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© 2017 Superior HealthPlan Medicare Advantage, Inc. Todos los derechos reservados.
H0062-003_2017S_EOC_AcceptedEOC009398SO00
EVIDENCIA DE COBERTURA
Superior HealthPlan Medicare AdvantageMétodo Información de contacto de Servicios para afiliados
LLAME AL 1-844-796-6811 Las llamadas a este número son gratuitas.Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático.
Servicios para afiliados también ofrece un servicio de interpretación gratuito para las personas que no hablan inglés.
TTY 711Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare AdvantageForum II Building7990 IH 10 West, Suite 300, San Antonio, TX 78230
SITIO WEB http://advantage.superiorhealthplan.com
Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (SHIP de Texas) El Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (SHIP de Texas) es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare.
Método Información de contacto
LLAME AL 1-800-252-9240
TTY 711Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
ESCRIBA A Health Information, Counseling and Advocacy Program Attn: Area Agency on Aging Access and Assistance701 West 51st StreetAustin, TX 78751
SITIO WEB http://www.tdi.texas.gov/consumer/hicap/index.html
2017
Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO)
OMB Approval 0938-1051
H0062-003_2017S_EOC Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014)
Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios de atención médica y cobertura de servicios y medicamentos
de venta con receta de Medicare como afiliado de Superior HealthPlan
Medicare Advantage (HMO)
En este folleto, se brindan detalles sobre su cobertura de atención médica y medicamentos de venta
con receta de Medicare desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2017. Se explica cómo
puede obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos de venta con
receta que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, Superior HealthPlan Medicare Advantage, es ofrecido por SUPERIOR HEALTHPLAN
COMMUNITY SOLUTIONS, INC. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o
“nuestro/a”, hace referencia a SUPERIOR HEALTHPLAN COMMUNITY SOLUTIONS, INC.
Cuando dice “el plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Superior HealthPlan Medicare Advantage).
Superior HealthPlan Medicare Advantage tiene un contrato con Medicare para los planes HMO
y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Texas. La inscripción en Superior HealthPlan
Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible
gratis en otros idiomas.
Póngase en contacto con nuestro número de Servicios para Afiliados al 1-844-796-6811 para
obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios de atención
son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana (del 1.º de octubre al 14 de febrero), y de
8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes (del 15 de febrero al 30 de septiembre). Durante los
fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático.
En Servicios para Afiliados también ofrecen un servicio de interpretación gratuito para las
personas que no hablan español.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Service
number at 1-844-796-6811 for additional information. (TTY users, please call 711.) From
October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. From
February 15 to September 30, you can call us Monday – Friday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. On
weekends and holidays, an automated system will handle your call.
Member Service also offers interpretation services free of charge for people who do not speak Spanish.
Esta información está disponible en otros formatos (braille, tamaño de letra grande, audio, etc.).
Los beneficios, las primas, los deducibles o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de
enero de 2018.
El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier
momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 2 Índice
Evidencia de cobertura 2017
Índice
Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtener más ayuda sobre
cómo buscar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará
una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado ................................................................ 6
Se explica lo que significa estar afiliado a un plan de atención de Medicare y
cómo usar este folleto. Se informa sobre los materiales que le enviaremos, la
prima del plan, su tarjeta de afiliado del plan y cómo mantener actualizado
su registro de afiliado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 19
Se informa cómo estar en contacto con el plan
(Superior HealthPlan Medicare Advantage) y con otras organizaciones,
incluida Medicare, el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud
(SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social,
Medicaid (el programa estatal de atención en seguros de salud para las
personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a
comprar los medicamentos de venta con receta y la Junta de Jubilación de
Empleados Ferroviarios.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos ................................................................... 40
Se explica información importante que usted necesita para obtener atención
médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores
de la red del plan y cómo recibir atención en caso de una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde pagar) ................................................................. 57
Se ofrecen detalles sobre los tipos de atención médica que están cubiertos y los
que no están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan. Se explica cuánto
le corresponde pagar a usted como parte del costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta con receta de la Parte D ............................... 99
Se explican las normas que debe respetar cuando obtiene medicamentos de la
Parte D. Se informa cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (el Formulario)
del plan para ver cuáles son los medicamentos cubiertos. Se informan los tipos de
medicamentos que no cubre el plan. Se explican distintos tipos de restricciones que
se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Se explica dónde puede
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 3 Índice
obtener sus medicamentos de venta con receta. Se informa acerca de los programas
del plan para la seguridad y el manejo de medicamentos.
Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D .................................................................................................. 125
Se informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa
deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de período sin cobertura y Etapa
de cobertura en situaciones catastróficas) y cómo estas etapas afectan lo que
usted pagará por sus medicamentos. Se explican los seis niveles de costo
compartido para los medicamentos de la Parte D y se informa lo que usted
deberá pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Se
informa sobre la penalización por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos ..................................................................... 150
Se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le
reembolsemos nuestra parte del costo compartido por los servicios o
medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 158
Se explican los derechos y las responsabilidades que usted tiene como
afiliado de nuestro plan. Se informa lo que debe hacer si siente que no se
están respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja. (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 177
Se le informa, paso a paso, qué hacer si tiene problemas o inquietudes como
afiliado de nuestro plan.
Se explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones en
caso de que tenga problemas para obtener la atención médica o los
medicamentos recetados que usted considera que están cubiertos en
virtud de nuestro plan. Esto incluye pedirnos excepciones a las normas o
restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos de venta con
receta, y solicitarnos que se mantenga la cobertura de atención
hospitalaria y ciertos servicios médicos si usted considera que dicha
cobertura finaliza demasiado pronto.
Se explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los
tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan .................................... 239
Se explica cómo y cuándo puede cancelar la afiliación en el plan. Se
explican situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su afiliación.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 4 Índice
Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 250
Se incluyen avisos sobre la ley vigente y sobre la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 253
Se explican los términos claves que se usan en este folleto.
CAPÍTULO 1
Primeros pasos como afiliado
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 6 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................. 7
Sección 1.1 Está inscrito en Superior HealthPlan Medicare Advantage, que es
un plan HMO de Medicare. ............................................................................. 7
Sección 1.2 ¿Sobre qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ....................................... 7
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ........................................ 7
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser afiliado del plan? .............. 8
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ............................................................................... 8
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................................... 8
Sección 2.3 Área de servicio del plan Superior HealthPlan Medicare Advantage ............. 9
Sección 2.4 Ciudadanía estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos ............. 9
SECCIÓN 3 ¿Qué otro material le enviaremos? ........................................................ 9
Sección 3.1 Tarjeta de afiliado del plan. Úsela para obtener toda la atención
y los medicamentos de venta con receta cubiertos .......................................... 9
Sección 3.2 Directorio de proveedores y farmacias: su guía para todos
los proveedores de la red del plan ................................................................. 10
Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) .............................. 11
Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):
informes con un resumen de los pagos realizados para sus medicamentos
de venta con receta de la Parte D .................................................................. 12
SECCIÓN 4 Prima mensual de Superior HealthPlan Medicare Advantage .......... 12
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? .......................................................... 12
Sección 4.2 Si debe pagar una penalización por inscripción tardía para la Parte D,
hay varias maneras de hacerlo. ...................................................................... 14
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? ................. 15
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan ...................... 15
Sección 5.1 Cómo ayudarnos a garantizar que tenemos la información completa
sobre usted ..................................................................................................... 15
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud ..... 16
Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida .......... 16
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ................................... 17
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............................. 17
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 7 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Está inscrito en Superior HealthPlan Medicare Advantage, que es un plan HMO de Medicare.
Tiene cobertura de Medicare y ha elegido obtener atención médica de Medicare y cobertura
para medicamentos de venta con receta a través de nuestro plan
Superior HealthPlan Medicare Advantage.
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Superior HealthPlan Medicare Advantage
es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organización de Mantenimiento de
la Salud, en inglés) aprobado por Medicare y dirigido por una empresa privada.
Sección 1.2 ¿Sobre qué trata el folleto Evidencia de cobertura?
El folleto Evidencia de cobertura le informa cómo obtener atención médica de Medicare
y medicamentos de venta con receta a través de nuestro plan. En este folleto, se explican
sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted pagará como afiliado
del plan.
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención médica y
los servicios y medicamentos de venta con receta disponibles para usted como afiliado
de Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO).
Es importante que usted conozca las normas del plan y los servicios que tiene disponibles.
Le recomendamos dedicar algo de tiempo a revisar este folleto de Evidencia de cobertura.
Si está confundido o preocupado, o si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para
Afiliados de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de
este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura
Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca del modo en que
el plan Superior HealthPlan Medicare Advantage cubre su atención. Otras partes de este contrato
incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y los
avisos que usted reciba de parte nuestra acerca de cambios en la cobertura o en las condiciones
que afectan su cobertura. Estos avisos a menudo se conocen como “anexos” o “enmiendas”.
El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscrito en Superior HealthPlan
Medicare Advantage, desde el 1.º de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 8 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
Todos los años calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos.
Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Superior HealthPlan Medicare
Advantage después del 31 de diciembre de 2017. También podemos optar por dejar de ofrecer
el plan, u ofrecerlo en otra área de servicio, después del 31 de diciembre de 2017.
Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Superior
HealthPlan Medicare Advantage todos los años. Puede continuar recibiendo cobertura como
afiliado de nuestro plan en tanto continuemos ofreciendo el plan y Medicare renueve la
aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser afiliado del plan?
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser afiliado de nuestro plan siempre y cuando:
tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (en la Sección 2.2 encontrará información
sobre la Parte A y la Parte B de Medicare);
y viva en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3 a continuación, se
describe el área de servicio);
y sea ciudadano estadounidense o tenga presencia legal en los Estados Unidos;
y no padezca enfermedad renal terminal (ESRD), con limitadas excepciones, tales como
si desarrolla ESRD cuando ya es afiliado de un plan que ofrecemos o era afiliado de un
plan diferente que fue finalizado.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez para Medicare, recibió información sobre los servicios
cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde lo siguiente:
Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios que brindan los
hospitales (para los servicios de hospitalización, los centros de enfermería especializada
y las agencias de atención médica a domicilio).
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los servicios médicos restantes (tales como
servicios en el consultorio del médico y otros servicios ambulatorios) y determinados
artículos (como equipos médicos duraderos y suministros médicos).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 9 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
Sección 2.3 Área de servicio del plan Superior HealthPlan Medicare Advantage
Aunque Medicare es un programa federal, Superior HealthPlan Medicare Advantage se
encuentra disponible solo para las personas que viven en nuestra área de servicio del plan. Para
continuar siendo afiliado de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El
área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Texas: Cameron, Hidalgo y Nueces.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, llame a Servicios para Afiliados (los números de
teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Cuando se mude, gozará de un
Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en
un plan de atención o medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si se mudará o cambiará su dirección postal.
Puede hallar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la
Sección 5 del Capítulo 2.
Sección 2.4 Ciudadanía estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos
Los afiliados a los planes de atención de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o tener
presencia legal en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid) le notificarán al plan Superior HealthPlan Medicare Advantage si usted no es elegible
para seguir afiliado por este motivo. Se debe cancelar su inscripción al plan
Superior HealthPlan Medicare Advantage si usted no cumple con este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otro material le enviaremos?
Sección 3.1 Tarjeta de afiliado del plan. Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de venta con receta cubiertos
Mientras sea afiliado de nuestro plan, deberá usar su tarjeta de afiliado del plan cuando reciba
cualquier servicio cubierto y cualquier medicamento de venta con receta que obtenga en las
farmacias de la red. A continuación, encontrará un modelo de la tarjeta de afiliado para que tenga
una idea de cómo será la suya:
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 10 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
En tanto sea afiliado de nuestro plan, no deberá usar la tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de
investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca
y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que deba presentarla más adelante.
Le explicamos por qué esto es tan importante: Si recibe los servicios cubiertos
usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de afiliado del plan
Superior HealthPlan Medicare Advantage mientras es afiliado del plan, es posible que tenga
que pagar el costo total de su bolsillo.
Si su tarjeta de afiliado se daña, se pierde, o si se la roban, llame a Servicios para Afiliados
de inmediato y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono están impresos en la parte
posterior de este folleto).
Sección 3.2 Directorio de proveedores y farmacias: su guía para todos los proveedores de la red del plan
El Directorio de proveedores y farmacias incluye una lista de los proveedores de la red
y proveedores de equipos médicos duraderos.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos
médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otros centros de atención
médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier pago
compartido del plan como la totalidad del pago. Hemos acordado que estos proveedores
administren los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan.
¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo algunas
excepciones, mientras usted sea afiliado de nuestro plan, deberá acudir a los proveedores de la red
para recibir servicios y atención médica. Las únicas excepciones son emergencias, servicios de
urgencia cuando la red no esté disponible (por lo general, cuando usted se encuentre fuera del área),
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 11 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
servicios de diálisis fuera del área, y casos en los que Superior HealthPlan Medicare Advantage
autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del
plan para los servicios médicos) si desea información más específica sobre cobertura para casos de
emergencia, fuera de la red y fuera del área.
Si no tiene una copia del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una a Servicios
para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Puede solicitar más información sobre nuestros proveedores de la red, incluso sus calificaciones,
a Servicios para Afiliados.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son las farmacias que han aceptado proporcionar medicamentos de venta
con receta a los afiliados de nuestro plan.
¿Por qué debe conocer las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que
desea acudir. Hay cambios en las farmacias de nuestra red para el próximo año. Puede encontrar
un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web en
https://advantage.superiorhealthplan.com. También puede llamar a Servicios para Afiliados para
solicitar información actualizada de proveedores o para pedir que le enviemos por correo un
Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias 2017
para ver las farmacias de nuestra red.
Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a Servicios para
Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). En
cualquier momento, usted puede llamar a Servicios para Afiliados y solicitar información
actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede obtener esta información
en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com.
Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario)
El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Nosotros la
denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviarla. En ella, se indica qué medicamentos de
venta con receta de la Parte D están cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluida en el
plan Superior HealthPlan Medicare Advantage. El plan, con la colaboración de un equipo de
médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista debe cumplir con
los requisitos que establece Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de
Superior HealthPlan Medicare Advantage.
En la Lista de medicamentos también se indica si existen normas que limiten la cobertura de
sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Si desea obtener la información más
completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 12 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
(https://advantage.superiorhealthplan.com) o llamar a Servicios para Afiliados (los números
de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos realizados para sus medicamentos de venta con receta de la Parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos de venta con receta de la Parte D, le enviaremos
un informe que lo ayudará a comprender los pagos efectuados por los medicamentos de venta
con receta de la Parte D y a llevar un seguimiento de dichos pagos. Este informe resumido se
denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o “EOB de la Parte D”).
La Explicación de beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otras personas
en su nombre, gastaron en sus medicamentos de venta con receta de la Parte D y el monto total
que nosotros pagamos por cada uno de sus medicamentos de venta con receta de la Parte D
durante el mes. En el Capítulo 6 (Cuánto paga por sus medicamentos de venta con receta de la
Parte D), encontrará más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y de qué
manera lo puede ayudar a hacer un seguimiento de su cobertura para medicamentos.
El resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también se encuentra a disposición de
quienes lo soliciten. Si desea una copia, póngase en contacto con Servicios para Afiliados (los
números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
SECCIÓN 4 Prima mensual de Superior HealthPlan Medicare Advantage
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?
No deberá pagar una prima mensual separada para Superior HealthPlan Medicare Advantage.
Deberá continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (salvo que Medicaid u otro tercero
pague la prima de la Parte B por usted).
En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más alta
En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más alta que la que se mencionó en la
Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.
Algunos afiliados deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se
unieron a ningún plan de Medicare en el momento en que comenzaron a ser elegibles o
bien porque transcurrió un período de 63 días o más en el que no contaron con una
cobertura para medicamentos de venta con receta “acreditable” (el término “acreditable”
significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, como
mínimo lo mismo que la cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos
afiliados, la penalización por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 13 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto correspondiente a la
penalización por inscripción tardía.
o Si usted debe pagar la penalización por inscripción tardía, el monto de esta
dependerá del tiempo que haya esperado antes de inscribirse en la cobertura
de medicamentos o la cantidad de meses que pasó sin una cobertura de
medicamentos luego de comenzar a ser elegible. En la Sección 10 del Capítulo 6,
se explica la penalización por inscripción tardía.
o Si tiene una penalización por inscripción tardía y no la paga, su inscripción en el
plan podría cancelarse.
Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare
Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como ya se explicó en la Sección 2, a
fin de ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A y estar inscrito en la Parte B
de Medicare. Debido a ello, algunos afiliados al plan (quienes no son elegibles para la Parte A
sin prima) deben pagar una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los afiliados al
plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Debe continuar pagando las primas de
Medicare a fin de seguir siendo afiliado del plan.
Pero algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual.
Esto se conoce como “ajustes mensuales por ingresos” o IRMAA (por sus siglas en inglés).
Si su ingreso es de $85,000 o superior para un solo individuo (o para parejas casadas que
hacen presentaciones por separado) o de $170,000 o superior para parejas casadas, usted
deberá pagar un monto extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su
cobertura de la Parte D de Medicare.
Si se le exige que pague el monto adicional y usted no lo hace, se cancelará su plan
y perderá la cobertura para medicamentos de venta con receta.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare,
le enviará una carta en la que se le informará cuánto será ese monto adicional y
cómo pagarlo.
Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos,
consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar
http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778.
En su copia de Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017), encontrará información sobre las
primas de Medicare en la sección llamada “Costos de Medicare 2017”. Se explica por qué las
primas de las partes A y B de Medicare difieren según los distintos ingresos de las personas. Todas
las personas que tengan Medicare reciben una copia de Medicare & You todos los años en otoño.
Los nuevos afiliados de Medicare la reciben en el mes siguiente de la inscripción. También puede
descargar una copia de Medicare & You 2017 del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O bien puede pedir una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 14 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Si debe pagar una penalización por inscripción tardía para la Parte D, hay varias maneras de hacerlo.
Si debe pagar una penalización por inscripción tardía para la Parte D, hay dos maneras de hacerlo.
Si decide cambiar la manera en que paga su penalización por inscripción tardía, la nueva forma
de pago puede demorar hasta tres meses en estar disponible. Mientras procesamos su solicitud de
nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de pagar a tiempo la penalización por
inscripción tardía.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Si desea pagar la penalización con cheque, puede hacerlo enviando el pago por correo postal a la
siguiente dirección:
Superior HealthPlan Medicare Advantage
PO Box 842760
Dallas, TX 75284-2760
Haga sus cheques pagaderos a Superior HealthPlan Medicare Advantage. Los pagos deben
recibirse antes del primer día de cada mes. No haga cheques pagaderos a los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) o al Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los EE. UU. (U.S. Department of Health & Human Services, HHS).
Opción 2: Puede pedir que la penalización por inscripción tardía se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social.
Puede pedir que la penalización por inscripción tardía se deduzca de su cheque mensual del
Seguro Social. Póngase en contacto con Servicios para Afiliados para obtener más información
sobre cómo pagar su penalización con este método. Nos complacerá poder ayudarlo con esta
opción. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la penalización por inscripción tardía
El pago de la penalización por inscripción tardía debe estar en nuestra oficina el primer día de
cada mes.
Si tiene problemas para pagar la penalización por inscripción tardía a tiempo, póngase en contacto
con Servicios para Afiliados para ver si podemos remitirlo a programas que lo ayudarán con la
penalización. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 15 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?
No. No podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año.
Sin embargo, en algunos casos, es posible que usted deba comenzar a pagar o dejar de pagar una
penalización por inscripción tardía. (La penalización por inscripción tardía podría aplicarse si
transcurren 63 días calendario o más en los que usted no tuvo una cobertura para medicamentos
de venta con receta “acreditable”). Esto podría suceder si usted comienza a ser elegible para el
programa de “Ayuda adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa de “Ayuda
adicional” durante el año:
Si actualmente paga la penalización por inscripción tardía y se vuelve elegible para la
“Ayuda adicional” durante el año, es posible que pueda dejar de pagar la penalización.
Si pierde la “Ayuda adicional”, deberá mantener la cobertura de la Parte D o podría
quedar sujeto a una penalización por inscripción tardía.
Puede encontrar más información sobre el programa de “Ayuda adicional” en la Sección 7
del Capítulo 2).
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan
Sección 5.1 Cómo ayudarnos a garantizar que tenemos la información completa sobre usted
Su registro de afiliado contiene información de su formulario de inscripción, incluida su
dirección y su número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan, incluido su
proveedor de atención primaria/grupo médico.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener
su información correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de afiliado para
saber cuáles son los servicios y medicamentos que están cubiertos y los montos de costo
compartido que le corresponden. Es por ello que es muy importante que nos ayude a mantener
actualizada su información.
Infórmenos sobre cambios en lo siguiente:
Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono
Cambios en otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la que le brinda
su empleador, el empleador de su cónyuge, la cobertura de compensación laboral
o Medicaid).
Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como por ejemplo las reclamaciones
debido a un accidente automovilístico.
Si fue admitido en un hogar de convalecencia
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 16 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera
de la red
Si designa a otra persona responsable (como un cuidador)
Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si alguna parte de esta información cambia, infórmenos llamando a Servicios para Afiliados
(los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede
actualizar su dirección en línea en forma segura por medio del portal de afiliados en línea del
plan. Vaya a https://advantage.superiorhealthplan.com y haga clic en el botón “Login/Register”
(Iniciar sesión/registrarse). Inicie sesión para crear una cuenta nueva. Seleccione el ícono
“Messaging” (Mensajería), luego haga clic en “Compose” (Escribir). Elija el tema del menú
desplegable, escriba el mensaje y haga clic en enviar.
También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se mudará o cambiará
su dirección postal. Puede hallar los números de teléfono y la información de contacto del
Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Lea con atención la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que pudiera tener (También podríamos preguntarle sobre cualquier otra cobertura que pudiera tener)
Medicare exige que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o
medicamentos que usted tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que
tenga con los beneficios de nuestro plan. (Si desea más información sobre cómo funciona nuestra
cobertura cuando usted cuenta con otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta donde se enumeran todas las coberturas de seguro
médico o medicamentos que conocemos. Lea esta información atentamente. Si es correcta, no
necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no se
enumera, comuníquese con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en
la parte posterior de este folleto). También podríamos preguntarle sobre cualquier otra cobertura
de seguro médico o medicamentos que pudiera tener.
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida
Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información
personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo exigido por estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud,
consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 en este folleto.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 17 Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de su empleador), hay normas
que establece Medicare para decidir si nuestro plan o el otro seguro pagará primero. El seguro que
paga primero se llama “pagador principal” y paga hasta llegar al límite de la cobertura. El que paga
segundo se llama “pagador secundario”, y solo paga si la cobertura principal dejó costos sin cubrir.
El pagador secundario podría no pagar todos los costos cubiertos.
Estas normas se aplican a la cobertura de planes de salud grupal o de empleadores:
Si tiene cobertura para jubilados, Medicare pagará primero.
Si su cobertura de plan de salud grupal está basada en su empleo o en el empleo actual
de algún miembro de la familia, quién pagará primero dependerá de su edad, la cantidad
de personas que emplea el empleador y si usted tiene Medicare en función de su edad,
discapacidad o enfermedad renal terminal (ESRD):
o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted y los miembros de su
familia aún trabajan, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene
100 empleados o más, o si hay al menos un empleador en un plan de empleador
múltiple que tiene más de 100 empleados.
o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud grupal
pagará primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si hay al menos un
empleador en un plan de empleador múltiple que tiene más de 20 empleados.
Si tiene Medicare porque padece ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante
los primeros 30 meses luego de que usted se vuelve elegible para Medicare.
Estos tipos de cobertura a menudo pagan primero los servicios relacionados con cada tipo:
Seguro sin culpa (incluido seguro automotriz)
Seguro contra terceros (incluido seguro automotriz)
Beneficios por neumoconiosis
Compensación laboral
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios que cubre Medicare. Solo pagan
luego de que Medicare, los planes de salud grupal de empleador o Medigap hayan pagado.
Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta sobre
quién pagará primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, comuníquese
con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este
folleto). Quizás tenga que darle su ID de afiliado del plan a los demás aseguradores (una vez que
haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen en tiempo y forma.
CAPÍTULO 2
Números de teléfono y recursos importantes
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 19 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Superior HealthPlan Medicare Advantage (Cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan) ......................... 20
SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) ...................................................... 28
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (Ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)................................................................................................. 30
SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (Medicare paga para que verifiquen la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen Medicare) ................................................... 31
SECCIÓN 5 Seguro Social ......................................................................................... 31
SECCIÓN 6 Medicaid (Un programa federal y estatal conjunto que ofrece ayuda para los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ..................................................... 32
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos de venta con receta ................................. 33
SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios ................................................................... 37
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” u otro tipo de seguro de su empleador? .................................................................................. 37
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Superior HealthPlan Medicare Advantage (Cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan)
Cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan
Para solicitar asistencia con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de afiliado, llame o
escriba a Servicios para Afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage. Nos complacerá
poder ayudarlo.
Método Servicios para Afiliados: información de contacto
LLAME AL 1-844-796-6811
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
En Servicios para Afiliados también ofrecen un servicio de interpretación
gratuito para las personas que no hablan inglés.
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial
y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare Advantage
Forum II Building
7990 IH 10 West, Suite 300
San Antonio, TX 78230
SITIO WEB https://advantage.superiorhealthplan.com
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 21 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica.
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y la
cobertura, o con relación al monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener
más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica,
consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas]).
Puede llamarnos si tiene preguntas respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método Decisiones de cobertura para atención médica: información
de contacto
LLAME AL 1-844-796-6811
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial
y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare Advantage
Forum II Building
7990 IH 10 West, Suite 300
San Antonio, TX 78230
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Cómo ponerse en contacto con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una
decisión de cobertura que ya tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar
una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Apelaciones para atención médica: información de contacto
LLAME AL 1-844-796-6811
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare Advantage
Attn: Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Cómo ponerse en contacto con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica
Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor de nuestra red, incluso
una queja sobre la calidad de la atención. Este tipo de queja no involucra conflictos con
pagos o coberturas. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, consulte la
sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre
cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer
si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Quejas sobre atención médica: información de contacto
LLAME AL 1-844-796-6811
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial
y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare Advantage
Attn: Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar una queja acerca de Superior HealthPlan Medicare
Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare
en línea, ingrese a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y la
cobertura, o con relación al monto que pagaremos por los medicamentos de venta con receta
cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más
información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre los medicamentos de venta
con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Decisiones de cobertura para los medicamentos de venta con receta
de la Parte D: información de contacto
LLAME AL 1-844-796-6811
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de
febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a
8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de
lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FAX 1-800-977-8226
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare Advantage
ATTN: Medicare Part D Prior Authorization
PO Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741-9069
SITIO WEB https://advantage.superiorhealthplan.com
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Cómo ponerse en contacto con nosotros para presentar una apelación sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una
decisión de cobertura que ya tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar
una apelación sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D, consulte el
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]).
Método Apelaciones para los medicamentos de venta con receta de la
Parte D: información de contacto
LLAME AL 1-844-796-6811
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial
y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FAX 1-844-273-2671
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare Advantage
Attn: Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
SITIO WEB https://advantage.superiorhealthplan.com
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Cómo ponerse en contacto con nosotros para presentar una queja sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier farmacia de nuestra red, incluso
una queja sobre la calidad de la atención. Este tipo de queja no involucra conflictos con
pagos o coberturas. (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan, consulte la
sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre
cómo presentar una queja sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D, consulte
el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]).
Método Quejas sobre los medicamentos de venta con receta de la
Parte D: información de contacto
LLAME AL 1-844-796-6811
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y
es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare Advantage
Attn: Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar una queja acerca de Superior HealthPlan Medicare
Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare
en línea, ingrese a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 27 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Dónde enviar una solicitud en la que se pide que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o del medicamento que ha recibido
Si desea más información sobre situaciones en las que podría tener que solicitarnos un
reembolso o pedir que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el
Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió
en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta: Si solicita un pago y le denegamos alguna parte de su solicitud, puede
apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información.
Método Solicitud de pago de la Parte C de Medicare: información de
contacto
LLAME AL 1-877-935-8023
Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre,
puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial
y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare Advantage
Forum II Building
7990 IH 10 West, Suite 300
San Antonio, TX 78230
SITIO WEB https://advantage.superiorhealthplan.com
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 28 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Solicitud de pago de la Parte D de Medicare: información
de contacto
LLAME AL 1-844-796-6811
Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días
de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de
septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial
y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al
14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos
de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Fax 1-916-463-9750
ESCRIBA A Superior HealthPlan Medicare Advantage
ATTN: Medicare Part D Pharmacy Claims
PO Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741-9069
SITIO WEB https://advantage.superiorhealthplan.com
SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o más,
algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad
renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(a veces conocidos como “CMS”). Esta agencia celebra contratos con organizaciones de
Medicare Advantage, incluida la nuestra.
