serveisclinics.comserveisclinics.com/documents/informes/informe social.docx · web viewcarrer...

Carrer García Mariño, 4 clinica@serviciosclinicos.com 08022 Barcelona etoda@serviciosclinicos.com

Tel. 93 417 46 02 etodalleida@serviciosclinicos.com Fax 93 418 91 72 www.serveisclinics.com

INFORME SOCIAL: PROPUESTA DE INGRESO

Propuesta para: Serveis Clínics Etoda

Persona que propone el ingreso:       Teléfono:      Hospital o centro de referencia:       Fecha:      

1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos:      DNI / Pasaporte / NIE:       CIP:      

Fecha y lugar de nacimiento:      Estado Civil:      

Dirección:       Teléfono:      Población:       Provincia:      

2. SITUACIÓN FAMILIAR

Vive solo Con cónyuge / pareja Con cónyuge / pareja e hijos

Con hijos Con otros familiares En una institución Con amigos Sin techo Otros      

3. SITUACIÓN LABORAL

Activo con estabilidad laboral Activo sin estabilidad laboral Pensionista

Paro con prestación Paro sin prestación Economía sumergida

4. VIVIENDA

Tipo de vivienda:       Situación:      

5. SITUACIÓN JUDICIAL

Temas pendientes con la Justicia: SI NO

6. SEGUIMIENTO SERVICIOS SOCIALES ATENCION PRIMARIA

SI (Referente)       NO

7. DIAGNÓSTICO SOCIAL

Serveis Clínics S.A.U. |