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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES

CURSO ____ / ____ SOCIO: ______

DATOS PADRE/MADRE/TUTOR

FORMA DE PAGO (marque lo que proceda)

DATOS ALUMNO/A

APELLIDOS:___________________________________________________________________

NOMBRE:_____________________________________________________________________

CURSO:_____________ ! INFANTIL ! PRIMARIA

COMEDOR: ! SI, de forma habitual; ! SI, sólo el día de la actividad; ! NO

OBSERVACIONES (médicas y otras):

DATOS ACTIVIDAD

ACTIVIDAD EXTRAESCOLAR: HORARIO SOLICITADO:

______________________________________ _________________________________

Realizó la actividad durante el curso pasado: ! SI ! NO

MODIFICACIÓN O CAMBIO DE ACTIVIDAD: NUEVO HORARIO SOLICITADO:

______________________________________ _________________________________

FECHA Y FIRMA:

BAJA DE ACTIVIDAD: OBSERVACIONES:

______________________________________ _________________________________

FECHA Y FIRMA:

APELLIDOS:___________________________________________________________________

NOMBRE:_____________________________________________________________________

TELÉFONO/S CONTACTO________________________________________________________

E-MAIL: (en mayúsculas)__________________________________________________________

! INGRESO EN CUENTA: Bantierra: ES87-3191-0041-68-5046010129 – antes del 10 de cada mes

! DOMICILIACIÓN BANCARIA:

BANCO O CAJA:______________________ Nº cuenta: ES____________________________________

TITULAR:____________________________________________________________________________

AVISO LEGAL: De acuerdo a la Ley 15/1999 sobre Protección de Datos Personales informamos que sus datos se incluirán en el fichero de nombre SOCIOS_AMPA_CAMONAZNAR.XLSM cuya finalidad es la gestión de socios y actividades de la Asociación de Padres y Madres del CEIP JOSÉ CAMÓN AZNAR. Los datos personales recogidos en la presente ficha se utilizarán para la tramitación de la solicitud de inscripción como socio/a y para posteriores comunicaciones con información que se considera de su interés. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el AMPA, órgano responsable del fichero, a través de correo ordinario dirigido a: AMPA CAMÓN AZNAR, Av. Navarra, 141, 50017, Zaragoza, o a través de la dirección de correo electrónico ampa@ampacamonaznar.com.

FECHA Y FIRMA:

SOLO PAR LA ACTIVIDAD DE INGLÉS: