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SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

(SIRS)CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.

Noemí Díaz Velasco.Hospital de la Princesa. Madrid.

SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.

DEFINICIONES I.CONFERENCIA DE CONSENSO (ACCP/SCCM) 19921.Colonización.– Infección.– Bacteriemia / viremia / fungemia / parasitemia /

endotoxemia.– SIRS: Respuesta clínica generalizada a agresiones

graves. Necesarios más de 2 de:• Tª central >38 º o <36º.• FC >90 lpm.• FR >20 rpm o PaCO2<32 mmHg.• Leucocitos >12000 o <4000, o >10% formas inmaduras.

SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.

DEFINICIONES II.CONFERENCIA DE CONSENSO (ACCP/SCCM) 1992:1.Sepsis: SIRS por infección.– Sepsis grave o síndrome séptico: Hipoperfusión de

algún órgano.– HipoTA debida a sepsis: PAS <90 mmHg o >40

mmHg de la basal.– Shock séptico: HipoTA debida a sepsis +

hipoperfusión de algún órgano.– MODS: Síndrome de disfunción o fallo multiorgánico.

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DEFINICIONES III.CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001 (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS):

CONCLUSIONES.• Concepto de SIRS se mantiene aunque los criterios

diagnósticos son demasiado sensibles y nada específicos.• Conceptos de sepsis, sepsis severa y shock séptico son

útiles y se mantienen igual. Deberán ser redefinidos según avancen los conocimientos.

• Lista más extensa de signos y síntomas de sepsis.• Estas definiciones no permiten estadiar ni determinar

pronóstico. • Se desarrolla un sistema de estratificación: PIRO.

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DEFINICIONES IV.CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS:

INFECCIÓN documentada o sospechada y alguno de los siguientes:VARIABLES GENERALES

• Fiebre (Tª central >38º C) o hipotermia (Tª central <36º C).

• Frecuencia cardiaca >90 lpm.• Taquipnea.• Alteraciones mentales.• Edema significativo o balance hídrico

positivo(>20 ml/kg en 24 horas).• Hiperglicemia (glucosa plasmática >120 mg/dL)

en ausencia de diabetes.VARIABLES INFLAMATORIAS

• Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000) o leucocitos normales con un 10% de formas inmaduras.

• Proteína-C reactiva plasmática >2 veces sobre valores normales.

• Procalcitonina plasmática >2 veces sobre valores normales.

VARIABLES HEMODINÁMICAS• Hipotensión arterial (PAS< 90 mmHg, PAM

<70mmHg, o una caída >40 mmHg en adultos o 2 veces por debajo de lo normal en niños).

• SvO2 >70 %.• Índice cardiaco >3.5.

VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA• Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300).• Oliguria aguda (diuresis <0.5 ml/Kg/h o 45

mmol/L durante al menos 2 horas).• Incremento de la creatinina >0.5 mg/dL.• Alteraciones de la coagulación (INR>1.5 o PTT

>60 segundos).• Ileo paralítico.• Trombocitopenia (plaquetas <100.000).• Hiperbilirrubinemia (Bb total >4mg/dl).

VARIABLES DE PERFUSIÓN TISULAR• Hiperlactemia (>1mmol/L)• Enlentecimiento del relleno capilar o moteado.

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CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: SISTEMA PIRO:

Terapia preventiva dirigida no es posible si daño ya presente.

Medidas dinámicas de la respuesta celular (apoptosis, hipoxia citopática, estrés celular).

Número de órganos afectados o valor de escala pronóstica (MODS, SOFA, PEMOD)

DISFUNCIÓN

ORGÁNICA

Mortalidad y respuesta al tratamiento varían con la medición de la severidad. Se recomienda la terapia dirigida.

Marcadores inespecíficos (Proteína C, IL-6), mejorar respuesta del huésped (HLA-DR), detección específica de diana del tratamiento (Proteína C, TNF).

SIRS, otros signos de sepsis, shock, proteína C reactiva.

RESPUESTA

Terapias específicas requieren demostración y caracterización del insulto.

Ensayos con productos microbianos y patrones de trascripción genética.

Cultivo y sensibilidad del microorganismo causal. Detección de la enfermedad.

INFECCIÓN

En el presente, los factores premórbidos determinan la mortalidad. En el futuro se valorará el papel genético.

Polimorfismos genéticos (TLR, TNF, IL-1, CD14). Mejorar conocimiento de interacción patógeno-huésped.

Antecedentes.Creencias religiosas o culturales.Edad.Sexo.

PREDISPOSICIÓN

RACIONALIZACIÓNFUTUROPRESENTE

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SIRS - SEPSIS

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TEORÍA DUAL

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EVOLUCIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA:

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MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MOLECULARES:

SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.

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• Dímero.• La degradación de la I – κB por

cinasas específicas (IKK) permite su traslocación al núcleo celular.

• Se une a genes diana (en secuencias específicas de la región promotora).

• Transcripción y síntesis de proteínas:o Mediadores inflamatorios:

Citokinas proinflamatorias (TNF–α, IL–1, IL–6), quimiokinas, enzima óxido nítrico sintetasa inducible, moléculas de adhesión.

o Citokinas antiinflamatorias: IL-10, IL-4, IL-13.

• Su actividad puede ser predictor de mortalidad.

NF – κB:

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CITOKINAS PROINFLAMATORIAS:• TNF-α:

o Reclutamiento y activación de neutrófilos, macrófagos y linfocitos.o Activación de la cascada de la coagulación y sist del C’.o Activación del endotelio: Alteración tono vasomotor.

Hiperpermeabilidad capilar.o Apoptosis (radicales oxidativos).

• IL-1:o Menor agresividad que TNF-α.o PGs, ON y PAF.

• AMBAS:o Pirógenos.o Inducen producción de IL-6, IL-8, ON, adhesinas y factor tisular.

• IL-6: o Liberación hepática de proteínas de fase aguda.

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APOPTOSIS:

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APOPTOSIS:

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POLIMORFISMOS GENÉTICOS:

• Variaciones de la secuencia del ADN entre individuos.• Diferente expresividad de receptores “toll like” (TLR),

CD14, IL-1 y TNF.• Variabilidad en la respuesta individual ante infecciones.• Alteración del reconocimiento y aclaramiento de

bacterias pero sin influir sobre la prevalencia de shock séptico o supervivencia.

• Necesarios más estudios.

SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.

SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.

• Regulación de fluidez plasmática, inhibiendo coagulación.

• Control de permeabilidad vascular.

• Modulación de tono vascular local.

• Regulación de angiogénesis.• Propagación y amplificación

de la respuesta inflamatoria.

PAPEL DEL ENDOTELIO: Funciones

SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.

PAPEL DEL ENDOTELIO: Activación

• Transformación de su superficie en procoagulante (síntesis de factor tisular).

• Expresión de moléculas de adhesión.

• Producción de mediadores inflamatorios.

• Producción de agentes vasoactivos, como el óxido nítrico.

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FENÓMENO DE ISQUEMIA-REPERFUSIÓN:Reperfusión

SIRS: INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS.