tbc infantil
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TBC INFANTIL (Alicún)
Cambio epidemiológico
Fallecidos por TBC por año
Año 2006 209
Casos nuevos
Año 2006 2377
Incidencia 15 /100.000
Cambio epidemiológicoDiagnóstico
• En situación de alta prevalencia el diagnóstico es fácil porque:– Se tiene siempre presente– La probabilidad de acertar es mayor
En situación de baja prevalencia el diagnóstico es mas difícil porque:
- No se piensa como posibilidad
- Los diagnósticos diferenciales son mas probables
Cambio epidemiológicoManejo
• 1940: – Difícil estudio y manejo de contactos.– Sin tratamiento eficaz.– Primeros intentos de BCG
• 2007:– Es posible el estudio y manejo de contactos.– Disponemos de tratamiento.– Amplia cobertura de BGC.
Diagnóstico de TBC en el niño 2006
• Certeza diagnóstica en bajo porcentaje BACILOSCOPÍA O CULTIVO +
• Conjunto de criterios– EPIDEMIOLÓGICOS– CLÍNICOS– RADIOLÓGICOS– TUBERCULÍNICOS
Diagnóstico de
probabilidad
CRITERIOS CLÍNICOS
• SÍNTOMAS INESPECÍFICOS
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de
ENFERMEDADES PLEUROPULMONARES
• SIGNOS SUGERENTES :
(Queratoconjuntivitis o Eritema nodoso)
CONJUNTIVITIS FLICTENULARY
ERITEMA NODOSO
PRUEBA DE TUBERCULINA - PPD
PPD = Protein Purified Derivate• 2 Unidades - leer en 72 horas • PPD (+) = > 10 mm• < 4 años sin BCG :PPD (+)= 5 - 10mm• Conversión PPD: <10mm a >10mm en
tiempo menor a 2 años
DIFÍCIL INTERPRETACIÓN en VACUNADOS
BACTERIOLOGÍA
• NIÑOS : Lesiones con baja población bacilar y no comunicadas al exterior = > BK (-)
• BACILOSCOPÍA + = 5000 BK/ml
• CULTIVO + = 10 BK /ml
• Baciloscopía (+) = confirma el diagnóstico de TBC
• Baciloscopía (-) = no descarta el diagnóstico
• BK gástricas (3) y/o por LBA:
40% de rendimiento
El Enemigo
Diagnóstico TBC en niño
ANTECEDENTE DE CONTACTO TBC
HISTORIA CLÍNICA SUGERENTE DE TUBERCULOSIS
Rx TÓRAX : con lesiones sospechosas: adenopatías hiliares - condensación atelectasia - cavidades
PPD > de 10 mm
BACILOSCOPÍA : Positiva o negativa (cultivo)
TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA
• La tuberculosis infantil es dependiente de la del adulto y casi siempre en relación a primoinfección
• En zonas de alta prevalencia es un diagnóstico siempre presente
• En las de baja prevalencia el diagnóstico es mas difícil
RIESGO POR EDAD DE ENFERMAR POR INFECCION PRIMARIA TUBERCULOSA
EDAD
< 1 año
1 a 2 años
2 a 5 años
5 a 10 años
> 10 años
Riesgo de enfermedad
No enferma 50% Enf. Pulmonar 30 -40%Enf diseminada (miliar o meníngea) 10 -20%
No enferma 75 -80% Enf Pulmonar 10 -20%Enf diseminada (miliar o meníngea) 2 – 5%
No enferma 95% Enf Pulmonar 5%Enf diseminada (miliar o meníngea) 0,5%
No enferma 98% Enf Pulmonar 2%Enf diseminada (miliar o meníngea) < 0,5%
No enferma 80 - 90% Enf Pulmonar 10 -20%Enf diseminada (miliar o meníngea) < 0,5% B.J. Marais, R.P. Gie, H.S. Schaaf, N. Beyers, P.R. Donald, J.R Starke : Am J Respir
Crit Care Med 2006, 173: 1078-1090
Formas Clínicas de TBCFormas clínicas de TUBERCULOSIS
Formas clínicas de TUBERCULOSIS
PulmonaresPulmonares
Complejo primario
Complejo primario
Forma pulmonar progresiva
Forma pulmonar progresiva
TBC pulmonar tipo adulto
TBC pulmonar tipo adulto
Formas diseminadasFormas diseminadas
TBC miliarTBC miliar
Meningitis Tuberculosa
Meningitis Tuberculosa
ExtrapulmonaresExtrapulmonares
Pleuresia serofibrinosa
Pleuresia serofibrinosa
TBC ganglionarTBC ganglionar
TBC osteoarticular
peritoneal renal
genital-cutánea
TBC osteoarticular
peritoneal renal
genital-cutánea
Complejo primario clásico
• Asintomático en la mayoría (90% de los casos)• Síntomas: fiebre baja,astenia,anorexia,baja de
peso, queratoconjuntivitis ,eritema nodoso
• Diagnóstico :- sospecha clínica en niño contacto de paciente bacilífero
-PPD + o viraje PPD -Rx Tórax : adenopatía hiliar con o sin lesión
periférica pulmonar ( imagen en palanqueta )
KANON
• 1 año 4 meses de edad, masculino
• Nacido en EEUU, sin BCG.