Método Medicare: información de contacto
LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Las 24 horas, los 7 días de la semana.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 29 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Medicare: información de contacto
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le proporciona
información actualizada sobre Medicare y asuntos actuales de
Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares
de convalecencia, médicos, agencias de atención médica a domicilio
y centros de diálisis. Incluye folletos que se pueden imprimir
directamente desde su computadora. También puede encontrar la
información de contacto de Medicare en su estado.
En el sitio web de Medicare también encontrará información detallada
sobre elegibilidad y opciones de inscripción en Medicare con las
siguientes herramientas:
Herramienta de elegibilidad para Medicare: brinda
información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.
Buscador de planes de Medicare: brinda información
personalizada sobre las pólizas disponibles en su área de los
planes de medicamentos de venta con receta de Medicare, planes
de salud de Medicare, y Medigap (seguro complementario de
Medicare). Estas herramientas proporcionan un cálculo
aproximado de los gastos de su propio bolsillo en los distintos
planes de Medicare.
También puede usar el sitio web para elevar a Medicare cualquier queja
que pudiera tener sobre Superior HealthPlan Medicare Advantage:
Informe a Medicare acerca de su queja: puede presentar
una queja acerca de Superior HealthPlan Medicare Advantage
directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare,
ingrese a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma sus quejas de manera seria y utilizará esta
información para mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, en la biblioteca o el centro para personas
de edad avanzada locales pueden ayudarlo a que ingrese en el sitio web
con sus computadoras. O bien, puede llamar a Medicare para pedirles la
información que está buscando. Ellos buscarán la información en el
sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al
1-800-MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
Cobertura mínima esencial (MEC): la cobertura en virtud
de este Plan califica como cobertura mínima esencial (MEC)
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 30 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Método Medicare: información de contacto
y cumple con los requisitos de responsabilidad compartida
individual de la Ley de Protección al Paciente y Atención de
Salud Asequible (ACA). Visite el sitio web del Servicio de
Impuestos Internos (IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-
Care-Act/Individuals-and-Families para solicitar más
información sobre el requisito individual para MEC.
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (Ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno
que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Texas, SHIP se llama Programa
de Defensoría, Asesoramiento e Información de Salud (HICAP).
HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de
salud). Se trata de un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar
asesoramiento gratuito y local sobre seguros médicos a personas con Medicare.
Los asesores de HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas sobre Medicare.
Pueden ayudarlo a entender sus derechos en Medicare, presentar quejas sobre su atención
médica o tratamiento, y solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de
HICAP también pueden ayudarlo a entender sus opciones de plan de Medicare y responder
preguntas para cambiar de plan.
Método Programa de Defensoría, Asesoramiento e Información de Salud
(HICAP): información de contacto
LLAME AL 1-800-252-9240
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA A Health Information, Counseling and Advocacy Program
Attn: Area Agency on Aging Access and Assistance
701 West 51st Street
Austin, TX 78751
SITIO WEB http://www.tdi.texas.gov/consumer/hicap/index.html
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 31 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (Medicare paga para que verifiquen la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen Medicare)
Hay una Organización para la mejora de la calidad designada para brindar servicios a los
beneficiarios en cada estado. En Texas, la Organización para la mejora de la calidad se
llama KEPRO.
KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a los que
les paga el gobierno federal. Medicare paga a esta organización para que verifiquen y ayuden
a mejorar la calidad de la atención que se les brinda a las personas que tienen Medicare.
KEPRO es una organización independiente. No tiene ninguna relación con nuestro plan.
Póngase en contacto con KEPRO en las siguientes situaciones:
Si tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.
Si cree que la cobertura hospitalaria finaliza demasiado pronto.
Si considera que la cobertura para atención médica a domicilio, atención en un centro de
atención de enfermería especializada o servicios en un centro de rehabilitación integral
para pacientes ambulatorios (CORF) finalizan demasiado pronto.
Método KEPRO (Organización para la mejora de la calidad en Texas):
información de contacto
LLAME AL 1-844-430-9504
TTY 1-855-843-4776
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA A KEPRO 5700
Lombardo Center Dr., Suite 100
Seven Hills, OH 44131
SITIO WEB http://www.keproqio.com
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y gestionar la inscripción para
Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años o más, o que tengan alguna
discapacidad o padezcan enfermedad renal terminal, y cumplan con determinadas condiciones,
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 32 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare
es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, deberá inscribirse en Medicare. El
Seguro Social administra el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare,
puede llamar al Seguro Social o dirigirse a la oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional
por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que percibe un ingreso más alto. Si
recibió una carta del Seguro Social donde se le informa que debe pagar un monto adicional
y tiene preguntas sobre el monto, o si su ingreso disminuyó debido a un cambio en su vida,
puede llamar al Seguro Social para pedir que se reconsidere su situación.
Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que llame al Seguro Social para
informarles.
Método Seguro Social: información de contacto
LLAME AL 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social
para recibir información grabada y hacer transacciones las 24 horas.
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medicaid (Un programa federal y estatal conjunto que ofrece ayuda para los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa federal y estatal conjunto del gobierno que ofrece ayuda para los
costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con
Medicare también son elegibles para Medicaid.
Asimismo, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid y que ayudan a las personas que
tienen Medicare a pagar los costos de Medicare, tales como las primas. Estos “Programas de
ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero
todos los años:
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 33 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A
y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros y
copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir todos los
beneficios de Medicaid [QMB+]).
Beneficiario Especificado de Medicare con Ingresos Bajos (SLMB): ayuda a pagar las
primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir
todos los beneficios de Medicaid [SLMB+]).
Personas Calificadas (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Personas Discapacitadas Calificadas que Trabajan (QDWI): ayuda a pagar las primas
de la Parte A.
Si desea más información sobre Medicaid y sus programas, póngase en contacto con Medicaid
de Texas.
Método Medicaid de Texas: información de contacto
LLAME AL Para consultas generales: 1-800-335-8957
Para quejas o problemas sobre Medicaid (Health and Human Services
Commission [HHSC] Ombudsman): 1-877-787-8999
Para quejas sobre discriminación (Oficina de Derechos Civiles de
HHSC): 1-888-3886332
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA A Medicaid de Texas
Attn: Client Correspondence
P.O. Box 202018
Austin, TX 78720
SITIO WEB http://www.hhsc.state.tx.us/medicaid/index.shtml
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos de venta con receta
Programa de “Ayuda adicional” de Medicare
Medicare brinda “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos de venta con
receta a personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y
acciones, pero no su vivienda o su automóvil. Si reúne los requisitos, obtendrá ayuda para
pagar las primas mensuales del plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los
copagos por medicamentos de venta con receta. Esta “Ayuda adicional” también se tiene en
cuenta para los gastos de su propio bolsillo.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 34 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir las condiciones para la “Ayuda
adicional”. Algunas personas reúnen automáticamente las condiciones para recibir la “Ayuda
adicional” y no necesitan presentar una solicitud. Medicare envía una carta a las personas que
reúnen automáticamente las condiciones para recibir la “Ayuda adicional”.
Es posible que pueda obtener “Ayuda adicional” para pagar las primas y los costos de los
medicamentos de venta con receta. Para saber si reúne las condiciones para recibir la “Ayuda
adicional”, llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deben llamar al
1-877-486-2048 las 24 horas, los 7 días de la semana.
La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m.,
de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de este capítulo
para ver la información de contacto).
Si usted considera que reúne las condiciones para recibir “Ayuda adicional” y cree que está
pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando recibe un medicamento de venta con
receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia
para obtener evidencia del nivel de copago adecuado para usted o, si ya tiene la evidencia, para
brindárnosla.
Póngase en contacto con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están
impresos en la parte posterior de este folleto) a fin de solicitar ayuda para obtener
evidencia y recibir instrucciones sobre cómo proporcionarnos dicha evidencia. En
Servicios para Afiliados, también podría solicitar los siguientes tipos de evidencia para
establecer el estado de Subsidio por bajos ingresos (LIS) de los beneficiarios con doble
elegibilidad:
Una copia de la tarjeta de Medicaid del beneficiario que incluya el nombre
del beneficiario y la fecha de elegibilidad.
Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo de Medicaid.
Para las personas que no se consideran elegibles pero que presentan la
solicitud y se determina que son elegibles para LIS, una copia de la carta
que les otorgó la Administración del Seguro Social (SSA).
Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro
sistema para que usted pueda pagar el copago correcto la próxima vez que busque un
medicamento de venta con receta en la farmacia. Si paga un copago mayor, le daremos
un reembolso. Le enviaremos un cheque por el monto que pagó de más o le
descontaremos el dinero de futuros copagos. Si la farmacia no recibió un copago de su
parte y afirma que usted lo debe, pagaremos directamente a la farmacia. Si el estado pagó
en su nombre, le pagaremos directamente al estado. Comuníquese con Servicios para
Afiliados si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la parte
posterior de este folleto).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 35 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Programa de Descuentos del Período sin Cobertura de Medicare
El Programa de Descuentos del Período sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos de
fabricante en medicamentos de marca a las personas inscritas en la Parte D que hayan alcanzado
la etapa del período sin cobertura y que aún no estén recibiendo “Ayuda adicional”. En los
medicamentos de marca, el 50% de descuento que ofrecen los fabricantes no incluye el cargo por
despacho para los costos en el período sin cobertura. La persona inscrita pagará el cargo por
despacho sobre la parte del costo, que paga el plan (el 10% en 2017).
Si alcanza el período sin cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando la
farmacia le facture por sus medicamentos de venta con receta, y la Explicación de beneficios de
la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará los descuentos aplicados. Tanto el monto que usted paga
como el monto descontado por el fabricante cuentan para los gastos de su propio bolsillo tal
como si usted los hubiera pagado y lo hacen avanzar por el período sin cobertura. El monto que
paga el plan (10%) no cuenta para los gastos de su propio bolsillo.
También recibe cierta cobertura para otros medicamentos genéricos. Si alcanza el período sin
cobertura, el plan pagará el 49% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 51%
restante del precio. En el caso de los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (49%)
no cuenta para los gastos de su propio bolsillo. Solo el monto que usted paga cuenta y lo hace
avanzar por el período sin cobertura. Asimismo, el cargo por despacho se incluye como parte del
costo del medicamento.
El Programa de Descuentos del Período sin Cobertura de Medicare está disponible en todo el
país. Dado que Superior HealthPlan Medicare Advantage ofrece cobertura adicional para el
período sin cobertura durante la Etapa del período sin cobertura, los gastos de su propio bolsillo
a veces serán menores que los costos que se describen aquí. Vaya a la Sección 6 del Capítulo 6 si
desea más información sobre su cobertura durante la Etapa del período sin cobertura.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que
está tomando o sobre el Programa de Descuentos del Período sin Cobertura de Medicare en
general, comuníquese con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos
en la parte posterior de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos
para el SIDA (ADAP)?
¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas con
VIH/SIDA que reúnan los requisitos para que accedan a los medicamentos para el VIH que le
salvarán la vida. Los medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare que también
están cubiertos por ADAP reúnen las condiciones para recibir asistencia con el costo compartido
de los medicamentos de venta con receta. El ADAP en su estado es el Departamento Estatal de
Servicios de Salud de Texas/Programa de Medicamentos para el VIH de Texas. Nota: Para reunir
las condiciones para recibir el ADAP que opera en su estado, las personas deben reunir ciertos
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 36 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
criterios, que incluyen prueba de residencia en el estado y estado de VIH, bajos ingresos en
virtud de lo que define el estado y estado de persona no asegurada/subasegurada.
Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole asistencia para
el costo compartido de los medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare para los
medicamentos que figuran en el formulario de ADAP. Para asegurarse de continuar recibiendo
esta ayuda, notifique a al empleado de inscripción local de ADAP acerca de cualquier cambio en
el nombre del plan de la Parte D de Medicare o número de póliza. La información de contacto
del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas/Programa de medicamentos para el
VIH de Texas se detalla a continuación.
Método Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas/Programa
de Medicamentos para el VIH de Texas: información de contacto
LLAME AL 1-800-255-1090
TTY 711
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA A Texas Department of State Health Services/Texas HIV Medication
Program
DSHS HIV/STD Program
P.O. Box 149347, MC 1873
Austin, TX 78714
SITIO WEB http://www.dshs.state.tx.us/hivstd/meds
Si desea información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo
inscribirse en el programa, llame al Departamento Estatal de Servicios de Salud de
Texas/Programa de Medicamentos para el VIH de Texas al 1-800-255-1090.
¿Qué pasa si usted recibe “ayuda adicional” de Medicare para ayudarlo a pagar los costos
de sus medicamentos de venta con receta? ¿Puede recibir los descuentos?
No. Si usted ya recibe “ayuda adicional”, ya cuenta con la cobertura para los costos de sus
medicamentos de venta con receta durante el período sin cobertura.
¿Qué pasa si usted no recibe un descuento pero considera que debería recibirlo?
Si usted piensa que ha alcanzado la etapa sin cobertura y no recibió un descuento cuando pagó
un medicamento de marca, revise el próximo aviso de Explicación de beneficios de la Parte D
(EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en la Explicación de beneficios de la Parte D,
comuníquese con nosotros para asegurarse de que sus registros para medicamentos de venta con
receta son correctos y están actualizados. Si consideramos que usted no merece el descuento,
puede apelar. Puede obtener ayuda para presentar una apelación al Programa Estatal de
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 37 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3
de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios
La Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios es una agencia federal independiente que
administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si
tiene preguntas sobre los beneficios de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios,
comuníquese con la agencia.
Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, es importante
que les informe si se mudará o cambiará de dirección postal.
Método Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios: información
de contacto
LLAME AL 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes
Si tiene un teléfono de tonos, la información grabada y los servicios
automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluidos los fines
de semana y los feriados.
TTY 1-312-751-4701
Este número requiere el uso de un equipo telefónico especial y es solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB http://www.rrb.gov
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” u otro tipo de seguro de su empleador?
Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios de su empleador (o el empleador de su cónyuge)
o grupo de jubilados como parte de este plan, puede llamar al empleador/administrador de
beneficios del sindicato o a Servicios para Afiliados si tiene preguntas. Puede preguntar sobre
los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción del empleador o jubilado (o de
su cónyuge), o el período de inscripción. (Los números de teléfono están impresos en la parte
posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227;
TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare en
virtud de este plan.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 38 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene otra cobertura para medicamentos de venta con receta por medio de su empleador (o el
de su cónyuge) o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese
grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar de qué forma su cobertura
para medicamentos de venta con receta funcionará con nuestro plan.
CAPÍTULO 3
Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 40 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos
SECCIÓN 1 Información que usted necesita para obtener atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan ............................................... 42
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ............... 42
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan .......... 42
SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener atención médica ..................................................................................... 44
Sección 2.1 Debe elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) para que brinde
y administre su atención ................................................................................ 44
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin necesitar aprobación
por adelantado de su PCP? ............................................................................ 45
Sección 2.3 Cómo puede obtener atención de especialistas y otros proveedores
de la red ......................................................................................................... 46
Sección 2.4 Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red ...................... 47
SECCIÓN 3 Cómo puede obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia, necesita servicios de urgencia o durante un desastre ............................................................................................. 48
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica .............................. 48
Sección 3.2 Cómo puede obtener atención cuando necesita servicios de urgencia .......... 49
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre .................................................. 50
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos por nuestro plan? ................................................ 50
Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo por los servicios
cubiertos ........................................................................................................ 50
Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, deberá pagar el costo total ............... 51
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios de atención médica cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”? ............... 51
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ............................................. 51
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga cada cosa? .................................................................................. 52
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 41 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención sanitaria no médica” .................. 54
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención sanitaria no médica? .............. 54
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa de atención sanitaria no
médica cubre nuestro plan? ........................................................................... 54
SECCIÓN 7 Normas para ser el propietario de equipo médico duradero ............ 55
Sección 7.1 ¿Será propietario del equipo médico duradero después de efectuar una
cantidad determinada de pagos en virtud de nuestro plan? ........................... 55
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 42 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
SECCIÓN 1 Información que usted necesita para obtener atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan
En este capítulo se explica lo que debe conocer para usar el plan y obtener la atención médica
cubierta. Se detallan las definiciones de términos y se explican las reglas que usted deberá
seguir para obtener los tratamientos médicos, los servicios y otro tipo de atención médica
que cubra el plan.
Si desea ver información detallada sobre la atención médica que cubre nuestro plan y cuánto
deberá pagar cuando obtenga esta atención, use la tabla de beneficios en el siguiente capítulo,
Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y qué le corresponde pagar).
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
A continuación, verá algunas definiciones que pueden ayudarlo a comprender cómo puede
obtener la atención y los servicios que están cubiertos para usted por ser afiliado de nuestro plan:
Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud con licencia del estado
para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye los
hospitales y otros centros de atención médica.
Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención médica,
grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con
nosotros para aceptar nuestros pagos y su costo compartido del plan como la totalidad del
pago. Hemos acordado que estos proveedores administren los servicios cubiertos a los
afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente por la
atención que usted recibe. Cuando consulta a un proveedor de la red, solamente paga su
parte del costo por los servicios.
Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de salud, los
suministros y los equipos que cubre nuestro plan. En la tabla de beneficios del Capítulo 4,
se señalan los servicios de atención médica que están cubiertos.
Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan
Como se trata de un plan de salud de Medicare, Superior HealthPlan Medicare Advantage debe
cubrir todos los servicios que cubre Original Medicare y debe respetar las normas de cobertura
de Original Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 43 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
Superior HealthPlan Medicare Advantage cubrirá, generalmente, su atención médica
siempre que:
La atención que reciba esté incluida en la Tabla de beneficios médicos del plan
(esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
La atención que usted recibe se considera médicamente necesaria. “Médicamente
necesario” significa que los servicios, los suministros o los medicamentos se necesitan
para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen
con los estándares aceptados de la práctica médica.
Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) de la red que le brinda y
supervisa su atención. Como afiliado de nuestro plan, usted debe elegir un PCP de la
red (si desea más información sobre esto, consulte la Sección 2.1 en este capítulo).
o En la mayoría de los casos, su PCP o nuestro plan deben darle aprobación por
adelantado antes de que pueda consultar a otros proveedores dentro de la red del
plan, como especialistas, hospitales, centros de atención de enfermería
especializada o agencias de atención médica a domicilio. Esto se denomina una
“remisión”. Para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.3
de este capítulo.
o No se necesitan remisiones del PCP para la atención de emergencia o de urgencia,
ni para los servicios de urgencia. También hay otro tipo de atención que puede
recibir sin tener aprobación por adelantado del PCP (para obtener más información
sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
Debe recibir atención de un proveedor de la red (para obtener más información sobre
este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención
que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forme parte de la red de
nuestro plan) no estará cubierta. Hay tres excepciones:
o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios de urgencia que reciba de
un proveedor fuera de la red. Si desea más información sobre esto, y para ver lo que
son los servicios de emergencia o urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.
o Si necesita atención que Medicare exige que nuestro plan cubra, y los proveedores
de nuestra red no se la pueden brindar, puede obtener esta atención de un proveedor
fuera de la red. Por lo general, se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para los servicios fuera de la red. En este caso, pagará lo mismo que
pagaría si recibiera la atención de un proveedor de la red. Si desea información
sobre cómo obtener la aprobación para acudir a un médico fuera de la red, consulte
la Sección 2.4 en este capítulo.
o El plan cubre los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis
certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de
servicio del plan.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 44 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener atención médica
Sección 2.1 Debe elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) para que brinde y administre su atención
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
• Todos los afiliados de este plan deben elegir a un PCP dentro de nuestra red de proveedores. Un
PCP es un médico de familia, un médico general, un profesional de enfermería, un médico clínico
de atención primaria o un médico de medicina interna que ejerce como proveedor de atención
primaria. Los PCP brindan atención médica de rutina y ayudan a coordinar servicios cubiertos,
como la visita a un especialista o un procedimiento en un hospital o centro ambulatorio.
• El PCP conoce su historia clínica y evalúa los cambios en su salud. El PCP ofrece la atención
que está capacitado para brindar y realiza remisiones cuando su enfermedad requiere los
servicios de otros proveedores. El PCP también coordina su atención. La “coordinación” de los
servicios incluye verificar la atención que recibe y su evolución, o consultar con otros
proveedores del plan sobre esto. Dado que el PCP brindará y coordinará su atención médica, le
recomendamos que envíe todos sus registros médicos anteriores al consultorio del PCP.
• En algunos casos, el PCP o un especialista u otro proveedor que esté consultando, tendrán que
obtener nuestra autorización previa (aprobación por adelantado) para ciertos tipos de servicios
y artículos cubiertos. Consulte el Capítulo 4 de este folleto para ver los servicios y artículos que
requieren autorización previa.
¿Cómo se elige al PCP?
Usted elige a su PCP del Directorio de proveedores y farmacias o a través del Directorio
electrónico de proveedores y farmacias en nuestro sitio web y luego llama a Servicios para
Afiliados para informar su decisión. Servicios para Afiliados también puede ayudarlo a elegir
un PCP. El PCP debe estar en nuestra red.
Cambio de PCP
Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, existe la
posibilidad de que el PCP deje de estar en la red de proveedores de nuestro plan y usted deba
buscar un nuevo PCP.
Si desea cambiar de PCP, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-796-6811. (Los usuarios de
TTY deben llamar al 711). Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la
semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes
a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Recibirá una nueva tarjeta de identificación dentro de las
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 45 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
2 semanas siguientes donde constará el nombre y la información de contacto de su nuevo PCP.
El cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente.
En ciertas circunstancias, nuestros proveedores están obligados a continuar brindando atención
después de dejar nuestra red. Si desea información detallada, póngase en contacto con Servicios
para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin necesitar aprobación por adelantado de su PCP?
Puede obtener los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación por
adelantado de su PCP.
Esto incluye exámenes de rutina para las mujeres, tales como exámenes de mamas,
mamografías de control (radiografías de las mamas), pruebas de Papanicolaou y
exámenes pélvicos, siempre que se los realice un proveedor de la red.
Vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía, siempre que las reciba de
un proveedor de la red.
Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores fuera de la red.
Servicios de urgencia de proveedores dentro o fuera de la red, cuando los proveedores
de la red no estén disponibles o cuando no sea posible comunicarse con ellos
temporalmente. P. ej., cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de
servicio del plan.
Servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible,
llame a Servicios para Afiliados antes de abandonar el área de servicio para que podamos
ayudarlo a coordinar la diálisis de mantenimiento mientras usted esté fuera. Los números
de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca de proveedores de la red.
Servicios de quiropraxia de proveedores de la red.
Servicios odontológicos de proveedores de la red.
Suministros y servicios para personas diabéticas, o zapatos o plantillas terapéuticos
de proveedores de la red.
Servicios de acondicionamiento físico de proveedores de la red.
Servicios auditivos de proveedores de la red.
Servicios de educación sobre enfermedad renal.
Servicios preventivos sin costo compartido y cubiertos por Medicare de proveedores
de la red.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 46 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
Otros servicios profesionales de atención médica de proveedores de la red.
Otros servicios preventivos cubiertos por Medicare de proveedores de la red.
Servicios hematológicos de proveedores de la red.
Artículos de venta libre (OTC)
Servicios de podiatría de proveedores de la red.
Línea de enfermería disponible las 24 horas.
Servicios de transporte.
Servicios oftalmológicos de proveedores de la red.
Sección 2.3 Cómo puede obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que brinda atención médica en relación con enfermedades o con
una parte del cuerpo específicas. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación, le damos
algunos ejemplos:
Oncólogos: tratan a los pacientes que tienen cáncer.
Cardiólogos: tratan a los pacientes que tienen afecciones cardíacas.
Ortopedistas: tratan a los pacientes que tienen determinadas afecciones óseas, articulares
o musculares.
Su proveedor de atención primaria (PCP) es el proveedor primario que administra su atención
médica general, cumple con los requisitos estatales y está capacitado para brindarle atención
básica. Por lo general, usted consultará al PCP para la mayoría de sus necesidades de atención
médica de rutina.
El PCP puede ayudarlo a organizar y coordinar sus servicios cubiertos. Esto incluye radiografías,
pruebas de laboratorio, servicios de atención médica a domicilio, tratamientos, especialistas,
hospitalizaciones y atención de seguimiento. El PCP también se comunica con otros proveedores
de la red para estar al tanto de su tratamiento o atención. Dado que el PCP coordinará su atención
médica, deberá enviar todos sus registros médicos anteriores al consultorio del PCP. Un PCP es
un médico de familia, un médico general, un profesional de enfermería, un médico clínico de
atención primaria o un médico de medicina interna que ejerce como proveedor de atención
primaria. El PCP ofrece la atención que está capacitado para brindar y realiza remisiones cuando
su enfermedad requiere los servicios de especialistas u otros proveedores.
Algunos tipos de servicios requerirán nuestra aprobación por adelantado (este proceso se llama
obtener “autorización previa”). La autorización previa es un proceso de aprobación que tiene
lugar antes de que usted obtenga determinados servicios. Si el servicio que usted necesita
requiere autorización previa, el PCP u otro proveedor de la red solicitará autorización a nuestro
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 47 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
plan. La solicitud se revisará y le comunicaremos nuestra decisión (lo que determine la
organización) a usted y a su proveedor. Se puede pedir autorización previa para una determinada
cantidad de consultas. Cuando esto suceda, su PCP o especialista deberá solicitar la aprobación
del plan para visitas adicionales. Consulte la Tabla de beneficios que se encuentra en la
Sección 2.1 del Capítulo 4 de este folleto para ver los servicios específicos que requieren
“autorización previa”.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja de participar en nuestro plan?
Podemos realizar cambios en los hospitales, los médicos y los especialistas (proveedores)
que forman parte de nuestro plan durante el año. Los proveedores pueden abandonar el plan por
diversos motivos, pero si su médico o especialista abandona el plan, usted tiene ciertos derechos
y protecciones que se resumen a continuación:
Aunque es posible que los proveedores de nuestra red cambien durante el año, Medicare
exige que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos calificados y especialistas.
De ser posible, le avisaremos que el proveedor abandonará el plan con, al menos, 30 días
de anticipación, para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo.
Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando
sus necesidades de atención médica.
Si está realizando un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa
el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo, y trabajaremos con usted
para garantizarlo.
Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su
proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada de manera apropiada,
tiene derecho a presentar una apelación a nuestra decisión.
Si se entera de que su médico o especialista dejará el plan, póngase en contacto con
nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y administrar
su atención.
Para recibir asistencia, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-796-6811. (Los usuarios de
TTY deben llamar al 711). Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la
semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes
a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Sección 2.4 Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red
Si necesita atención médica cubierta por Medicare y el proveedor de la red no se la puede
brindar, puede recibir atención de un proveedor fuera de la red. El PCP debe confirmar que no
hay ningún proveedor disponible y debe ponerse en contacto con el plan para solicitar
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 48 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
autorización para que usted reciba los servicios de un proveedor fuera de la red. Si se aprueba,
el proveedor de la red recibirá una autorización para brindarle los servicios.
Tiene derecho a recibir servicios de proveedores fuera de la red en caso de una emergencia o
para recibir servicios de urgencia fuera del área. Asimismo, nuestro plan debe cubrir servicios
de diálisis para los afiliados que padecen enfermedad renal terminal (ESRD) que hayan viajado
fuera del área de servicio y no puedan acceder a proveedores de la red.
SECCIÓN 3 Cómo puede obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia, necesita servicios de urgencia o durante un desastre
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?
Una “emergencia médica” es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un
conocimiento promedio sobre salud y medicina considera que usted tiene síntomas médicos que
requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de un miembro o la pérdida
de la función de un miembro. Los síntomas médicos podrían ser una afección, una herida, un
dolor agudo o una afección médica que empeore rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para pedir ayuda o acuda a la sala
de emergencias u hospital más cercano. Si la necesita, llame para pedir una ambulancia.
No es necesario que primero obtenga la aprobación o una remisión del PCP.
Asegúrese lo antes posible de que le hayan avisado al plan acerca de la emergencia. Necesitamos hacer el seguimiento de la atención de emergencia que reciba. Usted o
alguna otra persona debe llamarnos para avisarnos sobre la atención de emergencia, por
lo general, en el plazo de 48 horas. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados
están impresos en la parte posterior de este folleto).
¿Qué cobertura tiene en caso de una emergencia médica?
