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TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA

Estado Actual

Dr. Sergio GonzálezTucumán

Reunión Científica: Enfoque Actual de las ArritmiasSociedad Argentina de Estimulación Cardiaca (SADEC) Filial NOAComité de arritmias - Sociedad de Cardiología de TucumánS. M. de Tucumán – Junio de 2006

Prevalencia de Retraso en la conducción inter o Intraventricular

1 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002;143:412-4172 Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000;102(18 Suppl II): abstract 22933 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71:720-7264 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95:2660-26675 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21:1246-1250

IVCD 15%IVCD >30%

Población Gral con ICC1,2 Población con ICC Moderada a Severa3,4,5

60%

70%

80%

90%

100%

0 60 120 180 240 300 360

Days in Trial

Cu

mu

lati

ve S

urv

ival

QRS QRS Duration Duration (msec)(msec)

<90<90

90-12090-120

120-170120-170

170-220170-220

>220>220

Incremento de mortalidad proporcional al ancho del QRS

• NYHA Class II-IV patients• 3,654 ECGs digitally scanned• Age, creatinine, LVEF,

heart rate, and QRS duration found to be independent predictors of mortality

• Relative risk of widest QRS group 5x greater than narrowest

1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].

Vesnarinone Study1

(VEST study analysis)

CONSECUENCIAS DE LA MODIFICACIÓN DE LA SINCRONÍA VENTRICULAR

• Motilidad anormal septal and lateral 1

• dP/dt disminuída3,4

• Presión de pulso reducida4

• FE y GC disminuídos4

• Tiempo de llenado diastólico reducido1,2,4

• Prolongada duración de la regurgitación mitral1,2,4

1 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Circulation 1989;79:845-853. 2 Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J 1991;66:443-447. 3 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J 1992;68:403-407. 4 Yu C-M, Chau E, Sanderson JE, et al. Circulation. 2002;105:438-445.

Prevalencia y significado del intervalo AV prolongado

• La prevalencia de PR = o > 200 mseg reportada en pacientes con IC avanzada varía entre un 30-53%. 1

• Los efectos de un PR muy prolongado, aún en corazones estructuralmente normales, pueden resultar en pérdida parcial o total de la contribución auricular al llenado ventricular, cierre prematuro de la válvula mitral y diversos grados de regurgitación mitral telediastólica.

• En ciertos casos a pesar de un PR normal, el AV mecánico puede estar prolongado debido al retraso en la conducción interauricular 2, 3

• En pacientes con MCD la combinación de un PR ligeramente prolongado con el BCRI y debido al retraso de suma entre ambos, puede comportarse como un “síndrome de PR largo oculto” (similar a una marcada prolongación del intervalo AV) generando las consecuentes alteraciones hemodinámicas.

1 Linde et al. Am. J. Cardiol. 1995 , Nishimura et. al. J. Am. Cardiol. 19952 Freedman RA, Yock PG, Echi et al: Effect of variation in PQ interval on patient of atrioventricular valve motion and flow in patients with normal ventricular Function. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 595 – 6023 Ishikawa T, Sumita S, Kumura K, et al. Critical PQ interval for the appearance of diastolic mitral regurgitation and optimal PQ interval in patients implanted With DDD pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17: 1989 - 1994

Asincronía Ventricular y Resincronización Cardíaca

• Asincronía Ventricular1 – Eléctrica: Trastornos

de conducción Inter o intraventriculares manifestados típicamente como bloqueo completo de rama izquierda

– Estructural: disrupción de la matriz de colágeno miocárdico con deterioro de la conducción eléctrica y la eficiencia mecánica

– Mecánica: Anormalidades en la motilidad parietal regional con sobrecarga y estrés parietal aumentados comprometiendo la mecánica ventricular

• Resincronización Cardíaca

– Intento terapéutico de estimulación sincronizada atrio - biventricular• Modificación de la secuencia de activación interventricular,

intraventricular, y atrio-ventricular en pacientes con disincronía ventricular

• Complemento al tratamiento médico óptimo

1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

SincroníaSincroníaIntraventricularIntraventricular

SincroníaSincroníaAtrioventricularAtrioventricular

SincroníaSincroníaInterventricularInterventricular

PresiónPresiónAIAI

LlenadoLlenado Diastólico VIDiastólico VI

VolumenVolumenSistólico VDSistólico VD

VFSVIVFSVI VFDVIVFDVI

Remodelación reversaRemodelación reversa

Resincronización CardíacaResincronización Cardíaca

IMIM dP/dt, dP/dt, FE, FE, GC GC(( Presión de pulso) Presión de pulso)

ESTIMULACION BIVENTRICULAR en ICESTIMULACION BIVENTRICULAR en IC

Población objetivo “Convencional”

• Elevada Clase Funcional (NYHA III or IV)

• QRS Prolongado ( > 150 ms)

• Presencia de regurgitación mitral funcional

• VI Dilatado con FE <0.35

• Intervalo PR > 150 ms

• Estabilidad Clínica

TERAPIA ELECTRICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

MEJOR CALIDAD DE VIDA

MAYOR CAPACIDAD FUNCIONAL

MAYOR TOLERANCIA AL EJERCICIO

REDUCCION DE HOSPITALIZACIONES

MEJORIA EN LA ESTRUCTURA – FUNCION CARDIACA

MORTALIDAD

ACC/AHA Guidelines Changes for CRT Therapy

•2002

•Class IIa:– Biventricular pacing in medically

refractory, symptomatic NYHA class III or IV patients with idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy, prolonged QRS interval (≥ 130 ms), LV end-diastolic diameter ≥ 55 mm, EF ≤ 35%.

•New for 2005 (summaries)

•Class I:– EF ≤ 35%, sinus rhythm, NYHA class III,

or ambulatory class IV, cardiac dys-synchrony defined as QRS > 120 ms & remains symptomatic despite stable, optimal heart failure drug therapy. (Level of evidence A)(1)

CONSIDERACIONES ACTUALES• En los estudios realizados se reporta hasta un 30% de

pacientes no respondedores– ¿Que vamos a considerar para definir un paciente respondedor?

– ¿Cómo identificarlos?

– ¿Que valor tienen los métodos de imágenes en la selección y seguimiento?

• Adecuado posicionamiento del electrodo en Seno coronario– Dificultad en la anatomía del seno coronario

– Presencia de escaras en pacientes isquémicos

– Identificación del segmento con mayor retraso en la contracción

– La mejor posición lograda por vía percutánea vs. Toracotomía mínima

CONSIDERACIONES ACTUALES

• Correcta programación del dispositivo– Programación del AV, V-V y estimulación auricular

• Indicaciones “no convencionales”– Pacientes con FA crónica– Pacientes con marcapasos previamente implantado– Pacientes con indicación convencional de Marcapasos– Pacientes con QRS limítrofe y disincronía por ecocardiograma– Pacientes con MCD en CF I-II– Pacientes con FE > 35%

• TRC siempre con CDI? ¿A quién no?

SELECCIÓN DE POTENCIALES RESPONDEDORES A TRC

• En la mayoría de los estudios, el BCRI con QRS > 150 mseg fue el mejor predictor de adecuada respuesta 1, sin embargo, la sola presencia de BCRI no es suficiente para predecir buena respuesta

ni es el único marcador de sincronía ventricular alterada 1,2

• Diferentes patrones de activación en pacientes con BCRI 3,4

• El estrechamiento del QRS no siempre predice mejoría funcional 5

• El doppler tisular podría ser útil en cuantificar el grado de disincronía ventricular y en evaluar los efectos de la estimulación 5

1 Charles R.: Cardiac resynchronization therapy: when and for whom ?. Eur Heart J Supplemets 2002: 4 (Suppl D): D117-D1212 Sassara M et al: Efficacy of cardiac resynchronization in narrow QRS patients (Abs.) Europace 2001: 2 (Suppl B): 4653 Rodriguez LM, et al : Variable Patterns of Septal Activation in Patients with LBBB and HF. J Cardiovasc Electrophysiol., February 20034 Auricchio A, et al: Delayed Electrical activation of BBB and lateral wall in LBBB: insight from 3-D electroanatomical mapping JACC 2002 (Abs.)5 Ansalone G et al: Doppler myocardial imaging in patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001; 142:881-96

Molhoek SG, Bax JJ, Van Erven L, et al. QRS duration and shortening to predict clinical response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:308 –13.

