tecnicas y procedimientos diagnosticos en cardiologia

TECNICAS Y TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS EN DIAGNOSTICOS EN

CARDIOLOGIACARDIOLOGIA

• Radiografía de tórax• Electrocardiograma• Prueba de Esfuerzo• Monitoreo Holter• Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial• Ecocardiograma• Cateterismo Cardíaco• Coronariografía• Cardiología Nuclear

• La radiografía de tórax ofrece un contraste entre los pulmones, tejidos blandos y estructuras óseas.

• Estructuras a explorar:• Corazón y sus cámaras• Venas y arterias pulmonares• Mediastino• Anormalidades extracardíacas

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• Vistas:1. Frontal2. Lateral3. Oblicua anterior derecha4. Oblicua anterior izquierda

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Calcificacion aortica. Aortitis de Takayasu

Regurgitacion aortica con dilatacion aortica.

A. Dilatación aortica, hipertensión sistémica y regurgitación aortica.B. Disección aortica con dilatación y calcificación del arco aórtico.

A. Segmento pulmonar normalB. Arterias pulmonares dilatadasC. Arterias pulmonares ingurgitadas

Flujo sanguíneo pulmonar normal.

A. Coartación de la aortaB. A ortografía torácica

Estenosis mitral

Persistencia del conducto arterioso.

Enfermedad valvular aortica

Anomalia de Ebstein

• El electrocardiograma es el registro gráfico de los potenciales eléctricos generados por el corazón.

• Utilidad clínica: identificación de arritmias, trastornos de conducción e isquemia miocárdicos, alteraciones metabólicas.

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• ONDAS E INTERVALOS BASICOS DEL ECG:

• DERIVACIONES DEL ECG:

• PRINCIPALES ALTERACIONES ECG:• Dilatación e hipertrofia cardiacas

2. BLOQUEOS DE RAMA.

3. ISQUEMIA E INFARTO DE MIOCARDIO:

Electrocardiograma normal

Ritmo sinusal con bloqueo A-V 2:1

Bloqueo multifascicular

Fase hiperaguda de un infarto anterolateral extenso

Cambios de hiperpotasemia

Cambios de hipopotasemia

Pericarditis aguda

• El ejercicio es un estrés fisiológico utilizado para evocar anomalías cardiovasculares que no están presentes en el reposo y para determinar la aptitud de la función cardíaca.

• La electrocardiografía de esfuerzo se utiliza para estimar el pronóstico y para determinar la capacidad funcional, la probabilidad y extensión de la enfermedad arterial coronaria y los efectos del tratamiento.

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• Equivalente metabólico (MET): se refiere a una unidad de captación de oxígeno mientras se esta sentado y en reposo; 1 MET equivale a 3.5 ml O2/Kg/min de peso corporal.

• La actividad de trabajo puede ser calculada en múltiples de MET, es útil para determinar la prescripción del ejercicio, evaluar la discapacidad y estandarizar el informe de las cargas de trabajo submáximas y al pico de ejercicio cuando se emplean diferentes protocolos.

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PROTOCOLOS DE EJERCICIO• Tipos de ejercicio: 1. Isotónico o dinámico. 2. Isométrico o estático. 3. De resistencia.

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• Protocolo de banda sin fin:• En sujetos sanos: Protocolo de Bruce• En sujetos ancianos o con capacidad de ejercicio

disminuida: Protocolo de Bruce modificado• Pacientes con Insuficiencia Cardíaca: Protocolo de

Naughton y Weber

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RECOMENDACIONES:• No comer, no ingerir bebidas con cafeína o fumar

3 horas antes de la prueba.• Utilizar calzado cómodo• Ropa liviana• Historia clínica y examen físico antes de la prueba• Consentimiento informado.

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MEDICIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS:• Segmento ST ascendente• Elevación del segmento ST• Cambios en la onda T

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OBSERVACIONES NO EKG:• Presión arterial• Capacidad máxima de trabajo• Ejercicio submáximo• Respuesta de la frecuencia cardíaca• Producto frecuencia cardiaca-presión sistólica• Malestar torácico

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INDICACIONES PRUEBA DE ESFUERZO:• Establecer diagnóstico de EAC• Determinar la capacidad funcional cardíaca• Estimar el pronóstico

UTILIDAD DIAGNOSTICA:• Sensibilidad 68% especificidad 75%

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• Un monitoreo cardíaco ambulatorio es una forma de vigilar y registrar la actividad eléctrica del corazón mientras se realizan actividades diarias.

