terapia puente en atención primaria

Revisión: Terapia puente en anticoagulantes y antiagregantes. Controversias.

Miguel Adeba García Estudiante de 6º Curso de Grado en Medicina, Universidad de Oviedo Rotación Atención Primaria en Centro de Salud Laviada 16 de diciembre de 2016

0,92 1,051,241

1,461,71

1,962,26

2,592,98

3,33,66

4,024,35

4,644,99

5,35,7

6,016,4

0,03 0,03 0,03 0,04 0,06 0,07 0,08 0,08 0,1 0,12 0,17 0,21 0,24 0,27 0,3 0,33 0,36 0,38 0,40,04 0,07 0,12 0,2 0,35

0,530,74

0,9511,231

1,5211,822

2,1222,38

2,612,97

3,33,7

4,014,25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,05 0,01 0,0150

1

2

3

4

5

6

7

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

DDD/1,000habydía

Acenocumarol Warfarina Heparinayderivados InhibidoresdefactorXaytrombina

Evolución del uso de anticoagulantes en España. Consumo en DDD/1.000 habitantes y día

Protocolos clínicos 2015. Atención al paciente con medicación antiagregante / anticoagulante. Comisión clínica de Atención Primaria y Especializada. https://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Salud%20Publica/AS_Salud%20Poblacional/Salud%20Oral/Protocolos/PROTOCOLOS-AAP-ACO.pdf

Trombosis Hemorragia

Antiagregantes

Antiagregantes: conceptos generales Riesgo hemorrágico (RH) asociado al tratamiento antiagregante

>200 mg significativo clínicamente

Riesgo trombótico (RT) de suspensión de antiagregantes (AAP)

●  Posible “efecto rebote” en primeros días de suspensión de antiagregante

●  Estado de hipercoagulabilidad perioperatorio (estrés quirúrgico) ●  Retraso de reintroducción de AAP

Antiagregantes: conceptos generales

BAJO:Cirugíamenor,periférica,plás5ca,ortopédicamenor,otorrino,endoscópica,cámaraanteriordelojo,procedimientosdentales

MEDIO:Cirugíamayorvisceral,cardiovascular,ortopédicamayor,otorrino(amigdalectomía),reconstruc5va,urologíaendoscópica(RTUdepróstata)

ALTO:Neurocirugíaintracraneal,canalmedular,cámaraposteriordelojo

Estra5ficacióndelriesgohemorrágicodelacirugía

Estra5ficacióndelriesgotrombó9codelpaciente

BAJO:prevenciónprimariacardiovascular

MEDIO:.Patologíaestable,3omásmeses(6-12mesessicomplicaciones,diabetesobajafraccióndeeyección)tras:-IAM-Cirugíaderevascularizacióncoronaria-Intervencióncoronariapercutánea-Implantedeunstentconvencional-coronario-Ictusisquémico.Transcurridosmásde12mesestrasstentfarmacoac5vo.Enfermedadarterialperiférica

ALTO:.Trascurridosmenosde3mesesdeeventosanteriores(menosde6mesessicomplicaciones,diabetesobajafraccióndeeyección.Menosde6semanasesriesgomuyelevado..Transcurridosmenosde12mesestrasstentfarmacoac5vo.

Recomendaciones(an9agregación)

Riesgotrombó9co

Riesgohemorrágicoyrecomendaciones

Riesgotrombó9cobajo

SuspenderAAPconmargenlargo(5díasAASytrifusal,7díasclopidogrel).Considerarsiindicadosenprevenciónprimaria.

Riesgotrombó9comedio

Cirugíaderiesgohemorrágicobajo-medio:●  AASytriflusaladosismínimaeficaz.●  Clopidogrelsuspenderconmargenintermedio(5días).

Sus5tuirporAAS100mgsiesposible.Cirugíaderiesgohemorrágicoalto:●  Suspenderconmargenintermedio(AAS3-4días,

clopidogrel5días).Valorarterapiasus5tu5va(noHBPM).

Riesgotrombó9coaltoCirugíadiferible:aplazarhastareducciónderiesgotrombó7co(v)

Cirugíaderiesgohemorrágicobajo●  AASytrifusaladosismínimaeficaz.●  Clopidogrel:mantener.

Cirugíaderiesgohemorrágicomedio●  Si<6semanasdeeventotrombó5coagudoo

implantedeSComenosde6mesesdeunSFA:○  AASytrifusaladosismínimaeficaz.○  Clopidogrel:mantener.