Usted puede obtener atención de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier lugar de
los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones
donde llegar a la sala de emergencias de otra forma podría poner en peligro su salud. Si desea
más información, consulte la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este folleto.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le proporcionan atención de
emergencia para ayudar a coordinar su atención y seguimiento. Los médicos que le están
brindando atención de emergencia decidirán cuándo su afección médica está estable y la
emergencia médica finaliza.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 49 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
Después de que la emergencia finaliza, tiene derecho a recibir atención de seguimiento para
asegurarse de que su afección continúe estable. El plan cubre la atención de seguimiento. Si
recibe atención de emergencia por parte de proveedores fuera de la red, intentaremos que
otros proveedores de la red se hagan cargo de su atención apenas su afección y las
circunstancias lo permitan.
¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica?
Algunas veces puede ser difícil darse cuenta si está ante una emergencia médica. Por ejemplo,
es posible que solicite atención de emergencia porque piensa que su salud está en grave peligro,
pero el médico le dice que, después de todo, no se trataba realmente de una emergencia médica.
Si resulta ser que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención que reciba siempre
y cuando haya pensado, dentro de lo razonable, que su salud estaba en grave peligro.
No obstante, después de que el médico diga que no se trataba de una emergencia, solo
cubriremos la atención adicional si la recibe de una de dos maneras:
acude a un proveedor de la red para recibir la atención adicional,
o la atención adicional que recibe se considera “servicios de urgencia” y usted sigue las
normas para obtener este tipo de atención (si desea más información sobre este tema,
consulte la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Cómo puede obtener atención cuando necesita servicios de urgencia
¿Qué son los “servicios de urgencia”?
Los “servicios de urgencia” se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista
que no sea una emergencia, pero que requiera atención médica inmediata. Los servicios de
urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro o fuera de la red cuando los proveedores
de la red no estén disponibles o cuando no sea posible comunicarse con ellos temporalmente. La
afección imprevista podría, por ejemplo, ser un brote inesperado de una enfermedad conocida
que usted padezca.
¿Qué debe hacer si usted se encuentra dentro del área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?
Siempre debe tratar de obtener los servicios de urgencia de proveedores de la red. No obstante,
si los proveedores no están temporalmente disponibles o no es posible comunicarse con ellos,
y no es razonable esperar para recibir atención de su proveedor de la red cuando la red esté
disponible, cubriremos los servicios que reciba de un proveedor fuera de la red.
Póngase en contacto con su PCP si necesita atención de urgencia. Si su PCP no está disponible,
consulte el Directorio de proveedores y farmacias para ver los centros de atención de urgencia.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 50 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
También puede encontrar centros de atención de urgencia en
https://advantage.superiorhealthplan.com. En el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos
(qué está cubierto y qué le corresponde pagar), se explica lo que usted deberá pagar para recibir
servicios de urgencia cubiertos.
¿Qué debe hacer si usted se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?
Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda recibir atención de un proveedor de
la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia que usted reciba de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubrirá servicios de urgencia ni ningún otro tipo de atención que usted reciba
fuera de los Estados Unidos.
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre
Si el gobernador de su estado, el secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o el
Presidente de los EE. UU. declaran el estado de emergencia o desastre en su área, aún tendrá
derecho a recibir atención del plan.
Visite el siguiente sitio web: https://advantage.superiorhealthplan.com para ver información
sobre cómo obtener atención durante un desastre.
Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera
de la red pagando el costo compartido de los proveedores de la red. Si no puede utilizar una
farmacia de la red durante un desastre, podrá recibir los medicamentos de venta con receta en
farmacias fuera de la red. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para ver más información.
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos por nuestro plan?
Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos
Si pagó más de lo que le correspondía por servicios cubiertos, o si recibió una factura por el
costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que
paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió en concepto de servicios médicos o
medicamentos cubiertos) para ver información sobre lo que debe hacer.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 51 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, deberá pagar el costo total
Superior HealthPlan Medicare Advantage cubre todos los servicios médicos que sean necesarios.
Estos se detallan en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se encuentra en el
Capítulo 4 de este folleto) y se obtienen en virtud de lo que exijan las normas del plan. Usted es
responsable de pagar el costo total de los servicios que nuestro plan no cubra, ya sea porque no
son servicios cubiertos del plan o porque se recibieron fuera de la red y no estaban autorizados.
Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos un servicio médico o la atención médica que esté
considerando recibir, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También
tiene derecho a preguntar esto por escrito. Si le comunicamos que no cubriremos los servicios,
usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre lo que debe hacer si desea que
tomemos una decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que ya hayamos tomado.
También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener más información (los números de
teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen un límite en el beneficio, usted deberá pagar el costo total de
los servicios que reciba después de haber usado todo el beneficio para ese tipo de servicio cubierto.
Por ejemplo, es posible que deba pagar el costo total de la atención en un centro de atención de
enfermería especializada después de que haya alcanzado el límite del beneficio de pago que ofrece
el plan. Una vez que haya usado todo el beneficio, los pagos adicionales que realice por el servicio
no se contarán para el límite máximo anual de los gastos de su propio bolsillo. Puede llamar a
Servicios para Afiliados cuando desee saber cuánto ha usado de un beneficio.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios de atención médica cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también conocido como “ensayo clínico”) es una manera
en que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica; p. ej., qué tan bien
funciona un medicamento nuevo para el cáncer. Prueban los nuevos procedimientos de atención
médica o medicamentos solicitando voluntarios para que ayuden en el estudio. Este tipo de
estudio es una de las etapas finales en un proceso de investigación que ayuda a los médicos
y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los afiliados de nuestro plan.
Antes, Medicare tiene que aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 52 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación
en el estudio.
Una vez que Medicare apruebe el estudio, una persona del estudio se pondrá en contacto con
usted para explicarle más sobre este y ver si cumple con los requisitos que definieron los
científicos que lo dirigen. Puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos
y entienda y acepte completamente todo lo que este involucra si participa en él.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayor parte de
los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando usted está
en un estudio de investigación clínica, podrá seguir inscrito en nuestro plan y continuar
recibiendo el resto de la atención (la atención que no se relacione con el estudio) a través de
nuestro plan.
Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es
necesario que nosotros o su PCP lo aprueben. No es necesario que los proveedores que le brindan
la atención como parte de la investigación clínica formen parte de la red de proveedores del plan.
Aunque no necesita pedir permiso al plan para participar de un estudio de investigación clínica,
sí debe informamos antes de comenzar a participar en uno. Debe informarnos por las
siguientes razones:
1. Podemos decirle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
2. Podemos comentarle cuáles serán los servicios que recibirá de los proveedores del
estudio de investigación clínica en lugar de que se los brinde el plan.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, póngase en contacto con Servicios
para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa?
Una vez que se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tiene
cobertura para los productos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, que incluyen:
Habitación y comida en un hospital que Medicare pagaría incluso si no participara
en un estudio.
Una operación u otro procedimiento médico que forme parte del estudio de investigación.
El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que sean consecuencia
de la nueva atención.
Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como
parte del estudio. Después de que Medicare paga su parte del costo de estos servicios, nuestro
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 53 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en
Original Medicare y su costo compartido como afiliado de nuestro plan. Esto significa que usted
pagará lo mismo por los servicios que reciba cómo parte del estudio que si los recibiera a través
de nuestro plan.
A continuación, le presentamos un ejemplo de cómo funciona el costo compartido:
Supongamos que usted debe someterse a una prueba de laboratorio que cuesta $100 como
parte del estudio de investigación. Supongamos, además, que su parte de los costos para
esta prueba es de $20 según Original Medicare pero la prueba costaría $10 según los
beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por la prueba
y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, lo mismo que
pagaría si usara los beneficios de nuestro plan.
Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, deberá enviar una solicitud de pago.
Con su solicitud, tendrá que enviarnos una copia de los avisos resumidos de Medicare u otra
documentación que pruebe los servicios que recibió como parte del estudio y cuánto debe.
Consulte el Capítulo 7 si desea más información sobre cómo enviar solicitudes de pago.
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagarán por lo siguiente:
Por lo general, Medicare no pagará por un artículo o servicio nuevo que el estudio esté
probando, a menos que Medicare cubra este artículo o servicio aunque usted no participe
de un estudio.
Los artículos y servicios que el estudio le otorga a usted o a cualquier participante
en forma gratuita.
Los artículos o servicios que solo se proporcionan para recopilar datos y no se usan
directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagará los exámenes de
tomografía computada mensuales que se realicen como parte del estudio si su enfermedad
generalmente requiere una sola tomografía computada.
¿Desea saber más?
Puede obtener más información sobre cómo unirse a un estudio de investigación clínica en la
publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los estudios de investigación
clínica), que se encuentra disponible en el sitio web de Medicare ((http://www.medicare.gov).
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 54 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención sanitaria no médica”
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención sanitaria no médica?
Una institución religiosa de atención sanitaria no médica es un establecimiento que brinda
atención para una afección que normalmente recibiría tratamiento en un hospital o centro de
atención de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de atención de
enfermería especializada va en contra de sus creencias religiosas, cubriremos su atención en una
institución religiosa de atención sanitaria no médica. Puede optar por buscar atención médica
en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio es solo para los servicios para
pacientes internados de la Parte A (servicios de atención no médica). Medicare solo pagará los
servicios de atención no médica que se presten en instituciones religiosas de atención sanitaria
no médica.
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa de atención sanitaria no médica cubre nuestro plan?
Para que lo atiendan en una institución religiosa de atención sanitaria no médica, debe firmar
un documento legal en el que exprese que se niega a recibir un tratamiento médico que “no
esté exceptuado”.
La atención o el tratamiento médico que “no esté exceptuado” corresponde a la atención
médica o el tratamiento que es voluntario y que no es obligatorio según la legislación
federal, estatal o local.
El tratamiento médico “exceptuado” corresponde a la atención o tratamiento que no se
considera voluntario y que es obligatorio según la legislación federal, estatal o local.
Para que el plan cubra estos servicios, la atención que reciba en una institución religiosa de
atención sanitaria no médica debe cumplir con las siguientes condiciones:
La institución que brinde la atención debe estar certificada por Medicare.
La cobertura de nuestro plan por los servicios se limita a los aspectos no religiosos
de la atención.
Si obtiene servicios de esta institución en un centro, se aplicarán las siguientes
condiciones:
o Debe tener una afección médica que le permitiría recibir los servicios cubiertos
correspondientes a la atención para pacientes internados en un hospital o en un
centro de atención de enfermería especializada.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 55 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan
para los servicios médicos
o Debe obtener la aprobación de nuestro plan antes de que lo ingresen en el centro;
de lo contrario, su estadía no estará cubierta.
Cualquier estadía en una institución religiosa de atención sanitaria no médica debe estar
autorizada por nuestro plan. Se aplican los límites de la cobertura hospitalaria para pacientes
internados. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto si desea más información).
SECCIÓN 7 Normas para ser el propietario de equipo médico duradero
Sección 7.1 ¿Será propietario del equipo médico duradero después de efectuar una cantidad determinada de pagos en virtud de nuestro plan?
El equipo médico duradero incluye artículos como equipos de oxígeno y suministro, sillas de
rueda, andadores y camas de hospital que pida un proveedor para su uso en el hogar. Ciertos
artículos, como los dispositivos protésicos, siempre serán propiedad del afiliado. En esta sección,
analizamos otros tipos de equipo médico duradero que se deben alquilar.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos
pueden quedarse con el equipo después de realizar copagos por él durante un período de
13 meses. Sin embargo, como afiliado de Superior HealthPlan Medicare Advantage, por lo
general no obtendrá la propiedad de los equipos médicos duraderos alquilados sin importar
cuantos copagos realice mientras sea afiliado de nuestro plan. En determinadas circunstancias
limitadas, le transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Llame a Servicios para
Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto) para
averiguar los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proporcionar.
¿Qué sucede con los pagos que haya hecho por equipos médicos duraderos si se cambia a Original Medicare?
Si se cambia a Original Medicare luego de ser afiliado de nuestro plan: Si no logró la propiedad
del equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos
consecutivos por el artículo en Original Medicare para poder ser propietario. Los pagos que haya
efectuado anteriormente en nuestro plan no se tendrán en cuentan para estos 13 pagos consecutivos.
Si realizó pagos por el equipo médico duradero en Original Medicare antes de inscribirse en
nuestro plan, estos pagos de Original Medicare tampoco se tendrán en cuenta para los 13 pagos
consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo en Original Medicare para
poder ser propietario. No hay excepciones en este caso cuando regresa a Original Medicare.
CAPÍTULO 4
Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y
qué le corresponde pagar)
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 57 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde pagar)
SECCIÓN 1 Cómo comprender los gastos de su propio bolsillo que tiene por los servicios cubiertos .................................................. 58
Sección 1.1 Tipos de gastos de su propio bolsillo que podría tener por servicios
cubiertos ........................................................................................................ 58
Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos
de la Parte A y la Parte B? ............................................................................. 58
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen el saldo” ............ 59
SECCIÓN 2 Use la Tabla de beneficios médicos para conocer qué está cubierto en su caso y cuánto pagará .................................................. 60
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan ............................... 60
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no cubre el plan? ........................................................ 94
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) ...................................................... 94
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 58 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
SECCIÓN 1 Cómo comprender los gastos de su propio bolsillo que tiene por los servicios cubiertos
En este capítulo se ofrece información sobre sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus
beneficios médicos. Se incluye una Tabla de beneficios médicos donde se indica sus servicios
cubiertos y se muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como afiliado de Superior
HealthPlan Medicare Advantage. Más adelante en este capítulo, puede obtener información
sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También se explican los límites respecto
de determinados servicios.
Sección 1.1 Tipos de gastos de su propio bolsillo que podría tener por servicios cubiertos
A fin de comprender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted
necesita conocer sobre los tipos de gastos de su propio bolsillo que podría tener por sus servicios
cubiertos.
El “copago” es el monto fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos.
Usted paga el copago en el momento en que recibe el servicio médico. (En la Tabla de
beneficios médicos de la Sección 2 se le brinda más información acerca de sus copagos).
El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios
médicos. Usted paga el coseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (En la
Tabla de beneficios médicos de la Sección 2 se le brinda más información acerca de su
coseguro).
Algunas personas cumplen los requisitos de los programas estatales de Medicaid para ayudarlas
a cubrir los gastos de Medicare que pagan de su propio bolsillo. (Estos “Programas de Ahorro de
Medicare” incluyen los programas Beneficiario Calificado de Medicare [QMB], Beneficiario
Especificado de Medicare con Bajos Ingresos [SLMB], Personas Calificadas [QI] y Personas
Discapacitadas Calificadas que Trabajan [QDWI]). Si usted se encuentra inscrito en alguno de
estos programas, es posible que aún deba pagar un copago por el servicio de conformidad con las
normas de su estado.
Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B?
Debido a que se encuentra inscrito en Medicare Advantage Plan, existe un límite con respecto a
cuánto debe pagar de su propio bolsillo cada año por los servicios médicos dentro de la red que
están cubiertos de conformidad con la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de
beneficios médicos de la Sección 2 que aparece a continuación). A este límite se lo denomina
el monto máximo de gastos de su propio bolsillo por servicios médicos.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 59 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Como afiliado de Superior HealthPlan Medicare Advantage, el monto máximo que deberá pagar
de su propio bolsillo por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B en el
2017 es de $4,900. Los montos que usted paga por los copagos y los coseguros por los servicios
cubiertos dentro de la red están incluidos en este monto máximo que paga de su propio bolsillo.
(Los montos que paga por sus medicamentos de venta con receta de la Parte D no están incluidos
en el monto máximo que paga de su propio bolsillo). Asimismo, los montos que paga por
determinados servicios no están incluidos en el monto máximo que paga de su propio bolsillo.
Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos. En caso de
alcanzar el monto máximo que paga de su propio bolsillo de $4,900, no deberá pagar costos de
su bolsillo durante el resto del año por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la
Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (salvo que
Medicaid u otro tercero pague la prima de la Parte B por usted).
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen el saldo”
Como afiliado de Superior HealthPlan Medicare Advantage, una protección importante que le
brindamos es que solo tiene que pagar el monto del costo compartido cuando recibe los servicios
cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores agregar cargos independientes
adicionales, lo que se denomina “facturación de saldos”. Esta protección (por la cual usted nunca
paga más que el monto del costo compartido) es aplicable incluso si le pagamos al proveedor un
monto inferior a lo que cobra por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos
determinados cargos del proveedor.
A continuación se explica cómo funciona esta protección.
Si su costo compartido es un copago (un monto fijo en dólares; por ejemplo, $15.00),
entonces usted solo paga dicho monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor
de la red.
Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces
usted nunca paga más que dicho porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de
proveedor que consulte:
o En el caso de que reciba los servicios cubiertos por parte de un proveedor de la
red, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de reembolso
del plan (según se determine en el contrato entre el proveedor y el plan).
o En caso de que reciba los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la
red que participe de Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado
por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde que el
plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en determinadas
situaciones; por ejemplo, cuando obtiene una remisión).
o En caso de que reciba los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera
de la red que no participe de Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 60 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes.
(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en
determinadas situaciones; por ejemplo, cuando obtiene una remisión).
Si cree que un proveedor le ha “facturado el saldo”, llame a Servicios para Afiliados
(los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
SECCIÓN 2 Use la Tabla de beneficios médicos para conocer qué está cubierto en su caso y cuánto pagará
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan
En la Tabla de beneficios médicos de las siguientes páginas se indican los servicios cubiertos
por Superior HealthPlan Medicare Advantage y los gastos de su propio bolsillo que paga por
cada servicio. Los servicios que se mencionan en la Tabla de beneficios médicos solo están
cubiertos cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
Los servicios que cubre Medicare deben brindarse de conformidad con las pautas de
cobertura que establece Medicare.
Sus servicios (que incluyen atención médica, servicios, suministros y equipos) deben
ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, los
suministros o los medicamentos se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el
tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la
práctica médica.
Usted recibe atención por parte de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos,
la atención que reciba por parte de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. En el
Capítulo 3 se brinda más información acerca de los requisitos para usar proveedores de
la red y los casos en los que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.
Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) que le brinda atención y la
supervisa. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle su aprobación por adelantado
antes de que usted pueda consultar a otros proveedores dentro de la red del plan. Esto se
denomina una “remisión”. En el Capítulo 3 se brinda más información sobre cómo
obtener una remisión y explica los casos en los que no la necesita.
Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos
solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado
(ocasionalmente denominada “autorización previa”). En la Tabla de beneficios médicos, se
señalan en letra negrita los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado.
Asimismo, es posible que le cobremos “gastos administrativos” por no haber acudido a citas
programadas o por no pagar el costo compartido obligatorio en el momento del servicio.
Llame a Servicios para Afiliados si tiene preguntas con respecto a estos gastos administrativos.
(Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 61 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Otros aspectos importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura:
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original
Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de
lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros beneficios, usted paga menos.
(Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare,
consulte el manual Medicare & You 2017 (Medicare y usted 2017). Puede consultarlo
en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
En el caso de todos los servicios preventivos que estén cubiertos sin costo alguno de
conformidad con Original Medicare, también cubrimos el servicio sin costo para usted.
Sin embargo, si usted también recibe tratamiento o seguimiento por una afección médica
existente durante la consulta en la cual recibe el servicio preventivo, se aplicará un
copago por la atención recibida para la afección médica existente.
En ocasiones, Medicare agrega cobertura de Original Medicare para nuevos servicios a
lo largo del año. En caso de que Medicare agregue cobertura para servicios durante el
2017, Medicare o nuestro plan cubrirá dichos servicios.
Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 62 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Tabla de beneficios médicos
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Examen de aneurisma aórtico abdominal
Un único examen por ultrasonido para personas con alto riesgo.
El plan solo cubre este examen si usted posee determinados
factores de riesgo y si obtiene una remisión de su médico,
auxiliar médico, enfermero practicante o enfermero clínico
especializado.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
los beneficiarios que
reúnan las condiciones
para recibir este examen de
prevención.
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios
terrestres y aéreos de ambulancia (aviones y helicópteros)
hasta el centro apropiado más cercano que pueda brindar
atención médica en caso de que se trate de un afiliado cuya
afección médica es tal que otros medios de transporte
podrían poner en peligro la salud de la persona, o en caso de
que el plan así lo autorice.
El transporte en ambulancia que no sea de emergencia será
adecuado en caso de que se documente que la afección
médica del afiliado es tal que otros medios de transporte
podrían poner en peligro la salud de la persona y que se
requiere el transporte en ambulancia por razones médicas.
Se requiere autorización
para los servicios de
ambulancia que no sean
de emergencia.
Copago de $265 por cada
viaje de ida en ambulancia
cubierto por Medicare.
. Consulta de bienestar anual
En caso de que tenga la Parte B hace más de 12 meses, puede
recibir una consulta de bienestar anual para desarrollar o
actualizar un plan de prevención personalizado de acuerdo con
su salud y sus factores de riesgo actuales. Esta consulta está
cubierta una vez al año.
Nota: Su primera consulta de bienestar anual no puede
realizarse dentro de los 12 meses de su consulta preventiva
“Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haber tenido
la consulta “Bienvenido a Medicare” para tener cubiertas las
consultas de bienestar anuales después de haber tenido la Parte B
durante 12 meses.
No se aplican coseguros,
copagos o deducibles para
la consulta de bienestar
anual.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 63 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
. Medición de la masa ósea
Para personas que reúnan las condiciones necesarias (en general,
se refiere a individuos con riesgo de pérdida de masa ósea u
osteoporosis), se cubren los siguientes servicios cada 24 meses o
con una mayor frecuencia si fuera médicamente necesario:
procedimientos para medir masa ósea, detectar pérdida ósea o
determinar la calidad ósea, incluida la interpretación médica de
los resultados.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
la medición de la masa
ósea cubierta por
Medicare.
Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años.
Una mamografía de control cada 12 meses para las mujeres
de 40 años o más.
Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
las mamografías cubiertas.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca
que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están
cubiertos para aquellos afiliados que cumplan ciertas
condiciones con la orden de un médico. El plan también cubre
programas de rehabilitación cardíaca intensiva que en general
suelen ser más rigurosos o más intensos que los programas de
rehabilitación cardíaca.
Copago de $40 por
servicios de rehabilitación
cardíaca cubiertos por
Medicare.
Copago de $40 por
servicios de rehabilitación
cardíaca intensiva
cubiertos por Medicare.
Consulta para disminuir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (tratamiento para enfermedades
cardiovasculares)
Cubrimos una consulta anual con su médico de atención
primaria para ayudarlo a disminuir el riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares. Durante esta consulta, su
médico puede hablar sobre el uso de la aspirina (si corresponde),
controlar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de
que tenga una buena alimentación.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
el beneficio de terapia
conductual intensiva para
prevenir enfermedades
cardiovasculares.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 64 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
. Análisis para detectar enfermedades cardiovasculares
Análisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares
(o anomalías asociadas con un riesgo elevado de padecer
enfermedades cardiovasculares) una vez cada cinco años
(60 meses).
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
los análisis para detectar
enfermedades
cardiovasculares cubiertos
cada cinco años.
Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de
vagina
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes
pélvicos una vez cada 24 meses.
Si usted tiene riesgo de padecer cáncer de cuello de útero o
si el resultado de su prueba de Papanicolaou es anormal y
está en edad fértil, una prueba de Papanicolaou cada
12 meses.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
las pruebas de
Papanicolaou y los
exámenes pélvicos
preventivos cubiertos por
Medicare.
Servicios de quiropráctica
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Cubrimos solo la manipulación manual de la columna
vertebral para corregir una subluxación.
Copago de $20 por cada
consulta de quiropráctica
cubierta por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 65 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Prueba de detección de cáncer colorrectal
Para personas de 50 años o más, se cubren los siguientes
servicios:
Sigmoidoscopia flexible (o prueba con enema de bario como
alternativa) cada 48 meses.
Uno de los siguientes servicios cada 12 meses:
Análisis de sangre oculta en la materia fecal basada en
guayacol (gFOBT).
Prueba inmunoquímica fecal (FIT).
Prueba de detección de cáncer colorrectal basada en el ADN
cada tres años.
Para personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos
los siguientes servicios:
Colonoscopia de detección (o prueba con enema de bario
como alternativa) cada 24 meses.
Para personas sin alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos
los siguientes servicios:
Colonoscopia de detección cada diez años (120 meses),
pero no dentro de los 48 meses después de realizarse una
sigmoidoscopia.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
las pruebas de detección de
cáncer colorrectal cubiertas
por Medicare.
20% del costo total por
cada prueba con enema de
bario cubierta por
Medicare.
Servicios odontológicos
En general, Original Medicare no cubre servicios odontológicos
preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y
radiografías dentales). Cubrimos:
Servicios odontológicos preventivos:
2 exámenes bucales por año
2 limpiezas por año
1 radiografía por año (solo para las aletas de mordida)
20% del costo total por
servicios odontológicos
integrales cubiertos por
Medicare.
Copago de $0 por servicios
odontológicos
preventivos.*
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 66 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Prueba de detección de depresión
Cubrimos una prueba de detección de depresión por año. La
prueba de detección debe realizarse en un entorno de atención
primaria que pueda brindar remisiones y tratamiento de
seguimiento.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
las consultas anuales de
prueba de detección de la
depresión.
. Prueba de detección de diabetes
Cubrimos esta prueba de detección (incluidas las pruebas de
glucemia en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de
riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de
niveles anormales de triglicéridos y colesterol (dislipidemia),
obesidad o un historial de niveles elevados de azúcar en sangre
(glucosa). Las pruebas también podrían estar cubiertas si usted
cumple con otros requisitos, por ejemplo, si tiene obesidad o
antecedentes familiares de diabetes.
De acuerdo con los resultados de estas pruebas, es posible que
reúna los requisitos para realizarse hasta dos pruebas de
detección de diabetes cada 12 meses.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
las pruebas de detección de
diabetes cubiertas por
Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 67 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
. Capacitación, servicios y suministros para el autocontrol
de la diabetes
Para todas las personas con diabetes (insulinodependientes o
no). Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Suministros para controlar la glucosa en sangre: Medidores
de glucosa en sangre, tiras reactivas para controlar el nivel
de glucosa en sangre, accesorios para lancetas y lancetas, y
soluciones de control de glucosa para verificar la precisión
de las tiras reactivas y los medidores.
Para las personas que padecen diabetes y pie diabético grave:
Un par de zapatos ortopédicos a medida por año calendario
(incluidas las plantillas ortopédicas proporcionadas con los
zapatos) y dos pares adicionales de plantillas ortopédicas, o
un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas
ortopédicas (sin incluir las plantillas ortopédicas extraíbles
proporcionadas con dichos zapatos que no son a medida). La
cobertura incluye la medición del calzado.
La capacitación para el autocontrol de la diabetes está
cubierta en determinadas circunstancias.
20% del costo total por los
suministros para la
diabetes cubiertos por
Medicare.
20% del costo total por los
zapatos ortopédicos o las
plantillas para la diabetes
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por la
capacitación y la educación
para el autocontrol de la
diabetes cubiertas por
Medicaid.
Equipo médico duradero y suministros relacionados
(Para obtener una definición de “equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 12 de este folleto).
Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, bombas de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.
Cubrimos todo el equipo médico duradero que sea médicamente necesario y que esté cubierto por Original Medicare. Si nuestro distribuidor en su área no trabaja una marca o un fabricante en particular, puede solicitarle que realice un pedido especial para usted. La última lista de distribuidores se encuentra disponible en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
20% del costo total del equipo médico duradero cubierto por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 68 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Atención de emergencia
La atención de emergencia comprende servicios:
Brindados por un proveedor calificado para proporcionar
servicios de emergencia.
Necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica
de emergencia.
Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra
persona prudente con un conocimiento promedio sobre salud y
medicina, considera que tiene síntomas médicos que requieren
atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de
una parte del cuerpo o la pérdida de la función de un miembro.
Los síntomas médicos podrían ser una afección, una herida, un
dolor agudo o una afección médica que empeore rápidamente.
El costo compartido por los servicios de emergencia necesarios
brindados fuera de la red es igual que el de dichos servicios
brindados dentro de la red.
La atención de emergencia solo se encuentra cubierta en los
Estados Unidos y sus territorios. Para obtener más detalles,
póngase en contacto con Servicios para Afiliados. (Los
números de teléfono están impresos en la parte posterior de
este folleto).
Copago de $75 por
consultas en la sala de
emergencias cubiertas
por Medicare.
Si usted es ingresado en un
hospital dentro de los tres
días por la misma
condición, paga $0 por la
consulta en la sala de
emergencias.
