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TEORIA DE LOS TRES POROS Y SU APLICACIN A LA PRACTICA CLINICA Cristina Prez Meln Nefrologa Orense
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TEORIA DE LOS TRES POROS
Rippe, Stelin y Haraldsson aplicaron la teora de poros de la microcirculacin de capilares de epitelios continuos a la dilisis peritoneal utilizando un modelo matemtico que simula y predice los resultados de los pacientes.
Membrana heteropora
-pequeos solutos :poros pequeos 40-55 A. Son muy abundantes
Macromolculas: poros grandes (150-300 A), permiten paso de esas molculas por conveccin y adems de todos los otros solutos de menor PM
Ultraporos transcelulares: paso de agua sola sin solutos
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Acuaporinas
radio0.5 nm
Poros grandes rado 25 nm
Poros pequeos rado 5 nm
Area relativa Poros grandes
Area relativa Poros pequeos
Area relativa de acuaporinas
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Transporte
Tipo de poro
Poro grande
(100-200 A)
Poro pequeo
(40-60 A)
Acuaporinas Ultrapequeos
(4-6)
Mecanismo de transporte difusin conveccin ultrafiltracn
Principal camino para Grandes molculas
Pequeas
moleculas Agua
Fuerza osmtica Cristaloide
Debido a Glucosa: UF 50% 50%
Fuerza osmtica coloide
Polimero de Glucose iDebido a icodextrina: UF
90% 10%
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El peritoneo es una estructura compleja: vasos, clulas y matriz intersticial.
No se valoran cambios en la membrana peritoneal: engrosamiento o neoangiognesis
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Nueva estructura del sistema en la superficie sanguinea de la clula, el glucocaliz.
Su desaparicin implica el paso hacia el intersticio de elementos sanguneos de alto peso molecular (hiperpermeabilidad capilar).
DAADO POR
Isquemia
Inflamacin
hiperglucemia
AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR
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Key physiologic features of the TPM
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Key physiologic features of the TPM
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1.AREA (Ao/AX):
rea de poros efectivos disponible para el intercambio viene dado por
Superficie peritoneal efectiva: superficie peritoneal que est vascularizada y que participa en los intercambios de soluto
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INTRODUCCION IV
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2. ABSORCION:
Absorcin final desde la cavidad peritoneal hacia la sangre cuando no hay glucosa y el gradiente se ha perdido (JV AR))
Depende de la media de los volmenes drenados despus de largos periodos de permanencia (10-12h)
Valor normal: 1,2 ml/min/1,73m
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3.Prdida de plasma
Prdida de protenas a travs del poro grande (JvL) . Variabilidad da a da.
Valor normal: 0,08 ml/min/1,73
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PDC
Es un test cuantitativo que usa diferentes concentraciones de glucosa y tiempos de dilisis durante un da normal de DPCA o DPA
El test PDC pueden realizarlo los pacientes en domicilio.
El test PDC se realiza en el mismo tipo de terapia para medir durante 24-horas En DPCA con 5 intercambios o
En PDA con su tratamiento ms 2 intercambios diurnos
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DPCA DPA
El test PDC
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Anlisis de laboratorio CAPD & APD
Suero
Da 1 o/y Da 2
Orina
Sodio
Albmina
Creatinina
Urea
Glucosa
Volumen
Creatinina
Urea
Protenas
Volumen
Albmina
Creatinina
Urea
Glucosa
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PDC
En el PDC se pueden modificar:
Concentraciones de glucosa.
Tiempos de permanencia
Volumen de infusin
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DIARIO PDC. DPCA
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Parmetros PDC resultados del test PDC
Parmetro Absorcin
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Transporte solutos en DP
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AREA
Mayor en diabticos
Correlacin negativa con la ultrafiltracin
Correlacin positiva con cl cr y urea
Dbil relacin con el tiempo en dilisis.
Positiva con la prdida de proteinas
JVL
Correlacin negativa con los niveles de albmina
Paramtros inflamatorios
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RAPIDO TRANSPORTADOR O MB
INFLAMADA? Inflamacin aumento permeabilidad de
microvasculatura a las proteinas.
PDC diferencia estado de transporte de slutos (Area) y prdida de proteinas.
Permeabilidad de la membrana y no el parmetro rea -mejor indicador de supervivencia
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Usar PDC para detectar inflamacin?
W v Biesen et al, CJASN 2006
Inflamacin: el parmetro perdida de plasma (JVL) es mayor que el esperado para el parmetro rea
(A0/x)
Q4
Q3
Q2
Q1
Q4
Q3
Q2
Q1
Prdida de plasma rea
no inflamacin
inflamacin
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OPCIONES TERAPEUTICAS
Area grande sin inflamacin: Aumentar vol llenado
Icodextrina
Area normal o grande con inflamacin Tto causa inflamacin si es posible
Soluciones ms biocompatibles
Transferencia a HD
Descanso peritoneal
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Supervivencia en DP
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Predictor de supervivencia
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PREDICCION ACLARAMIENTOS Y UF
336 PACIENTES
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PREDICCION DE UF
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PDC en dilisis peritoneal ourense.
N:40 70% varones, 30% mujeres. 4 casos: test con mala calidad, error en recogida de muestras, o en peso
de las bolsas 33 en DPA. 3 en CAPD 11(30,6%) eran diabticos. 25 (69,4%). No D/P cr240:0,7794 (0,65-0,99)
edad Hb Tdilisis Albmina PCR IC BSA
64
(32-85)
11,43
(8-14)
40,19
(4-180)
2,95
(1,2-3,9)
0,74
(0,10-4)
7
(2-14)
1,82
(1,8-2,13)
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Medicin de protenas en lquido peritoneal
11 pacientes seguimiento al ao
3 pacientes seguimiento 2 aos
Imposible realizacin en todos los pacientes. Frecuentes test con mala calidad Generalmente recordado por enfermera en revisin previa .
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PARAMETROS PDC
AREA 20975,28 10290-37338
ABSORCION 1,8431 0,06-5,80
JVL 0,07193 0,025-0,150
FRR 4,64 0-19
PNA 1,24090 0,550-2,800
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D/P AREA JVL PCR IC Albmina
0,79 19000 0,1 0,5 7 3
0,83 16000 0,09 0,62 7 2,8
0,83 18041 0,041 0,7 6 2,5
0,81 19000 0,01 1 8 2,6
0,88 18798 0,09 0,45 7 2,4
0,81 15743 0,09 0,29 8 3
0,79 16591 0,12 0,3 7 2,9
0,79 19438 0,11 0,26 4 3
0,88 15206 0,054 0,5 6 2,8
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Correlacin positiva
Area
BSA (P
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JVL >0,08 JVL
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SEGUIMIENTO PARAMETROS PDC
Medianas del rea
20400
20600
20800
21000
21200
21400
21600
21800
22000
22200
Area 1 Area 2
-
0,62
0,64
0,66
0,68
0,7
0,72
0,74
0,76
0,78
0,8
0,82
DP1 DP2
Lneas 1
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EVOLUCION JVL
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ESTIMACION ACLARAMIENTOS
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CONCLUSIONES
El PDC es una herramienta til para valorar la membrana peritoneal.
Ayuda a diferenciar mejor entre superficie peritoneal efectiva y un aumento en la permeabilidad por situacin inflamatoria.
En nuestra poblacin no es posible su realizacin en todos los pacientes por frecuentes errores en la recogida de muestras
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CONCLUSIONES
Predice con aceptable fiabilidad aclaramientos y UF.
En nuestra muestra no ha sido posible la valoracin de JVl como factor pronstico
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