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PAPEL DEL NEFROLOGO EN EL MANEJO MULTIDISCIPLINARDEL SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR

Jose IbeasServei de Nefrología

Corporació Sanitaria Parc TaulíSabadell, Barcelona.

TAULA RODONA CONJUNTA AMB LA SOCIETAT CATALANA DE NEFROLOGIA

ACCESSOS VASCULARS PER A HEMODIÀLISIS

Complicaciones del Acceso Vascular:

– Alta morbimortalidad asociada

– Deterioro calidad de vida del paciente

– 25 % hospitalizaciones

– Costos

Introducción

IntroducciónProblemas del Acceso Vascular:

– Creación:

• Recursos: – Rx: Mapeo– Qx: Mapeo, Creación o Reconstrucción

• Listas de espera

– Seguimiento:

• Necesidad protocolos de monitorización¿Flujo?

¿Imagen?

• Tratamiento (Preventivo y de Rescate)• Intervencionista• Quirúrgico

• Listas de espera

– Requerimiento Multidisciplinar (Figura del Coordinador)

– Explotación exhaustiva de la red vascular: La comorbilidad justifica el % de catéteres?

Creación Acceso Vascular Acceso Vascular Prevalente

317 AV: 73% FAV y el resto PTFE, en 282 pacientes

Tasa de trombosis/acceso año: 0,06 para FAV y 0,38 en PTFE.

Cirugía urgente en el 76% de las trombosis. No precisaroncatéter el 62,5%

El 80% de pacientes comienza HD con un AV desarrollado

Introducción

Introducción

“El Proceso”Definición de Proceso:

– Creación o reparación de FAV• 1ª Visita• Estudio radiológico• Valoración quirúrgica definitiva• Programación Qx• Cirugía

– Seguimiento

Intervienen:

– Nefrólogo– Cirujano Vascular– Radiólogo Intervencionista– Enfermería– Servicios administrativos

Soluciones:

– Ajuste demanda / capacidad: ¿?

– Optimización de recursos

“El Proceso”: ¿Optimización?

Solicitud AV Visita Cx Imagen Indicación Qx Cirugía

Tiempos de

proceso

CREACIÓN DEL ACCESO VASCULAR

SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR

ScreeningAlarma Imagen

Visita Cx

Decisión Rx

Indicación Qx Cirugía

Tratamiento RxTiempos

de proceso

Visita – Imagen - Indicación

Priorización Priorización

Eco “in situ” - Orientación

ConfirmaciónTratamiento

Priorización

Priorización

Screening patología FAV:– Parámetros habituales: específicos pero poco sensibles

• Exploración física• Flujos y presiones monitor hemodiálisis• eKt/V – Recirculación

– Monitorización Periódica. Sistemas de 2ª generación• Flujo

– Técnicas de dilución– Eco-doppler Color

• Flujo e Imagen– Eco-doppler Color

– Problema agudo• Dependencia de Radiología

– Eco-doppler Color– Angiografía

• Paciente seleccionado

?

El Seguimiento: Herramientas

Pre - HD

Incorporación de la Eco “in Situ”

Medición del Flujo

Ecografía

Angiografía

Unidad HD

Ecografía

Ecografía

Dx

Aplicación práctica

500.000 hab.160 pac.

