sufrimiento fetal agudo y crónico pablo urzua de la luz ip
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Sufrimiento fetal agudo y crónico
Pablo Urzua De La Luz IP
Definiciones:
SUFRIMIENTO FETAL:
“Aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño permanente del Sistema Nervioso Central , falla múltiple de órganos y muerte."
Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
Definiciones:
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO:
- Es una patología que se instala durante el trabajo de parto, caracterizado por una insuficiencia placentaria de tipo respiratoria, que provoca trastornos en el feto.
- Su forma leve o moderada produce hipoxia y sus formas graves son capaces de producir acidosis, parálisis cerebral y muerte fetal.
Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
Definiciones:
SUFRIMIENTO FETAL CRONICO:
Es una patología que se instala durante el embarazo, caracterizado por una insuficiencia placentaria progresiva, que provoca trastornos en el desarrollo fetal.
Su forma leve o moderada es causa de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) y su forma grave puede llegar hasta el óbito fetal.
Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
Introducción:
Mecanismos de defensa placentarios frente una alteración de intercambio gaseoso: 1.- La placenta tiene un exceso de vellosidades, determina que la
superficie de intercambio sea muy extensa.
2.- La afinidad de la hemoglobina (Hb) fetal por el oxígeno (O2) es mayor.
3.- En los tejidos fetales existe una resistencia a la acidosis que les permite una supervivencia en situaciones deficitarias de oxígenos (O2).
Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
Etiología:
Etiología:1.- causas maternas: Toda afección materna que conlleva una
disminución de flujo en el espacio intervelloso ó una alteración de la calidad de la sangre que llega a él, implica una disminución del aporte transplacentario de O2. Se puede producir por:
Hipotensiòn arterial
Hipoxia materna.
Acidosis Materna
Hipertensiòn arterial
Diabetes Gestacional.
Castelazo L.,” Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir”; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
Etiología:
2.- causas placentarias: Alteraciones anatómicas o funcionales repercuten en mayor o menor grado, en el intercambio metabólico entre madre y feto.
Desprendimiento placentario.
Alteraciones de la placenta.
Castelazo L.,” Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir”; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
Etiología:
3.- causas funiculares: Circulación libre en el cordón umbilical es necesaria para el mantenimiento de un intercambio metabólico feto-materno adecuado. Puede alterarse ésta circulación en:
Nudo verdadero.
Cordón corto.
Circular de cordón.
Castelazo L.,” Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir”; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
Etiología:
4.- Causas fetales: Cantidad o calidad de la sangre fetal que llega a la placenta no es la adecuada.
Anemia.
Malformaciones congénitas.
Otras.
Castelazo L.,” Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir”; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
Etiología:
5.- Alteraciones uterinas:
Malformación o tumor.
Sx. Del decubito supino.
Distocias dinámicas.
Castelazo L.,” Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir”; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
FISIOPATOLOGIA
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Fisiopatología:
EFECTO POSEIRO:
Paciente se coloca en decúbito dorsal: por las modificaciones de posición y forma que sufre el útero en los últimos meses de embarazo y que durante la contracción pueden provocar la compresión de la aorta y/o las arterias ilíacas contra la columna vertebral.
El efecto Poseiro se puede detectar clínicamente por la disminución de la amplitud del pulso femoral durante la contracción uterina.
Se puede suprimir en forma instantánea colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo
Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
SFC: antecedentes
Factores de riesgo preconcepcionles.
Factores de riesgo durante el embarazo.
Factores de riesgo ambientales.
Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
SFC: diagnóstico
Valoración del desarrollo fetal.
Valoración del estado hemodinámico materno-fetal.
Valoración de las causas etiológicas.
Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
SFC: manejo
Investigar las causas.
Abolición de posibles factores nocivos.
Evaluación de la edad gestacional.
Evaluación de crecimiento fetal.
Evaluación de salud fetal.
Castelazo L., Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
DIAGNOSTICO.-
LAS PRUEBAS EMPLEADAS PARA DETERMINAR SFA PUEDEN DIVIDIRSE SEGÚN EL PERIODO DEL PARTO EN EL CUAL SE APLICAN:
PERIODO PRUEBA
PREPARTO•MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE•MONITOREO FETAL ESTRESANTE•PERFIL BIOFISICO•ULTRASONIDO DOPPLER
INTRAPARTO•MONITOREO ELECTRONICO CONTINUO DE LA FCF•AUSCULTACION INTERMITENTE DE LA FCF•OXIMETRIA DE PULSO FETAL•PH SANGUINEO DEL CUERO CABELLUDO FETAL•MECONIO
POSTPARTO•APGAR•GASOMETRIA CORDON UMBILICAL•PRUEBAS NEUROCONDUCTUALES
•PH NORMAL: 7,35. SE ACEPTA COMO VALOR MINIMO DE NORMALIDAD 7,25•PH ENTRE 7,25 Y 7,20 ESTABLECEN LA ZONA DENOMINADA PREACIDOTICA O PREPATOLOGICA•VALORES INFERIORES A 7,20 ZONA ACIDOTICA O PATOLOGICA
PH SANGUÍNEO DEL CUERO CABELLUDO FETAL
ALFA FETO PROTEINA
Su medición entre las 16-18 semanas es el marcador sérico más utilizado para valorar a temprana edad el bienestar del producto.
