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Terapiapuenteenpacientes
anticoaguladosyantiagregados
AtenciónPrimariaV1.0febrero2018
PabloPérezSolísCentrodeSaludLaviada,GijónRecomendacionesbasadasenla
GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes(2016),salvodondeseespecifique.
EstenoesundocumentooficialdelÁreaV,yserecomiendarevisarfuentesoriginales.
Estratificacióndelriesgotrombóticodelpaciente
Bajo Medio Alto
• Prevenciónprimariacardiovascular
• Patologíaestable,3omásmeses(6-12mesessicomplicaciones,diabetesobajafraccióndeeyección)tras:- IAM- Cirugíade
revascularizacióncoronaria- Intervencióncoronaria
percutánea- Implantedeunstent
convencional–coronario- Ictusisquémico
• Transcurridosmásde12mesestrasstentfarmacoactivo
• Enfermedadarterialperiférica
• Trascurridosmenosde3mesesdeeventosanteriores(menosde6mesessicomplicaciones,diabetesobajafraccióndeeyección.Menosde6semanasesriesgomuyelevado.
• Transcurridosmenosde12mesestrasstentfarmacoactivo.
Estratificacióndelriesgohemorrágicodelacirugíaelectivanocardiaca
Bajo Medio Alto
Cirugíamenor,periférica,plástica,ortopédicamenor,otorrino,endoscópica,cámaraanteriordelojo,procedimientosdentales
Cirugíamayorvisceral,cardiovascular,ortopédicamayor,otorrino(amigdalectomía),reconstructiva,urologíaendoscópica(RTUdepróstata)
Neurocirugíaintracraneal,canalmedular,cámaraposteriordelojo
1.Manejoperioperatoriodeantiagregantesplaquetariosencirugíanocardíaca
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Recomendacionesenterapiapuenteenpacientesconantiagregantesplaquetarios(AAP)encirugíaelectivanocardiaca
Riesgohemorrágicoyrecomendaciones
Riesgotrombóticobajo
SuspenderAAPconmargenlargo(5díasAASytrifusal,7díasclopidogrel).Reevaluarsiindicadosenprevenciónprimaria.
Riesgotrombóticomedio
Cirugíaderiesgohemorrágicobajo-medio:● AASytriflusaladosismínimaeficaz(*).● Clopidogrelsuspenderconmargenintermedio(5días).
SustituirporAAS100mgsinohaycontraindicación.
Cirugíaderiesgohemorrágicoalto(1):● Suspenderconmargenintermedio(AAS3-4días,clopidogrel5
días).Valorarterapiasustitutiva(noHBPM).
RiesgotrombóticoaltoCirugíadiferible:aplazarhastareducciónderiesgotrombótico(v)
Cirugíaderiesgohemorrágicobajo:● AASytrifusaladosismínimaeficaz(*).● Clopidogrel:mantener.
Cirugíaderiesgohemorrágicomedio:● Si<6semanasdeeventotrombóticoagudooimplantedeSCo
menosde6mesesdeunSFA:○ AASytrifusaladosismínimaeficaz.○ Clopidogrel:mantener.
● Si>6semanasdeuneventotrombóticoagudooimplantestentconvencionalo6mesesomásdeunstentconfármaco,actuarcomoenriesgohemorrágicoalto.
Cirugíaderiesgohemorrágicoalto(1)(2):● AASytrifusaladosismínimaeficaz(*).Encasoestrictamente
necesario,interrumpirconmargencorto(2días)● Clopidogrel:suspenderconmargencorto-intermedio(3-5días)
yvalorarterapiapuente(tirofiban)
(*)dosismínimaeficazAASytrifusal:100mg/diadeAASytriflusal300mg/día.(1)Sisesuspendeantiagregaciónporriesgohemorrágicoelevado,seharáelmínimotiempoposible,conintroducciónprecoztrasasegurarhemostasia.• AASytrifusal:2-5días(segúnbalanceriesgotrombóticoyhemorrágico).IntroducirAASa
partirde6horas.• Clopidogrel3-7días,introducirenprimeras24.• Sialtoriesgotrombótico,valorardosisdecarga(250mgAASy600mgtriflusal,300mg
clopidogrel).(2)Encirugíanodiferibleconaltoriesgohemorrágicoenpacienteconaltoriesgotrombótico:• SitomaAAS,sevaloraterapiasustitutivaconflurbiprofeno50mg/hVO10díasprevios
interrumpiendo24hantesdecirugía.• Sitomaclopidogrel,sevaloratirofiban(antiGPIIb/IIIadecortaduración)asociadoa
HBPM,suspendiendoclopidogrel5díasantesdelacirugía.