Derivaciones pacientes HD

Referencia Qx / Rx

Protocolo

MapeoPre – Qx

Protocolo

MapeoPre – Qx Cirugía

Protocolo

MapeoPre – Qx Cirugía

Morfológico

Funcional

Seguimiento

Screening

Alarmas

Pre - HD

HD

Clínico

Analítico

Dinámico

ECO FISTULOGRAFÍA

PatologíaNo

SEGUIMIENTO

Eco Portátil

Protocolo

MapeoPre – Qx Cirugía

Morfológico

Funcional

Seguimiento

Tto

Dx

Priorización

Decisión

Screening

Alarmas

Pre - HD

HD

Confirmación

Protocolo

Clínico

Analítico

Dinámico

ECO FISTULOGRAFÍA

EstenosisNo

SEGUIMIENTO

Eco Portátil

Clínico

Analítico

Dinámico

ECO FISTULOGRAFÍA

EstenosisNo

SEGUIMIENTO

Eco Portátil

Clínico

Analítico

Dinámico

ECO FISTULOGRAFÍA

EstenosisNo

SEGUIMIENTO

Eco Portátil

Clínico

Analítico

Dinámico

ECO FISTULOGRAFÍA

Estenosis

Radio - cefálica

1. Anast.2. Post-anast.

3. Antebrazo· unica < 2 cm

4. Antebrazo· > 2 cm. múltiple

Cirugía

Angioplastia

Braquio – cefálica / basílica

1. Anast.2. Post-anast.

3. Tray. mediounica < 2 cm

4. Tray. medio> 2 cmmúltiple

Cirugía

5. Cefálico-axilar

Angioplastia

CirugíaAngioplastia

Angioplastia

Cirugía Angioplastia

SíNo

SEGUIMIENTO

1.- Radial izquierda2.- Braquial izquierda3.- Radial derecha4.- Braquial derecha

1.- Injerto braquial izq2.- Injerto braquial dc

1.- Injerto femoral2.- Inj. contralateral

Catéter permanente

Eco Portátil

Clínico

Analítico

Dinámico

ECO FISTULOGRAFÍA

Estenosis

Radio - cefálica

1. Anast.2. Post-anast.

3. Antebrazo· unica < 2 cm

4. Antebrazo· > 2 cm. múltiple

Cirugía

Angioplastia

Braquio – cefálica / basílica

1. Anast.2. Post-anast.

3. Tray. mediounica < 2 cm

4. Tray. medio> 2 cmmúltiple

Cirugía

5. Cefálico-axilar

Angioplastia

CirugíaAngioplastia

Angioplastia

Cirugía Angioplastia

SíNo

SEGUIMIENTO

1.- Radial izquierda2.- Braquial izquierda3.- Radial derecha4.- Braquial derecha

1.- Injerto braquial izq2.- Injerto braquial dc

1.- Injerto femoral2.- Inj. contralateral

Catéter permanente

Eco Portátil

Clínico

Analítico

Dinámico

ECO FISTULOGRAFÍA

Estenosis

Radio - cefálica

1. Anast.2. Post-anast.

3. Antebrazo· unica < 2 cm

4. Antebrazo· > 2 cm. múltiple

Cirugía

Angioplastia

Braquio – cefálica / basílica

1. Anast.2. Post-anast.

3. Tray. mediounica < 2 cm

4. Tray. medio> 2 cmmúltiple

Cirugía

5. Cefálico-axilar

Angioplastia

CirugíaAngioplastia

Angioplastia

Cirugía Angioplastia

SíNo

SEGUIMIENTO

1.- Radial izquierda2.- Braquial izquierda3.- Radial derecha4.- Braquial derecha

1.- Injerto braquial izq2.- Injerto braquial dc

1.- Injerto femoral2.- Inj. contralateral

Catéter permanente

Eco Portátil

Protocolo

MapeoPre – Qx Cirugía

Morfológico

Funcional

Seguimiento

Tto

Dx

Priorización

Decisión

Screening

Alarmas

Pre - HD

HD

Confirmación

SeguimientoPost - Tto

Protocolo

MapeoPre – Qx Cirugía

Morfológico

Funcional

Seguimiento

Tto

Dx

Priorización

Decisión

FuncionalPriorización

Screening

Alarmas

Pre - HD

HD

Confirmación

SeguimientoPost - Tto

Protocolo

MapeoPre – Qx Cirugía

Morfológico

Funcional

Seguimiento

Tto

Dx

Priorización

Decisión

FuncionalPriorización

Screening

Alarmas

Pre - HD

HD

Confirmación

PunciónEco-guiada

Protocolo

MapeoPre – Qx Cirugía

Morfológico

Funcional

Seguimiento

Tto

Dx

Priorización

Decisión

FuncionalPriorización

Screening

Alarmas

Pre - HD

HD

Confirmación

SeguimientoPost - Tto

PunciónEco-guiada

Experiencia

Evaluar el resultado del trabajo multidisciplinar bajo protocolo en:

– La gestión de la lista de espera del AV

– El diagnóstico precoz

– El tratamiento

Métodos1. Estudio: Prospectivo, de cohortes, intervencionista no controlado

2. Ámbito: Unidad de hemodiálisis hospitalaria de 145 pacientes, cobertura 485.000 habitantes

3. Métodos:

3.1. Periodo de inclusión: Noviembre 2005–Diciembre 2009

3.2. Criterios de inclusión: paciente candidato a realización o reconstrucción de AV

3.3. Variables principales:

- Tiempo de proceso: desde la solicitud hasta la cirugía- Tasa de pacientes que inician HD por AV funcionante- Tasa de pacientes en HD que se realiza reconstrucción del AV sin necesidad de catéter

3.4. Procesos: 357

3.5. Protocolo:

- Creación de la Unidad de AV: desde el inicio hasta la Consulta Conjunta Nefro-Vascular con eco in situ y soporte radiológico.