• Tio abuelo hace TBC pulmonar Koch D + , diagnosticada el 14 de Enero 2004.
• Niño asintomático, antecedente de neumonía izquierda en Noviembre 2003.
• PPD 2 U = 23 mm.
KANON
JONATAN• NEUMONÍA de evolución arrastrada
• Imágenes persistentes
• Se sospecha tumor toráxico por cercanía a pleura
• Diagnóstico : Biopsia
• No se encontró Caso índice
JONATHAN –COMPLEJO PRIMARIO
JONATHAN –COMPLEJO PRIMARIO
ADENITIS HILIAR
Forma pulmonar progresiva• Poco frecuente• Niño < 4 años – desnutrido – sin BCG –
contacto masivo• Diagnóstico : Neumonia R a tto habitual• Rx Tórax : condensaciones lobares
adenopatías hiliares Diseminaciones broncógenas : atelectasias
condensación en diferentes zonas • Bacteriología es -(excepto diseminación
broncógena)
Forma Pulmonar Progresiva5 meses, desnutrición severa, sindr. febril
1964
TBC pulmonar tipo adulto
• Escolar mayor y adolescente• Extensión de primoinfección • Reactivación de complejo 1° antiguo• Reinfección exógena
• Síntomas : tos desgarro a/v hemoptoico fiebre – baja de peso
sudoración nocturna
TBC pulmonar tipo adulto
DIAGNÓSTICO : síntomas
• Rx Tórax : infiltrados apicales
excavaciones
adenopatías hiliares uni o bilaterales
adenopatías a/v calcificadas• Bacteriología : BK + ( > población bacilar )
PABLA
• 14 años
• Neumonia en Abril 2001, trat Claritromicina. Sigue con tos: Fluticasona… sigue tos …mas Flut…
• Mayo 2002 se auscultan crépitos y se solicita nueva Radiografia
PABLA – TBC tipo AdultoBK directo +
CAVERNA
Nódulo Pulmonar
• Niña de 11 años, previamente sana, asintomática.
• Madre TBC Koch D +
• PPD 2 U. = 12 mm.
• Radiografía de tórax : nódulo aislado en tercio medio derecho
Nódulo Pulmonar
Nódulo Pulmonar (TAC)
Formas Clínicas de TBCFormas clínicas de TUBERCULOSIS
Formas clínicas de TUBERCULOSIS
PulmonaresPulmonares
Complejo primario
Complejo primario
Forma pulmonar progresiva
Forma pulmonar progresiva
TBC pulmonar tipo adulto
TBC pulmonar tipo adulto
Formas diseminadasFormas diseminadas
TBC miliarTBC miliar
Meningitis Tuberculosa
Meningitis Tuberculosa
ExtrapulmonaresExtrapulmonares
Pleuresia serofibrinosa
Pleuresia serofibrinosa
TBC ganglionarTBC ganglionar
TBC osteoarticular
peritoneal renal
genital-cutánea
TBC osteoarticular
peritoneal renal
genital-cutánea
Pleuresía serofibrinosa
• Frecuente en escolares
• Síntomas : poco compromiso del estado general fiebre ( + ) o ( - )
dolor toráxico
gran derrame – poca disnea
• Rx Tórax : derrame pleural unilateral
a/v adenopatía hiliar
Pleuresía serofibrinosa
• Líquido : espumoso - blanco o amarillento coagula - ↑ proteínas - pH > 7,2 predominio linfomonocitario
• ADA > 30U/lt
• Baciloscopía ( - ) Cultivo: puede ser ( + )
• Confirmación diagnóstica - biopsia : granulomas
• Progresa a TBC pulmonar tipo adulto en 3-4 años
PLEURESÍA TBC
Linfoadenitis tuberculosa
• Forma extrapulmonar más frecuente
• Generalmente 1 grupo ganglionar ↑ de tamaño firme (a veces abceso frío fluctuante)
• Cuello – axilas – inguinales – supraclavicular• • Diagnóstico : biopsia o cultivo
• Diagnóstico diferencial : Linfoma – Mononucleosis – Adenitis séptica
• Niños HIV + : adenitis generalizada por HIV o TBC
TBC Osteoarticular• Primeros 3 años post primoinfección
• Grandes articulaciones que soportan peso columna – cadera – rodillas – pie
• Dolor y ↑ volumen articular
• Diagnóstico : estudio de artritis – BK – cultivo
Ósea • Espondilitis TBC: Manifestaciones son tardías:escoliosis
o xifoescoliosis por destrucción cuerpos 2 o 3 vértebras vecinas
• Compresiones medulares – abceso psoas
Formas Clínicas de TBCFormas clínicas de TUBERCULOSIS