Dipiridamol:noprecisasuspender.SiestáasociadoaAAS,suspender5díasantessustituyendoporAAS100mg.
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Riesgotrombótico
BajoPrevención1ªcardiovascular
Moderado• >3meses(6-12mesessi
complicaciones,diabetesobajaFE))tras:- IAM- CRC- ICP- ImplantedeunSC- ACVisquémico
• >12mesestrasSFA• EAP
Alto• <3mesesdeeventos
anteriores(menosde6mesessicomplicaciones,diabetesoFE;menosde6semanasesriesgomuyelevado)
• <12mesestrasSFA
EAP:enfermedadarterialperiférica;IAM:infartoagudodemiocardio;CRC:cirugíaderevascularizacióncoronaria;ICP:intervencióncoronariapercutánea;SC:Stentconvencional;SFA:stentfármacoactivo;ACV:accidentecerebrovascular;FE:fraccióndeeyección;AAP:antiagreganteplaquetario;AAS:ácidoacetilsalicílico
SuspenderAAPconmargenlargo(5díasAASytrifusal,7díasclopidogrel).Reevaluarsiindicadosenprevenciónprimaria.
Riesgohemorrágico
cirugía
Bajo-medio• AASytriflusal:continuara
dosismínimaeficaz.• Clopidogrel:suspender5
díasantes.Siesposible,sustituirporAAS100.
Alto• AASytrifusal:suspender
3-4díasantes.• Clopidogrel:5días..• ReinicioAASapartirde6
h.yclopidogrelenprimeras24h.
Riesgohemorrágico
cirugía
Bajo• AAS/triflusal:dosismínima
eficaz.• Clopidogrel:mantener
Moderado
Alto• AASytrifusal:dosismínima
eficaz.Siestrictamentenecesario,suspender2d.antes.
• Clopidogrel:suspender3-5d.• Valorarsustitutivo(tirofiban).
Riesgotrombóticoalto(6sem-3mesesdesdeeventosanteriores,6-12desdeSFA)
Riesgotrombóticomuyelevado(<6semanasdesdeeventosanteriores,oSFA<6meses)
PacienteconAAPyqueprecisatratamientoquirúrgico(excluyendocirugíacardiaca)Fuente:elaboraciónpropiaapartirde‘GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes’(2016);‘Atenciónalpacienteconmedicaciónantiagregante/anticoagulante’(DirecciónGeneraldeSaludPública,ConsejeríadeSanidad,2015)
Figura:Algoritmodemanejoperioperatoriodeltratamientoantiagreganteencirugíaelectiva.Fuente:GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes(2016)IAM:infartoagudodemiocardio;IPC:intervenciónpercutáneacoronaria;CRC:cirugíaderevascularizacióncoronaria;DM:diabetesMellitus;FE:fraccióndeeyección;SC:stentconvencional;SFA:stentfarmacoactivo.
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2.ManejodeantiagregantesyAVKencasodecolonoscopiaComoparaotrosprocedimientos,debetenerseencuentaelriesgotrombóticodelpacientefrentealriesgohemorrágicodelacolonoscopia,quevaríaenfuncióndeltipodeprocedimientoysufinalidad.