ESTRECHAMIENTO DEL QRS

SELECCIÓN DE POTENCIALES RESPONDEDORES A TRC

• Parámetros específicos de buena respuesta:– CARE HF:

• Retardo aórtico pre – eyección (>140 mseg.)• Retardo mecánico interventricular (>40 mseg.)• Retardo en la activación de la pared postero-lateral del VI

– Nelson et al 1:• QRS > 155 mseg. y dP/dt max < 700 mmHg

• Parámetros específicos de mala respuesta: – Bajo valor de la VTI (integrada tiempo – velocidad) aórtica (< 0.12 m) asociada con regurgitación mitral grado 3 o mayor 2

1 Nelson GS, et al: Predictors of systolic augmentation from left ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and interventricular delay. Circulation 2000; 101: 2703-92 Reuter S. et al: Long-term clinical and haemodynamic assesment of biventricular pacing for HF: characterization of non-responders (abs.) PACE 2001; 24:539

APORTE DE LA ECOCARDIOGRAFIA

• Pulsed wave TDI• color-coded TDI• tissue tracking• Displacement

mapping • strain and strain

rate imaging• Tissue

synchronization imaging (TSI).

- 24 ESTUDIOS- 844 PACIENTES EN TOTAL- 7 MÉTODOS

Predictors of response to cardiac Resynchronization therapy (PROSPECT) –Am Heart J 2005 Apr 149 (4) 600-5

RAO View

Posición del electrodo en el Seno Coronario

Posición del electrodo en el Seno Coronario• Dificultad en la canulación del SC

• Marcada variabilidad anatómica

• Nomenclatura no uniforme

• Realización del venograma retrógrado– 129 venogramas consecutivos– 5 pac (4%) SC no pudo ser canulado. 38 (29%) visualización sub

óptima o incompleto– De los 86 restantes: 99% IVA, 100% VCM, 51% una vena

marginal, 46% 2 venas y 2% 3 venas(Back y col)

• Estimulación frénica

• Desplazamiento del catéter

• Aproximadamente un 90% de éxito en el implante transvenoso en centros con adecuado entrenamiento

• Desplazamiento del catéter:– 4% Care HF, 6% MIRACLE, 12% MUSTIC

• Disección: 0,4 – 4%

• Estimulación frénica: 1,6 al 12%

• Ante la imposibilidad de dejar el catéter en un sitio adecuado debe considerarse la opción transtorácica

Posición del electrodo en el Seno Coronario

ABORDAJE TRANSTORACICO

• Diferentes técnicas

• Pocos datos publicados:

• Koos y col:– 81 pac. CRT 25 abordaje transtorácico: menor

reintervenciones, mayor estadía hospitalaria, menor beneficio clínico (< remodelamiento reverso, mejoría en la FE y consumo pico de oxígeno

– 44% vs. 4,5% de posición anterior con abordaje quirúrgico

• Mair y col:– 16 (TT) vs 63 (TV): menor número de eventos relacionado

al procedimiento

1 Koos R, Sinha AM, Markus K, et al. Comparison of left ventricular lead placement via the coronary venous approach versus lateral thoracotomy in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;94:59–63. 2 Mair H, Sachweh J, Meursi B, et al. Surgical left ventricular versus coronary sinus lead placement in biventricular pacing. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:235– 42.

ANATOMIA DEL SENO CORONARIOTomografía computada Multislice

PRESENCIA DE ESCARASPET y RMN

RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR Serie Instituto de CardiologíaPAC. 3

OAD 30º OAI 45º

RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR:Serie Instituto de Cardiología

RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR:Serie Instituto de Cardiología

PAC.: 4

RV

CSOs

LV

LV1

LV2**

*

LAO 35/45º

Optimal

Suboptimal

Posición del electrodo en el Seno Coronario

Gasparini M. et al: Optimization of cardiac resynchronization therapy: technical aspects. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (Suppl D): D82-D87

RV

CSOs

LV

LV1

LV2* **

LAO 35/45º

Optimal: Bi-V without V-V

Suboptimal: Bi-V with V-V -40ms LV

Posición del electrodo en el Seno CoronarioOptimización del V-V

Gasparini M. et al: Optimization of cardiac resynchronization therapy: technical aspects. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (Suppl D): D82-D87

Programación del AV

• El objetivo de la estimulación secuencial es evitar la contracción VI antes del llenado completo del VI

• En estudios previos de pacientes con disfunción VI la estimulación secuencial con AV corto incrementó el gasto cardíaco en forma significativa

• LA TRC al estimular ambos ventrículos reduce el intervalo de tiempo pre eyectivo aórtico reoptimizando el tiempo entre el final de la onda A del doppler con el inicio del flujo sistólico aórtico

Programación del Intervalo AV• La mayoría de los estudios usaron un retraso AV de

aproximadamente hasta 150 mseg

• En algunos el AV se ajustó según parámetros ecocardiográficos

• Auricchio y col sugieren la fórmula: AV espontáneo x 0.50 1

• En un trabajo prospectivo, el AV optimizado por ecocardiograma, resultó mejor que un AV empírico de 120 ms.

