tÉcnicas de instrumentaciÓn quirÚrgicas en riÑÓn para estudiantes del programa

IBETH OROZCO ANAYA

IBETH OROZCO ANAYA

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

Especialista en Sistemas de Calidad y Auditoria de los Servicios de Salud

Valledupar, febrero del 2012

HAZME OIR POR LA MAÑANA TU MISERICORDIA, PORQUE EN TI HE CONFIADO; HAZME SABER EL CAMINO POR DONDE ANDE, PORQUE A TI HE ELEVADO MI ALMA. ENSEÑAME A HACER TU VOLUNTAD, PORQUE TU ERES MI DIOS; TU BUEN ESPIRITU ME GUIE A TIERRA DE RECTITUD (SALMO 139: 8-10)

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL RIÑÓN

MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL

ANATOMIA RENAL

ANATOMIA RENAL

ANATOMIA RENAL

ESTRUCTURA RENAL

RELACIONES

• Posteriormente encontramos los pilares del diafragma, las costillas XI-XII, el músculo cuadrado lumbar y el Psoas Mayor, el nervio Abdominogenital mayor y menor.

• Superiormente el derecho con el hígado, el izquierdo con el bazo. Ambos con la glándula suprarrenal.

• Anteriormente Derecho: ángulo hepático y colon transverso,

hígado, asas intestinales, duodeno. Izquierdo: bazo, ángulo esplénico, curvatura mayor del estómago, cola del páncreas, asas intestinales, colon descendente y colon transverso.

• Inferior: ambos polos son libres, es decir, no están en contacto con ninguna estructura importante.

IRRIGACION,DRENAJE E INERVACION

• LA IRRIGACION Y DRENAJE : ARTERIA RENAL Y LA VENA RENAL

• INERVACION La inervación renal está dada por el plexo renal: plexo celíaco, nervios asplácnicos mayor y menor, ramas simpáticas lumbares.

• .

GLANDULAS SUPRARRENALES

FUNCIÓN

PATOLOGIAS

• DAÑO RENAL CRONICO O AGUDO• TRAUMAS • LITIASIS• HIDRONEFROSIS • TUMORES• CÁNCER RENAL

ANATOMIA Quirúrgica

VENA RENAL

ARTERIA RENAL

PELVIS RENAL

NEFRECTOMIA

DEFINICION. (HEMINEFRECTOMIA) INDICACIONES: • Deformaciones del riñón (defectos de

nacimiento o anormalidades congénitas)

• Lesiones • Enfermedades renales no malignas o

riñones a funcionales • Nefrolitiasis• hidronefrosis crónica• Infecciones abscesos del parénquima

renal • Hipertensión • Tumores • Remover riñón de un donante para

realizar un trasplante de riñón a un paciente renal crónico

PROTOCOLO

• Instrumental• Accesorios • Elementos• Arreglo de mesas• Posición • Incisión • Insumos

• Anestesia• Suturas

TECNICA Quirúrgica Y DE INSTRUMENTACION

• Se toman los bordes de la fascia con pinza Kelly curva o Allyx y se continúa con tijera de metzembaum a lado y lado visualizando el músculo oblicuo mayor, el cual se incide con electrocauterio

• Luego queda expuesto el músculo transverso del abdomen, las fibras de este músculo siguen la misma dirección que la incisión se pueden separar con instrumento romo o digitalmente para evitar la pérdida de sangre.

Asepsia y antisepsia del área operatoria. Vestida del paciente.Incisión piel con MB. 4 hoja 20 y se continua con electrocauterio el TCS.Se realiza hemostasia con Pinza Kelly y electrocauterio.Introducimos Separadores de Farabuef para visualizar la aponeurosis del músculo oblicuo mayor se incide de forma de ojal con electrocauterio.

•Se expone la cavidad retro peritoneal, colocamos separador de Deaver o finochietto, se le pasa al cirujano una compresa húmeda para proteger las estructuras y visualizamos riñón.• El cirujano toma el riñón, pasamos torunda montada en forester para retirar la grasa peri renal.• Se puede movilizar al riñón con acceso posterior del pedículo renal, mediante disección roma. es un acceso bastante fácil y seguro por la relativa avascularidad de la región. Se puede entrar lateralmente por la fascia de Jerota con exposición de la superficie posterior de la cápsula renal. Esto lo hacemos con tijera de metzembaw y pinzas de disección sin garra

• Se localiza uréter se realiza la disección del mismo hasta el 1/3 distal y se aísla con un dren en cigarrillo o hiladillo.