●  Si>6semanasdeuneventotrombó5coagudooimplantestentconvencionalo6mesesomásdeunstentconfármaco,actuarcomoenriesgohemorrágicoalto.

Cirugíaderiesgohemorrágicoalto●  AASytrifusaladosismínimaeficaz.Encasonecesario,

interrumpirconmargencorto(2días)●  Clopidogrel:suspenderconmargencorto-intermedio

(3-5días)ovalorarterapiapuente(5rofiban)

Mínimo9empodeinterrupcióneintroducciónprecoz(quegaran5cehemostasia)•  AASytrifusal:2-5días.IntroducirAASapar5rde6horas.•  Clopidogrel3-7días,introducirenprimeras24horas.

Considerardosisdecarga(250mgAASy600mgtriflusal,300mgclopidogrel)segúnriesgotrombó5co.

•  AASytrifusal:reducirdosisa100mg/diadeAASytriflusala300mg/día.•  Clopidogrel:sus5tuirporAAS100mgsielriesgohemorrágicolorecomienday

noexistecontraindicación.•  Dipiridamol:noprecisasuspender.SiestáasociadoaAAS,suspender5días

antessus5tuyendoporAAS100mg.

Paciente en el que se plantea realizar cribado de cáncer de colon recomendada por antecedente familiar precoz. Se encuentra a tratamiento con aspirina a dosis de 100 mg

Pautas para endoscopia terapéutica en pacientes antiagregados o anticoagulados

Pacientesentratamientoconan5agregantes(pautaAtenciónPrimariaÁreaV,Asturias,OMIap):

•  Valorarindividualmentecadasituacióncadasegúnlapatologíaque

generalarealizacióndelapruebaylapatologíadebasequecausalaan5agregación(enpacientesconaltoriesgotromboembólico:stentcaroddeo,stentcardiacos,estenosiscaroddea,caró5daúnica...)

•  Suspenderelan5agregantesegúnlatablaquesigueacon5nuaciónyvalorarlasus5tuciónconFRAXIPARINAalasdosisanteriormentecitadas.

•  Despuésdelapruebareintroducirelan5agreganteadosisquetomabapreviamenteysuspenderlafraxiparina.

Principio activo Días hasta la introducción

AAS 3

Mesalazina 5

Trifusal 5

Clopidogrel 7

Ticlopidina 10

(pautaAtenciónPrimariaÁreaV,Asturias,OMIap)

Pacientesentratamientoconan9agregantes:•  Valorarindividualmentecadasituaciónsegúnlapatología

quegeneralarealizacióndelapruebaylapatologíadebasequecausalaan5agregación(enpacientesconaltoriesgotromboembólico:stentcaroddeo,stentcardiacos,estenosiscaroddea,caró5daúnica...)

•  Suspenderelan5agregantesegúnlatablaquesigueacon5nuaciónyvalorarlasus5tuciónconFRAXIPARINAalasdosisanteriormentecitadas.

•  Despuésdelapruebareintroducirelan5agreganteadosisquetomabapreviamenteysuspenderlafraxiparina.

(pauta Atención Primaria Área V, Asturias, OMIap):

Valorar

Realización de prueba

Causante de antiagregación

BAJO:Cirugíamenor,periférica,plás5ca,ortopédicamenor,otorrino,endoscópica,cámaraanteriordelojo,procedimientosdentales

MEDIO:Cirugíamayorvisceral,cardiovascular,ortopédicamayor,otorrino(amigdalectomía),reconstruc5va,urologíaendoscópica(RTUdepróstata)

ALTO:Neurocirugíaintracraneal,canalmedular,cámaraposteriordelojo

Estra5ficacióndelriesgohemorrágicodelacirugía

Estra5ficacióndelriesgotrombó9codelpaciente

BAJO:prevenciónprimariacardiovascular

MEDIO:.Patologíaestable,3omásmeses(6-12mesessicomplicaciones,diabetesobajafraccióndeeyección)tras:-IAM-Cirugíaderevascularizacióncoronaria-Intervencióncoronariapercutánea-Implantedeunstentconvencional-coronario-Ictusisquémico.Transcurridosmásde12mesestrasstentfarmacoac5vo.Enfermedadarterialperiférica

ALTO:.Trascurridosmenosde3mesesdeeventosanteriores(menosde6mesessicomplicaciones,diabetesobajafraccióndeeyección.Menosde6semanasesriesgomuyelevado..Transcurridosmenosde12mesestrasstentfarmacoac5vo.