Si recibe atención de
emergencia en un hospital
fuera de la red y necesita
atención para pacientes
internados después de que
su situación de emergencia
se estabiliza, debe regresar
a un hospital de la red para
que se siga cubriendo su
atención o debe recibir la
atención para pacientes
internados en el hospital
fuera de la red que el plan
autoriza, y el costo es el
costo compartido que
pagaría en un hospital
de la red.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 69 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Programas educativos sobre salud y bienestar
El beneficio de acondicionamiento físico brinda una
afiliación básica de acondicionamiento físico en los
gimnasios participantes o los afiliados pueden solicitar
un programa de acondicionamiento físico en el hogar.
Una línea telefónica de atención de enfermería se
encuentra disponible las 24 horas, los siete días de la
semana, para obtener asistencia sobre preguntas
relacionadas con la salud.
Copago de $0 por una
afiliación básica de
acondicionamiento físico
en los gimnasios
participantes, o los
afiliados pueden solicitar
un programa de
acondicionamiento físico
en el hogar.
Copago de $0 por la línea
telefónica de atención de
enfermería.
Servicios auditivos
Las pruebas de diagnóstico de audición y equilibrio que realiza
su PCP o proveedor para determinar la necesidad de tratamiento
médico se encuentran cubiertas como atención para pacientes
ambulatorios cuando se las realiza un médico, audiólogo u otro
proveedor calificado.
Nuestro plan también cubre lo siguiente:
Una prueba de audición de rutina cada año calendario.
Copago de $25 por pruebas
de diagnóstico de audición
cubiertas por Medicare.
Copago de $0 por una
prueba de audición de
rutina cada año
calendario.*
Prueba de detección de VIH
Para las personas que soliciten una prueba de detección de VIH
o que tengan un mayor riesgo de contraer una infección de VIH,
cubrimos lo siguiente:
Una prueba de detección de VIH cada 12 meses.
Para mujeres embarazadas, cubrimos lo siguiente:
Hasta tres pruebas de detección durante el embarazo.
No se aplican coseguros,
copagos o deducibles para
los beneficiarios que
reúnan las condiciones
necesarias para este
examen preventivo de
detección de VIH.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 70 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Atención de una agencia de atención médica a domicilio
Antes de obtener servicios de atención médica a domicilio, un
médico debe certificar que usted los necesita y ordenará que
sean provistos por una agencia de atención médica a domicilio.
Usted debe estar confinado a su hogar, lo que significa que irse
del hogar supone un gran esfuerzo.
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes, entre otros:
Servicios intermitentes o de medio tiempo de enfermería
especializada y atención médica a domicilio (para que estén
cubiertos de acuerdo con el beneficio de atención médica a
domicilio, sus servicios de enfermería especializada y
atención médica a domicilio combinados deben sumar en
total menos de ocho horas por día y 35 horas por semana).
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Servicios médicos y sociales.
Equipos y suministros médicos.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
Copago de $0 por las
consultas de atención
médica a domicilio
cubiertas por Medicare.
Atención en un hospicio
Usted puede recibir atención por parte de cualquier programa de
hospicio certificado por Medicare. Reúne las condiciones para
recibir el beneficio de hospicio cuando su médico y el director
médico del hospicio hayan certificado que usted padece una
enfermedad terminal y que tiene seis meses de vida o menos si
la enfermedad sigue su curso normal. El médico del hospicio
puede ser un proveedor dentro o fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Medicamentos para el control de los síntomas y el aliviodel dolor.
Cuidados paliativos a corto plazo.
Atención a domicilio.
Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, Original Medicare paga sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 71 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Atención en un hospicio (continuación)
Para los servicios del hospicio y los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que se relacionen con su enfermedad terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de hospicio y todos los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal. Mientras usted forme parte del programa de hospicio, su proveedor de hospicio facturará a Original Medicare por los servicios que pague Original Medicare.
Para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que no se relacionen con su enfermedad terminal: En caso de que necesite servicios que no sean de emergencia ni urgentes, que estén cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare, y que no estén relacionados con su enfermedad terminal, el costo a pagar por dichos servicios depende de si usted usa un proveedor dentro de la red de nuestro plan:
En caso de que obtenga los servicios cubiertos por parte de un proveedor de la red, usted solo paga el monto del costo compartido por los servicios dentro de la red.
En caso de que obtenga los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido de acuerdo con el plan de pago por servicio de Medicare (Original Medicare).
Para los servicios cubiertos por Superior HealthPlan Medicare Advantage, pero no por la Parte A o la Parte B de Medicare: Superior HealthPlan Medicare Advantage continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o la Parte B, ya sea que se relacionen con su enfermedad terminal o no. Usted paga su monto del costo compartido por estos servicios.
Para los medicamentos que puedan estar cubiertos por los
beneficios de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están
cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Para
obtener más información, consulte la Sección 9.4 del Capítulo 5
(¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?). Nota: Si necesita atención fuera del hospicio (que no esté relacionada con su enfermedad terminal), debe contactarse con nosotros para coordinar los servicios. Obtener atención fuera del hospicio a través de nuestros proveedores de la red reducirá la parte que le corresponde pagar de los costos por los servicios.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 72 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Inmunizaciones
Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen
lo siguiente:
Vacuna contra la neumonía.
Vacunas antigripales una vez por año en el otoño o el invierno.
Vacuna contra la hepatitis B si corre riesgo alto o intermedio
de contraer hepatitis B.
Otras vacunas si usted está en peligro y si las vacunas cumplen
con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare.
También cubrimos determinadas vacunas de acuerdo con nuestro
beneficio de medicamentos de venta con receta de la Parte D.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
las vacunas contra la
hepatitis B, gripe y
neumonía.
Atención para pacientes internados en un hospital
Incluye hospitales de atención a largo plazo y hospitales de
rehabilitación y cuidado crítico para pacientes internados. La
atención para pacientes internados en un hospital comienza el
día que usted es ingresado formalmente en el hospital con la
orden del médico. El día previo al alta es su último día como
paciente internado en el hospital.
Nuestro plan cubre hasta 90 días de hospitalización como
paciente internado.
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes, entre otros:
Habitación semiprivada (o privada si fuera médicamente
necesario).
Comidas, inclusive dietas especiales.
Servicios de enfermería permanentes.
Costos de las unidades de cuidados especiales, como
unidades de cuidados intensivos o coronarios.
Medicamentos.
Análisis de laboratorio.
Radiografías y otros servicios radiológicos.
Suministros médicos y quirúrgicos necesarios.
Uso de aparatos, como sillas de ruedas.
Costos de la sala de operaciones y de recuperación.
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla/lenguaje.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
Por las hospitalizaciones
como paciente internado
cubiertas por Medicare,
usted paga los siguientes
costos por internación:
Días 1-6: copago de
$200 por día
Días 7-90: copago de
$0 por día
Días de reserva de por
vida 1-6: copago de
$200 por día
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 73 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Atención para pacientes internados en un hospital
(continuación)
Servicios por abuso de sustancias para pacientes internados
en el hospital.
En determinadas circunstancias, los siguientes tipos de
trasplantes están cubiertos: córnea, riñón, páncreas y riñón,
corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea,
células madre e intestinos/múltiples vísceras. Si necesita un
trasplante, programaremos que un centro de trasplantes
aprobado por Medicare revise su caso y decida si usted es un
candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes
pueden estar dentro o fuera de su área de servicios. En caso
de que nuestros servicios de trasplantes dentro de la red se
encuentren lejos, usted puede elegir un centro local o uno
lejano, siempre y cuando los proveedores de trasplantes
locales estén dispuestos a aceptar la tasa de Original
Medicare. Si Superior HealthPlan Medicare Advantage
brinda servicios de trasplantes en una ubicación lejana (fuera
del área de servicios) y usted elige recibir los trasplantes allí,
nosotros coordinaremos o pagaremos los costos de transporte
y de alojamiento para usted y un acompañante.
Sangre, inclusive su almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre entera y de paquetes de células rojas
comienza recién con la cuarta pinta de sangre que necesite.
Usted debe pagar los costos por las primeras tres pintas de
sangre que reciba en un año calendario o bien debe
conseguir donaciones de sangre. Todos los otros
componentes de la sangre están cubiertos desde la primera
pinta que se utiliza.
Servicios proporcionados por los médicos.
Nota: Para ser un paciente internado, su proveedor debe emitir
una orden para que usted pueda ingresar formalmente como
paciente internado en el hospital. Incluso si pasa la noche en el
hospital, es posible que aún se lo considere un “paciente
ambulatorio”. Si no está seguro de si es un paciente internado o
ambulatorio, debe consultarle al personal del hospital.
Días de reserva de por
vida 7-60: copago de
$0 por día
Después de los días de
reserva de por vida: El
afiliado es responsable de
pagar todos los costos.
Nuestro plan cubre 60 días
de reserva de por vida.
Estos son días adicionales
que cubrimos.
Si su hospitalización se
prolonga durante más de
90 días, puede usar estos
días adicionales. Una vez
que haya agotado estos
60 días (sus días de
reserva de por vida), la
cobertura de la
hospitalización para
pacientes internados se
limitará a 90 días.
En caso de que reciba
atención autorizada para
pacientes internados en un
hospital fuera de la red
después de que se
estabilice su condición de
emergencia, el costo a
pagar es el costo
compartido que pagaría en
un hospital de la red.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 74 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Atención para pacientes internados en un hospital
(continuación)
También puede obtener más información en el folleto informativo
de Medicare denominado “¿Es un paciente internado o
ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare, ¡consulte!”
Este folleto informativo se encuentra disponible en
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf
o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede
llamar a estos números gratis, las 24 horas, los 7 días
de la semana.
Atención de salud mental para pacientes internados
Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud
mental que requieran hospitalización. Nuestro plan cubre 90 días
de hospitalización como paciente internado.
Usted posee un límite de por vida de hasta 190 días por
servicios de atención para pacientes internados en un hospital
psiquiátrico. Los servicios para pacientes internados en un
hospital psiquiátrico están incluidos en el límite de por vida
de 190 días. Este límite no se aplica a los servicios
psiquiátricos para pacientes internados en la unidad
psiquiátrica de un hospital general.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
Por las hospitalización para
pacientes internados
cubiertas por Medicare,
usted paga los siguientes
costos por cada
internación:
Días 1-6: copago de $200
por día
Días 7-90: copago de $0
por día
Días de reserva de por
vida 1-6: copago de $200
por día
Días de reserva de por
vida 7-60: copago de $0
por día
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 75 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Atención de salud mental para pacientes internados
(continuación)
Después de los días de
reserva de por vida: El
afiliado es responsable de
pagar todos los costos.
Nuestro plan cubre 60 días
de reserva de por vida.
Estos son días adicionales
que cubrimos.
Si su hospitalización se
prolonga durante más de
90 días, puede usar estos
días adicionales. Una vez
que haya agotado estos
60 días (sus días de reserva
de por vida), la cobertura
de la hospitalización para
pacientes internados se
limitará a 90 días.
En caso de que reciba
atención de salud mental
autorizada para pacientes
internados en un hospital
fuera de la red después de
que se estabilice su
condición de emergencia,
el costo a pagar es el
costo compartido que
pagaría en un hospital de
la red.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 76 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios para pacientes internados cubiertos durante una
hospitalización para pacientes internados no cubierta
Si agotó sus beneficios para pacientes internados o si la
hospitalización para pacientes internados no es razonable ni
necesaria, no cubriremos dicha hospitalización. Sin embargo, en
algunos casos, cubriremos determinados servicios que reciba
mientras está en el hospital o en el centro de enfermería
especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen los
siguientes, entre otros:
Servicios proporcionados por los médicos.
Exámenes de diagnóstico, como análisis de laboratorio.
Tratamiento con radiografías, radio e isótopos, incluidos los
servicios y materiales de los técnicos.
Vendajes quirúrgicos.
Entablillados, yesos y otros dispositivos que se utilizan para
reducir fracturas y dislocaciones.
Dispositivos protésicos y ortopédicos (excepto los
odontológicos) que reemplacen de manera total o parcial un
órgano interno del cuerpo (incluso el tejido contiguo), o
reemplacen de manera total o parcial la función de un órgano
interno del cuerpo que no funcione bien o que no funcione
permanentemente, incluidas las sustituciones o las
reparaciones de dichos dispositivos.
Dispositivos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello;
trusas, piernas, brazos y ojos artificiales; incluidos ajustes,
reparaciones y sustituciones que se necesiten debido a roturas,
desgaste, pérdida o cambio en el estado físico del paciente.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
Copago de $0 por servicios
de proveedores de atención
primaria cubiertos por
Medicare.
Copago de $30 por
servicios de médicos
especialistas.
Copago de $0 por los
procedimientos y las
pruebas de diagnóstico
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por los
servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare.
Copago de $25 por los
servicios de radiografía
cubiertos por Medicare.
20% del costo total por
servicios radiológicos de
diagnóstico cubiertos por
Medicare.
20% del costo total por
servicios radiológicos
terapéuticos cubiertos por
Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 77 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios para pacientes internados cubiertos durante
una hospitalización para pacientes internados no cubierta
(continuación)
20% del costo total por
suministros médicos y
dispositivos protésicos
cubiertos por Medicare.
Copago de $30 por
servicios de fisioterapia,
terapia ocupacional y
terapia del habla cubiertos
por Medicare.
. Terapia médica nutricional
Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedades
renales, es decir, del riñón) (pero no para personas que se
realizan tratamientos de diálisis) o después de que su médico
haya ordenado un trasplante de riñón.
Cubrimos tres horas de servicios de asesoramiento individual
durante el primer año que reciba los servicios de terapia médica
nutricional en virtud de Medicare (esto incluye nuestro plan,
todo otro plan de Medicare Advantage u Original Medicare) y
posteriormente dos horas por año. Si su afección médica,
tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir
más horas de tratamiento con la orden de un médico. Un médico
debe recetarle estos servicios y renovar la orden todos los años si
necesita el tratamiento en el siguiente año calendario.
No se aplican coseguros,
copagos o deducibles para
los beneficiarios que
reúnan las condiciones
necesarias para los
servicios de terapia médica
nutricional cubiertos por
Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 78 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos se encuentran cubiertos de acuerdo con
la Parte B de Original Medicare. Los afiliados de nuestro plan
reciben la cobertura de estos medicamentos a través de nuestro
plan. Los medicamentos cubiertos incluyen lo siguiente:
Medicamentos que el paciente no suele administrarse solo
y que se deben inyectar o infundir mientras recibe servicios
médicos, servicios para pacientes ambulatorios en un
hospital o servicios en un centro quirúrgico ambulatorio.
Medicamentos que se administran con equipos médicos
duraderos (por ejemplo, nebulizadores) autorizados por
el plan.
Factores de coagulación que se aplica usted mediante una
inyección si tiene hemofilia.
Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la
Parte A de Medicare cuando se le realizó el trasplante.
Medicamentos inyectables para osteoporosis, en caso de que
no pueda salir de su hogar, tenga una fractura ósea que según
un médico haya tenido relación con la osteoporosis
posmenopáusica y no pueda inyectarse usted el
medicamento.
Antígenos.
Determinados medicamentos para el tratamiento del cáncer y
las náuseas.
Determinados medicamentos para autodiálisis en su hogar,
incluidos heparina, el antídoto para la heparina cuando sea
médicamente necesario, anestésicos tópicos y fármacos
estimuladores de la eritropoyesis (por ejemplo, Epogen,
Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa).
Inmunoglobulinas intravenosas para el tratamiento a
domicilio de deficiencias inmunitarias primarias.
En el Capítulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos de
venta con receta de la Parte D, incluidas las normas que debe
seguir a fin de recibir cobertura para los medicamentos de venta
con receta. En el Capítulo 6 se explica lo que debe pagar por los
medicamentos de venta con receta de la Parte D mediante
nuestro plan.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
20% del costo total por los
medicamentos
quimioterapéuticos de la
Parte B de Medicare y
otros medicamentos de la
Parte B de Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 79 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Prueba de detección de obesidad y tratamiento
para promover la pérdida de peso prolongada
Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos
asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Este
asesoramiento está cubierto si lo obtiene en un entorno de
atención primaria, donde pueda coordinarse con su plan
preventivo integral. Hable con su médico de atención primaria
para obtener más información.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
las pruebas de detección y
el tratamiento de la
obesidad.
Pruebas de diagnóstico, y servicios y suministros
terapéuticos para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes, entre otros:
Radiografías.
Tratamiento de radiación (radio e isótopos) que incluye
materiales de los técnicos y suministros.
Suministros quirúrgicos, como vendajes.
Entablillados, yesos y otros dispositivos que se utilizan para
reducir fracturas y dislocaciones.
Análisis de laboratorio.
Sangre, inclusive su almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre entera y de paquetes de células rojas
comienza recién con la cuarta pinta de sangre que necesite.
Usted debe pagar los costos por las primeras tres pintas de
sangre que reciba en un año calendario o bien debe
conseguir donaciones de sangre. Todos los otros
componentes de la sangre están cubiertos desde la primera
pinta que se utiliza.
Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
20% del costo total por
servicios radiológicos de
diagnóstico cubiertos por
Medicare.
20% del costo total por
servicios radiológicos
terapéuticos cubiertos
por Medicare.
20% del costo total por
dispositivos protésicos y
suministros relacionados
cubiertos por Medicare.
Copago de $25 por los
servicios de radiografía
cubiertos por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 80 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Pruebas de diagnóstico, y servicios y suministros
terapéuticos para pacientes ambulatorios (continuación)
Copago de $0 por los
procedimientos y las
pruebas de diagnóstico
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por los
servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por los
servicios de donación de
sangre cubiertos por
Medicare después de las
primeras tres pintas de
sangre.
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Cubrimos los servicios médicamente necesarios que obtenga en
el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el
diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión.
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes, entre otros:
Servicios en un departamento de emergencias o clínica
para pacientes ambulatorios, como servicios de
observación o cirugía para pacientes ambulatorios.
Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el
hospital.
Atención de salud mental, incluida la atención en un
programa de hospitalización parcial, si un médico
certifica que el tratamiento para paciente internado podría
requerirse sin esta atención.
Radiografías y otros servicios de radiología facturados
por el hospital.
Suministros médicos, como entablillados y yesos.
Determinados servicios preventivos y pruebas de
detección.
Determinados medicamentos y productos biológicos que
no se pueden autoadministrar.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto
con su plan.
Copago de $150 por cada
servicio hospitalario para
pacientes ambulatorios
cubierto por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 81 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
(continuación)
Nota: Salvo que el proveedor haya emitido una orden para que
se lo ingrese como paciente internado en el hospital, usted es un
paciente ambulatorio y debe pagar los montos de costo
compartido por servicios hospitalarios para pacientes
ambulatorios. Incluso si pasa la noche en el hospital, es posible
que aún se lo considere un “paciente ambulatorio”. Si no está
seguro de si es un paciente internado o ambulatorio, debe
consultarle al personal del hospital.
También puede obtener más información en el folleto
informativo de Medicare denominado “¿Es un paciente
internado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare,
¡consulte!” Este folleto informativo se encuentra disponible en
el sitio web en
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o
llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos
números gratis, las 24 horas, los 7 días de la semana.
Atención psiquiátrica para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Servicios de salud mental brindados por un psiquiatra o médico
autorizado por el Estado, psicólogo clínico, trabajador social
clínico, enfermero clínico especialista, enfermero practicante,
médico auxiliar u otro profesional de salud mental calificado por
Medicare, de conformidad con las leyes estatales vigentes.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto
con su plan.
Copago de $35 por cada
sesión de terapia individual
cubierta por Medicare.
Copago de $35 por cada
sesión de terapia grupal
cubierta por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 82 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: fisioterapia,
terapia ocupacional y terapia del habla/lenguaje.
Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se
brindan en distintos entornos, tales como departamentos para
pacientes ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas
independientes y centros de rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios (CORF).
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
Copago de $30 por cada
servicio de patología del
habla y del lenguaje o
patología física cubierto
por Medicare.
Copago de $30 por cada
servicio de terapia
ocupacional cubierto por
Medicare.
Servicios por abuso de sustancias para pacientes
ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen sesiones de terapia individual y
grupal cubiertas por Medicare.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
Copago de $35 por cada
sesión individual por abuso
de sustancias para
pacientes ambulatorios
cubierta de Medicare.
Copago de $35 por cada
sesión grupal por abuso de
sustancias para pacientes
ambulatorios cubierta
de Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 83 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos servicios
brindados en centros hospitalarios para pacientes
ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios.
Nota: Si se somete a una cirugía en un centro hospitalario, debe
verificar con su proveedor si será un paciente internado o
ambulatorio. Salvo que el proveedor emita una orden para
ingresarlo como paciente internado en el hospital, usted es un
paciente ambulatorio y debe pagar los montos de costo
compartido por cirugías para pacientes ambulatorios. Incluso si
pasa la noche en el hospital, es posible que aún se lo considere
un “paciente ambulatorio”.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
Copago de $150 por cada
visita a un centro
hospitalario para pacientes
ambulatorios cubierta por
Medicare.
Copago de $150 por cada
visita a un centro
quirúrgico ambulatorio
cubierto por Medicare.
Artículos de venta libre (OTC)
Recibe $35 cada mes calendario para gastar en determinados
artículos de venta libre. Contáctese con Servicios para Afiliados
para solicitar un catálogo de OTC (los números de teléfono están
impresos en la parte posterior de este folleto). Los artículos OTC
se entregan a través del servicio de pedido por correo.
Copago de $0 hasta $30
cada mes calendario por
determinados artículos de
venta libre.*
Los importes no utilizados
no pueden trasladarse al
mes siguiente.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 84 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios de hospitalización parcial
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo en un centro hospitalario para
pacientes ambulatorios o brindado por un centro comunitario de
salud mental, que es más intenso que la atención que recibe en el
consultorio de su médico o terapeuta, a modo de alternativa para
la hospitalización completa.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
Copago de $35 por
servicios de
hospitalización parcial
cubiertos por Medicare.
Servicios de médicos, incluidas las consultas al consultorio
del médico
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente
necesarios, proporcionados en el consultorio de un médico,
un centro quirúrgico ambulatorio certificado o el
departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, o
en otro lugar.
Consultas con un especialista, y diagnóstico y tratamiento a
cargo de un especialista.
Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su
PCP o especialista si el médico los solicita para determinar si
usted necesita tratamiento médico.
Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la
cirugía.
Atención odontológica que no sea de rutina (los servicios
cubiertos se limitan a cirugía de mandíbula o estructuras
relacionadas, fijación de fracturas de mandíbula o huesos
faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula
para tratamientos por radiación de enfermedades neoplásicas
malignas o servicios que podrían estar cubiertos cuando los
proporciona un médico).
Puede requerirse una
remisión para los
servicios de médicos
especialistas.
Copago de $0 por cada
consulta de atención
primaria cubierta por
Medicare.
Copago de $30 por cada
consulta a especialistas
cubierta por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 85 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios de podiatría
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y
enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolón
calcáneo).
Cuidado de rutina de los pies para los afiliados que padecen
determinadas afecciones que comprometen las extremidades
inferiores.
Cuidado de rutina de los pies para 6 visitas por año como
máximo.
Copago de $30 por cada
consulta de podiatría
cubierta por Medicare.
Copago de $0 por 6 visitas
como máximo para el
cuidado de rutina de los
pies por año*
. Exámenes de detección de cáncer de próstata
Para hombres de 50 años y más, los servicios cubiertos incluyen
lo siguiente, una vez por año:
Tacto rectal:
Análisis del antígeno prostático específico (PSA).
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
el examen anual de PSA.
Dispositivos protésicos y suministros relacionados
Dispositivos (excepto los odontológicos) que reemplazan una
función o parte del cuerpo parcial o totalmente. Incluyen los
siguientes dispositivos, entre otros: bolsas de colostomía y
suministros directamente relacionados con los cuidados de la
colostomía, marcapasos, dispositivos ortopédicos, zapatos
protésicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias
(incluido un sostén quirúrgico para después de una
mastectomía). Incluye determinados suministros relacionados
con dispositivos protésicos, así como la reparación o sustitución
de estos dispositivos. También incluye cierta cobertura de
cirugía o remoción de cataratas: Para obtener más información,
consulte “Cuidado de la vista” que figura más adelante.
Se puede requerir
autorización previa
(aprobación por
adelantado). Para
obtener más detalles,
póngase en contacto con
su plan.
20% del costo total por
dispositivos protésicos y
suministros relacionados
cubiertos por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 86 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios de rehabilitación pulmonar
Están cubiertos los programas integrales de rehabilitación
pulmonar para afiliados que padecen enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) de moderada a muy grave y que
tengan una orden para rehabilitación pulmonar del médico que
trate la enfermedad respiratoria crónica.
Copago de $30 por
servicios de rehabilitación
pulmonar cubiertos por
Medicare.
. Asesoramiento y detección de abuso del alcohol
Cubrimos una prueba de detección de abuso del alcohol para
adultos con Medicare (inclusive mujeres embarazadas) que
abusen del alcohol, pero que no sean adictos.
Si su prueba de detección arroja un resultado positivo para el
abuso de alcohol, puede obtener hasta cuatro sesiones de
asesoramiento breves y personalizadas por año (si es competente
y está alerta durante el asesoramiento) con un proveedor de
atención primaria calificado o un médico en un establecimiento
de atención primaria.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
el beneficio preventivo de
la prueba de detección y el
asesoramiento para reducir
el abuso del alcohol
cubierto por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 87 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía
computarizada de baja dosis (LDCT)
Para las personas que reúnan las condiciones necesarias, se
cubre una LDCT por año.
Los afiliados deben reunir las siguientes condiciones: ser
personas entre 55 y 77 años que no presenten señales o síntomas
de cáncer de pulmón, pero que tengan antecedentes de haber
fumado al menos 30 paquetes de cigarrillos al año, que fumen
actualmente o que hayan dejado de fumar en los últimos quince
años. Además, deben tener una orden por escrito para LDCT
proporcionada por parte de un médico o profesional de la salud
calificado durante una prueba de detección de cáncer de pulmón
y una consulta de toma de decisiones compartidas que reúna los
criterios que establece Medicare para dichas consultas.
Para las pruebas de detección de cáncer de pulmón con LDCT
tras la prueba inicial de detección con LDCT: el afiliado debe
recibir una orden por escrito para una prueba de detección de
cáncer de pulmón con LDCT, la cual puede proporcionarse en
cualquier consulta apropiada con un médico o con cualquier otro
profesional de la salud calificado. Si el médico o el profesional
de la salud calificado decide proporcionar la prueba de detección
de cáncer de pulmón y la consulta de toma de decisiones
compartidas para realizar pruebas posteriores de detección de
cáncer de pulmón con LDCT, dicha consulta deberá ajustarse a
los criterios establecidos para este tipo de consultas.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
el asesoramiento y la
consulta de toma de
decisiones compartidas o
para la LDCT cubiertos
por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 88 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Prueba de detección de enfermedades de transmisión
sexual (ETS) y asesoramiento para prevenirlas
Cubrimos pruebas de detección de enfermedades de transmisión
sexual (ETS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas
pruebas de detección están cubiertas para mujeres embarazadas
y para determinadas personas que corren mayor riesgo de
padecer una ETS, cuando un proveedor de atención primaria
ordene las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada
12 meses o en determinados momentos durante el embarazo.
También cubrimos hasta dos sesiones personalizadas muy
intensivas de orientación conductual, de 20 a 30 minutos de
duración, cada año para adultos sexualmente activos con mayor
riesgo de contraer ETS. Cubriremos estas sesiones de
orientación como servicio preventivo únicamente si las brinda
un proveedor de atención primaria en un entorno de atención
primaria, como el consultorio de un médico.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
el beneficio preventivo de
la prueba de detección de
ETS y el asesoramiento
para prevenir ETS
cubiertos por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 89 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Servicios educativos sobre enfermedad renal para enseñar
sobre el cuidado de los riñones y ayudar a los afiliados a
tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para afiliados
con enfermedad renal crónica en la etapa IV con remisión de
su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de
educación sobre la enfermedad renal de por vida.
Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios
(incluidos tratamientos de diálisis cuando esté
transitoriamente fuera del área de servicio, tal como se
explica en el Capítulo 3).
Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si es
ingresado como paciente internado en el hospital para recibir
atención especial).
Preparación para autodiálisis (incluida su preparación y la de
cualquier otra persona que lo ayude con los tratamientos de
diálisis en su hogar).
Equipos y suministros para autodiálisis en su hogar.
Determinados servicios de apoyo a domicilio (por ejemplo,
cuando fuera necesario, las visitas de trabajadores
capacitados y especializados en diálisis para verificar el
desarrollo de la diálisis en su hogar, para ayudar en casos de
emergencia y para revisar su equipo para diálisis y el
suministro de agua).
El beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare cubre
algunos medicamentos para diálisis. Para obtener más
información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B,
consulte la sección denominada “Medicamentos con receta de la
Parte B de Medicare”.
20% del costo por el
tratamiento de diálisis
cubierto por Medicare.