1 Auricchio A, Stellbrink C, Block M et al: Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive Heart failure. Circulation 1999, 99:2993 – 30012 Sawhney NS y col: . Randomized prospective trial of atrioventricular delay programming for cardiac resynchronization therapyHeart Rhythm. 2004 Nov;1(5):562-7.

Programación del Intervalo AV

Intervalo V-V

• Recientes estudios mostraron que un 50% de pacientes tuvieron mejores parámetros de función sistólica con VD-VI y el 50% restante con VI-VD

• En la práctica, probablemente lo más recomendable sea optimizar el intervalo AV e IV en forma individualizada

TRC en pacientes con FA crónica

• Prevalencia de FA en ICC:– 10 -15% CF II – III (NYHA)– 50% CF IV

• En los estudios randomizados 124 pac. igual beneficio en Caminata 6 min, calidad de vida, CF y FE.

• MUSTIC FA (único estudio prospectivo)– 59 pacientes, FE < 35%, ICC avanzada, Abl. NAV + MP– VD Vs. BiV– Mejoría significativa en CF, Caminata 6 min, calidad de vida,

Reverse remodeling y disminución de hospitalizaciones

Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with

sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation

Molhoek SG y col. Am J Cardiol 2004 Dec 15;94(12):1506-9.

Mayor % de respondedores en RSIgual beneficio clínico en ambos grupos

TRC en pacientes con FA crónica

• Tendría beneficios comparables a pacientes en ritmo sinusal

• TRC más Ablación del Nodo AV?

• Posibilidad de Cardioversión durante el implante

• Remodelamiento reverso disminución de la IM restauración espontánea del Ritmo sinusal

TRC en CF II

• En un estudio de pacientes en CF II con indicación convencional de CDI se demostró que los pacientes no mejoraron, pero tampoco empeoraron, parámetros clínicos, aunque se evidenciaron datos de Reverse remodeling

• El estudio REVERSE (The REsynchronization re- VErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) es un

estudio prospectivo, randomizado a doble ciego donde se evalúa la hipótesis de que CRT más tratamiento médico evita la progresión de la ICC

Abraham WT, Young JB, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE-ICD trial. Circulation 2004;110:2864–8.

TRC en ICC con QRS estrecho

Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: 544 –9.

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

Severity of Heart FailureModes of Death

12%12%

24%24%

64%64%

CHFCHF

OtherOther

SuddenSuddenDeathDeath

n = 103

NYHA IINYHA II

26%26%

15%15%

59%59%

CHFCHF

OtherOther

SuddenSuddenDeathDeath

n = 103

NYHA IIINYHA III

56%56%

11%11%

33%33%

CHFCHF

OtherOther

SuddenSuddenDeathDeath

n = 27

NYHA IVNYHA IV

Serie Instituto de Cardiología

Pac. edad CF FE ETIOLOGÍA Tipo de Indicación Implante Factibilidad

1 62 III 17 Chagas Convencional RS NO

2 77 III 22 EAC Convencional RS SI

3 70 IV 20 EAC BAVC - VVI previo RS SI

4 77 III 13 EAC Convencional RS SI

5 63 III 10 Idiopática FA baja respuesta – BCRD RS SI

6 66 III 29 Idiopática BAV 2º – QRS estrecho DDD* SI

7 55 II 25 EAC Convencional RS+CDI SI

8 66 III 30 EAC Convencional RS+CDI SI

9 65 IV 20 EAC FA – ARF NAV RS+CDI NO

10 27 I 11 Valvular BAV congénito –VDD - plástica mitral

RS+CDI SI

11 54 I 30 Idiopática BCRI intermitente RS+CDI SI

12 57 III 25 Idiopática DDD previo – FA crónica RS SI

13 68 III 18 Idiopática FA Crónica – ARF NAV - VVI RS SI

14 56 III 24 Idiopática Convencional RS NO