• Existen tres razones principales para usar el monitoreo cardíaco ambulatorio:

• Se sospecha que los períodos de desvanecimiento tienen una causa cardíaca

• Isquemia que no causa síntomas• Vigilar alteraciones peligrosas en el ritmo

mientras se elige un tratamiento efectivoAmbulatory Monitors. Cleveland Clinic Heart Center.

• Igualmente, se puede utilizar para diagnosticar:• Fibrilación o aleteo auricular • Taquicardia auricular multifocal • Taquicardia supraventricular paroxística• Causas de síncope cardíaco

Ambulatory Monitors. Cleveland Clinic Heart Center.

• Monitoreo Holter - Se le abrocha un pequeño aparato. Los cables del aparato estarán adheridos a electrodos. Algunos aparatos tienen un botón de activación que se presiona para grabar cada vez hay síntomas.

• Monitoreo cíclico - Este aparato registra varios minutos a la vez, y luego comienza de nuevo, utilizando uno de varios tipos diferentes de electrodos: una pulsera elástica, un anexo digital o una placa pectoral. Para largos períodos de tiempo, existe inclusive una versión implantable que se instala quirúrgicamente debajo de la piel.

Ambulatory Monitors. Cleveland Clinic Heart Center.

• Grabadora de eventos - Se activa el aparato cuando hay síntomas. El aparato puede estar en una pulsera elástica con un botón de activación o un aparato del tamaño de un localizador que se presiona en el tórax.

• CardioNet (Telemetría Cardiíaca Portátil de Paciente Externo) - Un servicio especial de marca registrada que vigila su latido continuamente y que responderá de manera inmediata si detecta un evento serio.

University of Maryland Medical Center (UMMC).

(MAPA)

• El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) es una metodología incruenta que ha contribuido a un mayor conocimiento de la fisiología tensional y de las variaciones diurnas del perfil tensional.

• Ha permitido estratificar mejor los pacientes. También permite clasificar a los pacientes según el comportamiento de la presión nocturna e identificar a los pacientes con insuficiente o exagerado descenso tensional nocturno que constituyen grupos de mayor riesgo.

Rev Fed Arg Cardiol 29: 518-521, 2000

Indicaciones para el monitoreo de presión arterial:

• Hipertensión del "delantal blanco"• Evidentes diferencias en los valores de presión arterial

en la oficina del médico y en el domicilio del paciente.• Evaluación de los agentes antihipertensivos• Evaluación de los cambios nocturnos de la presión• Hipotensión episódica• Hipotensión atribuible a disfunción autonómica,

síncope.

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• Elementos a considerar:1.Análisis de cifras dispares y correlación con

síntomas anotados por el paciente2.Promedios de presión total de 24 hr; del período

diurno y nocturno.3.Cargas en porcentaje: es decir porcentaje de los

registros que exceden los 140/90 en el día y 125/80 en la noche

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4. Cargas en intensidad5. Ciclo "circadiano" de presión y Dip nocturno6. Frecuencia cardíaca7. Correlación de horarios de medicación y

respuesta de la presión

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CLASIFICACION:• DIPPERS: son aquellos cuya presión nocturna

desciende entre un 10% y un 20%• NO DIPPERS: son aquellos cuya TA nocturna

desciende menos de un 10%• RITMO CIRCADIANO INVERTIDO: cuya presión

nocturna es más elevada que la diurna• OVERDIPPERS pacientes cuya TA nocturna

desciende más de un 20%

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• Es un grupo de aplicaciones interrelacionadas del ultrasonido que incluye la imagen anatómica bidimensional, la eco cardiografía modo M, las técnicas Doppler y la eco cardiografía de contraste.

• Utiliza rangos de frecuencia entre 1 MHz a 10 MHz

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• El soporte es el ecocardiograma transtorácico bidimensional (ETB).

• Posición: paciente en decúbito lateral izquierdo y se explora desde diferentes espacios intercostales izquierdos.