Copago de $0 por los
servicios de educación
sobre enfermedad renal
cubiertos por Medicaid.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 90 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios en un centro de atención de enfermería especializada (SNF)
(Para obtener una definición de “servicios en un centro de atención de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de atención de enfermería especializada ocasionalmente se denominan “SNF”).
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de atención de enfermería especializada. No se requiere hospitalización previa.
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes, entre otros:
Habitación semiprivada (o privada si fuera médicamentenecesario).
Comidas, incluidas dietas especiales.
Servicios de enfermería especializada.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Medicamentos que se le administran como parte de su plande atención (incluye sustancias naturalmente presentes en elorganismo, como los factores de coagulación de la sangre).
Sangre, inclusive su almacenamiento y administración. Lacobertura de sangre entera y de paquetes de células rojascomienza recién con la cuarta pinta de sangre que necesite.Usted debe pagar los costos por las primeras tres pintas desangre que reciba en un año calendario o bien debeconseguir donaciones de sangre. Todos los otroscomponentes de la sangre están cubiertos desde la primerapinta que se utiliza.
Suministros médicos y quirúrgicos normalmenteproporcionados por el SNF.
Análisis de laboratorio normalmente proporcionados por elSNF.
Radiografías y otros servicios radiológicos normalmenteproporcionados por el SNF.
Uso de aparatos, como sillas de ruedas, normalmenteproporcionados por el SNF.
Servicios médicos.
Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con su plan.
Por cada estadía en el
hospital cubierta por
Medicare, usted paga lo
siguiente por cada período
de beneficios:
Días 1-20: copago de $0
por día
Días 21-100: copago de
$160 por día
Después del día 100: El
afiliado es responsable de
pagar todos los costos.
El “período de beneficios” comienza el día en que es ingresado en una unidad de enfermería especializada. Finaliza cuando transcurren 60 días de corrido sin recibir atención de enfermería especializada. Si lo internan en un hospital después de que ha terminado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 91 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios en un centro de atención de enfermería
especializada (SNF) (continuación)
Generalmente, recibirá su atención del SNF en los centros de la red. No obstante, en las circunstancias específicas que se mencionan a continuación, es posible que pueda pagar el costo compartido dentro de la red por un centro que no es un proveedor de la red, si dicho centro acepta los montos de los pagos del plan.
Un hogar de convalecencia o una comunidad de atención continua para los jubilados donde vivía justo antes de ir al hospital (siempre que brinde los servicios de un centro de atención de enfermería).
Un SNF donde su cónyuge vive en el momento en que usted se retira del hospital.
Abandono del tabaquismo (asesoramiento para dejar de
fumar o consumir tabaco)
Si consume tabaco, pero no posee señales o síntomas de ninguna
enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos sesiones de
asesoramiento para intentar dejar de fumar en un período de
12 meses como servicio preventivo, sin costo alguno. Cada
sesión de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas
personalizadas.
Si consume tabaco y se le diagnosticó una enfermedad
relacionada con el tabaco o toma medicamentos que puedan
verse afectados por el tabaco: Cubrimos servicios de
asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos sesiones de
asesoramiento para intentar dejar de fumar en un período de
12 meses; sin embargo, usted deberá pagar el costo compartido
correspondiente. Cada sesión de asesoramiento incluye hasta
cuatro consultas personalizadas.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
los beneficios preventivos
de asesoramiento para
dejar de fumar o consumir
tabaco cubiertos por
Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 92 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios de transporte
Tiene una cobertura para 24 viajes de ida a lugares aprobados
por el plan cada año.
Usted debe:
utilizar los proveedores de transporte contratados de este plan;
ir a los centros y proveedores de la red de este plan y volver dentro del área de servicio;
programar su viaje con 48 horas de anticipación. Póngase en contacto con Servicios para afiliados para obtener información adicional (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Copago de $0 por 24 viajes
de ida como máximo a
lugares aprobados por el
plan por año.*
Servicios de urgencia
Los servicios de urgencia se brindan para tratar una enfermedad,
lesión o afección imprevista que no sea una emergencia, pero
que requiera atención médica inmediata. Los servicios de
urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro o fuera de
la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o
cuando no sea posible comunicarse con ellos temporalmente.
El costo compartido por los servicios de urgencia necesarios
brindados fuera de la red es igual que el de dichos servicios
brindados dentro de la red.
Los servicios de urgencia solo están cubiertos dentro de los
Estados Unidos y sus territorios. Para obtener más detalles,
póngase en contacto con Servicios para Afiliados. (Los
números de teléfono están impresos en la parte posterior de
este folleto).
Copago de $35 por
servicios de urgencia
cubiertos por Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 93 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Cuidado de la vista
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones
oculares, incluido el tratamiento para la degeneración
macular asociada con la edad. Original Medicare no cubre
exámenes de la vista de rutina (refracciones de la vista) para
anteojos/lentes de contacto.
Para personas con alto riesgo de glaucoma, como personas
con antecedentes familiares de glaucoma, personas con
diabetes y afroamericanos de 50 años o más, está cubierta
una prueba de glaucoma por año.
Para personas con diabetes, está cubierta una prueba de
retinopatía diabética por año.
Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada
cirugía de cataratas que incluye la colocación de una lente
intraocular. (Si usted se somete a dos cirugías de cataratas
por separado, no puede reservarse el beneficio tras la
primera cirugía y comprar dos anteojos después de la
segunda cirugía).
Nuestro plan también cubre lo siguiente:
Un examen de la vista de rutina por año calendario.
Límite de cobertura del beneficio del plan de $275 para
lentes de contacto y anteojos complementarios (lentes y
monturas) por año calendario.
Copago de $0 por
exámenes de la vista
cubiertos por Medicare
para diagnosticar y tratar
enfermedades y afecciones
oculares, incluidas las
pruebas de detección anual
de glaucoma.
Copago de $0 por anteojos
o lentes de contacto
cubiertos por Medicare
después de la cirugía de
cataratas.
Copago de $0 por un
examen de la vista de
rutina por año calendario.*
Copago de $0 por lentes de
contacto y anteojos
complementarios (lentes
y monturas).*
Existe un monto máximo
de cobertura del beneficio
del plan de $275 por año
calendario, el cual se aplica
para los anteojos y los
lentes de contacto
complementarios.
El afiliado es responsable
de pagar todo costo
superior al monto máximo
de $275.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 94 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Los servicios que están cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre la única consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare”. La consulta incluye una revisión de su salud, así
como también educación y asesoramiento sobre los servicios
preventivos que necesita (incluidas ciertas pruebas de detección
y vacunas), y remisiones para otro tipo de atención si es
necesario.
Importante: Cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare” solamente durante los primeros 12 meses en los que
tiene la Parte B de Medicare. Cuando programe la cita, informe
en el consultorio del médico que desea programar su consulta
preventiva “Bienvenido a Medicare”.
No se aplican coseguros,
copagos ni deducibles para
la consulta preventiva
“Bienvenido a Medicare”.
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no cubre el plan?
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)
En esta sección, se le indica qué servicios están “excluidos” de la cobertura de Medicare y,
por lo tanto, no están cubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido”, significa que este
plan no lo cubre.
En la tabla a continuación se mencionan los servicios y los artículos que no están cubiertos
en ninguna circunstancia o están cubiertos solo en circunstancias específicas.
Si obtiene servicios que están excluidos (no están cubiertos), debe pagar por dichos servicios
usted mismo. No pagaremos por los servicios médicos excluidos que se mencionan en la tabla a
continuación, salvo en las circunstancias específicas que se indican. Como única excepción, en
el caso de que se determine tras su apelación que un servicio incluido en la tabla que aparece a
continuación es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto dado su caso en
particular, nosotros lo pagaremos. (Para obtener más información sobre la apelación de nuestra
decisión de no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este folleto).
En la Tabla de beneficios o en la tabla que aparece a continuación, se describen todas las
exclusiones o las limitaciones de los servicios.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 95 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Incluso si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencias, los servicios excluidos
siguen sin estar cubiertos y nuestro plan no los pagará.
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos
en ninguna
circunstancia
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Servicios que no se consideren
razonables ni necesarios, de
acuerdo con los estándares de
Original Medicare.
√
Medicamentos, equipos y
procedimientos médicos y
quirúrgicos experimentales.
Los artículos y procedimientos
experimentales son aquellos
artículos y procedimientos que
nuestro plan y Original
Medicare establecen que no
son generalmente aceptados
por la comunidad médica.
√
Pueden estar cubiertos por Original
Medicare de conformidad con un
estudio de investigación clínica
aprobado por Medicare.
(Consulte la Sección 5 del Capítulo
3 para obtener más información
sobre los estudios de investigación
clínica).
Habitación privada en un
hospital. √
Cubierta solo cuando fuera
médicamente necesario.
Objetos personales en su
habitación del hospital o centro
de atención de enfermería
especializada, por ejemplo un
teléfono o televisor.
√
Atención de enfermería de
tiempo completo en su hogar. √
*El cuidado de compañía es el
cuidado brindado en un hogar
de convalecencia, hospicio u
otro centro cuando usted no
necesita atención médica
especializada o atención de
enfermería especializada.
√
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 96 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos
en ninguna
circunstancia
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Los servicios domésticos
incluyen asistencia básica en el
hogar, inclusive con las tareas
domésticas o la preparación de
comidas.
√
Cargos que cobren los
familiares directos o los
integrantes de su familia
por la atención.
√
Cirugías o tratamientos
estéticos.
√
Cubiertos en el caso de
lesiones accidentales o para
mejorar el funcionamiento de
una malformación en el
cuerpo.
Cubiertos para todas las fases
de reconstrucción mamaria
después de una mastectomía,
así como también para la
reconstrucción de la mama
no afectada para obtener una
apariencia simétrica.
Empastes y dentaduras postizas, y otros cuidados odontológicos de rutina no cubiertos.
√
Atención odontológica que no
sea de rutina.
√
La atención odontológica requerida
para tratar enfermedades o lesiones
puede estar cubierta como atención
para pacientes internados en un
hospital o pacientes ambulatorios.
Atención quiropráctica
de rutina.
√
La manipulación manual de la
columna vertebral para corregir una
subluxación está cubierta.
Comidas a domicilio. √
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 97 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde
pagar)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos
en ninguna
circunstancia
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Zapatos ortopédicos. √
Si los zapatos ortopédicos forman
parte de una pierna ortopédica y se
incluyen en el costo de la pierna, o si
los zapatos son para una persona que
tiene pie diabético.
Dispositivos de apoyo para los
pies. √
Zapatos ortopédicos o terapéuticos
para personas que tienen pie
diabético.
Audífonos o exámenes para
ajustar audífonos. √
Queratotomía radial, cirugía
LASIK, terapia oftalmológica
y otros dispositivos de
asistencia en casos de visión
deficiente.
√
Procedimientos para invertir la
esterilización o suministros de
anticonceptivos sin receta.
√
Acupuntura. √
Servicios de un
naturoterapeuta (emplean
tratamientos naturales o
alternativos).
√
*El cuidado de compañía es el cuidado personal que no requiere la atención constante de
personal médico o paramédico capacitado, y que lo ayuda con las actividades diarias, como
bañarse o vestirse.
CAPÍTULO 5
Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 99 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................... 102
Sección 1.1 En este capítulo, se describe la cobertura de los medicamentos
de la Parte D ................................................................................................ 102
Sección 1.2 Normas básicas sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte D
del plan ........................................................................................................ 103
SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos de venta con receta en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan ............................................................................... 103
Sección 2.1 Para que sus medicamentos de venta con receta estén cubiertos,
use una farmacia de la red ........................................................................... 103
Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ............................................................ 104
Sección 2.3 Cómo usar el servicio de pedido por correo del plan .................................. 105
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? ....... 106
Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté dentro de la red
del plan? ...................................................................................................... 106
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan ..................................................... 107
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D
están cubiertos ............................................................................................. 107
Sección 3.2 Existen seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos
de la Lista de medicamentos ....................................................................... 108
Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento en particular figura
en la Lista de medicamentos? ...................................................................... 109
SECCIÓN 4 Existen restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos ...................................................................................... 109
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................ 109
Sección 4.2 ¿Cuáles son los tipos de restricciones? ........................................................ 110
Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ................... 111
SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma en que desearía que estuviera? ..................................... 111
Sección 5.1 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto
en la forma en que desearía que estuviera. .................................................. 111
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 100 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista
de medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción? ...... 112
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que usted considera demasiado alto? ....................................... 115
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? .................................................................................... 116
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................... 116
Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para un medicamento
que está tomando? ....................................................................................... 116
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan? ............................. 118
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................... 118
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando obtenga un medicamento de venta con receta ............................................... 119
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación ................................................................... 119
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliado con usted? ............................ 119
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en casos especiales ............................................................................ 120
Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de atención
de enfermería especializada y el plan cubre su estadía?.............................. 120
Sección 9.2 ¿Qué pasa si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)? .. 120
Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted también recibe cobertura para medicamentos
de un empleador o de un plan grupal de jubilados? .................................... 121
Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare? ................... 122
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos .......................................................................... 122
Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos
en forma segura ........................................................................................... 122
Sección 10.2 Programa de Manejo del tratamiento farmacológico (MTM)
para ayudar a los afiliados a administrar sus medicamentos ....................... 123
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 101 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
. ¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos?
El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar
sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.
¿Actualmente obtiene ayuda para pagar sus medicamentos?
Si está inscrito en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, cierta
información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos
de venta con receta de la Parte D podría no ser de aplicación en su caso. Hemos
incluido un folleto por separado, denominado “Evidencia del anexo de cobertura para
personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos de venta con
receta” (también llamado “Anexo del subsidio por bajos ingresos” o “Anexo LIS”),
que le brinda información sobre la cobertura para medicamentos. Si no tiene dicho
folleto, llame a Servicios para Afiliados y solicite el “Anexo LIS” (los números de
teléfono de Servicios para Afiliados están impresos en la parte posterior de este
folleto).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 102 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 En este capítulo, se describe la cobertura de los medicamentos de la Parte D
En este capítulo, se explican las normas para usar su cobertura de los medicamentos
de la Parte D. En el capítulo siguiente, se le informa cuánto le corresponde pagar por los
medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Cuánto paga por sus medicamentos de venta con
receta de la Parte D).
Además de la cobertura para los medicamentos de la Parte D, Superior HealthPlan Medicare
Advantage también cubre determinados medicamentos de acuerdo con los beneficios médicos
del plan. Mediante la cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan
generalmente cubre los medicamentos que le administran durante las estadías cubiertas en el
hospital o en un centro de atención de enfermería especializada. Mediante la cobertura de los
beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre medicamentos que incluyen
determinados medicamentos quimioterapéuticos, inyecciones de medicamentos que le dan en
las consultas médicas y medicamentos que le administran en centros de diálisis. En el
Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos; qué está cubierto y qué le corresponde pagar) se le
brinda información sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante las estadías
cubiertas en el hospital o en un centro de atención de enfermería especializada, así como
también sobre los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.
Original Medicare podría cubrir sus medicamentos en caso de que usted se encuentre en un
hospicio de Medicare. Nuestro plan solo cubre los servicios y los medicamentos de las Partes A,
B y D de Medicare que no estén relacionados con su enfermedad terminal o con afecciones
relacionadas y que, por lo tanto, no estén cubiertos de acuerdo con el beneficio de hospicio de
Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 (¿Qué sucede si está en un
hospicio certificado por Medicare?). Para obtener más información sobre la cobertura de
hospicio, consulte la sección sobre hospicio en el Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos; qué
está cubierto y qué le corresponde pagar).
En las siguientes secciones se abarca la cobertura de sus medicamentos de acuerdo con las
normas de los beneficios de la Parte D del plan. En la Sección 9, Cobertura de medicamentos de
la Parte D en casos especiales, hay más información sobre su cobertura de la Parte D y Original
Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 103 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Sección 1.2 Normas básicas sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan
Generalmente, el plan cubrirá los medicamentos siempre y cuando usted cumpla con estas
normas básicas:
Debe contar con un proveedor (un médico, odontólogo u otra persona autorizada a dar
recetas) para que le dé recetas.
La persona autorizada a dar recetas debe aceptar Medicare o presentar documentación ante
los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a fin de demostrar que está
habilitado para dar recetas o, de lo contrario, se rechazará su reclamación de la Parte D.
Debe consultarle a la persona autorizada a dar recetas la próxima vez que la llame o la vea
si cumple con esta condición. De lo contrario, tenga en cuenta que el procesamiento de la
documentación requerida que presente la persona autorizada a dar recetas lleva tiempo.
Por lo general, debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos de
venta con receta. (Consulte la Sección 2, Obtenga sus medicamentos de venta con receta
en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan).
Su medicamento debe figurar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).
Para abreviarla, la denominamos “Lista de medicamentos”. (Consulte la Sección 3,
Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos”).
Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una
“indicación médicamente aceptada” significa que el uso del medicamento está aprobado
por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o avalado por ciertos libros
de referencia. (Para obtener más información sobre las indicaciones médicamente
aceptadas, consulte la Sección 3).
SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos de venta con receta en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan
Sección 2.1 Para que sus medicamentos de venta con receta estén cubiertos, use una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, los medicamentos de venta con receta están cubiertos solo si se
obtienen en las farmacias de la red del plan. (Para obtener información sobre las
circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos de venta con receta que obtenga
en una farmacia fuera de la red, consulte la Sección 2.5).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 104 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para brindarle
medicamentos de venta con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos”
significa todos los medicamentos de venta con receta de la Parte D que están cubiertos
en la Lista de medicamentos del plan.
Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red
¿Cómo encuentra farmacias de la red en su área?
Para encontrar farmacias de la red, puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias,
ingresar a nuestro sitio web (https://advantage.superiorhealthplan.com) o llamar a Servicios
para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y
necesita un nuevo suministro de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitarle a
un proveedor que le dé una nueva receta o transferir su receta a su nueva farmacia de la red.
¿Qué sucede si la farmacia que usa deja de formar parte de la red?
Si la farmacia que ha estado usando deja de formar parte de la red de servicios del plan, deberá
buscar una nueva farmacia dentro de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área,
puede obtener asistencia de Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos
en la parte posterior de este folleto) o utilizar el Directorio de proveedores y farmacias. También
puede obtener información en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com.
¿Y si necesita una farmacia especializada?
Algunos medicamentos de venta con receta deben obtenerse en una farmacia especializada.
Las farmacias especializadas incluyen las siguientes:
Farmacias que proveen medicamentos para tratamientos de infusión en el hogar.
Farmacias que proveen medicamentos para las personas que residen en un centro de
atención a largo plazo (LTC). Normalmente, los centros de atención a largo plazo
(como hogares de convalecencia) tienen sus propias farmacias. Si se encuentra en un
centro LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir sus beneficios de la parte D
de forma rutinaria a través de nuestra red de farmacias LTC, que normalmente es la
farmacia que usa el centro LTC. Si tiene alguna dificultad para acceder a sus
beneficios de la Parte D en un centro LTC, póngase en contacto con Servicios
para Afiliados.
Farmacias que atienden al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud Indígena
Tribal o Urbano (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia,
solamente los estadounidenses nativos o los nativos de Alaska pueden acceder
a estas farmacias.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 105 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Farmacias que dispensan medicamentos que la FDA restringe a determinadas
ubicaciones o que requieren manipulación especial, coordinación de proveedores o
educación para su uso. (Aclaración: Este caso es poco común).
Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de proveedores y farmacias o
llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior
de este folleto).
Sección 2.3 Cómo usar el servicio de pedido por correo del plan
Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la
red del plan. Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por
correo son medicamentos que usted toma periódicamente para tratar una enfermedad crónica o
prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan
están marcados en nuestra Lista de medicamentos como medicamentos de pedido por correo.
El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite solicitar un suministro para 90 días
como máximo.
Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo obtener sus medicamentos de
venta con receta por correo, comuníquese con Servicios para Afiliados o ingrese en nuestro sitio
web (los números de teléfono y la dirección del sitio web están impresos en la parte posterior de
este folleto).
Por lo general, un pedido de farmacia a través del servicio de pedido por correo le llegará en
10 días como máximo. Si su pedido se retrasa, póngase en contacto con Servicios para Afiliados
para obtener asistencia. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están impresos en
la parte posterior de este folleto).
Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico.
Después de que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, se
pondrá en contacto con usted para determinar si desea que le proporcionen el
medicamento de inmediato o más adelante. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de
que la farmacia le entregue el medicamento correcto (incluidas la dosis, la cantidad y la
forma) y, si es necesario, le dará la oportunidad de detener o postergar el pedido antes de
que se le facture y envíe. Es importante que usted responda cada vez que la farmacia lo
contacte para informarles qué hacer con la nueva receta y así evitar demoras en el envío.
Nuevos suministros de medicamentos de venta con receta a través de pedidos por
correo Para obtener un nuevo suministro de un medicamento, póngase en contacto con su
farmacia con 14 días de anticipación cuando considere que los medicamentos que tiene
disponibles se le acabarán para asegurarse de que el próximo pedido se le envíe a tiempo.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 106 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Para que la farmacia pueda comunicarse con usted y confirmar su pedido antes del envío,
asegúrese de informarle cuáles son las mejores maneras de contactarlo. Puede brindar su
información de contacto cada vez que realice un pedido.
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos?
El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (también denominado
“suministro para períodos prolongados”) de medicamentos de “mantenimiento” en nuestra
Lista de medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que toma
periódicamente para tratar una afección médica crónica o prolongada). Puede pedir este
suministro por correo (consulte la Sección 2.3) o puede adquirirlo en una farmacia minorista.
1. Algunas farmacias minoristas de la red le permiten obtener un suministro a largo plazo
de medicamentos de mantenimiento. En el Directorio de proveedores y farmacias, se
detallan las farmacias que proporcionan suministros a largo plazo de medicamentos de
mantenimiento. También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener más
información (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
2. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por
correo de la red del plan. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido
por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como
medicamentos de pedido por correo. El servicio de pedido por correo de nuestro plan le
permite solicitar un suministro para 90 días como máximo. Para obtener más información
sobre cómo usar los servicios de pedido por correo, consulte la Sección 2.3.
Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté dentro de la red del plan?
Sus medicamentos de venta con receta pueden estar cubiertos en determinadas circunstancias.
Por lo general, cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo
si no puede utilizar una farmacia de la red. Para su comodidad, contamos con farmacias de la red
fuera del área de servicio, en las que puede obtener los medicamentos de venta con receta como
afiliado de nuestro plan. A continuación, se detallan las circunstancias en las que cubriríamos los
medicamentos de venta con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red en caso de que no
pueda usar una farmacia de la red:
• No hay una farmacia de la red abierta cerca de usted.
• Necesita un medicamento que no puede obtener en una farmacia de la red cerca de usted.
• Necesita un medicamento para atención médica urgente o de emergencia.
• Debe abandonar su hogar debido a un desastre federal u otra situación de
emergencia sanitaria.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 107 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
En estos casos, primero consulte con Servicios para Afiliados para ver si hay alguna farmacia
de la red cerca. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Se
le puede requerir que pague la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la farmacia
fuera de la red y el costo que nosotros cubriríamos en la farmacia de la red.
¿Cómo puede solicitar un reembolso al plan?
Si se ve obligado a utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente deberá pagar el costo total
del medicamento de venta con receta cuando lo obtenga (en lugar de pagar la parte del costo que
habitualmente le corresponde). Puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos
corresponde pagar del costo del medicamento. (En la Sección 2.1 del Capítulo 7 se indica cómo
solicitar un reembolso al plan).
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos
El plan cuenta con una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En la presente
Evidencia de cobertura, la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviarla.
El plan, con la colaboración de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los
medicamentos de esta lista. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare.
Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.
Los medicamentos de la Lista de medicamentos son solo aquellos cubiertos por la Parte D de
Medicare (precedentemente en este capítulo, en la Sección 1.1, se brinda información sobre los
medicamentos de la Parte D).
Por lo general, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre que
usted cumpla con las normas de cobertura que se explican en este capítulo y que el uso del
medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente
aceptada” es el uso de un medicamento que cumpla con los siguientes requisitos:
Que esté aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (es decir, que
la Administración de Alimentos y Medicamentos lo haya aprobado para el diagnóstico
o la afección por la cual se receta).
O bien, que esté avalado por ciertos libros de referencia (que son American Hospital
Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System [Sistema de
Información DRUGDEX] y USPDI [Información sobre medicamentos de la Farmacopea
de los Estados Unidos] o su sucesor; en el caso del cáncer, la National Comprehensive
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 108 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Cancer Network and Clinical Pharmacology [Red Nacional de Centros Oncológicos
Integrales y Farmacología Clínica] o sus sucesores).
La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.
Un medicamento genérico es un medicamento de venta con receta que tiene los mismos
ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, es tan efectivo como el
medicamento de marca y normalmente es más barato. Existen sustitutos de medicamentos
genéricos para muchos medicamentos de marca.
Lo que no se incluye en la Lista de medicamentos
El plan no cubre todos los medicamentos de venta con receta.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra
determinados tipos de medicamentos (para obtener más información al respecto,
consulte la Sección 7.1 de este capítulo).
En otros casos, hemos tomado la decisión de no incluir cierto medicamento
en particular en la Lista de medicamentos.
Sección 3.2 Existen seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de medicamentos
Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de seis
niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costo compartido, mayor
será el costo del medicamento que le corresponderá pagar:
En el Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) se incluyen los
medicamentos genéricos preferidos. Es uno de los niveles de costo compartido más bajos.
En el Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos) se incluyen los
medicamentos genéricos.
En el Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) se incluyen los
medicamentos de marca preferidos y los medicamentos genéricos.
En el Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos) se incluyen los
medicamentos de marca no preferidos y los medicamentos genéricos.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 109 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
En el Nivel 5 de costo compartido (medicamentos especializados) se incluyen los
medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Este es el nivel de costo
compartido más alto.
En el Nivel 6 de costo compartido (medicamentos de atención seleccionada) se incluyen
los medicamentos genéricos y los medicamentos de marca. Es uno de los niveles de costo
compartido más bajos.
Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de
medicamentos del plan.
En el Capítulo 6, se informa lo que debe pagar por los medicamentos de cada nivel de costo
compartido (Cuánto paga por sus medicamentos de venta con receta de la Parte D).
Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento en particular figura en la Lista de medicamentos?
Puede averiguarlo de las siguientes tres maneras:
1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
2. Visite el sitio web del plan (https://advantage.superiorhealthplan.com). La Lista
de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.
3. Llame a Servicios para Afiliados para saber si un medicamento en particular está
incluido en la Lista de medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista.
(Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
SECCIÓN 4 Existen restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos de venta con receta, existen normas especiales que restringen cómo
y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos crearon estas normas para
ayudar a nuestros afiliados a tomar los medicamentos de la forma más eficiente. Estas normas
especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que hace
que la cobertura de los medicamentos sea más económica.
De modo general, nuestras normas lo incentivan a obtener un medicamento que funcione para su
afección médica y sea seguro y efectivo. Cuando un medicamento seguro y de bajo costo es tan
efectivo como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para incentivarlo a usted
y a su proveedor a usar el medicamento de menor costo. También necesitamos cumplir con las
normas y los reglamentos de Medicare para la cobertura de medicamentos y el costo compartido.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 110 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Si su medicamento tiene una restricción, esto por lo general significa que usted o su
proveedor deberán seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si
desea que lo eximamos de la restricción, deberá recurrir al proceso de decisión de cobertura y
solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar eximirlo de la restricción o no. (Para
obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9).
Tenga en cuenta que en ocasiones un medicamento podría aparecer más de una vez en la Lista de
medicamentos. Esto se debe a que podrían aplicarse diferentes restricciones o costo compartido
de acuerdo con factores tales como la dosis, la cantidad o la forma del medicamento recetado por
su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg versus 100 mg; una vez al día versus dos
veces al día; comprimidos versus medicamento líquido).
Sección 4.2 ¿Cuáles son los tipos de restricciones?
Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a usar
medicamentos de la forma más efectiva. En las secciones siguientes se le brinda más
información sobre los tipos de restricciones que usamos para determinados medicamentos.
Cómo restringir los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible
En general, el medicamento “genérico” tiene el mismo efecto que el medicamento de marca
y normalmente es más económico. En la mayoría de los casos, si hay una versión genérica
disponible de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán
la versión genérica. Normalmente no cubriremos el medicamento de marca cuando haya una
versión genérica disponible. No obstante, si su proveedor nos ha informado el motivo médico por
el cual a usted no le serviría el medicamento genérico, entonces sí cubriremos el medicamento de
marca. (La parte del costo que le corresponda pagar a usted puede ser mayor por el medicamento
de marca que por el genérico).
Aprobación del plan por adelantado
En el caso de determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación
del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. Esto se denomina “autorización
previa”. En ocasiones, el requisito de la aprobación por adelantado ayuda a promover el uso
adecuado de determinados medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, el plan podría no
cubrir su medicamento.
