tema. suelo pélvico. traumatismos

• Prolapsos y “celes” de órganos pélvicos: diafragmas anorectal y genitourinario

• Incontinencia urinaria y/o fecal

• Disfunción intestinal (disquecia), urinaria (disuria), sexual (dispareunia), algias (perianales/perineales)

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

• Músculos elevadores del ano

• Estructuras visceroaponeuróticas

• Hiatos urogenital y anorrectal (angulaciones con efecto valvular,

“flap valve”)

• Fuerzas de retención

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

Las vísceras pélvicas se mantienen por:

• Fuerzas de expulsión

> de la Piab. rafe perineal

• anatomía básica del suelo pélvico

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Músculos elevadores del ano

1. Arco tendinoso de la fascia endopélvica2. Obturador; 3. Ileococigeo; 5. Piramidal4. Isquiococcigeo

2

1. Isquiocavernoso; 2. Bulbocavernoso3. Transverso; 4. Puborectal; 5. Pubococcigeo6. Glúteo mayor

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

Defectos del soporte pélvico

• ANTERIOR:cistocele

• MEDIO:uterocelecúpula vaginal

• POSTERIOR:rectocele;enterocele

c

p.u.

r

e

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

Prolapsos y “celes” del diafragma urogenital

COMPARTIMENTOS

• 11% : tendrán problemas quirúrgicos de la estática pélviana

• 18-20% afectación de los tres componentes viscerales: urinario,

ginecológico y digestivo

• Equilibrio anatómico y funcional: la alteración de uno de ellos

afecta a los otros dos.

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO Y UNITARIO

histerocelecolpoptosis

Cistoceleenterocelerectocele

Pared anterior: urológicaPared media: ginecológica

Pared posterior:colorrectal

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

PROBLEMA COMPLEJO: ABORDAJE INTERDISCIPLINAR

Mala correlación: - alteración anatómica / problema funcional - corrección quirúrgica / mejoría clínica

Coexistencia: - de distintas patologías, órganos, sistemas - de distintos síndromes clínicos

Clínica: - estreñimiento / defecación obstructiva - incontinencia - ‘prolapsos’ - dolor, disconfort: a veces muy poco concreto

Psico- somáticas: - interrelaciones frecuentes - clínica oculta, perfil de paciente

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

DIAFRAGMA UROGENITAL: Razones para una visión integrada:

Epidemiológicas, anatómicas, fisiopatológicas

Mujer de 63 años: colpocele, cistocele

incontinencia anal (cloaca)

Mujer de 60 años: Prolapso rectal

prolapso uterino, no incontinencia

Fisiopatología / biomecánica del prolapso genital

Mecanismos lesionales:• lesión muscular: rotura mecánica y denervación

• lesión tejido conectivo: rotura, distensión, involución…

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

CISTOCELE:

lateral (ant); central (post); combinados

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

• diafragma urogenital: compartimento anterior

AB

A: histerocele B: eversión vaginal completa y prolapso uterino exteriorizado (recto, cisto y enterocele por tracción)

• diafragma urogenital: compartimento medio

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

• enterocele • rectocele

• diafragma urogenital: compartimento posterior

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

• Postpartum defective perineal body

Fácil de sobrediagnosticar

(asintomático en el 25-70%)

Clínica : problema mecánico (peso) y de

disfunción defecatoria /autodigitación

Defecografía : debe evaluar su tamaño

(>2cm2), evacuabilidad, anismo y

patología acompañante (enterocele)

Tratamiento: sólo si es sintomático y el único problema reparación quirúrgica

“transvaginal / transperineal, ± mallas

Reparación simultánea de defectos

acompañantes

rectocele

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

(Hernia del recto hacia la vagina)

Con frecuencia la paciente estreñida tiene rectocele pero menos frecuentemente éste es la causa del problema: no implica relación causa efecto. Deben excluirse otrosproblemas (anismus, tránsito lento …) para no hacer un tratamiento inadecuado !!!

