tÉcnica quirÚrgica · lesiones viscerales: estómago, colon transverso, duodeno-ángulo hepático...

MarioFrancoChacón

R1CirugíaGeneralyA.

Digestivo

HospitalJoanXXIII

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Colecistectomía

Laparoscópica

ReseñaHistórica�  John Stough Bobbsà 1ª IQ vesícula (Colecistostomía)à

Indianápolis,1867

� CarlJohannAugustLangenbuchà 1ªColecistectomíaà

15Julio1882

� Phillipe Mouret à 1ª Colecistectomía Laparoscópica à

Lyon,1987.

ANATOMÍA

VíaBiliarAccesoria

VíaBiliarPrincipal

Vascularización

VariacionesAnatómicas

VesículaBiliar� Número

�  Agenesia:1/6000� Duplicidades

� Forma

�  Tabicaciones� Divertículos�  …

� Posición

ConductoCís9co�  FRECUENTES

� Clásico:3-4cmalaDerVBprincipal:17%

� Corto:<2cm�  Ausenteà¡Riesgodeconfusión!

� Largo:>5cm

� Doble:excepcional

� Desembocaduraizquierda:8-20%

AnomalíasVíaBiliarPrincipal� Partealtayconvergencia:

� Disposiciónhabitual:50-75%

�  +:Cdo.Hep.D(Rconfusióncístico)

�  ConductosHepatocísticos�  VariacionesdrenajeaVB.Accesoria�  SiempreHígadoDerecho�  Frecuenciabaja//+RlesiónVB.principal

AnomalíasVíaBiliarPrincipal� Partemediaeinferior:-variaciones

�  Atresia

� Dilataciónquísticacongénita

� Duplicidadvíaprincipal:casosexcepcionales

� Desembocaduradistalcolédoco:pocasalteraciones

�  +:lugardedrenaje

+

Cole Laparoscópica

ColocaciónPaciente

FRANCESA AMERICANA

ColocaciónTrócares1.   TrócarÓptico

2.   TrocarEpigástrico�  Pinzaprensión(ayudante)�  Cánulaaspiración

3.   TrócarLateralDerecho:�  Pinzaprensión(cirujano)�  Pinzacolangiografía

4.   Trócardetrabajo:�  Ganchocoagulación�  Disector�  Tijeras�  Aspirador�  Clips

Colecistectomía

1.  Exposiciónregiónsubhepática

2.  DisecciónelementostriánguloCalot

3.  Controlelementospedículocístico

4.  Colecistectomía

5.  Recuperacióndelavesícula

6.  Controles

� Pinzapresión(T2)àfundusaSup-Lat

� Pinzaprensión(T3)àinfundíbuloaInf-Lat

ExposiciónregiónSubHepá9ca

� Condicionesdisecciónvariables

�  ColelitiasisenpacientedelgadoVs.

�  Colecistitisagudaenpacienteobeso

1.   Secciónperitoneovesicularposterioràanterior

2.   VentanaAmpliaDisecc.àVisiónCríticadeSeguridad

3.   DisecciónPedículoCístico(Abajo-Arriba)

�  Id.ConductoCísticoàIndividualizaàClips

�  Id.ArteriaCísticaàClips

DisecciónelementosTriánguloCalot

ControlelementosPedículoCís9co

� Disecciónretrógradalechovesicular(cuelloàfundus)

� Planodisección:próximovesícula

Colecistectomía

� Bolsaprotectora:

�  BajaelRdecontaminación

�  Evitardiseminaciónsineoplasia

� Orificioextracción:

�  Trócarumbilical:+Rinfecciónycomplicacionessiampliación.

�  Trócartrabajo:2planosaponeuróticos

RecuperaciónVesícula

� Ausenciadeexudadobilioso

� ColocaciónclipsAntesrecuperaciónvesícula

� Hemorragiasycoagulación

� Hemorragiaorificiostrócar(controllaparoscópico)

� Cierreorificiostrócar(≥10mm)

Controles

Colecistectomía Difícil

� Noexisteunadisecciónfácilyrápidadelavesícula.

� ↑TiempoQx/↑RComplicaciones

�  +:inflamación,infiltraciónlocalàdistorsionaanatomía

� Engrosamientoparietal:inflamaciónaguda/crónica

�  Colecistitisaguda/Vesículasescleroatróficas

� Vesículadistendida:colecistitisA,hydropsvesicular.

� Variacionesanatómicas…

Quéhaceranteunacolecistectomíadi3cil

� ConversiónaQxabierta:antesdedañoiatrogénico.

� CIO: determinar la anatomía en casos difíciles y con altoriesgodedañodelavíabiliar.

� ↑Nºtrócares

� Alternativastto:

�  Colecistectomíaanterógrada(fundo-cística)

�  Colecistectomíasubtotal/parcial

�  Colecistectomíaanterior:

�  Colecistostomía:Pre-Qx

Complicaciones

Colecistectomía

� Lesionesvascularesyviscerales

�  +:creaciónneumoperitoneo(Veress/primertrócar)

�  Colapsosúbitotrasexuflaciónàsignodelesiónvascular�  Lesionesviscerales:estómago,colontransverso,duodeno-ángulohepáticocolon.

� Hemorragia

� Orificiosdeltrócar

�  Lesioneshepáticas

�  Lesiónarteriasdelpedículo

� Lesionesbiliares

Lesionesbiliares�  +:rupturaparedvesicular

�  +graves:lesiónVBprincipal

�  R0,6%(0,2%laparotomía)

�  R2%à20primeras

� Clasificaciónlesión:�  Strasberg

�  Amsterdam

Clasificación Amsterdam