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Rev. Esp. de C'i.r. C~st., 12, 109-117 (1977)
UNIDAD DE ORTOPEDIA. SERVICIO DE CIRUGíA.
HOSPITAL «DR. EZEQUIEL GONZÁLEZ»). SANTIAGO. CHILE.
Sul)luxación rotatoria atlantoaxoidea
de aparición espontánea en los niños
CA:RLOS PEREZ LAHUERTA, M. D., F. A. C. S.
RESUME!'l
La deformidad fija del cuello en rotación de aparlClon espontánea enniños se cree es debida a una subluxación rotatoria del atlas sobre el axis.Se trata de un cuadro de buen pronóstico y de fácil tratamiento. Posiblemente la causa de la subluxación por rotación sea una relajación de los ligamentos alares a raíz de una inflamación local o de vecindad. La articulació1nqueda blo(IUeada, probablemente por una contracción muscular de la musculatura cervical profunda. El niño es incapaz de corregir voluntariamentesu deformidad. El tratamiento consiste en traccionar suavemente la cabezapara así vencer el espasmo muscular. La recuperación ocurre usualmente enlas primeras 24 Ó 48 horas. No hemos observado recidivas.
Descriptores: Subluxacián atlantoidea. Síndrome de GriseI. Infancia.
SUMMARY
An spontaneous fixed rotatory deformity in children is a well documentedcondition. In many children a throat or an upper respiratory airway infectionacts locaIly over the alar ligaments of the atlanto-axial joint, producing anabnormal rnobility which can do a rotatory subluxation. A muscular spasm maylock this subluxation. We have succeeded in two children, with manual reduction, but "'Te advise cervical traction as the most suitable treatment. Relapseshave not been observed.
Key words: Atlantoaxial dislocation. Grisel's syndrome. Infancy.
Introdueción
NO es infrecuente la aparición espontánea en niños de una deformidad delcuello que se caracteriza por rotación dela cabeza hacia cualquiera de los doslados, inclinación lateral hacia el ladocontrario al de rotación y una muy discreta proyección de la cabeza hacia adelante (figs. 1, 2, 3). Esta actitud se acompaña de dolor en la región cervical posterolateral, en el lado contrario al de lainclinación (el lado convexo o «largo»)
y está en relación con los cuerpos vertebrales. El dolor puede ir de discreto aintenso, especialmente cuando el niñorealiza movimientos involuntarios, tratando de corregir la deformidad, llevando la cabeza hacia la línea media. Por elcontrario, los músculos esternocleidomastoideos no están contracturados y su palpación no es dolorosa. Si esta deformidadno se trata rara vez mejora espontáneamente.
Se atribuye a BELL (19) en 1830 laprimera descripción de este cuadro. Pos-
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una infección local o generalmente devecindad orofaríngea. Esta hipótesis es lamás aceptada por los autores recientes(1, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 21, 22).Sin embargo, algunas características deesta afección, como por ejemplo el mecanismo que mantiene e impide la recuperación por sí sola de la subluxación,no han sido bien comprendidas.
El propósito de esta comunicación esresumir nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de un grupo de 12niños portadores de este síndrome.
Material y método
Entre 1972 Y 1975 se presentaron 12niños que fueron diagnosticados comodeformidad del cuello en rotación de aparición espontánea; posible subluxaciónatlantoaxoidea por rotación. El autortuvo la oportunidad de examinar cincode estos niños antes de iniciar el tratamiento; y los otros siete en tratamiento;pero antes que desaparecieran los síntomas y los signos. La mayoría de los niños consultaron en las primeras 24 ó 48horas de iniciadas las molestias. Sin embargo, un niño cursaba ya 15 días en sudomicilio cuando fue visto por primeravez por nosotros. Otro niño consultó alServicio de Neurología, donde nos fue remitido al día siguiente. El resto, diezniños concurrieron directamente al Servicio de Urgencia de nuestro Hospital,donde fueron vistos por un ortopedistade nuestra unidad.
