repasar patologías en que los test de aire espirado pueden ser utilizados y sus indicaciones

Objetivos

Temas a tratar

Principios Test Espirados

Malabsorción de HC

Test aire espirado

con Lactosa

Sobrecrecimiento bacteriano

Test de aire espirado con

glucosa

Test de aire espirado con

lactulosa

Tiempo de Tránsito Orofecal

Test de aire espirado con

lactulosa

Conclusiones

• Exámenes gastroenterológicos invasivos y costosos

• Síntomas gastrointestinales diversos y sin etiología clara que afectan calidad de vida

• Necesidad de test más simples, menos costosos y no invasivos que aporten nueva información

Introducción

• Aire humano exhalado contiene > 2000 sustancias

• Principio de Test de H2 Espirado

– Aire exhalado de humanos sanos en ayuno contiene muy poco H2– Hidrógeno es generado por metabolismo anaeróbico – En ayuno no hay metabolismo anaeróbico humano, solo bacteriano

(Colon)

• Intestino Grueso contiene > 105 bacterias

• Intestino Delgado contiene normalmente < 102 bacterias, nunca > 105

• Bacterias anaeróbicas prefieren metabolización de moléculas de azúcar como parte de las reacciones de fermentación

Definiciones

J. Breath Res. 2 (2008) 046002: 1-9

Principio producción H2

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 337–352

H2 basal normal: 7 ± 5 ppm

Valor máximo normal: 12-18 ppm

• Hidrógeno producido por bacterias colónicas permea pared intestinal

• Trasporte a través de flujo sanguíneo hacia los pulmones

• Excretado en aire exhalado

• Cantidad de hidrógeno exhalado directamente proporcional al grado de actividad metabólica de bacterias anaeróbicas colónicas

• Medición de hidrógeno en partes por millón (ppm) a través de cromatografía o células electroquímicas

• Tiempo en que la concentración de H2 aumenta indica lugar del tracto GI donde se produce

Eliminación Hidrógeno

GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766J. Breath Res. 2 (2008) 046002: 1-9

• Malabsorción de carbohidratos

• Tránsito Orocecal

• Sobrecrecimiento Bacteriano

Indicaciones Test H2 espirado

GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766

Test H2 espirado

Falsos negativosIncapacidad de la flora bacteriana para producir H2 (medir CH4)Uso reciente de ATBEnfermedades pulmonares avanzadasEjercicioVaciamiento gástrico retrasado

Falsos positivosSCBIAyuno o dieta previa al examen inadecuadaTabacoPobre higiene oral

• 3-25% de pacientes con test espirados falso (-)– “No productores de H2”– Flora metabolizadora de H2 a CH4

• Producción aumentada de metano a partir de la reducción del CO2 en presencia de H2

• Exámenes actuales miden H2 + CH4

Flora colónica “No productora” de H2

GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766Gut 2006;55:297–303.

• No consumir ATB 30 días antes

• Dieta baja en fibra

• No consumir lácteos ni sus derivados

• Bebidas gaseosas y jugos elaborados: sólo agua de la llave

• No realizar ejercicio ni consumir tabaco 12 horas antes

• Suspender laxantes osmóticos 4 días antes

• Ayuno de 8 horas

Requisitos pre test de aire espirado

Malabsorción de Lactosa

• Lactosa: disacárido compuesto por glucosa+ galactosa• Carbohidrato primario y exclusivo de la leche de mamíferos• Absorción en intestino delgado requiere de hidrolización de la

molécula

Lactosa

Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103

• Lactasa presente en superficie apical de enterocitos del ribete en cepillo de intestino delgado.