- Lista de espera quirúrgica y radiológica priorizada (5 niveles: 0 a 4)

- Monitorización AV por eco en HD in situ

- Tratamiento de rescate del AV: Angioplastia Vs Cirugía bajo protocolo

3.6. Sistema informático en red “on-line”

La Priorización

Criterios:

En HD

• ¿Se dializa por FAV nativa?,

– Si: Grado de disfunción de ésta. – No (por catéter): Tipo

• Transitorio • Permanente

En pre –HD

• Severidad de la insuficiencia renal • Grado de progresión.

MétodoPrioridad 0. Inmediata

– En HD: Trombosis. Estenosis oclusiva no apta para HD– En Pre-HD: Trombosis < 48 h

Prioridad 1. Urgente

– En HD: Estenosis severa de la FAV– En Pre-HD: Cl/Cr < 10 ml/min con deterioro rápido

Prioridad 2. Preferente 1

– En HD por catéter transitorio o por FAV con disfunción importante– Pre-HD: Cl/Cr < 10 ml/min

Prioridad 3. Preferente 2

– En HD por catéter permanente o por FAV con disfunción moderada– Pre-HD: Cl/Cr < 15 ml/min con deterioro progresivo

Prioridad 4. Normal.

– Pre-HD: Solicitud Consulta Externa IRC avanzada estable

Observación: Si no se ha operado en un mes, se gana una prioridad.

Resultados

PRIORIDAD N Media

Intervalo de confianza para la media al 95%

Límite inferior

Límite superior

0 7 ,00 ,00 ,00

1 130 15,58 13,42 17,73

2 105 34,60 29,88 39,32

3 67 48,93 40,06 57,80

4 48 54,17 43,17 65,16

Total 357 32,31 29,18 35,44

n Media Intervalo. Conf. 95%Prioridad (días) Inferior Superior

0 3 0 0 01 68 14,3 11,6 17,12 41 36,3 28,1 44,53 30 51,8 39,8 63,84 25 56,5 39,3 73,6Total 167 32,5 27,8 37,2

n Media Intervalo. Conf. 95%Prioridad (días) Inferior Superior

0 3 0 0 01 68 14,3 11,6 17,12 41 36,3 28,1 44,53 30 51,8 39,8 63,84 25 56,5 39,3 73,6Total 167 32,5 27,8 37,2

n Media Intervalo. Conf. 95%Prioridad (días) Inferior Superior

0 3 0 0 01 68 14,3 11,6 17,1

n Media Intervalo Conf. 95%Prioridad (días) Inferior Superior

0 3 0 0 01 68 14,3 11,6 17,1

3 30 51,8 39,8 63,84 25 56,5 39,3 73,6Total 167 32,5 27,8 37,2

2 41 36,3 28,1 44,5

N Media

Intervalo de confianza 95%

Inferior Superior

0 8 ,00 ,00 ,00

1 151 15,65 13,73 17,57

2 129 33,41 29,41 37,41

3 99 43,96 37,50 50,42

4 63 51,54 42,90 60,18

Total 450 31,72 29,12 34,31

Resultados (n = 357)

Reparación (n= 59)– 54 reanastomosis– 5 reconstrucciones

En Hemodiálisis = 38En Pre – HD = 16

Distribución de Prioridades

FAV que inicia Hemodiálisis (n= 108). Tiempo entre Qx y HD

El Diagnóstico Precoz

Tipo de Estudio: Cohortes, prospectivo y observacional

Ámbito: Unidad de Crónicos 145 pacientes.