El diagnóstico se estableció por lascaracterísticas clínicas. Sólo en cinco niños realizamos radiografías antes de iniciar el tratamiento. Se practicó una radiografía frontal con boca abierta del
• atlas-axis, y unas radiografía frontales ylaterales de toda la columna cervical. Esimportante advertir al radiólogo que notrate de modificar la posición que tiene
la cabeza del niño, pues así puede corregir transitoriamente la apariencia radiológica de esta afección.
Once niños fueron vistos en el hospital y uno en su domicilio. En diez niñosel tratamiento consistió en una tracciónsuave mentonianaoccipital con una fronda cervical corriente, elevando la cabecera de la cama unos 10 grados. Hay quevigilar atentamente la tolerancia a latracción contando con la colaboracióndel niño y vigilando, sobre todo, el mentón para evitar una presión excesiva. Sila tracción resultara exagerada se puedebajar la altura colocada en la cama delniño. No hemos tenido ningún tipo decomplicaciones con esta tracción.
Solamente en tres niños se intentó reducir la subluxación mediante maniobrassin anestesia. En uno no se obtuvo me-
FIG.3.
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joría alguna y fue hospitalizado paratracción. En otro hubo desaparición completa del dolor y movilidad normal delcuello. En el tercero hubo mejoría en eldolor y en la movilidad; pero persistíanmolestias en los últimos grados de inclinación lateral (en el lado que era previamente doloroso).
La maniobra de reducción (1, 2, 13)consistió en colocar al niño acostado endecúbito dorsal con la cabeza fuera dela mesa de examen. Con ambas manos setracciona suavemente la cabeza sin tratar de corregir la deformidad en un primer momento. La tracción no es dolorosa. El niño se relaja y adquiere confianza.En seguida se inicia un movimiento derotación hacia el lado contrario a la deformidad tratando de sobrepasar la líneamedia. Una vez conseguida la libertad derotación casi completa se procede a corregir la inclinación lateral. La maniobrase termina cuando toda la movilidad delcuello es completa e indolora. Hechasuavemente, y contando con un niño cooperador, la maniobra no es excesivamentedolorosa.
Después del tratamiento con tracción o con reducción manual no hemosusado otros tratamientos adicionales tendentes a evitar una posible recidiva. Todos los niños fueron controlados un mesdespués del alta y sus familiares advertidos de volver a consultar si las molestias reincidían.
Resultados
a) Antecedentes
La mayoría de los padres trataban deatribuir las molestias de los niños a untraumatismo previo. Sin embargo, éste,cuando presente, no guardaba relacióndirecta ni de intensidad ni de causa efecto inmediata con la deformidad.
Sin embargo, en siete niños había cla-
ros antecedentes de una infección respiratoria alta u orofaríngea previa, de pocos días, o estaba presente al momentodel examen, generalmente ya en tratamiento con algún antibiótico.
b) Cuadro clínico
La anamnesis fue similar en todos losniños: estando en buenas condicionesgenerales el día anterior, amanecen aldía siguiente con la deformidad dolorosaya descrita. Los padres suelen esperarque las molestias desaparezcan, bien conanalgésicos simples o bien espontánea",mente. Esto explica que la consulta seqrelativamente tardía y generalmente enhoras de la noche, cuando los padres sepercatan y convencen que las molestia~
no ceden. El dolor era tan intenso equn niño que lo vimos aproximarse a no :otros con la cabeza sujeta a dos mano~
para evitar un movimiento involuntario.El examen neurológico fue siempre negativo en todos los casos. En el niño gL.permanecía en su casa aquejado ya quince días de este cuadro, la faringitis quepresentaba había mejorado con el tratamiento antibiótico, y un examen otorrinolaringológico previo no había podidoexplicar su deformidad.
Todos los niños mejoraron completamente con los tratamientos. Los niñossometidos a tracción permanecieron entre 2 a 3 días hospitalizados, y la tracción efectiva no fue más de 48 horas. Elniño que no había mejorado completamente con la reducción manual fue recuperándose paulatinamente en el cursode la semana siguiente.
No observamos recidivas. No hemosvisto periodicidad estacional (inviernoverano) en la aparición de este cuadro.
c) Hallazgos radiológicos
La radiología practicada en cinco niños antes de iniciar el tratamiento era
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compatible con las alteraciones descritaspor otros autores (4, 6, 7, 8, 9, 22): 1)pérdida de la alineación normal existenteentre la apófisis espinosa del axis, laodontoides y la línea media del maxilarinferior; 2) asimetría de las masas laterales del atlas; 3) asimetría entre lasarticulaciones atlantoaxoideas derecha eizquierda; 4) asimetría entre la distancia de la odontoides a las masas laterales del atlas (mas rara vez este hallazgofue claramente demostrativo).
La correlación anatomorradiológica seanaliza en la discusión.
Diagnóstico diferencial
En dos ocasiones se diagnosticó erróneamente este cuadro. En un caso se trataba de un niño ingresado con este diagnóstico; pero cuya deformidad era másbien una columna cervical en hiperextensión, dolorosa cuando se intentaba laflexión. Había marcado espasmo doloroso de la musculatura paravertebral aun lado. El estado general era bueno eldía del inicio de sus molestias. Un díadespués de iniciar la tracción cervicalapareció un cuadro febril con leucocitosisy desviación a izquierda de los segmentados. La velocidad de sedimentación eraalta. Al día siguiente, tres días despuésdel ingreso, apreciamos una masa fluctuante aparentemente, paravertebral alta.Al intervenir fluyó pus profundo de origen no precisado. El cultivo demostróestafilococo áureo. Con el vaciamientoy el tratamiento antibiótico correspondiente el cuadro local y general mejoróespectacularmente. Tanto la radiografíainicial como las tardías no demostraronlesión ósea.
Otro niño nos fue remitido por presentar una deformidad fija del cuello enrotación de aparición espontánea de unmes de evolución aproximadamente. Este
niño tenía historia de compromiso radicular alto intermitente. La deformidad semejaba la descrita para la subluxaciónrotatoria atlas-axis. La radiografía mostraba claramente la subluxación unilateral del atlas sobre el axis; y nos hicieron
FlG. 4. - Radiografia anteroposterior de atlasaxis tomada a través de la boca en un niñoque presentaba una deformidad fija en rotación. Nótese la asimetria de las masas laterales del atlas y de los espacios articulares,claramente disminuidos a derecha. La inclinación lateral de la cabeza hacia la derechase ha producido entre C2 y C3. No es posibletrazar una línea recta que una la sínfisísmandibular, la apófisis espínosa del axis y la
base de la apófisis odontoídes.
sospechar además la presencia de unaslesiones óseas de axis (figs. 5 y 6). Unestudio radiológico completo mostró lesiones osteolíticas difusas por otros huesos. Una biopsia de fémur reveló unahistiocitosis X. El niño fue remitido alServicio de Neurocirugía para realizarseuna fusión cervical posterior. Mientrastanto, se protegió con un collar cervical.
Discusión
a) Anatomía funcional de la articulación atlantoaxoidea
La columna cervical es extraordinariamente móvil, especialmente en los niños.La disposición 'anatómica de esta articulación permite una amplia movilidad
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solamente limitada por elementos ligamentosos muy poderosos (7, 8, 16): el ligamento transverso y los ligamentos ala-
FIGs. 5 Y 6. - Radiografías anteroposterioresy oblicuas de atlas-axis. Hay una clara subluxación del atlas sobre el axis unilateral. Elatlas ha cabalgado sobre la carilla articularderecha del axis, desplazándose simultáneamente hacia ese mismo lado. Las radiografíaspermiten sospechas, sin confirmar, unas lesiones óseas del axis en el lado derecho. Unabiopsia de unas lesiones osteolíticas del fémurdemostró que se trataba de una histioci-
tosis X.
res. Para que esta articulación sea establees necesario: 1) que haya integridad delos elementos óseos, como la apófisisodontoides, por ejemplo; y 2) que losligamentos no pierdan su resistencia paraoponerse al exceso de movilidad. Un ligamento que pierde su resistencia normalaunque no haya solución de continuidad,es un factor importante para explicar lasluxaciones o subluxaciones atlantoaxoi-
deas. Los ligamentos alares controlan' losmovimientos de rotación del atlas sobreel axis. Este movimiento es más fácilde realizarse en el niño que en el adulto,dada la disposición anatómica de las carillas articulares de los niños.
Cuando rota la cabeza hacia uno uotro lado, gran parte del movimiento serealiza en la articulación atlantoaxoidea.La inclinación lateral de la cabeza ocurresobre todo a nivel de C2 y C3, permaneciendo el atlas y el axis fijos, moviéndosecomo un conjunto acompañando a la cabeza. Es decir, la cabeza, el atlas y elaxis se inclinan de tal manera que unalínea imaginaria que pase por la apófisisespinosa del axis, la odontoides y la líneamedia de la mandíbula encuentra estostres elementos alineados, en cualquieraposición de inclinación en que se encuentre la cabeza. Cuando ocurre una rotación de cabeza, el atlas rota sobre el axisde tal manera que mientras una masalateral avanza la otra retrocede (figs. 6-7),lo que puede demostrarse también en unatomografía. Pero al mismo tiempo que elatlas rota, la carilla que avanza cabalgaligeramente sobre el axis, y si la rotaciónes forzada este acabalgamiento puedesignificar una disminución radiológica delespacio articular, en comparación con laotra articulación (fig. 4).
b) Condiciones predisponentes parala subluxación atlas axis
Está demostrado que ciertas afecciones congénitas que se acompañan de granlaxitud articular presentan con frecuencia inestabilidad de esta articulación:por ej., el mongolismo. Por otro lado, enciertas condiciones adquiridas, como laartritis reumatoidea generalizada es frecuente que ocurran luxaciones o subluxaciones de esta articulación (3, 7, 8, 14).La inestabilidad puede ser tan intensaque obligue a realizar una fusión ósea
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entre ambas vértebras. Se supone quela enfermedad afecta la articulación y,especialmente, al dañar los ligamentosalares o el transverso, sea por efusióno edema, éstos pierden su natural resistencia para oponerse a los movimientosde esta articulación. Por analogía podemos razonar que en ciertas infecciones oinflamaciones de vecindad, los ligamentos, especialmente los alares, se ven afectados. Experimentalmente, la sección delos ligamentos a uno u otro lado permiten aumentar el rango de rotación normaldel atlas sobre el axis (7, 8).
c) Mecanismo de producción de lasubluxación
Lo más probable es que se inicie conun movimiento de rotación de la cabezaen una articulación atlantoaxoidea previamente afectada en sus ligamentos alares, reblandecidos por un proceso inflamatorio local o de vecindad. El atlas,pues, avanza más allá de lo que es normal, o mejor expresado, más allá de loque es frecuente. Sobrepasa lo que seestima es el límite normal. Hay muchasdificultades para establecer en este momento cuál es el límite normal. Condiciones radiológicas extremas de rotacióndel atlas sobre el axis, claramente «patológicas» no tienen significado clínico ypueden ser reproducidas en niños normales (5, 15, 18). Sea o no patológica estarotación exagerada, que para muchosconstituye en sí la subluxación, se produce simultáneamente la inclinación lateral (que siempre es hacia el lado contrario) de C2 sobre C3. Si la deformidades irreversible se constituye el cuadroclínico que hemos descrito.