• Luego vamos hacia el polo superior de riñón y tendremos cuidado con las glándulas suprarrenales prestando atención a la comunicación potencial entre las venas suprarrenales y la vena renal. En este punto de disección, se puede hacer girar el polo superior hacia abajo y en sentido lateral hacia la herida quirúrgica, con esta maniobra exponemos el hilio renal

EXPOSICION DE LA VENA Y ARTERIA RENAL

PIEZA PATOLOGICA

NEFRECTOMIA PARCIAL

• INDICACIONES: Traumatismo, tumores confinados a un segmento del riñón.

TECNICA QUIRURGICA

despegamos la capsula renal del parénquima se toma el borde a extraer. se reseca con bisturí.

cierre del parénquima el cual hacemos con puntos colchoneros.

TECNICA QUIRURGICA

Cierre de la capsula renal con cromado 2/0 o 3/0 Sh sutura continua.

NEFRECTOMIA RADICAL

Incisión de hemi Chevron izquierda. Colon transverso y ángulo esplénico con adherencias a epiplón. Paso previo a la exposición retro peritoneal

Adherencias liberadas. Angulo esplénico y colon descendente libres de su anclaje retro peritoneal.

Desplazamiento medial (inferior en la imagen) del colon. Visualización de la cara anterior del riñón cubierto por la grasa y la fascia de Gerota

Vista de la fascia de Gerota. Entre las dos valvas se intuye la vena renal (derecha de la imagen es craneal; izquierda es caudal)

VISUALIZACION DE LA VENA RENAL IZQUIERDA

Vena renal izquierda. Se advierten las ramas gonadal (a la izquierda) y suprarrenal (a la derecha). Adenopatías hilares. Epiplón a la derecha cubriendo el bazo.

Control y sección de las ramas de la vena renal.

Vessel-loop rechazando la vena. Control de la arteria renal bajo la misma con disector.

Campo retro peritoneal tras la Exeresis. Se aprecia la arteria renal (ligada con seda) y la aorta abdominal, bajo la cual quedan restos adenopáticos. Clips metálicos en vasos linfáticos.

1. Una vez dentro de la cavidad peritoneal, se inspecciona el contenido intrabdominal en busca de metástasis. La reflexión peritoneal se secciona a lo largo de la línea media para movilizar el colon ascendente y descendente.

2. La vena cava es el punto de referencia en tumores del riñón derecho. Este vaso puede seguirse hacia arriba hasta el punto en el que desemboca la vena renal izquierda. Antes de dirigirse a los vasos renales, es preferible diseccionar y ligar la vena gonadal en el punto en el que desemboca en la vena cava. A continuación se ligan y seccionan la arteria y la vena renal. La arteria renal se liga antes que la vena en ambos lados  cuando sea posible.

3. La arteria renal derecha puede ligarse en el espacio aortocava. Esto es especialmente útil cuando se realiza una linfadenectomia regional porque es necesario el acceso a este espacio. Habitualmente, la arteria renal se liga con dos ligaduras de Fibroina 1 cerca de la aorta

4. Separa de las estructuras circundantes la fascia de Gerota que rodea el riñón y la glándula suprarrenal mediante disección cortante y roma según necesidad. Las estructuras linfáticas y simpáticas se ligan con hilo o clip. El uréter y la vena gonadal se movilizan mediante disección roma hacia la bifurcación de la aorta y la superficie de la herida. Se pinzan y se ligan con ligaduras de seda del 0 dejando el extremo proximal suficientemente largo para su posterior identificación.

5. Se tira del polo superior del riñón hacia abajo para exponer la glándula suprarrenal, y se seccionan progresivamente las inserciones de tejido conjuntivo y peritoneal. Es más sencillo iniciar la disección lateralmente a lo largo de la pared posterior del cuerpo hacia el pilar del diafragma.

6. El riñón se separa del retro peritoneo La linfadenectomia regional es opcional a las condiciones de la patología, El defecto en el meso colon debe cerrarse para evitar hernias internas. Se puede realizar colectomia parcial o segmentaria. Hepatectomia derecha si el tumor es del riñón derecho.