Su elevación puede indicar malformaciones fetales que comunican directamente con el líquido amniótico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, así como pulmonares y renales.
Una concentración baja de alfa-feto proteína materna se ha vinculado con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas.
ALFA FETO PROTEINA
Es la proteína fetal plasmática principal. Producción: saco vitelino embrionario y en
el hígado fetal. Luego de la 12 a 14 semana pasa a la
circulación materna e inicia un aumento en la alfa proteína sérica materna y que persiste hasta las 32 semanas, luego desciende lentamente
No se conocen con precisión las funciones biológicas de esta proteína fetal.
MONITOREO FETAL
Bohem F;”Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal”; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) 613-627
PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL
FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCFB): - La frecuencia que predomina en un trazado
ACELERACION: - Aumento de mas de 15 latidos y con duración mayor de 15 segundos en relación a la FCFB
DESACELERACION: - Disminución de mas de 15 latidos y con una duración mayor de 15 segundos en relación a la FCFB
VARIABILIDAD:- Oscilación de la FCF entre latido a latido
MONITOREO FETAL
DESACELERACIONES: 3 tipos de caídas transitoria de la FCF
MONITOREO FETAL
Caldeyro-barcia Hon
DIP tipo I Desaceleración temprana
DIP tipo II Desaceleración tardía
DIP tipo III o de cordón. Desaceleración variable
Bohem F;”Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal”; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) 613-627
FRECUENCIA CARDIACA FETAL Y SU RELACION CON LA CONTRACCION UTERINA.-
•DURACION: TIEMPO DESDE LA CAIDA DE LA FCF HASTA SUS VALORES PREVIOS
•AMPLITUD: DIFERENCIA ENTRE LA FCFB Y LA FRECUENCIA MINIMA ALCANZADA
•DECALAGE: TIEMPO ENTRE EL PICO DE LA CONTRACCION Y EL FONDO DEL DIPS
•INICIO: RELACION TEMPORAL ENTRE RAMA DESCENDENTE DEL DIPS Y RAMA ASCENDENTES DE LA CONTRACCION UTERINA
Bohem F;”Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal”; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) 613-627
MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE
• BASADO EN LA OBSERVACION DE POR LO MENOS DOS EPISODIOS DE ACELERACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (DE MAS DE 15LAT/M, MAYOR A 15 SEG, ASOCIADOS A MOV. FETALES EN UN PERIODO DE OBSERVACION DE 30 MIN
Bohem F;”Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal”; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) 613-627.
MONITOREO FETAL ESTRESANTE:
MEDIANTE LA INDUCCION DE CONTRACCIONES UTERINAS, EVALUA LA CAPACIDAD DEL FETO PARA TOLERAR UN EVENTO SEMEJANTE AL TRABAJO DE PARTO, DEMOSTRANDO SI POSEE ADECUADA RESERVA PLACENTARIA
Bohem F;”Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal”; Clínicas
de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) 613-627.
DESACELERACIONES TEMPRANAS:
- Los dips I se caracterizan porque el
momento de menor FCF coincide con la
contracción o se produce menos de 20
segundos después y tienen un decalage
Corto.
- Su presencia se atribuye a una
estimulación refleja del vago, producida
en la mayoría de los casos por
compresión de la cabeza del feto
después de rotas las membranas y
después de los 5 cm de dilatación
cervical
MONITOREO FETAL
Bohem F;”Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal”; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) 613-627
DESACELERACIONES TARDÍAS:
- Dips II: 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción
- Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2)
- Cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor posibilidad de presentarlo. DIPS II = SFA
MONITOREO FETAL
Bohem F;”Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal”; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) 613-627
DESACELERACIONES VARIABLES
- DIPS III: Por oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído.
- Si la oclusión es menor de 40 segundos..…. estimulación refleja del vago.
- Si la oclusión es más de 40 segundos …… se desarrolla también hipoxia fetal ( SFA).
MONITOREO FETAL
Bohem F;”Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal”; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) 613-627
DESACELERACIONES TEMPRANAS
DESACELERACIÒN TARDIA
TAQUISISTOLIA UTERINA
DESACELERACIÒN VARIABLE
BRADICARDIA FETAL
Perfil Biofísico Fetal
- Método basado en ultrasonido usado para evaluar el aporte de oxigeno a determinados órganos blanco.