• Vistas transtorácicas típicas: paraesternal, apical, subcostal, supraesternal.

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Ecocardiograma en modo M normal

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• EJE PARAESTERNAL LARGO: pared inferoposterior, septo interventricular, aorta ascendente y su anillo, senos de Valsalva, valva anterior y posterior de la válvula mitral, músculos papilares posterolaterales, porción del tracto de salida del ventrículo derecho; aurícula derecha, válvula tricúspide y ventrículo derecho.

• VISION DE CUATRO CAMARAS: ventrículo izquierdo en forma de proyectil, valvas anterior y posterior de la válvula mitral, aurícula izquierda y venas pulmonares, ventrículo derecho forma triangular, válvula tricúspide.

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• VISTA SUBCOSTAL: efectiva en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, visualiza septo interventricular y la conexión entre la vena cava inferior (VCI) y la aurícula derecha.

• VISTA SUPRAESTERNAL: arco aórtico y grandes vasos y porciones de la arteria pulmonar principal.

Braunwald´s. Cardiologia. 6ª edicion vol 1 cap. 7

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Vista apical de 4 y de 2 cámaras del ventrículo izquierdo.

• Trabeculaciones musculares: aurícula y ventrículo derecho son mas trabeculados. La más prominente en el ventrículo derecho es la banda moderadora.

• Estructuras auriculares derechas y ventriculares: válvula de Eustaquio y la red de Chiari; apéndice auricular derecho e izquierdo

• Septo auricular: hipertrofia lipomatosa auricular.

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Banda moderadora

Ecocardiograma transesofágico en paciente con septo auricular lipomatoso

OTROS USOS:• Tamaño y función de las cámaras cardíacas• Anormalidades valvulares• Enfermedad pericárdico• Masas intracardíacas• Enfermedades aórticas• Sobrecarga ventricular

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• Se basa en la reflexión de los ultrasonidos sobre eritrocitos en movimiento para medir la velocidad de flujo.

• Modalidades de doppler: doppler de onda pulsada, doppler multiacceso y doppler de onda continua.

• Mediciones: gradientes valvulares, insuficiencia valvular, presiones intracardíacas, gasto cardíaco, llenado diastólico, cardiopatías congénitas.

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• Direcciones del flujo sanguíneo:• Azul: en dirección hacia el transductor• Rojo: en dirección opuesta al transductor• Verde: turbulencia de flujo.

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Vista apical de 4 cámaras en paciente con cardiopatía dilatada y regurgitación mitral severa

Eco cardiografía transesofágicaIndicaciones:• Pacientes en quienes el ETT no es

adecuado o no ha sido diagnóstico.• Detección de disección aórtica• Evaluación del mecanismo de

regurgitación mitral• Evaluación de pacientes con émbolos de

origen cardíaco.• Método de guía en cirugías cardíacas.

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Contraindicaciones:• Pacientes con patología esofágica significativa.

Complicaciones:• Traumatismo de orofaringe, dientes y encías• Asociadas a los agentes anestésicos usados

(narcóticos y benzodiacepinas)

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• Eco cardiografía de contraste: técnica en evolución, utiliza solución salina agitada. Se utiliza para la detección de comunicaciones intracardíacas.

• Eco cardiografía tridimensional• Eco cardiografía de esfuerzo• Eco cardiografía de urgencia

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• Consiste en la inserción de pequeños tubos huecos de plástico o catéteres en una arteria o vena periférica.

• Precisa la magnitud e intensidad de la cardiopatía.

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INDICACIONES:• Confirmar la presencia de una enfermedad• Definir la magnitud anatómica y fisiológica• Determinar si se acompaña de otro

proceso• Permite definir la anatomía coronaria• Medición de presiones intracardíacas• Permite diferenciar entre pericarditis

constrictiva y restrictiva.Harrison Principios de Medicina Interna 16ª ed. Vol II cap. 212

COMPLICACIONES:• Elevado riesgo de mortalidad• Riesgo de ECV o IAM• Taquiarritmias o bradiarritmias transitorias• Equimosis en el lugar de inserción del

catéter• Perforación cardíaca• Disección arterial• Deterioro transitorio de la función renal

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TECNICA:• Explicar el procedimiento• Evaluación pre-procedimiento• Paciente en ayunas, con una vía IV operativa• Sedación oral o intravenosa• La intervención es estéril, no requiere

antibióticos• Vía de acceso 95% casos: percutánea

femoral.

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CATETERISMO DEL VENTRICULO DERECHO:

• Permite la medición y análisis del corazón derecho, arteria pulmonar, y presión capilar en cuña, medición del gasto cardiaco, estudio de arritmias y angiografía pulmonar capilar.

• Se realiza colocando un catéter de balón flotante (Swan-Ganz)

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Catéter de Swan-Ganz

CATETERISMO DEL HEMICARDIO IZQUIERDO:• Se utiliza la técnica de Judkins• Ventaja: rapidez y facilidad para realizarla• Desventaja: la presencia de arteriosclerosis

iliofemoral.

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Tecnica de Seldinger por via percutanea

Agujas utilizadas para los accesos vasculares.

Catéteres transeptales. A- distal B-proximal Camisa transeptal de Mullins. Aguja de Brockenbrough.

CUIDADOS DESPUES DEL CATETERISMO:• Reposo absoluto• Deambulación a las 2 a 4 horas• Si todo ok alta.

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• Método de elección para identificar presencia o ausencia de estenosis debida a enfermedad arterial coronaria.

• Se realiza inyectando directamente material de contraste en las arterias coronarias y grabando las imágenes.

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INDICACIONES:• Determinar presencia o ausencia de estenosis

coronaria• Definir opciones terapéuticas• Determinar el pronostico de los pacientes• Evaluar progresión de la enfermedad tras una PCI

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:• Fiebre inexplicable• Infecciones no tratadas• Anemia profunda (Hb <8g/dL)• Desequilibrio hidroelectrolítico grave• Hemorragia grave activa• Hipertensión no controlada• Reacción alérgica a digitálicos

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OTRAS:• Insuficiencia renal aguda• ICC descompensada• Coagulopatía grave• Endocarditis activa

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TECNICA:• Acceso vascular: femoral, braquial, radial• Catéteres: Judkins derecho e izquierdo, Amplatz,

multiusos.• Fármacos utilizados durante la coronariografía:

analgésicos,anticoagulantes

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Catéter de Judkins derecho (R) e izquierdo (L)

Catéteres de Amplatz

Catéteres multiusos tipo A, B, C.

Trombo intracoronario en angina inestable.

Trombo intracoronario en paciente con IAM

ERRORES DE LA ARTERIOGRAFIA CORONARIA:• Opacificación inadecuada• Estenosis excéntricas• Oclusiones no reconocidas• Superposición de ramas• Puentes miocárdicos • Recanalización

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A. Estenosis concéntrica de la arteria coronaria derechaB. Lesión ostial calcificada de la arteria descendente anterior

• Se basa en las propiedades magnéticas de los núcleos de hidrógeno.

• La MRI del corazón es un método particularmente difícil debido al movimiento fisiológico de dicha víscera y las arterias coronarias.

• Estimulación electrocardiografca: obtiene imágenes estáticas y dinámicas con una breve apnea de 10 a 15 segundos.

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UTILIDAD CLINICA:• Define las relaciones anatómicas en cardiopatías

congénitas• Definir masas en el corazón• Determinar invasión de corazón o pericardio por

masas mediastínicas o pulmonares• Definir derrames y engrosamientos del pericardio,

así como pericarditis constrictiva.• Displasia arritmógena del ventrículo derecho• Identifica infiltración grasa de la pared libre del

ventrículoHarrison Principios de Medicina Interna 16ª ed. Vol II cap. 211

LIMITACIONES DE LA MRI:Contraindicaciones absolutas:• Presencia de marcapasos• Desfibriladores internos • Clips en aneurismas cerebrales

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ANGIOGRAMA POR RESONANCIA MAGNETICA:• Obtiene imágenes de la aorta.• Grandes vasos del tórax y abdomen.• MRA de arterias coronarias es difícil.

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• Es un método sencillo, rápido y no cruento.Aplicaciones clínicas:• Detecta calcificaciones pericárdicos• Define masas del corazón• Detecta cantidades pequeñas de grasa• Evalúa el movimiento de la pared y la fracción de

expulsión

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ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

• Estudio de la aorta y grandes vasos• El más indicado en pacientes con sospecha de

embolismo pulmonar.

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LIMITACIONES DE LA TC:• Radiación ionizante• Necesidad de usar contraste yodado

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• Se basan en la inyección de un radionúclido que emite fotones, por lo general rayos gamma generados durante la desintegración radiactiva, cuando el núcleo del isótopo pasa de un nivel energético a otro inferior.

• Los dos isótopos más usados son el tecnecio-99m (99mTc) y el talio-201 (201TI).

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• Angiogammagrafia en equilibrio o estudio en equilibrio sincrónico con el ciclo cardiaco: visualización de eritrocitos y albúmina marcados con 99mTc distribuidos de forma uniforme en todo el volumen sanguíneo.

• Estudia además el tamaño y función del ventrículo derecho, tamaño de las aurículas y de los grandes vasos, los parámetros de llenado diastólico y la gravedad de lesiones por insuficiencia valvular.

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• Angiografía con radionúclidos de “primer paso”: registra el desplazamiento de una dosis iv de radionúclido en su primer paso por la circulación central. Se realiza utilizando 99mTc.

• Tomografía computadorizada por emisión monofotonica selectiva (SPECT): valora la fracción de expulsión y el movimiento regional parietal al registrar las imágenes de riego miocárdicos de SPECT. Se realiza con 201TI, pero se prefiere los compuestos marcados con 99mTC.

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• Se utiliza para evaluar la cardiopatía isquémica. Se inyectan isótopos en reposo y durante el esfuerzo (201TI), para obtener imágenes de la captación regional del miocardio.

• Cuando el paciente no puede realizar ejercicio físico se emplean fármacos como la adenosina y el dipiridamol.

• En pacientes con neumopatía broncospástica se recurre a la dobutamina.

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SPECT con sestamibi de un sujeto normal en ejercicio y reposo.

• Protocolo de infusión de dipiridamol: se infunde en un período de 4 minutos por BIC o manualmente a razón de 0,142 mg/kg/min. Se combina con ejercicio de bajo nivel

• Infusión de adenosina: 140 g/kg/min, administrada solo por BIC, el ejercicio de be ser hecho durante la infusión.

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• Estrés con dobutamina: se utiliza en pacientes con contraindicación para el uso de dipiridamol o adenosina como aquellos con enfermedad pulmonar broncospástica, en tratamiento con derivados de xantinas o que consumen cafeína.

• Infusión: 5 g/kg/min, se incrementa c/3 min hasta 40 g/kg/min. El radiofármaco se inyecta durante la infusión de la máxima dosis y la infusión se continua durante 2 a 3 minutos.

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Después del esfuerzo las imágenes con talio pueden mostrar:

• Aumento de la captación pulmonar de talio• Signos de dilatación transitoria del

ventrículo izquierdo.

• Los compuestos marcados con 99mTc tienen mas energía fotónica y desintegración mas breve, lo que proporciona imágenes de mejor calidad con menos artefactos.

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• Fármacos aprobados marcados con tecnecio:1. Teboroxima2. Tetrofosmina3. Sestamibi

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• Tomografía por emisión de positrones (PET): se utilizan para estudiar el flujo y el metabolismo miocárdico.

• Estudio del flujo miocárdico: amoníaco con nitrogeno-13, agua con oxigeno-15 y el rubidio-82.

• Metabolismo miocárdico: se mide con desoxiglucosa marcada con fluor-18.

• La aplicación clínica mas conocida de la PET es la evaluación de la viabilidad miocárdicos.

• Se detectan zonas de isquemia o hibernación en un 10 a 20% de las regiones fibróticas marcadas con 201TI o 99mTc.

Gammagrafía por tomografía por emisión de positronesNH3: perfusión miocárdicosFDG: metabolismo de la glucosa por fluorodesoxiglucosa

INTERPRETACION DE LAS IMAGENES:• Normal: captación homogénea del

radiofármaco por todo el miocardio.• Defecto: área localizada del miocardio con

relativamente menos captación de lo normal• Defecto reversible: defecto presente en las

imágenes iníciales de estrés y que no esta en mayor o menor grado en reposo o en las imágenes tardías.

• Defecto fijo: defecto que no se modifica y esta presente en las imágenes en ejercicio y reposo.

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