7. El resto de la técnica consiste en el cierre de la cavidad. Y si ha habido circulación extracorpórea se realiza los pasos de este procedimiento

8. Cierre por planos dejándose los drenajes a tórax y de la cavidad abdominal

COMPLICACIONES

NEFROSTOMIA

COMPLICACIONES:

• Enfermedad hemorrágica no controlada.• Deformidad grave del raquis que impida el

posicionamiento adecuado• Anomalía posicional del riñón.• Lesiones de órganos vecinos (En el colon, la fístula retro

peritoneal o intraperitoneal, que pueden provocar peritonitis, en la pleura, el neumotórax, Lesión del duodeno, Vasos intercostales)

• Perforación de la pelvis renal (Urinomas, posición anómala del catéter)

• Hematoma retro peritoneal • Fistulas Arterio-venosas• Pseudoanuerismas Arterio-venosos

COMPLICACIONES:

TECNICA Quirúrgica Y DE Instrumentación

NEFROSTOMIA PERCUTANEA

PIELOPLASTIA

DEFINICION Indicaciones: Obstrucción en la conexión del riñón con el uréterEstenosis congénita ésta afección puede ser causada cuando un vaso sanguíneo está localizado en la posición equivocada sobre el uréter

la obstrucción de la unión ureteropélvica puede deberse a tejido cicatricial, infección, tratamiento previo para un bloqueo o cálculos renales.Después de una Pielolitotomía

DESMEMBRADA O TECNICA DE ANDERSON – HYNES.

TECNICA

TECNICAS NO DESMEMBRADAS

• TÉCNICA DEL COLGAJO VERTICAL DE SCARDINO-PRINCE. Técnica de poca utilidad en la actualidad. Consiste en la realización de un colgajo vertical sobre la pelvis renal que se desplaza hacia una incisión longitudinal realizada sobre el uréter previamente.

• TÉCNICA DEL COLGAJO CAPSULAR RENAL: se realiza un colgajo de la cápsula renal que se suturaría sobre una incisión previamente hecha en la unión pieloureteral

• URETEROCALICOSTOMÍA: usada como técnica de “salvamento” en pelvis intrarrenales o en anomalías de la rotación

TECNICA DE FOLEY O PLASTIA EN Y O V. En esta técnica se realiza una incisión en Y sobre la unión pieloureteral, con el vértice del colgajo hacia abajo se realiza la sutura en forma de V sobre el Sten. Esta técnica se utiliza cuando existe una pelvis renal muy voluminosa.

TECNICA DEL COLGAJO EN ESPIRAL O CULP-DEWEERD. Consiste en la realización de un colgajo en espiral sobre la pelvis renal que se sutura al uréter el cual es incidido longitudinalmente,

TRANSPLANTE RENAL

DEFINICION

TIPOS: • HETEROTOPICO• ORTOTOPICO

ASPECTOS ANATOMICOS

FUENTES DEL DONADOR: • Gemelos idénticos.• Hijos del paciente.• Padres.• Otros familiares.• Riñón que resultó de una

nefrectomía terapéutica.

REQUISITOS PARA SER DONANTE

• Tener entre 18 – 50 años de edad las mujeres hasta los 55

• Ser una persona sana sin antecedentes

• Ser compatible con el receptor (grupo, antígenos HLA, receptor, prueba cruzada )

• Voluntaria • Sin compensación

económica

CONTRAINDICACIONES PARA SER DONANTE

• Contraindicaciones absolutas:

• Infección VIH.• Neoplasia activa.• Arteriosclerosis

generalizada.• Psicosis no controlada.• Afectación grave no

controlada de varios órganos vitales.

• Pruebas cruzadas positivas para células T con suero actualizado.

• Patología pulmonar grave.

•Contraindicaciones relativas:•Drogadicción y alcoholismo.•Patología cardiovascular: enfermedad coronaria, calcificaciones iliacas, y accidente•Vascular previo.•Hepatopatía crónica avanzada (valorar trasplante hepato-renal).•Alteración de la coagulación.•Hemorragia digestiva.•Anomalías de la vía urinaria.•Cáncer.•Enfermedad renal de base.•Infecciones activas.

INDICACIONESInsuficiencia renal

terminal (la más importante) causada por:

Insuficiencia cardiaca.

Diabetes mellitus Glomerulonefritis Enfermedades poli

quísticas genéticas Hipertensión.

• TECNICA PARA EL DONANTE

• Nefrectomía total

PARA EL RECEPTOR1. Se realiza una incisión inguinal amplia,

descubriendo la fosa iliaca utilizando mango de bisturí 4 hoja 20 en piel, tejido celular subcutáneo y se continua con electrocauterio

2. Se realiza un ojal en la fascia con hoja de bisturí 20 mango 4, se prepara con Kelly y se continúa con tijera de metzembaum.

3. Se encuentra el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer, se pasa el dren de penrose y se coloca alrededor repararlo.

4. Se incide el músculo oblicuo menor, el transverso y algunas fibras de los rectos anteriores, con electrocauterio. Se llega a cavidad, se realiza la disección del contenido de la cavidad abdominal y se crea el espacio donde va ha ser colocado el nuevo riñón

5. Se coloca el riñón en la fosa iliaca, si el riñón donante es izquierdo se implanta al lado derecho y viceversa, si seccionan ganglios linfáticos, se ligan para prevenir la aparición de Linfoceles.

6. Se ubica correctamente el riñón, ubicamos la vena iliaca externa y la arteria iliaca externa

• Se crean anastomosis vasculares sin angulación, ni tensión.(cuando se usa la vena iliaca se usa la arteria iliaca; y si tómanos como referencia la vena hipogástrica entonces también usamos la arteria hipogástrica )

• La arteria renal se anastomosa término lateral con la arteria iliaca externa y la vena renal se anastomosa término lateral con la vena iliaca externa. Estas anastomosis se practican con suturas vasculares no absorbibles PTFE, ticron, polipropileno 4/0 o 5/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm. primero la capa muscular con puntos continuos y por último la capa adventicia.

ANASTOMOSIS

CLAMPEAMIENTO ARTERIAL Y VENOSO

ARTERIOTOMIA VENOTOMIA

ANASTOMOSIS ARTERIALES

TRANSPLANTE HETEROTOPICO

ANASTOMOSIS VENOSAS TRANSPLATE

HETEROTOPICO

VENA ILIACA INTERNA – O EXTERNAVENA HIPOGASTRICA INFERIOR

ARTERIA ILIACA INTERNA – EXTERNAARTERIA HIPOGASTRICA INFREIOR

ANASTOMOSIS ARTERIALES

RESULTADO FINAL

• Se prosigue a implantar el uréter del riñón trasplantando, para esto hay varias formas:

• Para realizar las anastomosis primero la arterial, clampeamos parcialmente la arteria iliaca antes de seccionar, y luego la vena

Antes de las anastomosis se le suministra al paciente una dosis sistémica de heparina (anticoagulante), realizada la anastomosis en menos de un minuto debe restablecerse el flujo sanguíneo por el riñón, reaparece el color y empieza el flujo de sangre y de orina sino hay fuga ni complicaciones.

ANASTOMOSIS TRANSPLANTE ORTOTOPICO

ARETRIA RENAL DEL DONENTE

ARTERIA RENAL DEL RECEPTOR

VENA RENAL DEL DONENTE

VENA RENAL DEL

RECEPTOR

TRANSPLANTE ORTOTOPICO

ANASTOMOSIS URETERALESTRANSPLANTE HETEROTOPICO URETERONEOCISTOSTOMIA .

introducir el uréter a la vejiga.URETERO-URETEROSTOMIA

se realiza una anastomosis termino lateral del uréter del implante con el uréter del receptor, se hace un

bisel en la punta del uréter del donante y una Uretrotomía en el

receptor

ANASTOMOSIS URETERALES

TRANSPLANTE ORTOTOPICO URETEROPLIELOPLASTIA

se toma el uréter del receptor y se anastomosa a la pelvis renal del

trasplante. (esto se realiza cuando el abordaje para el trasplante se hace por vía de lumbotomia)

EL RIÑÓN SE UBICA EN EL LUGAR ORIGINAL DEL RECEPTOR

ANASTOMOSIS URETRALES

COMPLICACIONES

• INMEDIATAS Rechazo al transplante • Isquemias del riñón trasplantado• Hematomas y fugas del uréter• Peritonitis COMPLICACIONES MEDIATASCOMPLICACIONES TARDIA

• La paz y la guerra empiezan en el hogar. Si de verdad queremos que haya paz en el mundo, empecemos por amarnos unos a otros en el seno de nuestras propias familias.“

• Pregunta a la madre Teresa: Que es lo que más le sorprende de los hombres? Y respondió que se aburren de ser niños, apurados por crecer y luego suspirar por ser niños. Además que primero pierden la salud, para tener dinero y acto seguido pierden el dinero para obtener la salud.

• Madre Teresa

GRACIAS

!