RiesgodesangradosegúnprocedimientoendoscópicomodificadodeAlbercadelasParrasetal.2015,avaladoporSEPD,SEED,SETHySEC,yrecomendacionesdeBSGyESGEde2016
Bajo(<1%) Alto(1-6%)
Endoscopiadiagnósticaconosinbiopsia Polipectomía
Esfinterotomía
Resecciónmucosaydisecciónsubmucosa
Dilatacióndeestenosisbenignasomalignas
Tratamientoendoscópicodevarices
Gastrostomíaendoscópicapercutánea
Enlasdiferentesseriesdecolonoscopiadecribado,laposibilidadderealizarunapolipectomíasignificativa,depóliposmayoresde10mm,seencuentraentreel50yel60%,porloqueesrazonablemanejarlaendoscopiadecribadocomounaendoscopiadealtoriesgodesangrado,paraevitarsegundasexploraciones(2).Sisesuspendeantiagregaciónporriesgohemorrágicoelevado,seharáelmínimotiempoposible,conintroducciónprecoztrasasegurarhemostasia.• AASytrifusal:2-5días(segúnbalanceriesgotrombóticoyhemorrágico).IntroducirAAS
apartirde6.• Clopidogrel3-7días,introducirenprimeras24horas.Aunqueconbajaevidencia,ypara
pruebasdealtoriesgodesangrado,sehadefinidoquesedebenretirarelclopidogrelyelticagrelor5díasantesyelprasugrel7díasantes(2).
• Normalmentelosantiagregantessereiniciaránalas24horasdelprocedimientoendoscópico.
• Sialtoriesgotrombótico,valorardosisdecarga(250mgAASy600mgtriflusal,300mgclopidogrel).
GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes(2016)(2)AlbercadelasParrasF,MarínF,RoldánSchillingV,etal.Manejodelosfármacosantitrombóticosasociadoaprocedimientosendoscópicos.RevEspEnfermDig2015;107:289-306.Sisesuspendewarfarina(Aldocumar®),larecomendaciónhabitualson5díasantes,y3díasparaacenocumerol(Sintrom®).Enamboscasosserecomiendareintroducirlamismanocheoaldíasiguientedelprocedimiento,concontroldeINRalos7-10días.
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Procedimientodealtoriesgohemorrágico(pe/polipectomía)
Bajoriesgotrombótico(objetivoINR2-3,sin
cardioemboliaprevia,nivalvulopatíamitralreumática,niprótesisvalvularmecánica)
SuspenderAVK,noprecisaterapiapuentesi
≤1semana
Altoriesgotrombótico(cardioemboliaprevia,valvulo-
patíamitralreumáticaoprótesisvalvularmecánica,
CHAD2DS2VASc>3)
SuspenderAVK,terapiapuenteadosisterapéuticas
Procedimientodebajoriesgohemorrágico(colonoscopiaconosin
biopsia)
MantenerAVK,comprobandoINRdurante
semanaprevia
2.1.Colonoscopiaenpacientesanticoagulados
Procedimientodebajoriesgohemorrágico
MantenerAASoclopidogrelsiriesgotrombóticomedioo
alto(*)
Procedimientodealtoriesgohemorrágico
(pe/polipectomía)
Riesgotrombóticobajo(1) Suspendercon5-7díasclopidogrel,2-5díasAAS
Riesgotrombóticomedio
SiAAS100,mantener
SiClopidogrel,suspender5díasantesysustituirporAAS100(sino
haycontraindicación)
RiesgotrombóticoaltoRetrasarendoscopia,realizar
endoscopiaconAAS100ovalorarterapiapuentecontirofiban
2.2.ColonoscopiaenpacientesantiagregadosconAASoclopidogrel
(*)ValorarsuspendersiAAPindicadosenprevenciónprimaria
(1)Riesgotrombóticobajo:prevenciónprimaria
LaguíadelaBSGylaESGE(2016),recomiendamantenerlaaspirina(AAS)entodoslosprocedimientosendoscópicos,salvoreseccionesmucosas,diseccionessubmucosasyampulectomias(evidenciamoderada,recomendaciónfuerte).
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Matrizdeevaluaciónderiesgotrombóticoyhemorrágicoenendoscopia.Endoscopyinpatientsonantiplateletoranticoagulanttherapy,includingdirectoralanticoagulants:BritishSocietyofGastroenterology(BSG)andEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)guidelines.Endoscopy2016;48:1–18
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3.Procedimientosdentales:nosuspenderACO
Noprecisanretiradaenprocedimientosdentalesmenores(ConsejeríadeSanidaddeAsturias2015),utilizandohemostáticotópico:Amchafibrin®(enjuaguesycompresión30minutoscongasaempapada).• Exodonciasimplehasta3dientes.• Extracciónquirúrgica:colgajo/ostectomía/odontosección/legrado/limpieza
dellechoquirúrgico/reposicióndelcolgajoconsutura.• Cirugíagingival.• Tartrectomíasupraoinfragingival.• Implanteendo-óseo.