Requisito de medicamento diferente
Este requisito lo incentiva a probar medicamentos más económicos pero igual de efectivos antes de
que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan
la misma afección médica, el plan puede requerir que pruebe el medicamento A primero. Si el
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 111 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito
por el cual primero prueba un medicamento diferente se denomina “tratamiento escalonado”.
Restricciones de cantidad
Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad que puede tomar del medicamento
al limitar qué cantidad puede obtener cada vez que recibe su medicamento de venta con receta.
Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar una única pastilla de determinado
medicamento por día, podríamos limitar la cobertura de su medicamento de venta con receta
a solo una pastilla por día.
Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
En la Lista de medicamentos del plan se incluye información sobre las restricciones descritas
precedentemente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que
está tomando o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
actualizada, llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte
posterior de este folleto) o visite nuestro sitio web (https://advantage.superiorhealthplan.com).
Si su medicamento tiene una restricción, esto por lo general significa que usted o su
proveedor deberán seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento.
Si el medicamento que desea tomar tiene una restricción, debe contactarse con Servicios para
Afiliados para averiguar lo que debería hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura de
su medicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá recurrir al proceso de
decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar eximirlo de
la restricción o no. (Para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte
la Sección 6.2 del Capítulo 9).
SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto en la forma en que desearía que estuviera?
Sección 5.1 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma en que desearía que estuviera.
Esperamos que su cobertura de medicamentos sea adecuada. Sin embargo, es posible que exista
un medicamento de venta con receta que tome actualmente, o uno que usted y su proveedor
piensen que debería tomar, que no figure en nuestro formulario o que figure en nuestro
formulario, pero con restricciones. Por ejemplo:
Su medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O bien, tal vez una versión
genérica del medicamento tenga cobertura, pero la versión de marca que desea tomar
no está cubierta.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 112 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
El medicamento está cubierto, pero se aplican normas o restricciones especiales respecto
de la cobertura de ese medicamento. Tal como se explicó en la Sección 4, para algunos de
los medicamentos que cubre el plan se aplican normas que restringen su uso. Por
ejemplo, se le podría pedir que pruebe primero un medicamento diferente para ver si
funciona, antes de que esté cubierto el medicamento que desea tomar. Quizás existen
restricciones con respecto a la cantidad del medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que
está cubierta durante un período de tiempo específico. En algunos casos, es posible que
usted quiera que lo eximamos de la restricción.
El medicamento está cubierto, pero pertenece a un nivel de costo compartido que hace
que su costo compartido sea más caro de lo que cree que debería ser. El plan coloca cada
medicamento cubierto en uno de seis niveles diferentes de costo compartido. Cuánto paga
por su medicamento recetado depende en parte del nivel de costo compartido en el que
se encuentra.
Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma
en que desearía que estuviera. Sus opciones dependen del tipo de problema que tiene:
Si el medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si tiene una restricción,
consulte la Sección 5.2 para averiguar qué puede hacer.
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que sea
más costoso de lo que cree que debería ser, consulte la Sección 5.3 para averiguar
lo que puede hacer.
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción?
Si el medicamento no figura en la Lista de medicamentos o tiene una restricción, aquí hay
algunas cosas que puede hacer:
Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo afiliados en ciertas
situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor
tiempo para cambiar a otro medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.
Puede cambiar a otro medicamento.
Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que le elimine
las restricciones.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 113 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Es posible que pueda obtener un suministro temporal
En ciertas circunstancias, el plan puede proporcionarle el suministro temporal de un
medicamento cuando su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o cuando tiene
algún tipo de restricción. Esto le da tiempo para consultar con su proveedor acerca del cambio
en la cobertura y para decidir qué hacer.
Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir los dos requisitos que se indican
a continuación:
1. El cambio de su cobertura de medicamentos debe ser de uno de los siguientes tipos:
El medicamento que ha estado tomando ya no figura en la Lista de medicamentos
del plan.
O bien, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene algún tipo de restricción
(en la Sección 4 de este capítulo, se explican las restricciones).
2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:
Para los afiliados que son nuevos o que estaban inscritos en el plan el año pasado y
no están en un centro de atención a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días
desde que usted se afilió al plan si era nuevo y durante los primeros 90 días del año
calendario si estaba inscrito en el plan el año pasado. Este suministro temporal será
para un suministro de 30 días como máximo. Si su receta está indicada para menos días,
permitiremos obtener varias veces los medicamentos hasta llegar a un máximo de un
suministro para 30 días del medicamento. El medicamento de venta con receta debe
obtenerse en una farmacia de la red.
Para los afiliados que son nuevos o que estaban inscritos en el plan el año pasado y
residan en un centro de atención a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días
desde que usted se afilió al plan si es nuevo y durante los primeros 90 días del año
calendario si estaba inscrito en el plan el año pasado. El suministro total será para un
suministro de 98 días como máximo. Si su receta está indicada para menos días,
permitiremos obtener varias veces los medicamentos hasta llegar a un máximo de un
suministro para como mínimo 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia
de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en menores cantidades
por vez para evitar el uso indebido).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 114 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Para los afiliados que hayan estado inscritos en el plan hace más de 90 días, residan
en un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesiten el suministro de inmediato:
Cubriremos el suministro de un medicamento en particular para 31 días o menos si su
receta está indicada para menos días. Esto es complementario al suministro de transición
para atención a largo plazo.
Durante el año del plan, puede cambiar su entorno de tratamiento (el lugar donde recibe y toma
su medicamento) debido al nivel de atención que requiere. Dichas transiciones pueden incluir,
entre otras, las siguientes:
Los afiliados dados de alta de un hospital o centro de atención de enfermería
especializada para regresar a su hogar.
Los afiliados ingresados en un hospital o centro de atención de enfermería especializada
desde su hogar.
Los afiliados que se transfieren de un centro de atención de enfermería especializada a
otro y son atendidos por una farmacia diferente.
Los afiliados que finalizan su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de atención
de enfermería especializada (en donde los pagos incluyen todos los gastos de farmacia) y
que ahora necesitan utilizar su beneficio del plan de la Parte D.
Los afiliados que abandonan el estado de hospicio y regresan a la cobertura estándar de la
Parte A y B de Medicare.
Los afiliados dados de alta de hospitales psiquiátricos crónicos con regímenes de
medicamentos altamente individualizados.
Para estos cambios en los entornos de tratamiento, Superior HealthPlan Medicare Advantage
cubrirá como máximo un suministro temporal de 31 días de un medicamento cubierto de la Parte
D cuando obtenga sus medicamentos de venta con receta en una farmacia. Si cambia de entornos
de tratamiento varias veces en un mismo mes, es posible que deba solicitar una excepción o
autorización previa y obtener aprobación para que se siga cubriendo su medicamento.
Revisaremos estas solicitudes de continuación de tratamiento caso por caso cuando usted se
encuentre en un régimen de medicamentos estable, el cual, si se modifica, puede suponer riesgos.
Si no nos solicita una excepción o autorización previa, no cumplirá con los requisitos para
obtener tiempo adicional para una transición del nivel de atención, a menos que se trate de una
emergencia que ponga en riesgo la vida.
Para solicitar un suministro temporario, llame a Servicios para Afiliados (los números de
teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Durante el período que obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su
proveedor para decidir qué hacer cuando se agote este suministro. Puede cambiar a un
medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que realice una excepción en su
caso y que cubra su medicamento actual. En las secciones siguientes se le brinda más
información acerca de estas opciones.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 115 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Puede cambiar a otro medicamento
Comience por hablar con su proveedor. Tal vez exista un medicamento diferente cubierto por el
plan que podría funcionar igual de bien en su caso. Puede llamar a Servicios para Afiliados y
pedir una lista de los medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista
puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar en su
caso. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento
en la forma en que desearía que estuviera cubierto. Si su proveedor dice que tiene motivos
médicos que justifican la solicitud de la excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una
excepción a la regla. Por ejemplo, puede pedirle al plan que cubra un medicamento, aunque no
figure en la Lista de medicamentos del plan. O bien, puede pedirle al plan que realice una
excepción y cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 se indica
qué hacer. Se explican los procedimientos y los plazos que ha establecido Medicare para
garantizar que su solicitud se tramite de manera justa y sin demora.
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto?
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto,
aquí hay algunas cosas que puede hacer:
Puede cambiar a otro medicamento
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto,
comience por hablar con su proveedor. Tal vez exista un medicamento en un nivel de costo
compartido más bajo que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar a Servicios para
Afiliados y pedir una lista de los medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica.
Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar
en su caso. (Los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Puede solicitar una excepción
Para los medicamentos de los Niveles 2 y 4 y para los medicamentos genéricos del Nivel 3, usted
y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido
del medicamento, para que usted pague menos por él. Si su proveedor dice que tiene motivos
médicos que justifican la solicitud de la excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una
excepción a la regla.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 116 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 se indica
qué hacer. Se explican los procedimientos y los plazos que ha establecido Medicare para
garantizar que su solicitud se tramite de manera justa y sin demora.
Los medicamentos del Nivel 5 (medicamentos especializados) no son elegibles para este tipo de
excepción. No reducimos el monto del costo compartido para los medicamentos de este nivel.
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura para medicamentos ocurre a comienzos de cada año
(1.º de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar cambios en la Lista de
medicamentos. Por ejemplo, el plan puede decidir lo siguiente:
Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay nuevos
medicamentos disponibles, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el
gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. En ocasiones, se
retira un medicamento del mercado y decidimos no cubrirlo. O bien, podemos quitar un
medicamento de la lista porque se determinó que era ineficiente.
Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
Agregar o quitar una restricción en la cobertura para un medicamento (para
obtener más información sobre las restricciones de la cobertura, consulte la Sección 4
de este capítulo).
Sustituir un medicamento de marca por uno genérico.
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar cambios
en la Lista de medicamentos del plan.
Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para un medicamento que está tomando?
¿Cómo se enterará si la cobertura para su medicamento ha cambiado?
Si hay un cambio en la cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le enviará un
aviso para informarle. Habitualmente, el plan le avisará al menos 60 días antes del cambio.
De vez en cuando, un medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha
descubierto que no es seguro o por otras razones. En este caso, el plan eliminará el medicamento
de la Lista de medicamentos urgentemente. Le informaremos acerca de este cambio de forma
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 117 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
inmediata. Su proveedor también se enterará de este cambio y puede trabajar con usted
para encontrar otro medicamento que trate su afección.
¿Los cambios en la cobertura de su medicamento lo afectan de manera inmediata?
Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que esté tomando, el cambio
no le afectará hasta el 1.º de enero del próximo año en caso de que permanezca en el plan:
Si pasamos su medicamento a un nivel más alto.
Si imponemos una nueva restricción respecto de su uso del medicamento.
Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no a causa de un
retiro del mercado repentino ni debido a que ha sido sustituido por un medicamento
genérico nuevo.
Si alguno de estos cambios se aplica a un medicamento que esté tomando, entonces el cambio
no afectará su uso o la parte que le corresponda pagar del costo hasta el 1.º de enero del próximo
año: Hasta esa fecha, es probable que no sufra ningún aumento en sus pagos ni ninguna nueva
restricción con respecto a su uso del medicamento. Sin embargo, a partir del 1.º de enero del
próximo año, los cambios le afectarán.
En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1.º de enero:
Si un medicamento de marca que está tomando es sustituido por un nuevo
medicamento genérico, el plan debe darle un aviso del cambio con 60 días de
anticipación como mínimo o proveerle un nuevo suministro para 60 días de su
medicamento de marca en una farmacia de la red.
o Durante este período de 60 días, debe trabajar junto con su proveedor para
cambiar al medicamento genérico u otro medicamento diferente que cubramos.
o O bien, usted y su proveedor pueden pedirle al plan que realice una excepción y
que continúe cubriendo el medicamento de marca en su caso. Para obtener
información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja; decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas).
Una vez más, si un medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha
descubierto que no es seguro o por otras razones, el plan lo eliminará de la Lista de
medicamentos urgentemente. Le informaremos acerca de este cambio de forma inmediata.
o Su proveedor también se enterará de este cambio y puede trabajar con usted para
encontrar otro medicamento que trate su afección.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 118 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan?
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos
En esta sección, se describen los tipos de medicamentos de venta con receta que están
“excluidos”. Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos.
Si usted obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagarlos usted en su totalidad. No
pagaremos los medicamentos que se mencionan en esta sección. La única excepción es la
siguiente: En el caso de que se determine tras su apelación que es un medicamento que no está
excluido de conformidad con la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto
dado su caso en particular. (Para obtener más información sobre la apelación de nuestra decisión
de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de este folleto).
A continuación, se indican tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de
medicamentos de Medicare no cubrirán conforme la Parte D:
La cobertura de medicamentos de la Parte D del plan no puede cubrir un medicamento
que estaría cubierto conforme el Plan A o el Plan B de Medicare.
Nuestro plan no cubre un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos
y sus territorios.
Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso no autorizado de medicamentos.
El “uso no autorizado” es todo uso de un medicamento diferente al que se indica en
la etiqueta del medicamento, tal como lo aprobó la Administración de Alimentos
y Medicamentos.
o En general, la cobertura del “uso no autorizado” se permite únicamente cuando
dicho uso está avalado por determinados libros de referencia. Estos libros de
referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information,
DRUGDEX Information System (Sistema de Información DRUGDEX) y USPDI
(Información sobre medicamentos de la Farmacopea de los Estados Unidos) o su
sucesor; en el caso del cáncer, la National Comprehensive Cancer Network and
Clinical Pharmacology (Red Nacional de Centros Oncológicos Integrales y
Farmacología Clínica) o sus sucesores. En caso de que dichos libros de referencia
no avalen el uso, entonces nuestro plan no puede cubrir su “uso no autorizado”.
Además, por ley, los planes de medicamentos de Medicare no cubren las siguientes categorías
de medicamentos:
Medicamentos de venta libre (sin receta).
Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad.
Medicamentos usados para el alivio de la tos o los síntomas de resfriado.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 119 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Medicamentos para fines estéticos o para promover el crecimiento del cabello.
Vitaminas y productos minerales con receta, excepto las vitaminas prenatales y
preparaciones de flúor.
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como
Viagra, Cialis, Levitra y Caverject.
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el
aumento de peso.
Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante requiere, como
condición de compra, que se adquieran servicios de control o pruebas asociadas
exclusivamente del fabricante.
Si recibe “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid
puede cubrir algunos medicamentos de venta con receta que, normalmente, no están cubiertos en
los planes de medicamentos de Medicare. Contáctese con su programa estatal de Medicaid para
determinar qué cobertura para medicamentos podría estar disponible en su caso. (Puede hallar los
números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2).
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando obtenga un medicamento de venta con receta
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de afiliación
Para obtener su medicamento de venta con receta, muestre su tarjeta de afiliado del plan en la
farmacia de la red que elija. Cuando muestra su tarjeta de afiliado del plan, la farmacia de la red
le facturará automáticamente al plan por nuestra parte del costo de su medicamento de venta con
receta cubierto. Deberá pagarle a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento de
venta con receta.
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliado con usted?
Si usted no tiene su tarjeta de afiliado del plan en el momento de obtener su medicamento de
venta con receta, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted deba pagar el
costo total del medicamento de venta con receta cuando lo obtenga. (Después puede
solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar. Consulte la Sección 2.1
del Capítulo 7 para obtener información sobre cómo solicitarle reembolsos al plan).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 120 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en casos especiales
Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de atención de enfermería especializada y el plan cubre su estadía?
Si ingresa en un hospital o en un centro de atención de enfermería especializada para una estadía
cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de los medicamentos de venta con receta
durante la estadía. Una vez que salga del hospital o centro de atención de enfermería
especializada, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando estos cumplan todas nuestras
normas para la cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que definen las normas
para obtener la cobertura para medicamentos. En el Capítulo 6 (Cuánto paga por sus
medicamentos de venta con receta de la Parte D), hay más información sobre la cobertura
para medicamentos y lo que usted debe pagar.
Tenga en cuenta: Cuando usted ingresa o se va de un centro de atención de enfermería, o vive
en uno, tiene derecho a un Período de inscripción especial. Durante este período, puede cambiar
de planes o cambiar su cobertura. (En el Capítulo 10: Cancelación de la afiliación en nuestro
plan, se le informa cuándo usted puede salir de nuestro plan e inscribirse en un plan de Medicare
diferente).
Sección 9.2 ¿Qué pasa si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)?
Normalmente, un centro de atención a largo plazo (LTC, long-term care) (como un hogar de
convalecencia), tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos
sus residentes. Si usted es un residente de un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus
medicamentos de venta con receta a través de la farmacia del establecimiento en tanto esta sea
parte de nuestra red.
Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención a largo
plazo forma parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, comuníquese con
Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
¿Qué pasa si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC) y se convierte en un nuevo afiliado al plan?
Si necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos o que tiene algún tipo
de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los primeros
90 días de su afiliación. El suministro total será para un suministro máximo de 98 días, o menos,
si su receta está indicada para menos días (tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo
plazo (LTC) puede proporcionarle el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el
desperdicio). Si ha sido afiliado del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 121 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
no aparece en nuestra Lista de medicamentos, o si el plan tiene alguna restricción para la
cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta se indica
para menos días.
Durante el período que obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar
con su proveedor para decidir qué hacer cuando se agote este suministro. Tal vez exista un
medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien en su caso. O bien
usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento
en la forma en que desearía que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una
excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9 se indica qué hacer.
Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted también recibe cobertura para medicamentos de un empleador o de un plan grupal de jubilados?
¿Tiene en la actualidad otra cobertura para medicamentos de venta con receta por medio de su
empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilados? Si lo tiene, comuníquese con el
administrador de los beneficios de ese grupo. Él puede ayudarlo a determinar de qué forma su
cobertura para medicamentos de venta con receta funcionará con nuestro plan.
Por lo general, si usted actualmente tiene empleo, la cobertura para medicamentos de venta con
receta que obtiene de nosotros será secundaria respecto de la de su empleado o cobertura del
grupo de jubilados. Esto significa que su cobertura grupal pagaría primero.
Nota especial sobre “cobertura acreditable”:
Todos los años su empleado o grupo de jubilados debe enviarle un aviso que le indique que su
cobertura para medicamentos de venta con receta es “acreditable” para el siguiente año
calendario, y las opciones que usted tiene respecto a la cobertura para medicamentos.
Si la cobertura del plan grupal es “acreditable”, esto quiere decir que el plan tiene una cobertura
para medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura
estándar para medicamentos de venta con receta de Medicare.
Conserve estos avisos sobre cobertura acreditable, porque puede necesitarlos más adelante.
Si usted se inscribe en un plan Medicare que incluye cobertura para medicamentos de la Parte D,
puede necesitar estos avisos para mostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no
recibió un aviso sobre cobertura acreditable por parte de su empleador o del plan grupal de
jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o del plan
de jubilados, o del empleador o el sindicato.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 122 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un hospicio certificado por Medicare?
Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Si
usted está inscrito en un hospicio de Medicare y requiere un medicamento para las náuseas,
laxante, analgésico o ansiolítico que no está cubierto por su hospicio porque no está relacionado
con su enfermedad terminal o sus afecciones médicas asociadas, nuestro plan debe recibir
notificación procedente de la persona autorizada a dar recetas o el proveedor del hospicio de plan
que el medicamento no está relacionado antes de que el plan pueda cubrir el medicamento. Para
evitar demoras en la recepción de un medicamento no relacionado que debería ser cubierto por
nuestro plan, puede pedirle a su proveedor del hospicio o a la persona autorizada a dar recetas
que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado
antes de pedirle a la farmacia que le proporcione el medicamento.
En el caso de que usted revoque su elección de hospicio o se le dé de alta de un hospicio, nuestro
plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia cuando finaliza
su beneficio del hospicio de Medicare, debe presentar la documentación a la farmacia para
verificar su revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección donde se informan
las reglas para obtener cobertura de medicamentos según la Parte D en el Capítulo 6 (Cuánto
paga por sus medicamentos de venta con receta de la Parte D); allí hay más información sobre
la cobertura para medicamentos y lo que debe pagar.
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos
Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos en forma segura
Nosotros realizamos revisiones de medicamentos para nuestros afiliados de manera de
asegurarnos de que obtienen atención segura y apropiada. Estas revisiones tienen especial
importancia para los afiliados que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.
Cada vez que obtiene un medicamento de venta con receta, hacemos una revisión. También
revisamos nuestros registros de manera regular. Durante estas revisiones, buscamos problemas
potenciales del siguiente tipo:
Posibles errores en la medicación.
Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para
tratar la misma afección médica.
Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo.
Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al
mismo tiempo.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 123 Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener medicamentos de venta
con receta de la Parte D
Recetas indicadas de medicamentos que tienen ingredientes que son alérgicos para usted.
Errores posibles en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted está tomando.
Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos, colaboraremos con su
proveedor para corregir el problema.
Sección 10.2 Programa de Manejo del tratamiento farmacológico (MTM) para ayudar a los afiliados a administrar sus medicamentos
Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros afiliados con necesidades de salud
complejas. Por ejemplo, algunos afiliados tienen afecciones médicas graves, toman diferentes
medicamentos al mismo tiempo y consumen medicamentos de alto costo.
Este programa es voluntario y gratuito para los afiliados. Un equipo de médicos y farmacéuticos
desarrolló un programa para nosotros. Este programa puede asegurar que nuestros afiliados
obtienen la mayor cantidad de beneficios de los medicamentos que toman. Nuestro programa se
denomina programa de Manejo del tratamiento farmacológico (MTM, Medication Therapy
Management). Algunos afiliados que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas
pueden reunir los requisitos para obtener servicios a través de un programa MTM. Un
farmacéutico u otro profesional de atención médica llevará a cabo una revisión integral de todos
sus medicamentos. Usted puede conversar sobre la mejor manera de tomar sus medicamentos,
sus costos y cualquier problema o pregunta que tenga acerca de sus medicamentos de venta con
receta y de venta libre. Recibirá un resumen por escrito de esta conversación. El resumen tiene
un plan de acción de medicamentos que recomienda lo que puede hacer para aprovechar lo mejor
posible los medicamentos, con espacio para que usted tome notas o apunte cualquier pregunta de
seguimiento. También obtendrá una lista de medicamentos personal que incluirá todos los
medicamentos que está tomando y la razón por la que los toma.
Es una buena idea tener la revisión de sus medicamentos antes de su consulta anual de
“bienestar”, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y su lista de
medicamentos. Lleve su plan de acción y su lista de medicamentos a su consulta o cada vez que
hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Asimismo, tenga
la lista de medicamentos con usted (por ejemplo, junto con su identificación) en caso de que
vaya al hospital o a una sala de emergencias.
Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos en él automáticamente
y le enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenoslo y lo retiraremos del
programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios para
afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
CAPÍTULO 6
Cuánto paga por los medicamentos de venta con
receta de la Parte D
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 125 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................... 127
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican la cobertura
para sus medicamentos ................................................................................ 127
Sección 1.2 Tipos de costo de bolsillo que usted puede pagar por medicamentos de
venta con receta ........................................................................................... 128
SECCIÓN 2 Lo que usted pague por un medicamento depende de la “etapa de pago del medicamento” en que se encuentra cuando obtiene el medicamento ........................................................................................ 128
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago del medicamento para los afiliados de
Superior HealthPlan Medicare Advantage? ................................................ 128
SECCIÓN 3 Le enviamos informes donde se explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra ............. 130
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de
la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) .......................................................... 130
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos de
sus medicamentos ........................................................................................ 131
SECCIÓN 4 Durante la Etapa del deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5 .................................................... 132
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa del deducible hasta que haya pagado $275
por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5 ................................................. 132
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos, y usted paga su parte ....................... 132
Sección 5.1 El monto que paga por un medicamento depende del medicamento y del
lugar donde obtiene la receta ....................................................................... 132
Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos por el suministro de un medicamento
durante un mes ............................................................................................. 133
Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es posible
que usted no tenga que pagar el costo del suministro del mes completo .... 135
Sección 5.4 Una tabla que muestra los costos a largo plazo por el suministro de un
medicamento para 90 días como máximo ................................................... 136
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el costo total
de sus medicamentos alcance el monto de $3,700 para ese año ................. 137
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 126 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
SECCIÓN 6 Durante la Etapa del período sin cobertura, el plan provee cierta cobertura para medicamentos ........................................................... 138
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa del período sin cobertura hasta que sus
costos de bolsillo alcancen el monto de $4,950 .......................................... 138
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para medicamentos de
venta con receta. .......................................................................................... 139
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos ................. 141
Sección 7.1 Una vez que usted se encuentre en la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas, permanecerá en esta etapa durante el resto del año ............... 141
SECCIÓN 8 Lo que usted pague por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga ............................................................ 141
Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para la medicación de
vacunas de la Parte D y para el costo de administrarle la vacuna ............... 141
Sección 8.2 Es mejor que nos llame a Servicios para afiliados antes de hacerse
colocar una vacuna ...................................................................................... 143
SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “penalización por inscripción tardía” de la Parte D? ................................................................................................. 144
Sección 9.1 ¿Qué es la “penalización por inscripción tardía” de la Parte D? ................. 144
Sección 9.2 ¿Cuánto es la penalización por inscripción tardía de la Parte D? .................. 144
Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la
penalización ................................................................................................. 145
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su penalización por
inscripción tardía? ....................................................................................... 146
SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar un monto extra de la Parte D a causa de su ingreso? ........................................................................................... 146
Sección 10.1 ¿Quién paga un monto extra de la Parte D a causa del ingreso? ................... 146
Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto extra de la Parte D? .................................................... 147
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con pagar un monto extra
de la Parte D? .............................................................................................. 148
Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto extra de la Parte D? ....................... 148
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 127 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos?
El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar
sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.
¿Actualmente obtiene ayuda para pagar sus medicamentos?
Si está inscrito en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, cierta
información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos
de venta con receta de la Parte D podría no corresponder en su caso. Hemos
incluido un inserto separado, denominado “Evidencia de la cláusula de cobertura para
personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos de venta con
receta” (también llamado “Cláusula del subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula
LIS”), que le brinda información sobre la cobertura para medicamentos. Si no tiene
dicho inserto, llame a Servicios para afiliados y solicite la “Cláusula LIS” (los
números de teléfono de Servicios para afiliados están impresos en la parte posterior de
este folleto).
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican la cobertura para sus medicamentos
Este capítulo se centra en lo que le corresponde pagar por sus medicamentos de venta con receta
de la Parte D. A fin de simplificar las cosas, en este capítulo usamos la palabra “medicamento”
para referirnos a un medicamento de venta con receta de la Parte D. Tal como se explicó en el
Capítulo 5, no todos los medicamentos corresponden a la Parte D; algunos medicamentos están
cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare, y otros medicamentos están excluidos de la
cobertura de Medicare por ley.
Para comprender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted
necesita conocer los conceptos básicos acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, dónde
obtener las recetas y qué reglas debe seguir cuando obtiene los medicamentos cubiertos. Aquí
están los materiales que explican estos conceptos básicos:
La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificarlo,
la llamamos “Lista de medicamentos”.
o Esta Lista de medicamentos indica cuáles son los medicamentos que usted
tiene cubiertos.
o También menciona en cuál de los seis “niveles de costo compartido” se encuentra
un medicamento y si hay restricciones para la cobertura de un medicamento.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 128 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
o Si usted necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios para
afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este
folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en
https://advantage.superiorhealthplan.com. La Lista de medicamentos del sitio web
siempre es la más actualizada.
Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se brindan los detalles sobre la cobertura
para medicamentos de venta con receta que incluyen las normas que debe respetar
cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. En el Capítulo 5 también se indica qué
tipos de medicamentos de venta con receta no están cubiertos por nuestro plan.
El Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones,
usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos de venta con
receta (consulte el Capítulo 5 para ver detalles). El Directorio de proveedores y
farmacias tiene una lista de farmacias de la red del plan. También le dice qué farmacias
de nuestra red pueden darle un suministro de una medicación a largo plazo (como obtener
una receta para un suministro de tres meses).
Sección 1.2 Tipos de costo de bolsillo que usted puede pagar por medicamentos de venta con receta
A fin de comprender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted
necesita conocer los tipos de costos que podría pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos.
El monto que usted paga por un medicamento se llama “costo compartido”, y hay tres maneras
en que usted puede pagar.
El “deducible” es el monto que usted debe pagar por los medicamentos antes de que
nuestro plan comience a pagar su parte.
El “copago” es el monto fijo que usted paga cada vez que obtiene un medicamento de
venta con receta.
El “coseguro” es un porcentaje del costo total del medicamento que usted paga cada vez
que obtiene un medicamento de venta con receta.