Formas clínicas de TUBERCULOSIS
PulmonaresPulmonares
Complejo primario
Complejo primario
Forma pulmonar progresiva
Forma pulmonar progresiva
TBC pulmonar tipo adulto
TBC pulmonar tipo adulto
Formas diseminadasFormas diseminadas
TBC miliarTBC miliar
Meningitis Tuberculosa
Meningitis Tuberculosa
ExtrapulmonaresExtrapulmonares
Pleuresia serofibrinosa
Pleuresia serofibrinosa
TBC ganglionarTBC ganglionar
TBC osteoarticular
peritoneal renal
genital-cutánea
TBC osteoarticular
peritoneal renal
genital-cutánea
Tuberculosis Miliar
• Niños sin BCG – menores de 4 años – desnutridos:– Expuestos a contagio masivo– Estados de inmunodepresión
• Síntomas : estado infeccioso inespecífico de gravedad variable →fatal
Forma connatal : contagio transplacentario
Tuberculosis Miliar
• Diagnóstico : Rx Tórax :
Múltiples nódulos pequeños de distribución uniforme
Foco pulmonar primario , adenopatía hiliar
• F.Ojo : tubérculos coroideos
• BK desgarro o gástrica• • Biopsia: pulmonar – hígado – M.Ósea
TBC MILIAR -COCHABAMBA
TBC CONNATAL MILIARCAMILA
Madre con TBC en el parto
Niño con SDR Puede tener visceromegaliaAlta letalidad
Meningitis Tuberculosa• Primeros 2 años desde primoinfección
• Meningoencefalitis : base del encéfalo–Polígono de Willis- pares craneanos
RECONOCIMIENTO PRECOZ : BASE DE ÉXITO TTO• Etapa I : fiebre prolongada , decaimiento , altera carácter ,
constipación• EtapaII : cefalea , vómitos explosivos , confusión , S.meníngeos ,
HTIC• EtapaIII: gravedad intensa,parálisis nerviosas,sopor,coma
LCR : ↓glucosa ↓Cl ↑proteínas Pleocitosis Mononuclear
• PCR – ADA – Ac antiPPD - TAC
¡PIENSA POSITIVO!
LA TUBERCULOSIS INFANTIL ES UN PROBLEMA QUE
PODEMOS MANEJAR
LA TUBERCULOSIS INFANTIL ES UN PROBLEMA QUE
PODEMOS MANEJAR
MANEJO DE LA TUBERCULOSIS
(epidemiológico)
Enfermo bacilíferoEnfermo bacilífero
SusceptiblesSusceptiblesSusceptiblesSusceptiblesInfectadosInfectados InfectadosInfectados
Pesquisa Tratamiento
Pesquisa Tratamiento
BCGBCG
Quimioprofilaxis 1ria
Quimioprofilaxis 1ria
QPF 2riaQPF 2ria
CONTACTOS T.B.C.
• Contacto es el que vive con un bacilífero: – a todos: PPD y Rx Tórax
• Quimioprofilaxis con Isoniacida
CONTACTOS T.B.C.(hijo de madre tuberculosa)
• No separar al niño de su madre• Madre Koch D(-): vacunar BCG• Madre Koch D(+):
– examinar placenta (buscar granulomas)
– niño enfermo con sospecha de TBC congénita: TRATAMIENTO COMPLETO
– clínica y Rx normal: HIN 3 meses y hacer PPD• PPD (-): suspender HIN y vacunar BCG• PPD (+): completar 6 meses HIN ¿tratar?
TRATAMIENTO TBC INFANTIL
• Los esquemas de tratamiento se diseñan según la población bacilar estimada:
– Dos drogas en la primoinfección simple
– Tres drogas en complejo primario y extrapulmonar
– Cuatro drogas en forma progesiva, de adulto BK (+) y diseminadas
DIFICULTADES EN EL TRATAMIENTO DE LA TBC INFANTIL
• Los medicamentos están en forma de tabletas o cápsulas. Es difícil encontrar jarabe de Rifampicina
• En los esquemas con 4 drogas, no es posible usar Etambutol, por la dificultad de pesquisar la ambliopía, y debe usarse Estreptomicina (inyectable).
• Es difícil evaluar el fracaso de tratamiento ya que la mayoría de los niños tiene bacteriología negativa
BIBLIOGRAFÍA
• Tuberculosis in Children. Corrigan D.L., Paton J.Y: Breathe, Jun 2007, vol 3, N° 4, pp 351 – 362 (fotocopia en Biblioteca)
• B.J. Marais, R.P. Gie, H.S. Schaaf, N. Beyers, P.R. Donald, J.R Starke : Am J Respir Crit Care Med 2006, 173: 1078-1090
• TUBERCULOSIS 2007 Palomino, Leao y Ritacco www.TuberculosisTextbook.com
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