Excluyendocirugíamaxilofacialyoro-facial.
1. DeterminarelINR:– Pacientesestables72horaspreviasalaintervención.– Pacientesnoestables24horasantes.
2. SielINRseencuentraenunrangoterapéutico(entre2y4):NOSUSPENDERACO.
EncasodequenoestuvieraeneserangohabríaqueajustarelINR.
Post-procedimiento
Enjuagues2-3días(3-4vecesaldía)conácidotranexámicoal4,8%
Duranteprocedimiento
Controldelsangrado(hemostáticoslocales,ácidotranexámico…)
NosuspenderACO(INR2-4)Enextraccionesdentariasácidotranexámico500mg2ampollascada12h
2díasprevios
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4:Terapiapuente:cuándosustituirACOporHBPMFuente:GuíadeenfermedadtromboembólicadelHospitaldeCabueñes(2016)
Cuandoserequierasuspenderlaanticoagulaciónoralparaunprocedimientoinvasivo,sedebevalorareltiempodesuspensiónyelriesgodecardioembolia:
• Si≤1semana,enpacientessincardioemboliaprevia,nivalvulopatíamitralreumática,niprótesisvalvularmecánica:suspenderlaanticoagulaciónsinnecesidaddesustituirporHBPM.
NOTA:recomendaciónbasadaenestudioBRIDGE(PerioperativeBridgingAnticoagulationinPatientswithAtrialFibrillation.NEnglJMed2015;373:823-833),yORBIT-AF(observacional)
• Si>1semanaoenpacientesconcardioemboliaprevia,valvulopatíamitralreumáticaoprótesisvalvularmecánica:terapiapuenteconHBPMadosisterapéutica.SiempresedebemedirINRprevioalprocedimiento.
Peri-OperativeManagementofAnticoagulationandAntiplateletTherapy,BritishSocietyofHaematology,2016
“PacientesconFAquetienenunscoreCHADS2≤4yquenohansufridounictusoAITenlosúltimos3mesesnodebenrecibirterapiapuente(1A)”
Considerarutilizarheparinaendosisterapéuticas:• Pacientescontromboembolismovenosoen3mesesprevios.• AIT/ictuscardioembólico(FA)entresmesespreviosocontresomásdeestos
riesgos(=CHAD2DS2VAScelevado):§ ICC§ HTA§ >75años§ Diabetesmellitus
• Prótesismecánicassalvoaórticatipobileafletysinotrosfactoresderiesgo.
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Dosisterapéuticasajustadasalpesodeenoxaparina(Clexane®,AEMPS)SiFG<30:1mg/kg/24h
• Sisesuspendeacenocumarol(Sintrom®):3díasantes(warfarina5díasantes)• Siestáindicado,sustituirporHBPMsegúnfunciónrenal-pesodelpaciente.• Sereiniciaaldíasiguientedelprocedimientoadosisprevistas.
LaGuíaTerapeuticaSEMFYCrecomiendaterapiapuenteadosisprofilácticasencasosderiesgotrombóticomoderadooalto,comoCHA2DS2VASCde4omás,salvoriesgohemorrágicoalto(vertabla“Estratificacióndelriesgotrombótico).
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5.OtrosprocedimientosinvasivosenlosquesepuedemantenerelTAOConfirmarpreviamentequeINRestáenrango.• Cirugíamenorcutánea.• ColocacióndeDIU.• ProcedimientospodológicosmenoresyHalluxvalgus.• Síndromedeltunelcarpianoycirugíamenordemanos.• Artroscopiaderodilla.• Punciónycanalizacióndevenassuperficiales.• Procedimientosdermatológicossobrepielymucosas(valorarindividualmente).• Catarataconanestesiatópica.• Endoscopiassinbiopsiaopolipectomía.• Otrasbiopsiasypunciones(exceptobiopsiasdeórganossólidosintraabdominales
ybronquiales)
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