Pacientes:– Criterios de Inclusión:

• Pacientes en HD por FAV que no estén en otro estudio similar• Alarma función FAV:

– Protocolo habitual: QB, PV, eKt/V… – Cualquier Alarma inicialmente no relevante: dificultad de

punción, alteración transitoria de QB o PV

Período de inclusión: Julio 2004 – Marzo 2008

Muestra:– 119 procedimientos en 71 pacientes

n = 119

1316758919232935%n%n%n%n

OtrosDificultad PunciónPresión VenosaFlujo Arterial

26 (29%)

Qb bajo

Dificultad Punción

15 (16%)

PV alta

44 (49%)

Aislada

24 10212305

Pun-dolormasashemost160-200>200225-275< 225

OtrosPresión VenosammHg

Flujo Arterial(ml/min)

El Diagnóstico Precoz

El Diagnóstico Precoz

Confirmación por Radiología /Cirugía: 95%

28 estenosis periféricas3 estenosis centrales1 pseudoaneurisma1 trombosis

3.3

%

4

n

Pseudo-aneurisma

6.782.538.410667946.2551720

%n%n%n%n%n%n

Basílica profundaTrombosisEstenosis

Periferica CentralAnomalía TrayectoNormal

26 (29%)

Qb bajo

Dificultad Punción

15 (16%)

PV alta

44 (49%)

Aislada

24 10212305

Pun-dolormasashemost160-200>200225-275< 225

OtrosPresión VenosammHg

Flujo Arterial(ml/min)

El Diagnóstico Precoz

,251,19Estenosisn.s. ,251,18Normal

eKt/V

4,837,8Estenosisn.s.

4,536,0NormalHcto

35,4281,7Estenosisn.s. 30,1295,8Normal

QB

33,5134,2Estenosisn.s. 29,7138,2Normal

PV

10,672,6Estenosisn.s. 13,276,6Normal

FC

16,466,1Estenosisn.s. 17,069,0Normal

TAD

28,5144,1Estenosisn.s.

23,8144,2NormalTAS

1521,81076,8Estenosisn.s. 1635,61128,3Normal

Tº FAV

9,868,1Estenosisn.s.11,269,4Normal

Edad

pDEMediaNormal: 20Estenosis: 79

Estenosis Vs Normal

El Diagnóstico Precoz

Reanastomosis: 13Superficialización: 8Pseudoaneurismas: 4

36 en estenosis

7 en injertos

5.8738.64639.4472125

%n%n%n%n

Modificación en la PunciónFAV InjertoAngioplastiaIntervención

Quirúrgica

Tasa anual de trombosis FAV: 0.047

El Tratamiento

129 angioplastias sobre 71 FAV en 67 pacientes – 34 en la zona anastomótica

41 hombres y 26 mujeres

Edad 68.6 ± 13.8 años (28 a 89)

1.76 ± 0.9 (1-4) angioplastias por FAV

– 11 se realizaron sobre vasos centrales y 4 sobre injertos – El cutting-baloon fué utilizado en 7 ocasiones – Se obtuvo éxito inmediato en el 83% de los procedimientos

36 Reanastomosis (80% realizadas a partir de 2006)

165 Procedimientos

El Tratamiento

0 12 24 36 48meses

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0 20032004200520062007

Supervivencia Asistida por Año

El Tratamiento

0 12 24 36meses

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Supervivencia Angioplastia Vs Qx en Zona Anastomótica

PTA 2ªPTA 1ª

Reanast.

Angioplastia: Sup. 1ª 6 meses, 1 y 2 años: 34, 25, 20 %Sup. 2ª 6 meses, 1 y 2 años: 71, 66, 56 %

Reanastomosis: 6 meses, 1, 2 y 3 años: 77, 72, 72, 72 %

Conclusiones

En la Gestión del “Proceso” relacionado con el AV, las principales limitaciones son:– El Equipo Multidisciplinar– Los Protocolos de actuación

La Gestión de la lista de espera con una priorización protocolizada multidisciplinar puede disminuir la morbilidad asociada al AV en relación a la desaparición de los cuellos de botella

La aproximación diagnóstica por imagen “in situ” en un contextointerdisciplinar, permite optimizar la gestión de los recursos yprocedimientos tanto en la creación como en el seguimiento ytratamiento del AV

Se requiere un período de adaptación para transformar los criterios individualizados establecidos en las diferentes especialidades a un protocolo común.

– El esfuerzo mutuo puede conseguir el consenso

Conclusiones