- Ante la sospecha de hipoxia fetal crónica o SFC
- Observación conjunta de variables fetales a través de la ecografía y el monitoreo electrónico.
Chudleigh T, Thilaganathan B, “Obstetric Ultrasound”, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag: 239-254.
Perfil Biofísico Fetal
Parámetro Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)
Movimientos respiratorios (MFR)Al menos un episodio de 30 seg du-Ausencia o menor de 30 segrante 30 min de observación
Movimientos corporales (MFC)Al menos 3 movimientos (cuerpo/ Menos de 3miembros) en 30 min
Tono (TF) Al menos un episodio de extensión-Ausencia extensión-flexión parcialflexión (miembros o tronco). Apertura y cierre de mano
Reactividad fetal (CTG) Al menos dos episodios de acelera-Menos de 2 aceleracionesciones asociadas a movimientosfetales durante 20 min
Líquido amniótico Al menos una cisterna de más Menos de 2 cmde 2 cm
Puntuación
Chudleigh T, Thilaganathan B, “Obstetric Ultrasound”, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag: 239-254.
Perfil Biofísico Fetal
INTERPRETACIÓN: 8 - 10 puntos: feto normal. Bajo riesgo
de asfixia. 4 - 6 puntos: sospecha de asfixia
crónica 0 - 2 puntos: fuerte sospecha de asfixia
crónica.
Chudleigh T, Thilaganathan B, “Obstetric Ultrasound”, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag: 239-254.
DOPPLER COLOR
Traducen las velocidades medias del flujo en un vaso sanguíneo
Es útil en casos de sospecha de hipoxia crónica: RCIU, hipertensión
El color refleja la dirección del flujo sanguíneo respecto al transductor
Chudleigh T, Thilaganathan B, “Obstetric Ultrasound”, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag: 239-254.
DOPPLER COLOR Es una nueva tecnología que permite la medición del
flujo sanguíneo en la circulación fetal y uteroplacentaria.
La premisa para el empleo de velocimetría Doppler para vigilancia fetal es que la respuesta homeostática del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguíneo de órganos vitales (corazón, glándulas suprarrenales y cerebro) que causa redistribución de riego sanguíneo con patrones Doppler característicos.
La ausencia de flujo telediastólico o la inversión de éste se relacionan con pronósticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalías cromosómicas, cardiopatías congénitas y enfermedad renal.Chudleigh T, Thilaganathan B, “Obstetric Ultrasound”, Elsevier, 3º Ed,
London;2004, Pag: 239-254.
El flujo que se acerca al transductor : ROJO
El flujo que se aleja al transductor: AZUL
Flujos turbulentos: VERDE, AMARILLONARANJA
DOPPLER COLOR
Chudleigh T, Thilaganathan B, “Obstetric Ultrasound”, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag: 239-254.
DOPPLER COLOR
HIPOXIA FETAL:
DISMINUCION , AUSENCIA O INVERSION DEL COMPONENTE DIASTOLICO
Chudleigh T, Thilaganathan B, “Obstetric Ultrasound”, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag: 239-254.
DOPPLER COLOR
HIPOXIA FETAL:
PRESENCIA DE MUESCA O NOTCH EN COMPONENTE DIASTOLICO
Chudleigh T, Thilaganathan B, “Obstetric Ultrasound”, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag: 239-254.
TRATAMIENTO:
1. Sol fisiológica al 0.9%
2. Útero en inhibición para aumentar el flujo útero- placentario .
3. Administrar O2 húmedo -3-5 ml.
4. Corregir la posición materna.5. Corregir la hipotensión inducida por anestesia → agravar la
perfusión sanguínea y los niveles de saturación de O2.6. Observar el liquido amniótico.7. Hacer examen pélvico.8. Valorar en forma conjunta con el neonatólogo.9. Comunicar al anestesiólogo y valorar la potencial, anestesia
mas aconsejable para el feto.
Conclusiones:
“El manejo obstétrico debe basarse en una valoración integral del paciente, y no solo por el resultado de una prueba, debemos agotar los recursos con los que contamos, antes de exponer a un RN al riesgo de muerte fetal y/o prematurez”.
Bibliografía:
Castelazo L.,” Sufrimiento fetal causas y conducta a seguir”; Ginecol Obstet Mex, 2009; 77(1): 114-120.
Bohem F;”Vigilancia intraparto de la frecuencia cardiaca fetal”; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Dec; 26(4) 613-627.
Penning S, Garite T; “Tratamiento de sufrimiento fetal”; Clínicas de obstetricia y ginecología; 2001 Jun; 26(2): 259-274”.
Chudleigh T, Thilaganathan B, “Obstetric Ultrasound”, Elsevier, 3º Ed, London;2004, Pag: 239-254.
Gracias!!!
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