taquiarritmias de qrs ancho
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Denise Vega Rojas
Equipo Ayudantes Alumnos Cardiología 2015
Dr. Rubén Aguayo Nayle
Taquiarritmias de QRS ancho
Contenidos● Conceptos básicos
● Causas
○ Taquicardia Ventricular
○ TSV con conducción aberrante
○ Síndrome de Wolff-Parkinson-White
● Enfrentamiento inicial
Conceptos básicos
● Definición: Taquicardia con QRS > 120 ms (3 cuadrados pequeños)
● Fisiopatología (3 principales motivos):
○ Foco arritmogénico fuera de sistema excito-conductor normal (TV → 80%)
○ Anormalidad en la conducción de His-Purkinje (TSV con aberrancia → 20%)
○ Preexcitación de TSV con conducción anterógrada por vía accesoria,
resultando en activación directa ventricular (WPW → 6%)
→ Causa más frecuente de TCA, en especial ante cardiopatía
estructural
• Se producen por un foco arritmogénico ventricular que se apodera
de la conducción
• Según morfología pueden ser Monomorfas, Polimorfas o
bidireccionales
Taquicardia Ventricular
Taquicardia Ventricular
Taquicardia Ventricular
• Conducción de impulso SV en sistema His-Purkinje retrasada o bloqueada
• Aberrancia puede ser de base o manifestarse en ciertas condiciones
• Pacientes con BCRD-I tendrán en su ECG de base QRS ancho
• Pacientes con QRS normal pueden presentar ensanchamiento en
Taquicardia secundario a condiciones subclínicas o fármacos
(Bloqueo de rama funcional)
Taquicardia SV con aberrancia
• Conducción de impulso SV por vía normal y vía accesoria
• Se crea sustrato anatómico para circuito de re-entrada
• QRS es ancho en casos de conducción ANTIDRÓMICA
• Conducción normal (anterógrada) por vía accesoria
• Conducción retrógrada por sistema de conducción normal
Taquicardia SV con pre-excitación
Taquicardia SV con pre-excitación
→ Primero siempre ESTABILIDAD DEL PACIENTE
• Inestable: Hipotensión, angor, falla cardíaca, compromiso de conciencia*
→ CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA 100J B/M ó DESFIBRILACIÓN 120-200 B /
360 M independiente de etiología
(*con sedación si está consciente)
• Estable: Taquicardia, sin signos de inestabilidad
→ MONITORIZACIÓN con ECG (1 derivación) y reevaluación continua
Manejo inicial
→ECG 12 derivaciones
• Evaluación clínica
Paciente HDN estable
Historia
• Cardiopatía
estructural
• Usuario DAI/MCP
• FA
• Edad
• Temporalidad
Medicamentos
• Prolongación QT (Amiodarona,
ATC, antipsicóticos, diuréticos,
etc.)
• Procainamida
• Lidocaina
• Fenitoina
Examen Físico
• Signos de ICC
• Cicatrices de Cardioqx
• Enfermedad arterial
• DAI / MCP
Laboratorio
• ELP
• Enzimas cardíacas
• Niveles plasmáticos
→ Identificación de TCA en ECG
1. El ritmo es regular o irregular?
2. Cuál es el eje del QRS?
3. Existe disociación AV?
4. Existe historia de cardiopatía estructural/arritmia?
Paciente HDN estable
→ Regular: TV monomórfica / TSV con aberrancia
→ Irregular: FA con aberrancia / TV polimórfica
1 . Ritmo regular/irregular
1 . Ritmo regular/irregular
1 . Ritmo regular/irregular
→ Eje normal: Sugerente de TSV
→ Eje desviado o distinto de basal: Sugerente de TV
2 . Eje de QRS
→ Ritmo atrial “más lento”: Sugerente de TV
→ Ondas de fusión o captura: Sugerente de TV
3 . Disociación AV
3 . Disociación AV
→ Cardiopatía estructural o arritmia: Sugerente de TV
*Ausencia no descarta TV
→ Sospechar TSV en pacientes jóvenes, sin factores de riesgo para TV, o
con historia de TSV.
4 . Historia
Y ante la duda… Tratar como TV!
Paciente HDN estable1. Monomorfismo: Buscar
complejos RS en derivaciones precordiales. Ante ausencia TV 100% Especificidad
2. Duración de RS≥100 ms: Si un complejo RS se identifica en al menos una derivación precordial, se mide. Si la duración desde el inicio de la onda R, hasta el punto más profundo de la S es superior a 100 ms: TV 98 % Especificidad.
3. Presencia de disociación AV4. Morfología del QRS en V1
1. Complejo negativo en V1 → BCRI- like
a. R > 40ms (1 cuadrado pequeño) favorece TV
b. Q/QS en V6 sugiere TV
2. Complejo positivo en V1 → BCRD-like
a. Rsr’ sugerente de TV, Morfología de S
b. rS en V6 también sugerente de TV
Criterios de Brugada
→ Manejo recomendado
1. Maniobras vagales
2. Adenosina 6 mg ev (hasta 18 mg ev) seguido de 10 cc SF 0.9%
3. Evitar Betabloqueadores, Bloq. canales de Ca y Digoxina
4. Ante no respuesta → Manejo TV
Paciente HDN estable
→ Manejo recomendado TV
Eléctrico vs Farmacológico
● Eléctrico similar a paciente HDN inestable
● Farmacológico: AMIODARONA (150 mg ev en 10 min + 1mg / min
por 6 horas) o Procainamida
→ Considerar Desfibrilador a mano en caso de inestabilidad HDN
Paciente HDN estable
→ Ojo Pacientes con DAI
● TV hasta que se demuestre lo contrario
● Programado para descargar apenas sensa arritmia
○ Límite de tratamientos
○ Causa subyacente (isquemia, hipokalemia)
○ Considerar que no descarga si FC es menor a programada
○ Imán en casos de tormenta
Paciente HDN estable
→ Prolongación del QT
• Primera opción Sulfato de Magnesio 2g / 10 ml en bolo ev (15’)
• Ante no respuesta → Marcapasos transitorio (FC 100x’)
• Isoproterenol 2 mcg/kg/ ’ hasta FC 100x’
• Considerar administración bolo de potasio en Hipokalemia
Torsión de Puntas
PACIENTE EN PARO CARDIO-RESPIRATORIO
→ Desfibrilación con 100-200J Bifásico / 360J Monofásico Si fue
presenciada en menos de 2 min
• Algoritmo de Paro ACLS
Fibrilación Ventricular
¿PREGUNTAS?
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