solicitud de inscripciÓn al proceso de selecciÓn

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Av. Universidad 1001 Col. Chamilpa, Cuernavaca Morelos, México, 62209. Tel. (777) 329 70 00, Ext. 6212 / correo: mse_ciicap@uaem.mx

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS BÁSICAS Y APLICADAS Posgrado en Sustentabilidad Energética

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL PROCESO DE SELECCIÓN

Programa educativo: Nombre completo: Sexo: [ ] Femenino [ ] Masculino

Fecha: ________________

CURP:_______________________________ Fecha de nacimiento:___________________ Lugar de nacimiento:__________________________________________________________ Nacionalidad: _________________________ Teléfono: ____________________________ Dirección durante el tiempo en que realice sus estudios:______________________________ _____________________________________ Teléfono: ____________________________ En caso de emergencia notificar a:_______________________________________________ Domicilio: __________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________ Datos académicos y laborales Carrera de la que egreso: ______________________________________________________ Título de tesis profesional:______________________________________________________ Institución de procedencia:______________________________________________________ País / Estado:_________________________ Municipio (localidad):____________________ Idiomas que domina:__________________________________________________________ Habla [ ] % Traduce [ ] % Escribe [ ]% ¿Ha aspirado ingresar a otra institución para estudios de posgrado? Si [ ] Cuál: ________________________________________________________ No [ ] ¿Trabaja actualmente? Si [ ] Horario ________________________________ No [ ] Empresa o Institución:_________________________________________________________ ¿Qué actividad desarrolla en su trabajo?__________________________________________ Correo personal: _____________________________________________________________

FOTOGRAFÍA