• Mayor expresión en yeyuno medio

• Sujetos normales pueden no digerir hasta 8% lactosa

• La fermentación de la lactosa por la flora bacteriana colónica y el efecto osmótico de lactosa en ileon terminal causan los síntomas

Lactasa

Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103

• Actividad de lactasa desde 8va semana de gestación y aumenta desde semana 34

• Peak de expresión al nacimiento• Comienza a disminuir a los pocos meses de vida, 2-11 meses

(lactasa no persistente)• Mamíferos: down regulation de la actividad de lactasa hasta

hacerse indetectable• En humanos 30% de la población puede mantener actividad de

lactasa mas allá de la adultez ( lactasa persistente)– Principalmente: Europa del Norte y sus descendientes geográficos cercanos

Maduración de Lactasa

Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103

• Condición frecuente– 7-20% Norte de Europa– > 90% asiáticos– 50% hispánicos– 50-75% Chile

• Tipos– Primaria

• Racial o étnica• Del desarrollo• Congénita

– Secundaria o adquirida• Post infeecciosa• Injuria mucosa intestinal: Enf celiaca, EII• SCBI

Malabsorción de Lactosa

Chesta J et al. Rev Med Chile 1993 May;121(5):489Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103

• Intolerancia definida por síntomas en relación al consumo de Lactosa– Dolor abdominal– Distensión– Flatulencia– Diarrea– Nauseas, Vómitos

• 30-50% con malabsorción de lactosa presentan intolerancia

Malabsorción v/s Intolerancia a Lactosa

Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103

• Ingestión de 25 grs de lactosa disuelta en 100 cc de agua (500 cc de leche)– Niños 1-2 gr/kg (hasta 25 grs)

• Muestra de aire espirado basal y luego c/ 30 minutos por 4 horas (3 horas en niños)

• Punto de corte– Aumento de H2 o CH4 > 20 ppm sobre basal– Aumento de H2 + (CH4 x 2) > 34 ppm sobre basal

• Cuestionario de registro de síntomas (protocolo pediátrico)

Protocolo Test Aire espirado con Lactosa

Pediatrics 2006;118;1279-1286Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 23 (2009); 337–352

Test de aire espirado con Lactosa

Test (-)

Test (+)

• Fructosa, sorbitol, sacarosa

• No existe clara asociación con síntomas

• No existe “gold estándar” ni protocolo universal para realizar test

• No recomendados

Malabsorción de otros Carbohidratos

GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 23 (2009); 337–352

Sobrecrecimiento Bacteriano

• Concentración bacteriana normal aumenta hacia distal– Válvula ileo cecal actúa como barrera

• Flora normal en yeyuno < 102-4 UFC/ml

• Definición SCBI– Desbalance de la flora intestinal – > 105 UFC de bacterias de tipo colónico en aspirado yeyunal

Sobrecrecimiento bacteriano (SCBI)

Gut 2006;55:297–303

Causas

• Diarrea• Malabsorción/ malnutrición• Baja de Peso• Anemia

• Relación con trastornos digestivos funcionales controversial

Clínica

Pacientes con Sd intestino corto, Tr motores GI, pseudoobstrucción crónica, estenosis, Sd asa ciega

GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766J Neurogastroenterol Motil 2011;17:312-317

• Test de aire espirado con glucosa• Test de aire espirado con lactulosa (disacárido no absorbible)

Test diagnósticos no invasivos

Test con GlucosaCriterio Diagnóstico: > 12 ppm basal– Sensibilidad: 62%– Especificidad: 83%

Test con LactulosaCriterio diagnóstico: doble peak, > 20 ppm antes de los 60 minutos – Sensibilidad: 68%%– Especificidad: 44%

Rendimiento

GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766

• 50 gr de glucosa en 250 ml

• Muestras de aire espirado basales y cada 15 minutos

• Medición por 120 minutos

• Punto de corte: aumento de H2 o CH4 >12 ppm con respecto al basal

• Evaluación de síntomas

Protocolo Test de aire espirado con glucosa

Gut 2006;55:297–303.

• 10 gr de lactulosa en 100 ml de agua

• Medición basal y luego cada 15 minutos

• Duración: 180- 210 minutos

• Punto de corte: (varios criterios) – Aumento de > 20 ppm de H2 o CH4 con respecto al basal

dentro de los primeros 60 minutos– Aumento de > 20 ppm al menos 15 minutos antes del 2do

peak más prolongado– Aumento de > 20 ppm antes de los 90 minutos

• Evaluación de síntomas

Protocolo Test de aire espirado con lactulosa

Gut 2006;55:297–303

• Pacientes con transito intestinal acelerado sobrediagnostico SCBI

• Necesidad de prolongar duración del examen en pacientes con transito intestinal muy lento

• Aumento de Bacterias productoras de metano y sulfuro de hidrogeno– Curva de producción de metano en SCBI no ha sido establecida

• Test (+) no necesariamente relacionado con los síntomas

Limitaciones Test de aire espirado para SCBI

J Neurogastroenterol Motil 2011;17:312-317

Gut 2006;55:297–303

• SII corresponde a un trastorno GI crónico que compromete la calidad de vida de los pacientes

• Fisiopatología aún desconocida

• Estudios recientes muestran que flora bacteriana podría tener un rol en su patogenia

• Estudios que evalúan Test aire espirado con Lactulosa como diagnóstico de SCBI y su relación con Sd Intestino Irritable muestran resultados controversiales

Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable

Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449

Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable

Gut 2007, 56 (6); 802-806

• Metanálisis que incluyo 11 Estudios– 1076 pacientes con IBS– 509 controles

• Test (+) SCBI– Criterio test (+) según cada autor

• OR para test anormal 4,46 (95% CI = 1.69–11.80, p = 0.003)• Hetoregeneidad I2 = 84.6%• Test de aire espirado para diagnóstico de IBS

– Sensibilidad 43.6% – Especificidad 83.6%

Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable

Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449

Test de aire espirado y Sd Intestino Irritable

Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449

Test de aire espirado con lactulosa

Fermentación de lactulosa por bacterias al llegar al ciego permite obtener un peak de H2

Puntos de corte: Aumento de 10 ppm de H2

TOC: 60 a 120 minutos

Estimación de tránsito orocecal (TOC)

• Amplia variación en valores normales

• Valores no trasladables a comida sólida

• Lactulosa per se acelera el tránsito intestinal

• Regular reproductibilidad

Limitaciones Estimación de tránsito orocecal (TOC)

• Test de aire espirado son simples, no invasivos y fáciles de realizar

• Son una herramienta útil en el estudio de síntomas GI

• Es necesario desarrollar criterios estandarizados para su interpretación

Conclusiones

Preguntas

1. Sensibilidad aumenta al agregar medición de CH4

2. Sobrecrecimiento Bacteriano puede producir resultado falso negativo

3. Permite diagnóstico de intolerancia a la lactosa

4. No requiere preparación especial para el examen

Pregunta 1: Con respecto al test de aire espirado con lactosa, es

correcto afirmar que

Respuesta: 1

1. Malabsorción de lactosa

2. Sobrecrecimiento bacteriano

3. Sindrome de Intestino Irritable

4. Estudio de Tránsito orocecal

Pregunta 2: De las siguientes alternativas, cual NO corresponde a una

indicación estándar de test aire espirado

Respuesta: 3

PREGUNTA 3Paciente de 45 con antecedente de DM tipo 2 de larga data, con mal control y

polineuropatía. Consulta por distensión abdominal frecuente y episodios de diarrea en relación a las comidas. Por sospecha de SCBI se realiza test de hidrógeno en aire espirado con lactulosa que resulta con la siguiente curva. Cuál(es) alternativa (s) es

(son) correcta (s):

1. Existe SCBI2. Paciente es productor de metano3. Puede ser que el ayuno no fue realizado

correctamente4. Existe correlación entre síntomas y aumento de H25. A, C y D

Respuesta: 5