El aspecto radiológico revela esta suma de rotación e inclinación. Al rotarel atlas (y, por lo tanto, la cabeza conjuntamente) e inclinarse simultáneamenteel axis sobre C3 se pierde la alineación
normal entre los tres elementos radiológicos señalados anteriormente. La apófisis espinosa del axis y la odontoides no
FIGS. 7 Y 8. - El atlas y el axis en línea media. El atlas ha girado de derecha a izquierda.Avanza la masa lateral derecha que llega acubrir parcialmente la carilla articular delaxis. Compárese con la radiografía de la fig. 4.
están alineadas con la línea media de lamandíbula. Esto es patognomónico, siempre y cuando sea irreversible (7, 8, 9).
d) Mecanismo de bloqueo de la subluxación
No ha podido reproducirse experimentalmente el mecanismo que impideque el atlas retorne espontáneamente ala línea media una vez que el cuadro está
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establecido (7, 8, 22). En ausencia deuna lesión ósea visible podemos suponerque la subluxación se mantiene: a) porque hay una interposición de partesblandas como la propia cápsula (7, 8); ob) por una fuerte contractura muscularrefleja e involuntaria (3, 4, 13). Como losesternocleidomastoideos no están contracturados, al menos en nuestro material, debemos pensar que el mecanismomuscular debe corresponder a la musculatura cervical profunda, difícilmenteapreciable clínicamente. Esta teoría deun espasmo muscular permite explicar eléxito del tratamiento, sea con tracción ocon una maniobra de reducción manual(13). En ambos casos lo que se logra esvencer el espasmo muscular e interrumpir el reflejo, que no es de extrañar quesea doloroso. Sin embargo, esto no explica suficientemente bien los casos publicados de recidivas que han obligado afusiones óseas precoces en niños pequeños (11). En el adulto, por el contrario,una subluxación rotatoria de este tipoque no se reduce precozmente se hacesumamente rebelde al tratamiento simplede tracción cervical. Es mucho más frecuente entonces que haya que recurrir ala fusión ósea (7, 8).
Comentarios
La deformación por rotación fija deaparición espontánea en los niños es unaafección benigna de fácil tratamiento. Eldiagnóstico se basa en las característicasclínicas del cuadro: 1) aparición brusca;2) deformidad típica; 3) respuesta rápida al tratamiento; 4) antecedentes casisiempre de una infección orofaríngea previa o presente, la mayoría de las vecesde poca importancia. Los antecedentestraumáticos no siempre están presentes.Pero es posible que un pequeño trauma-
tismo que pase inadvertido sirva de' desencadenante de este cuadro (12).
Para la mayoría de los autores, estaafección consiste en una subluxación porrotación del atlas sobre el axis. Sin embargo, no siempre es fácil diferenciar unasubluxación de una verdadera luxación(2, 7, 8). Es decir, cabe la posibilidadque la lesión anatómica sea más compleja que lo descrito hasta ahora. Sin embargo, y esto parece más valedero, esprobable que sea excesivo catalogar estecuadro como subluxación. El conceptode subluxación es por entero radiográfico. Puede que se trate de una posicióncompletamente normal que dada la proyección radiológica es de difícil interpretación (3, 22).
Sea o no una verdadera subluxación,lo cierto es que un mecanismo, tal vezmuscular, se desencadena que impide larecuperación espontánea del niño. Afortunadamente, este cuadro no se acompaña de lesiones neurológicas, como enotras luxaciones o subluxaciones atlantoaxoideas espontáneas (17). El tratamiento es, por lo tanto, bastante simple.Nuestra posición ha sido pragmática. Noesperamos la radiografía, muy difícilsiempre aun para un ortopedista experimentado, e iniciamos el tratamiento.Aunque en tres niños hemos realizadouna tracción manual, recomendamos quela tracción se realice en un ambientehospitalario, con una cuidadosa supervisión.
Un año después de haber visto el último de los niños de nuestra serie, ninguno de ellos había consultado nuevamente afectado por este curioso síndrome.
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