SECCIÓN 2 Lo que usted pague por un medicamento depende de la “etapa de pago del medicamento” en que se encuentra cuando obtiene el medicamento
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago del medicamento para los afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage?
Tal como se muestra en la siguiente tabla, hay “etapas de pago del medicamento” para la cobertura
de sus medicamentos de venta con receta según Superior HealthPlan Medicare Advantage. El
monto que paga por un medicamento depende de en cuál de las etapas se encuentra usted en el
momento que obtiene un medicamento de venta con receta o una nueva receta.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 129 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Etapa 1 Etapa del
deducible anual
Etapa 2 Etapa del
deducible anual
Etapa 3 Etapa del
deducible anual
Etapa 4 Etapa de
cobertura en situaciones
catastróficas
Durante esta etapa, usted paga el costo total de los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos), Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) y Nivel 5 (medicamentos especializados).
Usted seguirá en esta etapa hasta que haya pagado $275 por sus medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos), Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) y Nivel 5 (medicamentos especializados) ($275 es el monto de su deducible del Nivel 2 [medicamentos genéricos], Nivel 3 [medicamentos de marca preferidos], Nivel 4 [medicamentos de marca no preferidos] y Nivel 5
Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos del Nivel 1 medicamentos genéricos preferidos) y el Nivel 6 (medicamentos de atención seleccionada), y usted paga su parte del costo.
Una vez que usted (u otros en su nombre) haya alcanzado su deducible de Nivel 2 (medicamentos genéricos), Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) y Nivel 5 (medicamentos especializados), los planes pagan su parte de los costos de los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos), Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) y Nivel 5 (medicamentos especializados), y usted paga la parte que le corresponde.
Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos totales de los medicamentos” del año a la fecha (sus pagos más cualquier
Durante esta etapa, usted continúa pagando $0 por el Nivel 6 (medicamentos de atención seleccionada). Para el Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), usted paga su copago o coseguro.
Para los medicamentos genéricos de todos los demás niveles, usted paga el 51% del precio. Para los medicamentos de marca de todos los demás niveles, usted paga el 40% del precio (más una parte del costo de suministro).
Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos de bolsillo” del año a la fecha (sus pagos) alcancen un total de $4,950. Este monto y las reglas para el cálculo de los costos hasta que lleguen a este monto han sido establecidos por Medicare.
(Los detalles se encuentran en la Sección 6 de este capítulo).
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de los medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre del 2017).
(Los detalles se encuentran en la Sección 7 de este capítulo).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 130 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Etapa 1 Etapa del
deducible anual
Etapa 2 Etapa del
deducible anual
Etapa 3 Etapa del
deducible anual
Etapa 4 Etapa de
cobertura en situaciones
catastróficas
[medicamentos especializados]).
(Los detalles se encuentran en la Sección 4 de este capítulo).
pago de la Parte D del plan) alcancen un total de $3,700.
(Los detalles se encuentran en la Sección 5 de este capítulo).
SECCIÓN 3 Le enviamos informes donde se explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)
Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos de venta con receta
y de los pagos que usted hace cuando obtiene o reabastece sus medicamentos recetados
en la farmacia. De esta forma podemos saber cuándo usted pasó de una etapa de pago del
medicamento a la siguiente. En especial llevamos un registro de dos tipos de costos:
Hacemos un seguimiento de cuánto pagó. A esto se le llaman los “costos que paga de
su bolsillo”
Hacemos un seguimiento de sus “costos totales de los medicamentos”. Este es el monto
que usted paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre, más el monto que paga
el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de beneficios de la Parte D
(a veces se lo llama la “EOB de la Parte D”) cuando usted obtuvo uno o más medicamentos
recetados por medio del plan durante el mes anterior. Esto incluye:
Información de ese mes. Este informe brinda los detalles del pago sobre los
medicamentos de venta con receta que usted ha obtenido durante el mes anterior. Muestra
el costo total de los medicamentos, lo que el plan pagó y lo que pagaron usted y otros en
su nombre.
Totales para el año desde el 1.º de enero Esto se denomina información “del año hasta
la fecha”. Muestra los costos totales de los medicamentos y los pagos totales de sus
medicamentos desde que comenzó el año.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 131 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos de sus medicamentos
Para realizar un seguimiento de los costos de sus medicamentos y de los pagos que usted hace
por ellos, utilizamos registros que recibimos de las farmacias. Aquí le explicamos cómo puede
ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:
Muestre su tarjeta de afiliado cuando obtenga un medicamento de venta con receta.
Para asegurarse de que nosotros estamos al tanto de las recetas que usted obtiene y lo que
paga, muestre su tarjeta de afiliado del plan cada vez que obtenga un medicamento
de venta con receta.
Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay veces en las
que usted puede pagar por medicamentos de venta con receta, pero nosotros no recibimos
automáticamente la información que necesitamos para rastrear los costos que salen de su
bolsillo. Para ayudarnos a rastrear los costos que paga de su bolsillo, puede enviarnos las
copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por un
medicamento cubierto, puede solicitarnos que el plan pague nuestra parte del costo. Para
ver instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 de este
folleto). Estos son algunos tipos de situaciones en las que usted puede querer entregarnos
copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tenemos un registro
completo de lo que ha gastado por sus medicamentos:
o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio
especial o mediante una tarjeta de descuento que no forma parte del beneficio
de nuestro plan.
o Cuando hizo un copago por medicamentos que se proporcionan en virtud de un
programa de asistencia para el paciente del fabricante del medicamento.
o Toda vez que usted haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera
de la red, o en otras ocasiones en las que haya pagado el precio completo de un
medicamento cubierto en circunstancias especiales.
Envíenos información sobre los pagos que otras personas han realizado en su
nombre. Los pagos realizados por determinados individuos y organizaciones también
cuentan para los costos que paga de su bolsillo y ayudan a que reúna las condiciones
necesarias para la cobertura en situaciones catastróficas. Por ejemplo, los pagos
realizados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP), el
Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las instituciones de beneficencia cuentan para
los costos que paga de su bolsillo. Usted debe conservar un registro de estos pagos y
enviárnoslos para que podamos rastrear sus costos.
Revise el informe por escrito que le enviamos. Cuando usted recibe una Explicación de
beneficios de la Parte D (una “EOB de la Parte D”) por correo, revísela para asegurarse
de que la información está completa y es correcta. Si piensa que falta algo en el informe o
tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros en Servicios para afiliados (los números
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 132 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Asegúrese de guardar
estos informes. Constituyen un registro importante sobre sus gastos en medicamentos.
SECCIÓN 4 Durante la Etapa del deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa del deducible hasta que haya pagado $275 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5
La Etapa del deducible es la primera etapa de pago por la cobertura de sus medicamentos. Usted
pagará un deducible anual de $275 en los medicamentos de los Niveles 2 a 5. Usted debe pagar
el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5 hasta que alcance el monto deducible
del plan. Para todos los demás medicamentos, usted no tendrá que pagar ningún deducible y
comenzará a recibir cobertura en forma inmediata.
Su “costo total” suele ser inferior al precio total normal del medicamento, dado que
nuestro plan ha negociado costos más bajos para la mayoría de los medicamentos.
El “deducible” es el monto que usted debe pagar por sus medicamentos de venta con
receta de la Parte D antes de que el plan comience a pagar su parte.
Una vez que usted haya pagado $275 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5, usted sale de la
Etapa del deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de
cobertura inicial.
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos, y usted paga su parte
Sección 5.1 El monto que paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde obtiene la receta
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos de
venta con receta cubiertos, y usted paga la parte que le corresponde (su monto de copago o de
coseguro). Su parte del costo dependerá del medicamento y del lugar donde obtiene la receta.
El plan tiene seis niveles de costo compartido
Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de seis
niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el número del nivel de costo
compartido, mayor será el costo del medicamento que le corresponderá pagar:
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 133 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
El Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) incluye los
medicamentos genéricos preferidos. Es uno de los niveles de costo compartido más bajos.
El Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos) incluye los
medicamentos genéricos.
El Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) incluye los
medicamentos de marca preferidos y los medicamentos genéricos.
El Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos) incluye los
medicamentos de marca no preferidos y los medicamentos genéricos.
El Nivel 5 de costo compartido (medicamentos especializados) incluye los medicamentos
de marca y los medicamentos genéricos. Este es el nivel de costo compartido más alto.
El Nivel 6 de costo compartido (medicamentos de atención seleccionada) incluye los
medicamentos genéricos y los medicamentos de marca. Es uno de los niveles de costo
compartido más bajos.
Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de
medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
El monto que paga por un medicamento depende del lugar donde lo obtiene:
Una farmacia minorista que figura en la red de nuestro plan
Una farmacia que no está dentro de la red del plan
El servicio de pedido por correo de farmacia del plan
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y la obtención de recetas,
consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de proveedores y farmacias del plan.
Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos por el suministro de un medicamento durante un mes
Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento de venta con receta
cubierto será un copago o un coseguro.
El “copago” es el monto fijo que usted paga cada vez que obtiene un medicamento de
venta con receta.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 134 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
El “coseguro” es un porcentaje del costo total del medicamento que usted paga cada vez
que obtiene un medicamento de venta con receta.
Tal como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago o del coseguro depende del nivel
de costo compartido en el que se encuentra su medicamento. Tenga en cuenta:
Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago que figura en
la tabla, pagará ese precio menor por el medicamento. Usted paga o el precio total o el
monto del copago, la cantidad que sea menor.
Nosotros cubrimos los medicamentos de venta con receta obtenidos en farmacias fuera
de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para
obtener información sobre las circunstancias en las que cubriremos un medicamento de
venta con receta que se obtenga en una farmacia fuera de la red.
Su parte del costo cuando recibe un suministro para un mes de un medicamento de venta con receta de la Parte D:
Nivel
Costo
compartido
minorista
estándar (de la
red)
(un suministro
para 30 días
como máximo)
Costo
compartido de
pedido por
correo
(un suministro
para 30 días
como máximo)
Costo
compartido de
atención a
largo plazo
(LTC)
(un suministro
para 31 días
como máximo)
Costo compartido
fuera de la red
(La cobertura está
limitada a ciertos
casos; consulte el
Capítulo 5 para ver
detalles)
(un suministro para
30 días como
máximo)
Nivel 1 de
costo
compartido
(medicamentos
genéricos
preferidos)
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
Nivel 2 de
costo
compartido
(medicamentos
genéricos)
Copago de $14 Copago de $14 Copago de $14 Copago de $14
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 135 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Nivel
Costo
compartido
minorista
estándar (de la
red)
(un suministro
para 30 días
como máximo)
Costo
compartido de
pedido por
correo
(un suministro
para 30 días
como máximo)
Costo
compartido de
atención a
largo plazo
(LTC)
(un suministro
para 31 días
como máximo)
Costo compartido
fuera de la red
(La cobertura está
limitada a ciertos
casos; consulte el
Capítulo 5 para ver
detalles)
(un suministro para
30 días como
máximo)
Nivel 3 de
costo
compartido
(medicamentos
de marca
preferidos)
Copago de $46 Copago de $46 Copago de $46 Copago de $46
Nivel 4 de
costo
compartido
(medicamentos
de marca no
preferidos)
Copago de $100 Copago de $100 Copago de $100 Copago de $100
Nivel 5 de
costo
compartido
(medicamentos
especializados)
Coseguro del
25%
Coseguro del
25%
Coseguro del
25%
Coseguro del 25%
Nivel 6 de
costo
compartido
(medicamentos
de atención
seleccionada)
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es posible que usted no tenga que pagar el costo del suministro del mes completo
Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento de venta con receta cubre un mes
completo del suministro de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico le puede recetar
un suministro de un medicamento para menos de un mes. Es posible que, en algunos casos, desee
pedirle a su médico que le recete un suministro de un medicamento para menos de un mes (por
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 136 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
ejemplo, cuando prueba por primera vez un medicamento que se sabe que produce efectos
secundarios graves). Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, usted no tendrá
que pagar el suministro por ciertos medicamentos para un mes completo.
El monto que usted paga cuando obtiene un suministro para menos de un mes dependerá que si
usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto
fijo en dólares).
Si usted es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del
medicamento. Usted paga el mismo porcentaje sin que importe si la receta es para el
suministro de un mes completo o para menos días. Pero como el costo del medicamento
total será más bajo si usted obtiene un suministro para menos de un mes, el monto que
usted paga será menor.
Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en la
cantidad de días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que paga por día
por su medicamento (el “costo compartido diario”) y lo multiplicaremos por la cantidad
de días del medicamento que recibe.
o A continuación le presentamos un ejemplo: Supongamos que el copago de su
medicamento para un mes completo (un suministro para 30 días) es $30. Esto
significa que el monto que paga por día por su medicamento es $1. Si recibe un
suministro del medicamento para 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado
por 7 días, es decir, el pago total será de $7.
El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funcione para usted
antes de tener que pagar el suministro para un mes completo. Usted también puede pedirle a su
médico que le recete —y a su farmacéutico que le venda— un suministro de uno o más
medicamentos para menos de un mes si esto lo ayudará a planificar mejor la fecha de
reabastecimiento para diferentes recetas, de tal modo que no tenga que ir a la farmacia tan
seguido. El monto que usted pague dependerá de los días de suministro que reciba.
Sección 5.4 Una tabla que muestra los costos a largo plazo por el suministro de un medicamento para 90 días como máximo
Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado
“suministro extendido”) cuando obtiene su medicamento de venta con receta. Un suministro a
largo plazo es un suministro para 90 días como máximo. (Para ver detalles sobre dónde y cómo
obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 2.4 del Capítulo 5).
En la siguiente tabla se muestra lo que usted paga cuando obtiene el suministro a largo plazo de
un medicamento para 90 días como máximo.
Tenga en cuenta: Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del
copago que figura en la tabla, pagará ese precio menor por el medicamento. Usted paga
o el precio total o el monto del copago, la cantidad que sea menor.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 137 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento de venta con receta de la Parte D:
Nivel
Costo compartido
minorista estándar
(de la red)
(un suministro para 90 días
como máximo)
Costo compartido de
pedido por correo
(un suministro para 90 días
como máximo)
Nivel 1 de costo compartido
(medicamentos genéricos
preferidos)
Copago de $0 Copago de $0
Nivel 2 de costo compartido
(medicamentos genéricos)
Copago de $42 Copago de $42
Nivel 3 de costo compartido
(medicamentos de marca
preferidos)
Copago de $138
Copago de $138
Nivel 4 de costo compartido
(medicamentos de marca no
preferidos)
Copago de $300
Copago de $300
Nivel 5 de costo compartido
(medicamentos especializados)
Coseguro del 25%
Coseguro del 25%
Nivel 6 de costo compartido
(medicamentos de atención
seleccionada)
Copago de $0 Copago de $0
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el costo total de sus medicamentos alcance el monto de $3,700 para ese año
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos
de venta con receta que haya obtenido y reabastecido alcance el límite de $3,700 para la Etapa
de cobertura inicial.
Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que ha pagado y lo que ha pagado
cualquier plan de la Parte D:
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde
que comenzó con la primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2
para obtener más información sobre la forma en que Medicare calcula sus costos de
bolsillo). Esto incluye:
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 138 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
o Los $275 que usted pagó cuando se encontraba en la Etapa del deducible.
o El total que usted pagó como su parte del costo por los medicamentos durante la
Etapa de cobertura inicial.
Lo que el plan ha pagado como su parte del costo por sus medicamentos durante la
Etapa de cobertura inicial. (Si usted se inscribió en un plan de la Parte D diferente en
algún momento del 2017, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de cobertura
inicial también cuenta para los costos totales de sus medicamentos).
La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos lo ayudará a
rastrear cuánto usted y el plan —así como cualquier tercero— han gastado en su nombre durante
el año. Muchas personas no llegan al límite de $3,700 en un año.
Le avisaremos si llega a este monto de $3,700. Si alcanza este monto, usted saldrá de la Etapa de
cobertura inicial y pasará a la Etapa del período sin cobertura.
SECCIÓN 6 Durante la Etapa del período sin cobertura, el plan provee cierta cobertura para medicamentos
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa del período sin cobertura hasta que sus costos de bolsillo alcancen el monto de $4,950
Durante esta etapa, usted continúa pagando $0 por el Nivel 6 (medicamentos de atención
seleccionada). Para el Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), usted paga su copago
o coseguro.
Cuando usted se encuentra en la Etapa del período sin cobertura, el Programa de descuentos del
período sin cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricante en otros medicamentos de
marca. Usted paga el 40% del precio negociado y una parte del costo de suministro por los
medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el
fabricante cuentan para los costos de su bolsillo tal como si usted los hubiera pagado y lo
hacen avanzar por el período sin cobertura.
También recibe cierta cobertura por otros medicamentos genéricos. Usted no paga más del 51%
del costo de los medicamentos genéricos, y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos
genéricos, el monto que paga el plan (49%) no cuenta para sus costos de bolsillo. Solo el monto
que usted paga cuenta y lo hace avanzar por el período sin cobertura.
Usted sigue pagando el precio con descuento por otros medicamentos de marca y no más del
51% de los costos de otros medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales hechos de su
bolsillo alcancen un monto máximo establecido por Medicare. En el 2017, ese monto es
de $4,950.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 139 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Medicare tiene reglas sobre lo que se cuenta y lo que no se cuenta como sus costos de bolsillo.
Cuando usted alcanza este límite de bolsillo de $4,950, saldrá de la Etapa del período sin
cobertura y pasará a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para medicamentos de venta con receta.
Estas son las reglas de Medicare que nosotros debemos seguir cuando hacemos un seguimiento
de los costos de bolsillo de sus medicamentos.
Estos pagos están incluidos en los costos que usted paga de su bolsillo
Cuando usted suma los costos que paga de su bolsillo, puede incluir los pagos que figuran a
continuación (siempre que sean para medicamentos cubiertos por la Parte D y usted haya
seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este
folleto):
El monto que paga por los medicamentos cuando usted se encuentra en alguna de las
siguientes etapas de pago de medicamentos:
o La Etapa del deducible
o La Etapa de cobertura inicial
o La Etapa del período sin cobertura
Cualquier pago que hayan hecho durante este año calendario como afiliado de un plan de
medicamentos de venta con receta de Medicare diferente antes de haberse unido a
nuestro plan.
Quién paga es importante:
Si usted es quien hace estos pagos, están incluidos en los costos que paga de su bolsillo.
Estos pagos también están incluidos si ciertos individuos u organizaciones lo hacen en
nombre suyo. Esto incluye los pagos por los medicamentos que haya hecho un amigo o
un pariente, la mayoría de las instituciones de beneficencia, los programas de asistencia
de medicamentos para el SIDA o el Servicio de Salud Indígena. También están incluidos
los pagos realizados mediante el programa de “Ayuda adicional” de Medicare.
Algunos de los pagos hechos por el Programa de descuentos del período sin cobertura de
Medicare están incluidos. El monto que paga el fabricante por sus medicamentos de
marca está incluido. Pero el monto que paga el plan por sus medicamentos genéricos no
está incluido.
Paso a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas:
Una vez que usted (o los que pagan en su nombre) haya gastado un total de $4,950 en costos
de bolsillo dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa del período sin cobertura a la
Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 140 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Estos pagos no están incluidos en los costos que paga de su bolsillo
Cuando usted suma los costos que paga de su bolsillo, no tiene permitido incluir ninguno
de estos tipos de pago por medicamentos de venta con receta:
Medicamentos comprados fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos que obtiene de una farmacia fuera de la red y que no cumplen con los
requisitos del plan para la cobertura por fuera de la red.
Medicamentos que no son de la Parte D, incluidos medicamentos de venta con receta
cubiertos por la Parte A o la Parte D, y otros medicamentos excluidos de la cobertura por
Medicare.
Pagos hechos por el plan destinados a sus medicamentos de marca o genéricos mientras
está en el período sin cobertura.
Pagos por sus medicamentos que realizan planes de salud grupales, incluidos planes de
salud del empleador.
Pagos por sus medicamentos que realizan ciertos planes de seguros y programas de salud
patrocinados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos.
Pagos por sus medicamentos que realiza un tercero con una obligación legal de pagar los
costos de los medicamentos de venta con receta (por ejemplo, un seguro de
indemnización por accidentes laborales).
Recordatorio: Si alguna otra organización como las que figuran arriba paga parte o todos los
costos de su bolsillo para los medicamentos, usted tiene la obligación de informarlo a nuestro
plan. Llame a Servicios para afiliados a fin de informarnos (los números de teléfono están
impresos en la parte posterior de este folleto).
¿Cómo puede hacer un seguimiento del total de los costos que paga de su bolsillo?
Nosotros le ayudaremos. En el informe de la Explicación de beneficios de la Parte D
(EOB de la Parte D) que le enviamos, se incluye el monto total de los costos que paga de
su bolsillo (en la Sección 3 de este capítulo hay explicaciones sobre este informe).
Cuando usted alcanza un total de costos de bolsillo de $4,950 por año, en este informe, se
le avisará que ha salido de la Etapa del período sin cobertura y que pasará a la Etapa de
cobertura en situaciones catastróficas.
Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En la Sección 3.2, se le
explica lo que usted puede hacer para asegurarse de que los registros que nosotros
tenemos sobre lo que usted ha gastado están completos y actualizados.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 141 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos
Sección 7.1 Una vez que usted se encuentre en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, permanecerá en esta etapa durante el resto del año
Usted reúne las condiciones para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas cuando sus
costos de bolsillo han alcanzado el límite de $4,950 para el año calendario. Una vez que esté en
la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta
el final del año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría de los costos de sus medicamentos.
Su parte del costo de un medicamento de venta con receta cubierto será un copago o un
coseguro, lo que constituya el monto más grande:
o o un coseguro del 5% del costo del medicamento,
o o $3.30 para un medicamento genérico o un medicamento considerado
genérico y $8.25 para todos los otros medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8 Lo que usted pague por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga
Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para la medicación de vacunas de la Parte D y para el costo de administrarle la vacuna
Nuestro plan provee varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que son
consideradas beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas si consulta
la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2.1 del Capítulo 4.
Nuestra cobertura para vacunas de la Parte D tiene dos partes:
La primera parte de la cobertura es el costo de la medicación de la vacuna en sí. La
vacuna es un medicamento de venta con receta.
La segunda parte de la cobertura es para el costo de la colocación de la vacuna. (A veces
se la denomina la “administración” de la vacuna).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 142 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (para qué se la administran).
o Alguna vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede averiguar sobre
la cobertura para estas vacunas si consulta el Capítulo 4, Tabla de beneficios
médicos (qué está cubierto y qué le corresponde pagar).
o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas
vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.
2. Dónde obtiene la medicación de la vacuna.
3. ¿Quién le coloca la vacuna?
Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las
circunstancias. Por ejemplo:
A veces, cuando recibe la vacuna, tiene que pagar el costo total por la medicación de la
vacuna y también por la colocación. Puede solicitarle a nuestro plan el reembolso de
nuestra parte del costo.
Otras veces, cuando usted obtiene la medicación de la vacuna o la vacuna, pagará
solamente su parte del costo.
Para mostrar cómo funciona esto, le indicamos tres formas comunes de cómo podría recibir una
vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las
vacunas (incluida su administración) durante las etapas del deducible y del período sin cobertura
de su beneficio.
Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la colocan en la
farmacia de la red. (El lugar donde viva determina si usted tiene esta opción.
En algunos estados, no se permite que las farmacias administren vacunas).
Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto de su copago por la
vacuna y el costo de colocarle la vacuna.
Nuestro plan pagará el resto de los costos
Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.
Cuando usted recibe la vacuna, pagará por el costo total de la vacuna
y de la administración.
Luego puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del
costo si sigue los procedimientos que se describen en el Capítulo 7
de este folleto (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 143 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
factura que usted recibió en concepto de servicios médicos o
medicamentos cubiertos).
Se le reembolsará el monto que usted pagó menos su copago normal
por la vacuna (incluida la administración), menos cualquier diferencia
entre el monto que el médico cobra y lo que nosotros pagamos
normalmente. (Si usted obtiene “Ayuda adicional”, le reembolsaremos
la diferencia).
Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al
consultorio del médico, donde se la colocan.
Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto de su copago por la
vacuna en sí.
Cuando su médico le administra la vacuna, usted pagará el costo
completo de este servicio. A continuación puede solicitarle a nuestro
plan que pague nuestra parte del costo por medio de los
procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto.
Se le reembolsará el monto que cobra el médico por administrarle la
vacuna menos cualquier diferencia entre el monto que el médico cobra
y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si usted obtiene “Ayuda
adicional”, le reembolsaremos la diferencia).
Sección 8.2 Es mejor que nos llame a Servicios para afiliados antes de hacerse colocar una vacuna
Las reglas de cobertura para las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudar. Le
recomendamos que nos llame primero a Servicios para afiliados cuando esté pensando en
vacunarse. (Los números de teléfono de Servicios para afiliados están impresos en la parte
posterior de este folleto).
Le podemos decir cómo nuestro plan cubre su vacunación y explicarle la parte del costo
que le corresponde pagar.
Le podemos decir cómo mantener sus costos bajos si acude a proveedores y farmacias de
nuestra red.
Si no puede usar un proveedor y farmacia de la red, podemos decirle qué necesita hacer
para que nosotros le paguemos la parte del costo que nos corresponde.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 144 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “penalización por inscripción tardía” de la Parte D?
Sección 9.1 ¿Qué es la “penalización por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de
medicamentos de venta con receta, no pagará una penalización por inscripción tardía.
La penalización por inscripción tardía es un monto que se suma a la prima de su Parte D. Usted
puede quedar debiendo una penalización por inscripción tardía en cualquier momento una vez
finalizado su período de inscripción inicial; hay un período de 63 días seguidos o más en los que
usted no tiene cobertura para medicamentos de venta con receta de la Parte D u otra cobertura
acreditable. La “cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta” es cobertura que
cumple con los estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al
menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos de venta con receta de Medicare. El
monto de la penalización depende de cuánto tiempo ha esperado usted para inscribirse en un plan
de cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta en cualquier momento después de
que se termine su período de inscripción inicial, o de cuántos meses calendario completos usted
pasó sin cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta. Usted tendrá que pagar por
esta penalización durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D.
Cuando usted se inscribe en Superior HealthPlan Medicare Advantage por primera vez, le
decimos cuál es el monto de la penalización. La penalización de su inscripción tardía es
considerada la prima de su plan.
Sección 9.2 ¿Cuánto es la penalización por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la penalización. A continuación se explica cómo funciona:
Primero se cuenta el número de meses completos que usted demoró en inscribirse en un
plan de medicamentos de Medicare una vez que reunió los requisitos para inscribirse. O se
cuenta el número de meses completos en los que usted no tuvo cobertura acreditable de
medicamentos de venta con receta si la interrupción en la cobertura duró 63 días o más. La
penalización es del 1% por cada mes en los que usted no tuvo cobertura acreditable. Por
ejemplo: si usted pasó 14 meses sin cobertura, la penalización será del 14%.
Luego Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de
medicamentos de Medicare de la nación para el año anterior. Para el 2017, este monto
promedio de prima es de $35.63.
Para calcular su penalización mensual, multiplique el porcentaje de penalización y la
prima mensual promedio, y luego redondéelo a los 10 centavos más cercanos. En este
ejemplo, sería el 14% de $35.63, lo que equivale a $4.99. El redondeo de este importe
es $5.00. Este monto se agregaría a la prima mensual para alguien que tiene una
penalización por inscripción tardía.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 145 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Hay tres cosas importantes para tener en cuenta sobre esta penalización por inscripción
tardía mensual:
Primero, la penalización puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio
puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (tal como la determina Medicare)
aumenta, su penalización aumentará.
Segundo, usted seguirá pagando una penalización todos los meses mientras esté
inscrito en un plan que tenga beneficios para medicamentos de la Parte D.
Tercero, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la
penalización por inscripción tardía se restablecerá cuando usted cumpla 65 años. Después
de los 65, su penalización por inscripción tardía se basará solamente en los meses en los
que no tenía cobertura después de su período de inscripción inicial para llegar a la edad
dentro de Medicare.
Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la penalización
Incluso si se demoró para inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare
cuando usted reunía los requisitos por primera vez, a veces no tendrá que pagar la penalización
por inscripción tardía.
No tendrá que pagar una penalización por inscripción tardía si se encuentra en alguna
de estas situaciones:
Si usted ya tiene cobertura para medicamentos de venta con receta que se espera que
pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos
de venta con receta de Medicare. Medicare llama a eso “cobertura acreditable para
medicamentos”. Tenga en cuenta:
o La cobertura acreditable podría incluir cobertura para medicamentos por parte
de un ex empleador o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de
Veteranos. Cada año, su aseguradora o el Departamento de Recursos Humanos le
informará si su cobertura para medicamentos es una cobertura acreditable. Usted
puede recibir esta información en una carta o incluida en un boletín del plan.