Recomendaciones(an9agregación)

Riesgotrombó9co

Riesgohemorrágicoyrecomendaciones

Riesgotrombó9cobajo

SuspenderAAPconmargenlargo(5díasAASytrifusal,7díasclopidogrel).Considerarsiindicadosenprevenciónprimaria.

Riesgotrombó9comedio

Cirugíaderiesgohemorrágicobajo-medio:●  AASytriflusaladosismínimaeficaz.●  Clopidogrelsuspenderconmargenintermedio(5días).

Sus5tuirporAAS100mgsiesposible.Cirugíaderiesgohemorrágicoalto:●  Suspenderconmargenintermedio(AAS3-4días,

clopidogrel5días).Valorarterapiasus5tu5va(noHBPM).

Riesgotrombó9coaltoCirugíadiferible:aplazarhastareducciónderiesgotrombó7co(v)

Cirugíaderiesgohemorrágicobajo●  AASytrifusaladosismínimaeficaz.●  Clopidogrel:mantener.

Cirugíaderiesgohemorrágicomedio●  Si<6semanasdeeventotrombó5coagudoo

implantedeSComenosde6mesesdeunSFA:○  AASytrifusaladosismínimaeficaz.○  Clopidogrel:mantener.

●  Si>6semanasdeuneventotrombó5coagudooimplantestentconvencionalo6mesesomásdeunstentconfármaco,actuarcomoenriesgohemorrágicoalto.

Cirugíaderiesgohemorrágicoalto●  AASytrifusaladosismínimaeficaz.Encasonecesario,

interrumpirconmargencorto(2días)●  Clopidogrel:suspenderconmargencorto-intermedio

(3-5días)ovalorarterapiapuente(5rofiban)

Pacientesentratamientoconan9agregantes:•  Valorarindividualmentecadasituaciónsegúnlapatologíaque

generalarealizacióndelapruebaylapatologíadebasequecausalaan5agregación(enpacientesconaltoriesgotromboembólico:stentcaroddeo,stentcardiacos,estenosiscaroddea,caró5daúnica..)

•  Suspenderelan5agregantesegúnlatablaquesigueacon5nuaciónyvalorarlasus5tuciónconFRAXIPARINAalasdosisanteriormentecitadas.

•  Despuésdelapruebareintroducirelan5agreganteadosisquetomabapreviamenteysuspenderlafraxiparina.

(pauta Atención Primaria Área V, Asturias, OMIap):

Uso de HBPM como terapia puente en pacientes antiagregados

No existe evidencia acerca de su beneficio y parece claro que no protege de forma efectiva ante la trombosis.

GrinesCL,BonowRO,CaseyDEJr.,etal.Preven5onofprematurediscon5nua5onofdualan5platelettherapyinpa5entswithcoronaryarterystents:AscienceadvisoryfromtheAmericanHeartAssocia5on,AmericanCollegeofCardiology,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterven5ons,AmericanCollegeofSurgeons,andAmericanDentalAssocia5on,withrepresenta5onfromtheAmericanCollegeofPhysicians.Circula5on2007;115:813-8.

Anticoagulantes

Anticoagulación

Anticoagulación

Abordaje paciente que requiere cirugía oral en tratamiento con ACO

PacienteatratamientoconACOdebidoaunafibrilaciónauricular,acudeaconsultaporquevaasersome7doaunprocedimientoodontológicoyleinformaronqueteníaqueiraverasumédicoparaqueleajustaraneltratamientodelSintrom®

•  Ademáscomentaquehaceunosañoscuandotuvootroprocedimientolemandarondejardetomarlamedicaciónysus5tuirloporunasinyecciones.

¿De qué procedimientos estaríamos hablando?

•  Exodoncia simple hasta 3 dientes. •  Extracción quirúrgica: colgajo/ ostectomía /

odontosección / legrado/ limpieza del lecho quirúrgico/ reposición del colgajo con sutura.

•  Cirugía gingival. •  Tartrectomía supra o infragingival. •  Implante endo-óseo.

Excluyendo cirugía maxilofacial y oro-facial.

¿Qué hacer?

1.  Determinar el INR: •  Pacientes estables 72 horas previas a la

intervención. •  Pacientes no estables 24 horas antes.

2.  Si el INR se encuentra en un rango

terapéutico (entre 2 y 4)

NO SUSPENDER ACO •  En caso de que no estuviera en ese rango habría que ajustar el INR por

parte de hematología.

¿Qué hacer?

1.  Determinar el INR: •  Pacientes estables 72 horas previas a la

intervención. •  Pacientes no estables 24 horas antes.

Post-procedimiento

Enjuagues2-3dias(3-4vecesaldia)conácidotranexámicoal4,8%

Duranteprocedimiento

Controldelsangrado(hemostá5coslocales,ácidotranexámico…)

NosuspenderACO(INR2-4)Enextraccionesdentariasácidotranexámico500mg2ampollascada12h

2díasprevios

PacienteatratamientoconACOdebidoaunafibrilaciónauricular,acudeaconsultaporquevaasersome7doaunprocedimientoodontológicoyleinformaronqueteníaqueiraverasumédicoparaqueleajustaraneltratamientodelSintrom®

•  Ademáscomentaquehaceunosañoscuandotuvootroprocedimientolemandarondejardetomarlamedicaciónysus5tuirloporunasinyecciones.

•  Exodoncia simple hasta 3 dientes. •  Extracción quirúrgica: colgajo/ ostectomía /

odontosección / legrado/ limpieza del lecho quirúrgico/ reposición del colgajo con sutura.

•  Cirugía gingival. •  Tartrectomía supra o infragingival. •  Implante endo-óseo.

Excluyendo cirugía maxilofacial y oro-facial.

¿De qué procedimientos estaríamos hablando?

Anticoagulación

Pacientes en tratamiento con SINTROM® (pauta Atención Primaria Área V, Asturias, OMIap):

•  Tres días antes de la exploración, suspender acenocumarol (SINTROM) y empezar

a pautar nadroparina (FRAXIPARINA) a dosis de 0,1 ml por cada 10 kg de peso cada 24 horas (es preferible que se pinchen a última hora de la tarde de forma que desde la inyección a la hora de realización de la prueba pasen al menos 8-12 horas)

•  En caso de pacientes con prótesis metálicas la dosis de nadroparina será la misma pero cada 12 horas siendo la última dosis la noche previa a la endoscopia (consultar en caso de insuficiencia renal crónica).

•  Después de la prueba, 7 días con doble tratamiento (SINTROM) a la misma dosis que tomaba antes de la endoscopia+ FRAXIPARINA.

•  Una vez pasados 7 días es necesario realizar un control de la coagulación en su centro de anticoagulación oral habitual para ajustar dosis.

Pautas para endoscopia terapéutica en pacientes antiagregados o anticoagulados

< 7 días en FA sin complicaciones:

Suspender sin terapia

puente

> 7 días o cardioembolia previa, prótesis

mecánica o v. mitral reumática:

HBPM dosis terapéutica

No suspender

Colonoscopia ? Polipectomía, biopsia, etc

No procedimiento de riesgo

Suspender ACO

Muyaltooaltoriesgotrombó9coFAconCHAD2DS2VASc>2,prótesismitralmecánica,

válvulamecánicaconTEPprevio,sdr.an5fosfolípido,trombosispreviasmúl5ples

Bajoriesgotrombó9coFAconCHAD2DS2VASc1-2,valvulopadaaór5ca,

prótesisbiológicamitral

(modificado)

SuspenderACOyterapiapuenteadosisterapéu9cas

SuspenderACOy¿terapiapuenteadosisprofilác5cas?

(página300vspágina305)

(*)RecomiendarealizarINRdía-1,retrasandolamismasi≥1,4(salvomuyaltoriesgotrombó5co)

¿QUÉ HA CAMBIADO EN LA TERAPIA PUENTE?

Editorial sobre metanálisis. Revisión 34 estudios, >12000 pacientes

Theauthorsconcludedthatheparinbridgingconferreda>5-foldincreasedriskforoverallbleedinganda>3-foldincreasedriskformajorbleeding,whereastheriskofthromboemboliceventswasnotsignificantlydifferentbetweenbridgedandnonbridgedpa5ents.Interes5ngly,useoftherapeu5c-doselow-molecular-weightheparinbridgingwasassociatedwithanincreasedriskofbleedingcomparedwithprophylac5c-orintermediate-doselow-molecular-weightheparin,althoughthromboemboliceventratesdidnotsignificantlydiffer.

•  Estudio observacional prospectivo de 7372 pacientes ambulatorios con FA en Estados Unidos.

•  Registro de interrupciones transitorias de ACO (2200), uso de terapia puente (665) y tasa de complicaciones.

Las hemorragias fueron más frecuentes en los pacientes con terapia puente que en los que no la usaron (5% vs. 1,3%, OR ajustada 3,84, p<0,0001). La incidencia de IAM, ACV o embolismo sistémico, sangrado mayor, hospitalización o muerte a los treinta días también fueron significativamente superiores en pacientes con terapia puente (13% vs. 6,3%, OR ajustada 1,94, p=0,0001)

•  Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo en pacientes tras interrupción perioperativa de la warfarina.

•  1884 pacientes: 950 no recibieron terapia puente, 934 si la recibieron

•  Las incidencia de tromboembolismo arterial fue de 0,4% en el grupo que no recibió terapia puente vs 0,3% en grupo que sí recibió (diferencia de riesgo: 0,1%, IC 95%: -0,6 a 0,8; p= 0,01 para no inferioridad)

•  La incidencia de sangrado mayor fue de 1,3% en el grupo sin terapia puente y de 3,2% en el grupo con terapia puente (RR 0,41; IC 95%: 0,20 a 0,78; p=0,005 para superioridad).

CONCLUSIÓN DEL ESTUDIO

EnlospacientesconFAentratamientoconwarfarinaquetengaqueserinterrumpidoporunaintervenciónquirúrgicauotroprocedimientoinvasivoelec5vonohacerterapiapuentedean9coagulaciónnofueinferioradartratamientopuenteconunaHBPMenlaprevencióndeltromboembolismoarterialydisminuyóelriesgodesangradomayor.

Pauta de suspensión ACO

Valorar el tiempo de suspensión y el riesgo de cardioembolia

> 1 semana

≤ 1 semana Pacientessincardioemboliaprevia,nivalvulopadamitralreumá5ca,niprótesisvalvularmecánica➜suspenderlaan5coagulaciónsinsus9tuirporHBPM

Oenpacientesconcardioemboliaprevia,valvulopadamitralreumá5caoprótesisvalvularmecánica➜terapiapuenteconHBPMadosisterapéu9ca

¿Sin terapia puente?

Consideraru5lizarheparinaendosisterapéu9cas:•  Pacientescontromboembolismovenoso

en3mesesprevios.•  AIT/ictuscardioembólico(FA)entres

mesespreviosocontresomásdeestosriesgos(=CHAD2DS2VAScelevado):•  ICC

•  HTA

•  >75años

•  Diabetesmellitus

•  Prótesismecánicassalvoaór5ca5pobileafletysinotrosfactoresderiesgo.

SuspenderWarfarina5díasantes(1C)

Peri-Opera5veManagementofAn5coagula5onandAn5plateletTherapy,2016

Anticoagulantes anti vitamina K: manejo

Dosisterapéu9casajustadasalpesodeenoxaparina(Clexane).SiFG>60:1,5mg/kg/24h(60-80kg:90-120mg/24h);o1mg/kg/12horas.SiFG30-60:1,25mg/kg/24h(60-80kg:80-100mg/24h).SiFG<30:1mg/kg/24hDosisprofilác9cas:40mg/24h(habitualesenprevencióndetromboembolismovenoso)Dosisintermedias:(pe40mg/12h)puedenconsiderarse

Sisesuspendeacenocumarol(Sintrom):3díasantes(Warfarina5díasantes)Sus5tuirporHBPMsegúnfunciónrenal-pesodelpaciente.Sereiniciaaldíasiguientedelprocedimientoadosisprevistas.

Conclusiones

1.  Mantener antiagregación siempre que sea posible. No utilizar HBPM como terapia puente en pacientes antiagregados

2.  Dificultad para definir pauta de manejo de anticoagulantes en colonoscopias: diagnóstica-terapéutica. Necesidad de protocolo consensuado.

3.  Dosis terapéutica de HBPM en caso de ser necesario terapia puente por suspensión de ACO.

4.  Notificación mediante el SINASP para actualizar protocolo de actuación en colonoscopia.

Fuentes de interés

Peri-Opera5veManagementofAn5coagula5onandAn5plateletTherapy.Bri5shJournalofHaematology,2016,175,602–613.

Gut.2016Mar;65(3):374-89.