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

• Varón 34a. Autodigitación, defec. obst. invaginación interna, sigmoidocele

• 66a. protusión vaginal posthisterectomia

esfuerzo defecatorio: enterocele

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

Prolapso de recto. Clasificación

1.- Mucoso (Tipo I)

2.- Espesor completo:

• Oculto/ Invaginación (Tipo II)

• Externo (Tipo III)

diafragma anorrectal

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

No son formas progresivas:

• El tipo I no se relaciona con los II ó III

• Sólo 1-3% de los tipo II progresa a tipo III

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

PROLAPSO RECTAL COMPLETO PROLAPSO MUCOSO / HEMORROIDAL

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

¡¡ siempre hay anillos

alrededor de urANO !!

Pliegues circulares mantenidos

• Etiología: ¿qué lo inicia? ¿anatomía vs. función?

Moshowitz (fondo saco Douglas profundo)

Broden (invaginación)

Patogenia del prolapso rectal:

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

E.Fisica y sigmoidoscopia : como mínimo

Defecografía : para sospecha de prolapso oculto

Manometría, LTNP, ecografía anal : si incontinencia

Tiempo de tánsito colónico : si estreñimiento importante

RMN dinámica : evaluar lesiones pélvicas asociadas

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO. PROLAPSO RECTAL COMPLETO

CLÍNICA:

Prolapso, mucosidad, rectorragia, tenesmo, incontinencia (40%-80%),

estreñimiento (50%). Frecuente incontinencia urinaria. Ocasional

asociación con “celes”.

EXPLORACIÓN FÍSICA:Hipotonía esfinteriana, prolapso. Otras lesiones asociadas.

EPIDEMIOLOGÍA: variable (jóvenes o no, nuliparas, institucionalizados…)

CLINICA:

• evacuación incompleta

• esfuerzos defecatorios

• sensación de obstrucción

• autodigitación

•..dolor, mucosidad, diarrea

•...incontinencia anal (40%) (rectoanal)

: 85% recto- enterocele; : S.I.I.

“no todos son circulares; no todos se exteriorizan”

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

PROLAPSO OCULTO / INTERNO / INVAGINACIÓN INTERNA

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

PROLAPSO RECTAL: TRATAMIENTO

PROLAPSO EXTERNO: Quirúrgico (resultado: anatómico ≠ funcional)

• Vía abdominal: rectopexia a sacro ± resección sigma redundante

• Vía perineal: Delorme (sin resección); Altemeier (con resección)

PROLAPSO INTERNO: Complejo. Individualizar (rectopexia si IA / STARR ?)

Úlcera rectal solitaria (U.R.S.)

• Entidad relacionada con una disfunción defecatoria, asociada a

prolapso rectal externo u oculto en 75-80%, ó anismo en el 50%

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

Síndrome de periné descendente (S.P.D.)

• Signo de abombamiento perineal

• Sensación de obstrucción defecatoria

• Signo precariedad perineal

Síndrome de periné descendente (S.P.D.)

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

• Síndrome de periné descendente: RMN colpo-cisto-rectografía

vu r

v

u

r

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

• La capacidad de retener y evacuar gases y heces, voluntariamente

(en el momento y lugar que sea personal y socialmente aceptable)

• La incontinencia anal (IA) es un síntoma (subjetivo y emocional)

• La IA no es un fenómeno de “todo o nada” (frecuencia, cantidad,

duración...)

Continencia fecal (anal) :

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

• Síntoma de transcendencia personal y social (afecta profundamente la calidad de vida)

• ♀, edad madura es la población más afecta

• Afecta al ≈ 2% de la población adulta ( hasta 50% en residencias ancianos)

• El coste anual de la IA en pacientes institucionalizados es 7000 €

• El 26% de las pacientes con IU tienen también IA

CONTINENCIA = BALANCE distensibilidad rectal / tipo de heces / función esfínter

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

Tipos de incontinencia anal

síntomasetiología

- urgencia defecatoria

- pasiva, inadvertida

- manchado (“soliling”)

1. SUELO PÉLVICO NORMAL

- diarrea, E.I.I, “overflow”, “proctitis”-

2. SUELO PÉLVICO ANORMAL

- malformaciones anorrectales

- postraumatismos.: accidental, postq., postobst.

- denervación pélvica (partos, prolapso rectal…)

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

¿Cómo se mide la IA?

• estudios funcionales y morfológicos:

manovolumetría anal, LMTNP, ecografía, defecografía...

• sistemas de “cuantificación”:

médico: “scoring” paciente: diario defecatorio

• medidas de “impacto”: QoL(SF-36)

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

Tratamiento médico

• Dieta (ensayo – error)

• Medicación: fibra + loperamida amitriptilina, fenilefrina, enemas

• “Biofeedback” (BFB)

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

Tratamientos minimamente invasivos

• Neuromodulación sacra

• Biomateriales inyectables

Tratamientos quirúrgicos

•esfinteroplastia

•plicatura ant. ó post. (Parks)

•graciloplastia (dinámica)

•esfínter artificial (ABS)

•colostomía

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

ESFINTEROPLASTIA

ESFINTEROPLASTIA

ESFINTEROPLASTIA

ESFINTEROPLASTIA

ESFINTEROPLASTIA

Dificultad para defecación¿causa ?

esfuerzo o empuje excesivo

Menopausia, tmo. obstét.Déficit hormonal, alterac.elasticidad. Lesiones neu_rológicas del suelo pélvico

Prolapso rectal interno

Úlcera rectal solitaria

Periné descendente

Debilidad 2º del suelo pélvico(neuropatía pudenda)

incontinencia anal y/o urinaria prolapsos y “celes” defecación obstructiva

secuencia / etiología “debilidad pelviana”

Trauma. abdominal

• Cerrados• Abiertos: - penetrantes - no penetrantes

Trauma abdominal

• Cavidad abdominal

• Retroperitoneo

• Pelvis: “ flancos, glúteos, periné, muslos e ingles”

TRAUMATISMOS ABDOMINALES

Indicaciones de rectoscopia en traumatismos :

• Rectorragia espontánea. Sangre en tacto rectal. Hematuria

• Herida en periné, gluteos, ingles ó ¼ sup.muslo, vagina

• Trayectoria de herida debajo del reborde pélvico

• Fractura del anillo pélvico

Traumatismos penetrantes colon (intraperitoneal)

• Recomendación nivel 1 (5 ECC ; 1 MA Cochran): Reparación 1ª = mortalidad y < morbilidad (I-C; C-C) que la colostomía.

• Independiente de factores de riesgo: shock (Tx.>6U.) , PATI >25 ó

lesiones asociadas (>3), excepto peritonitis tardía

• Cierre simple en lesiones no destructivas (hematoma, laceración); Resección y anastomosis en destructivas (>50%).

ETIOLOGIA:

• Traumatismos

cerrados (tmo. pelvis)penetrantes (80%)

heridas por empalamiento

• Yatrogenias

endoscopiaenemas

quirúrgicas (gine, urol.)

• Cuerpos extraños

• Multiplicidad de mecanismos y combinaciones lesionales: no E.C.C.

Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)

• Derivación fecal (lo principal)

• Reparación primaria (difícil)

• Drenaje espacio presacro

• Lavado rectal distal

Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)

Heridas por empalamiento

Goya: ”Los desastres de la guerra” Vlad Dracul, Príncipe de Valaquia,héroe de Transilvania...

Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)

Heridas por empalamiento

Cirugía taurina

Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)

Tratamiento

• Exéresis tejidos desvitalizados

• Reparación y sutura 1ª

• Drenar herida

• Colostomía laparoscópica

Heridas por empalamiento

Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)

Traumatismos yatrógenos y cuerpos extraños

Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)