Conserve esta información, porque puede necesitarla si se une a un plan de
medicamentos de Medicare más adelante.
Tenga en cuenta: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando
su cobertura de salud llega a su fin, esto puede no significar que su cobertura
para medicamentos de venta con receta fuera acreditable. El aviso debe
indicar que usted tenía cobertura “acreditable” para medicamentos de venta
con receta, que se espera que pague tanto como paga la cobertura para
medicamentos de venta con receta estándar de Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 146 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
o Los siguientes elementos no constituyen cobertura acreditable para medicamentos
de venta con receta: tarjetas de descuento para medicamentos de venta con receta,
clínicas gratuitas y sitios web de descuentos para medicamentos.
o Para encontrar información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte su
manual Medicare & You 2017 (Medicare y Usted del 2017) o llame al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048. Puede llamar a estos números gratis, las 24 horas, los 7 días de la semana.
Si usted no tenía cobertura acreditable, pero no la tuvo durante menos de 63 días seguidos.
Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare.
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su penalización por inscripción tardía?
Si no está de acuerdo acerca de su penalización por haberse inscrito tarde, usted o su
representante pueden solicitar que se revise la decisión sobre su inscripción tardía. Por lo
general, usted debe solicitar esta revisión en el término de los 60 días a partir de la fecha de
la carta que ha recibido, en la que se indica que usted tiene que pagar una penalización por la
inscripción tardía. Llame a Servicios para afiliados para averiguar cómo hacer este trámite
(los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar un monto extra de la Parte D a causa de su ingreso?
Sección 10.1 ¿Quién paga un monto extra de la Parte D a causa del ingreso?
La mayor parte de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Pero algunas
pagan un monto extra debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para un
solo individuo (o para parejas casadas que hacen presentaciones por separado) o de $170,000 o
superior para parejas casadas, usted debe pagar un monto extra directamente al gobierno por su
cobertura de la Parte D de Medicare.
Si tiene que pagar un monto extra, el Seguro Social y no su plan de Medicare le enviará una carta
en la que se le informará cuánto será ese monto extra y cómo pagarlo. Este monto extra se le
descontará del cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Jubilación para Ferroviarios
o la Administración de la Oficina de Personal, sin importar cómo usted suele pagar su prima del
plan, a menos que su beneficio mensual no alcance para cubrir el monto extra que debe. Si su
cheque de beneficios no alcanza para cubrir el monto extra, recibirá una factura de Medicare.
Usted debe pagarle el monto extra al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual
de su plan.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 147 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto extra de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado y modificado (MAGI, modified adjusted gross income), tal como
se informa en su declaración de impuestos al IRS, es superior a un monto determinado,
usted pagará un monto extra además de su prima mensual del plan.
La siguiente tabla muestra el monto extra con base en su ingreso.
Si presentó una
declaración de
impuestos
individual y su
ingreso del 2015
fue:
Si estaba casado
pero presentó
una declaración
de impuestos
por separado, y
su ingreso del
2015 fue:
Si presentó una
declaración de
impuestos conjunta, y
su ingreso del 2015
fue:
Este es el costo
mensual de su monto
extra de la Parte D
(por pagar además de
su prima del plan)
Igual o inferior a
$85,000
Igual o inferior a
$85,000
Igual o inferior a
$170,000 $0
Superior a $85,000
e inferior o igual a
$107,000
Superior a
$170,000 e
inferior o igual a
$214,000
$13.30
Superior a $107,000
e inferior o igual a
$160,000
Superior a
$214,000 e
inferior o igual a
$320,000
$34.20
Superior a $160,000
e inferior o igual a
$214,000
Superior a
$85,000 e inferior
o igual a $129,000
Superior a
$320,000 e
inferior o igual a
$428,000
$55.20
Superior a $214,000 Superior a
$129,000
Superior a
$428,000 $76.20
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 148 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con pagar un monto extra de la Parte D?
Si no está de acuerdo con pagar un monto extra debido a su ingreso, puede solicitarle al Seguro
Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer este trámite, comuníquese
con el Seguro social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto extra de la Parte D?
El monto extra se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para su cobertura
de la Parte D de Medicare. Si se le requiere que pague el monto extra y usted no lo hace,
se cancelará su plan y perderá la cobertura para medicamentos de venta con receta.
CAPÍTULO 7
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
usted recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos
cubiertos
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 150 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted
recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió en concepto de servicios médicos o
medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales usted debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos ............................................................................................... 151
Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del plan por el costo de sus servicios o
medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos que
paguemos ..................................................................................................... 151
SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que realicemos un reembolso o que paguemos una factura que recibió........................................................................ 153
Sección 2.1 Cómo y adónde enviarnos su solicitud de pago .......................................... 153
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago para aceptarla o rechazarla .............................................................................................. 154
Sección 3.1 Verificaremos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento, y el
monto que debemos ..................................................................................... 154
Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar toda o parte de la atención médica o
los medicamentos, usted puede presentar una apelación............................. 155
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debería conservar sus recibos y enviarnos copias de estos ............................................................... 155
Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para que
podamos rastrear los costos que paga de su bolsillo por los
medicamentos .............................................................................................. 155
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 151 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted
recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales usted debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos
Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del plan por el costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos que paguemos
A veces, cuando usted recibe atención médica o se le indica un medicamento de venta con receta,
es posible que necesite pagar el costo total de inmediato. Otras veces puede encontrarse con que
ha pagado más de lo que esperaba según las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de estos
casos, usted puede pedirle a nuestro plan que le pague (a menudo, devolverle a usted un pago se
llama “reembolsar”). Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestro plan siempre que
haya pagado más de su parte del costo por los servicios médicos o los medicamentos que estén
cubiertos por nuestro plan.
También puede ocurrir que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total de la
atención médica que ha recibido. En muchos casos, usted tiene que enviarnos esa factura, y no
pagarla. Revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deberían estar cubiertos. Si
decidimos que deben estarlo, nosotros le pagaremos al proveedor directamente.
Estos son ejemplos de situaciones en las es posible que necesite solicitarle a nuestro plan que le
haga un reembolso o le pague una factura que ha recibido:
1. Si ha recibido atención médica de emergencia o que se necesita urgentemente de un proveedor que no está en nuestra red del plan
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, tanto si el proveedor
forma o no parte de nuestra red. Cuando usted recibe servicios de emergencia o que se
necesitan urgentemente por parte de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted es
el único responsable de pagar su parte del costo, no el costo completo. Debe solicitarle al
proveedor que le facture al plan en concepto de nuestra parte del costo.
Si usted paga el monto total en el momento que recibe la atención, tiene que
solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura y toda la
documentación de cualquier pago que haya efectuado.
Algunas veces es posible que reciba una factura del proveedor en la que le pide pagar
un monto que usted considera que no debe pagar. Envíenos esa factura y toda la
documentación de cualquier pago que ya haya efectuado.
o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente.
o Si ya pagó más de su parte del costo por el servicio, determinaremos cuánto
pagó y le reembolsaremos nuestra parte del costo.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 152 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted
recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura, y usted considera que no debe pagarla
Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan, y pedirle a usted
solamente su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le solicitan a usted que pague
más que la parte que le corresponde.
Usted solo tiene que pagar los montos del costo compartido cuando recibe servicios
cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores agregar cargos
independientes adicionales, lo que se denomina “facturación de saldos”. Esta
protección (por la cual usted nunca paga más que el monto del costo compartido) es
aplicable incluso si le pagamos al proveedor un monto inferior a lo que cobra por un
servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos determinados cargos del
proveedor. Para obtener más información sobre “facturación de saldos”, consulte la
Sección 1.3 del Capítulo 4.
Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted considere que es
más de lo que debería pagar, envíenosla. Nos pondremos en contacto con el proveedor
directamente y resolveremos el problema.
Si ya le pagó la factura a un proveedor de la red pero considera que pagó demasiado,
envíenosla junto con la documentación de cualquier pago que haya hecho y solicítenos que
le paguemos la diferencia entre el monto que usted pagó y el monto que debe según el plan.
3. Si se ha inscrito retroactivamente en nuestro plan.
A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que ya
pasó el primer día de su inscripción. La fecha de inscripción puede incluso haber tenido lugar
el año pasado).
Si usted se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo por cualquiera de
sus servicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de su inscripción, puede
solicitarnos el reembolso de nuestra parte de los costos. Necesitará presentar documentación
para que nosotros gestionemos el reembolso.
Llame a Servicios para afiliados para obtener más información sobre cómo solicitarnos que
le paguemos y los plazos para hacer su solicitud (Los números de teléfono de Servicios para
afiliados están impresos en la parte posterior de este folleto).
4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para obtener medicamentos de venta con receta
Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de afiliado para obtener
un medicamento de venta con receta, es posible que la farmacia no pueda presentarnos el
reclamo de manera directa. En ese caso, usted deberá pagar el costo total del medicamento
de venta con receta. (Nosotros cubrimos los medicamentos de venta con receta obtenidos en
farmacias fuera de la red solo en situaciones muy especiales. Consulte la Sección 2.5 del
Capítulo 5 para averiguar más).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 153 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted
recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
Guarde su recibo y envíenos una copia de este cuando nos solicite un reembolso de nuestra
parte del costo.
5. Cuando paga el costo total de un medicamento de venta con receta porque no tiene su tarjeta de afiliado del plan con usted
Si no lleva su tarjeta de afiliado del plan, puede solicitar en la farmacia que llamen al plan o
que busquen su información de inscripción en el plan. Pero si en la farmacia no pueden
obtener la información sobre la inscripción que necesitan de inmediato, es posible que usted
deba pagar el costo total del medicamento de venta con receta.
Guarde su recibo y envíenos una copia de este cuando nos solicite un reembolso de nuestra
parte del costo.
6. Cuando paga el costo total de un medicamento de venta con receta en otras situaciones
Es posible que deba pagar el costo total del medicamento de venta con receta si encuentra
que el medicamento no está cubierto por algún motivo.
Por ejemplo, es posible que el medicamento no figure en la Lista de medicamentos
cubiertos (Formulario) del plan; o podría tener un requisito o una restricción que usted
desconocía o que considera que no debería aplicarse en su caso. Si decide obtener el
medicamento de inmediato, es posible que deba pagar su costo total.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite un reembolso. En algunas
situaciones, es posible que debamos recopilar más información de su médico para
reembolsarle nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos mencionados arriba son tipos de decisiones de cobertura. Esto quiere decir
que, si rechazamos su solicitud de pago, usted podrá apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de
este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]), hay información sobre cómo presentar una apelación.
SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que realicemos un reembolso o que paguemos una factura que recibió
Sección 2.1 Cómo y adónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentación de cualquier pago que
haya efectuado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y de sus recibos para guardarlos.
Envíenos su solicitud de pago junto con todas las facturas o los recibos por correo a esta dirección:
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 154 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted
recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
Para reclamos de la Parte C (médica):
Superior HealthPlan Medicare Advantage
Forum II Building
7990 IH 10 West, Suite 300
San Antonio, TX 78230
Para reclamos de la Parte D (medicamentos de venta con receta):
Superior HealthPlan Medicare Advantage
ATTN: Medicare Part D Pharmacy Claims
PO Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741-9069
Debe enviarnos su reclamación dentro de los 12 meses a partir de la fecha en que recibió el
servicio, artículo o medicamento.
Comuníquese con Servicios para afiliados si tiene alguna pregunta (los números de teléfono
están impresos en la parte posterior de este folleto). Si desconoce qué es lo que debería haber
pagado o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede
llamar si desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos haya enviado.
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago para aceptarla o rechazarla
Sección 3.1 Verificaremos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento, y el monto que debemos
Cuando hayamos recibido su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos
proporcione información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos
una decisión sobre la cobertura.
Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y que usted siguió
todas las normas para conseguir dicha atención o medicamento, pagaremos nuestra parte
del costo. Si ya pagó por el servicio o el medicamento, le enviaremos su reembolso en
concepto de nuestra parte del costo. Si aún no pagó por el servicio o el medicamento, le
enviaremos el pago directamente al proveedor. (En el Capítulo 3 se explican las normas
que debe seguir para obtener la cobertura de sus servicios médicos. En el Capítulo 5 se
explican las normas que debe seguir para obtener la cobertura de sus medicamentos de
venta con receta de la Parte D).
Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o que usted no
siguió todas las normas para conseguir dicha atención o medicamento, no pagaremos
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 155 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted
recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
nuestra parte del costo. En lugar de eso, le enviaremos una carta que explique las razones
por las que no le enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos para apelar esa decisión.
Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar toda o parte de la atención médica o los medicamentos, usted puede presentar una apelación
Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo
con el monto que le pagamos, usted puede presentar una apelación. Si presenta una apelación,
eso significa que nos pide que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su
solicitud de pago.
Para ver detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto
(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos
importantes. Si nunca presentó una apelación antes, encontrará que le resultará útil comenzar
leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductora que explica el
proceso de las decisiones de cobertura y tiene definiciones de términos tales como “apelación”.
Luego, después de haber leído la Sección 4, usted puede ver la sección del Capítulo 9 que indica
qué hacer en su situación:
Si desea presentar una apelación sobre un reembolso por un servicio de atención médica,
consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.
Si desea presentar una apelación sobre un reembolso por un medicamento, consulte la
Sección 6.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debería conservar sus recibos y enviarnos copias de estos
Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para que podamos rastrear los costos que paga de su bolsillo por los medicamentos
Existen algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que haya hecho
por sus medicamentos. En estos casos, usted no nos está solicitando que le paguemos. En lugar
de eso, nos está informando sobre los pagos que hace para que nosotros podamos calcular los
costos que paga de su bolsillo de manera correcta. Esto puede ayudarlo a reunir las condiciones
necesarias para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas con más rapidez.
Estas son dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de los recibos para informarnos
sobre los pagos que haya hecho por sus medicamentos:
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 156 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted
recibió en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
1. Cuando compra un medicamento a un precio inferior a nuestro precio
A veces, cuando usted se encuentra en la Etapa del deducible y en la Etapa del período sin
cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio inferior a
nuestro precio.
Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial para el medicamento. O
bien usted puede tener una tarjeta de descuento por fuera de nuestro beneficio, que
ofrece un precio más bajo.
A menos que se apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red
en estas situaciones, y su medicamento debe figurar en nuestra Lista de medicamentos.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar los gastos que paga de
su bolsillo de modo que califiquen para la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas.
Tenga en cuenta: Si usted se encuentra en la Etapa del deducible y en la Etapa de
período sin cobertura, es posible que no paguemos ninguna parte de estos costos de
medicamentos. Pero enviar una copia del recibo nos permite calcular correctamente los
costos que paga de su bolsillo y esto puede ayudarlo a reunir las condiciones para la
Etapa de cobertura en situaciones catastróficas con más rapidez.
2. Cuando usted obtiene un medicamento por medio de un programa de asistencia para el paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos
Algunos afiliados están inscritos en un programa de asistencia para el paciente ofrecido por
un fabricante de medicamentos, que no está cubierto por los beneficios del plan. Si usted
obtiene algún medicamento por medio de un programa de asistencia para el paciente ofrecido
por un fabricante de medicamentos, debe pagarle un copago al programa de asistencia para el
paciente.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar los gastos que paga de
su bolsillo de modo que califiquen para la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas.
Tenga en cuenta: Como usted obtiene los medicamentos por medio del programa de
asistencia para el paciente y no por medio de los beneficios del plan, nosotros no
pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero enviar una copia
del recibo nos permite calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo y esto
puede ayudarlo a reunir las condiciones para la Etapa de cobertura en situaciones
catastróficas con más rapidez.
Dado que usted no solicita el pago en los dos casos descritos arriba, estas situaciones no son
consideradas decisiones de cobertura. Por lo tanto, no podrá presentar una apelación si no está de
acuerdo con nuestra decisión.
CAPÍTULO 8
Sus derechos y responsabilidades
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 158 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan ......................................................................... 159
Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera
que sea conveniente para usted (en otros idiomas
que no sean el español, en braille, en tamaño de letra grande,
en otros formatos alternativos, etc.). ........................................................... 159
Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todo momento .......................... 159
Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los servicios
y medicamentos cubiertos ........................................................................... 160
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ....... 160
Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, los proveedores
de su red y sus servicios cubiertos ............................................................... 168
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ............ 170
Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar decisiones
que hayamos tomado ................................................................................... 172
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si siente que lo tratan injustamente
o que sus derechos no son respetados? ........................................................ 172
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................... 173
SECCIÓN 2 Usted también tiene responsabilidades como afiliado del plan ..... 173
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 173
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 159 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan
Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera que sea conveniente para usted (en otros idiomas que no sean el español, en braille, en tamaño de letra grande, en otros formatos alternativos, etc.).
Para obtener información sobre nosotros de una manera que sea conveniente para usted, llame
a Servicios para afiliados (los números de teléfono se encuentran impresos en la parte posterior
de este folleto).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretación disponibles para responder a las
preguntas de los afiliados que no hablan español. También podemos proporcionarle información en
braille, en tamaño de letra grande o en otros formatos alternativos, si lo necesita. Si es elegible para
recibir Medicare debido a una discapacidad, debemos proporcionarle información sobre los
beneficios del plan de manera que sea accesible y adecuada para usted. Para obtener información
sobre nosotros de una manera que sea conveniente para usted, llame a Servicios para afiliados (los
números de teléfono se encuentran impresos en la parte posterior de este folleto).
Si tiene dificultad para obtener información sobre nuestro plan debido a problemas relacionados
con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
las 24 horas, los 7 días de la semana, y dígales que desea presentar una queja. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.2 Debemos tratarle con justicia y respeto en todo momento
Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen contra la discriminación o la falta de
imparcialidad. No discriminamos por cuestiones de la raza, origen étnico, nacionalidad,
religión, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en
reclamaciones, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación
geográfica de una persona dentro del área de servicio.
Si desea obtener más información o tiene alguna inquietud en cuanto a discriminación o un trato
que no ha sido imparcial, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos
Civiles local.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, llámenos a Servicios para
afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Si usted
tiene una queja, como un problema de acceso para sillas de ruedas, Servicios para afiliados
puede ayudarlo.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 160 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos
Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria
(PCP) de la red del plan para que se le proporcionen y dispongan sus servicios cubiertos (en el
Capítulo 3 se explica más sobre este tema). Llame a Servicios para afiliados para averiguar
cuáles son los médicos que están aceptando pacientes nuevos (los números de teléfono están
impresos en la parte posterior de este folleto). También tiene derecho a consultar con un
especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin necesidad de obtener una remisión.
Como afiliado del plan, usted tiene derecho a recibir citas y servicios cubiertos de la red de
proveedores del plan en un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos
de los especialistas cuando usted necesita dicha atención. Usted también tiene derecho a obtener
sus medicamentos de venta con receta o reabastecerlos en cualquiera de las farmacias de la red,
sin demoras prolongadas.
Si usted considera que no está recibiendo su atención médica o los medicamentos de la Parte D
dentro de un plazo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 explica lo que puede hacer (si
rechazamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con
nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 explica lo que puede hacer).
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud
Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información
personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo exigido por estas leyes.
Su “información personal de salud” incluye la información personal que nos suministró
cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y cualquier otra
información médica y de salud.
Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención
de información y el control sobre cómo se utiliza la información sobre su salud. Le
proporcionamos un aviso por escrito, llamado “Aviso sobre prácticas de privacidad”, que
informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de la información
sobre su salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de la información de su salud?
Nos aseguraremos de que ninguna persona no autorizada vea o modifique sus registros.
En la mayoría de los casos, si les proporcionamos la información sobre su salud a las
personas que no le brindan atención médica ni pagan los costos de su atención, debemos
obtener su permiso por escrito primero. El permiso por escrito puede proporcionarlo
usted o alguien a quien usted le haya dado poder legal de tomar decisiones en su nombre.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 161 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Hay ciertas excepciones en las que no se nos requiere obtener primero su permiso por
escrito. Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley.
o Por ejemplo, debemos divulgar información de salud a agencias del gobierno
que controlan la calidad de nuestra atención.
o Dado que usted es un afiliado de nuestro plan a través de Medicare, se requiere
que le demos información sobre su salud a Medicare, incluida información sobre
sus medicamentos de venta con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su
información para la investigación o para otros usos, esto se hará de conformidad
con los estatutos y las regulaciones federales.
Usted puede ver la información de sus registros y saber de qué manera se ha compartido con otras personas
Usted tiene derecho a ver sus registros médicos conservados en el plan y a obtener una copia de
sus registros. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar copias. Usted también tiene
derecho a solicitarnos que hagamos agregados o correcciones a sus registros médicos. Si usted
nos pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si los
cambios deben realizarse.
Usted tiene derecho a saber si se ha compartido la información sobre su salud con otras personas
para cualquier fin que no sea uno de rutina.
Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de la información personal sobre su
salud, comuníquese con Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la
parte posterior de este folleto).
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER
UTILIZADA Y DIVULGADA, Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.
Entrada en vigencia el 23/09/2013
Obligaciones de las entidades cubiertas:
Superior Health Plan Medicare Advantage es una Entidad Cubierta, tal como está definida y
regulada según la Ley federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA,
Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996.
Superior HealthPlan Medicare Advantage tiene requerido por ley mantener la privacidad de la
información sobre su salud protegida (PHI, protected health information). Nosotros tenemos la
obligación de entregarle este Aviso. Incluye nuestras obligaciones legales y prácticas de
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 162 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
privacidad relacionadas con su PHI. Nosotros debemos observar los términos del actual aviso.
Debemos informarle si hay una violación de su PHI no asegurada.
Este Aviso describe cómo podemos utilizar y divulgar su PHI. Describe sus derechos a acceder,
cambiar y administrar su PHI. También explica cómo usar los derechos.
Superior HealthPlan Medicare Advantage puede modificar este Aviso. Nos reservamos el
derecho de hacer vigente el Aviso revisado o modificado para la PHI suya que ya tenemos en
nuestro poder. También podemos hacerlo vigente para cualquiera de sus PHI que obtengamos en
el futuro. Superior HealthPlan Medicare Advantage actualizará sin demoras y le hará llegar este
Aviso siempre que haya una modificación material en los siguientes puntos que figuran en el
aviso:
• Los usos y las divulgaciones
• Sus derechos
• Nuestras obligaciones legales
• Otras prácticas de privacidad declaradas en el aviso
Los avisos actualizados se encontrarán en nuestro sitio web. También le enviaremos una copia
a pedido por correo o correo electrónico.
• Usos y divulgaciones de su PHI:
La siguiente es una lista de la forma en que podemos usar o divulgar su PHI sin su permiso
o autorización:
Tratamiento. Podemos usar o divulgar su PHI a un médico o a otro proveedor de atención
médica que le brinde tratamiento. Hacemos esto para coordinar su tratamiento entre los
proveedores. También lo hacemos para que esto nos ayude a tomar decisiones de autorización
previas relacionadas con sus beneficios.
Pago. Podemos utilizar y divulgar su PHI para realizar pagos de beneficios en concepto de los
servicios de atención médica que ha recibido. Podemos divulgar su PHI para fines de pagos a
otro plan de salud, un proveedor de atención médica o a otra entidad. Esto queda sujeto a las
Reglas de Privacidad federales. Las actividades de pago pueden incluir:
• procesamiento de reclamaciones
• determinación de elegibilidad o de cobertura para reclamaciones
• emisión de facturaciones de primas
• revisión de servicios por necesidad médica
• ejecución de revisiones de utilización de reclamaciones
Operaciones de atención médica. Podemos utilizar y divulgar su PHI para realizar nuestras
operaciones de atención médica. Estas actividades pueden incluir:
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 163 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
• provisión de servicios al cliente
• respuestas a quejas y apelaciones
• provisión de administración de casos y coordinación de la atención
• conducción de revisiones médicas de reclamaciones y otras evaluaciones de calidad
• actividades de mejora
En nuestras operaciones de atención médica, podemos utilizar y divulgar su PHI a los asociados
de negocios. Contaremos con acuerdos escritos para proteger la privacidad de su PHI con estos
asociados Podemos divulgar su PHI a otra entidad que está sujeta a las Reglas de Privacidad
federales. La entidad también debe estar relacionada con usted respecto de las operaciones de
atención médica que esta lleva a cabo. Esto incluye lo siguiente:
• actividades de evaluación de la calidad y mejora
• revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de atención médica
• administración de casos y coordinación de la atención
• detección o prevención de fraude y abuso de la atención médica
Recordatorios de citas/Alternativas de tratamiento. Podemos utilizar y divulgar su PHI para
recordarle que tiene una cita para tratamiento y atención médica con nosotros. También podemos
usarla y divulgarla para darle información sobre alternativas de tratamiento. También podemos
usarla y divulgarla para otros beneficios y servicios relacionados con la salud. Por ejemplo,
información sobre cómo dejar de fumar o perder peso.
Como lo requiere la ley. Si las leyes federales, estatales y/o locales requieren el uso o la
divulgación de su PHI, podemos usar o divulgar la información de su PHI. Hacemos esto cuando
el uso o la divulgación están en cumplimiento con la ley. El uso o la divulgación se limitan a los
requisitos de la ley. Podría haber otras leyes o regulaciones que entren en conflicto. Si esto
ocurre, cumpliremos con las leyes o regulaciones más restrictivas.
Actividades de salud pública. Podemos divulgar su PHI a una autoridad de la salud pública
para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. Podemos divulgar su PHI a la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Podemos hacer esto para garantizar la
calidad, seguridad o eficacia de los productos o servicios que están bajo el control de la FDA.
Víctimas de abuso o negligencia. Podemos divulgar su PHI a una autoridad local, estatal o
federal. Esto incluye los servicios sociales o una agencia de servicios de protección que tiene
autorización de la ley para tener estos informes. Haremos esto si tenemos una suposición
razonable de abuso, negligencia o violencia doméstica.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 164 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Procedimientos administrativos y judiciales. Podemos divulgar su PHI en procedimientos
administrativos y judiciales. También podemos divulgarla en respuesta a lo siguiente:
• una orden de un tribunal
• un tribunal administrativo
• una citación
• una convocatoria
• una orden
• una solicitud de descubrimiento
• una solicitud judicial similar
Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su PHI relevante a los funcionarios encargados del
cumplimiento de la ley cuando sea necesario hacerlo. Por ejemplo, en respuesta a:
• una orden judicial
• una orden de mandato judicial
• una citación
• una convocatoria emitida por un funcionario judicial
• una citación del gran jurado
También podemos divulgar su PHI relevante para identificar o localizar a un sospechoso,
fugitivo, testigo esencial o persona perdida.
Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias. Podemos divulgar su
PHI a un médico forense o un examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para
determinar la causa de una muerte. Asimismo, podemos divulgar su PHI a los directores de
funerarias para que lleven a cabo sus tareas, según sea necesario.
Donación de órganos, ojos y tejidos. Podemos divulgar su PHI a organizaciones de obtención
de órganos. También podemos divulgar su PHI a quienes trabajan en la obtención,
almacenamiento y trasplante de:
• órganos cadavéricos
• ojos
• tejidos
Amenazas para la salud y la seguridad. Podemos divulgar su PHI si de buena fe creemos que
es necesario para prevenir o mitigar una amenaza grave o inminente. Esto incluye amenazas a la
salud o la seguridad de una persona o del público.
Funciones especializadas del gobierno. Si usted es un miembro de las Fuerzas Armadas de los
EE. UU., podemos divulgar su PHI según lo requieran las autoridades del comando militar.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 165 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
También podemos divulgar su PHI:
• a funcionarios federales autorizados por temas de seguridad nacional
• a actividades de inteligencia
• al Departamento de Estado, para determinaciones de idoneidad médica
• para servicios de protección del Presidente o de otras personas autorizadas
Compensación laboral. Podemos divulgar su PHI para cumplir con las leyes relacionadas con
la compensación laboral o con otros programas similares establecidos por la ley. Se trata de
programas que brindan beneficios para lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo más
allá de la responsabilidad objetiva.
Situaciones de emergencia. Podemos divulgar su PHI en una situación de emergencia o si usted
no tiene capacidad para responder o no se encuentra presente. Esto incluye a un pariente, amigo
personal cercano, agencia autorizada de asistencia en caso de desastre o cualquier otra persona a
la que usted nos haya hecho referencia. Aplicaremos el criterio y la experiencia profesional para
decidir si la divulgación es en su mejor interés. Si lo es, solo divulgaremos la PHI que es
directamente relevante para la persona implicada en la atención de su salud.
Investigación. En algunos casos, podemos divulgar su PHI a investigadores cuando su estudio
de investigación clínica ha sido aprobado. Ellos tienen que establecer protecciones para
garantizar la privacidad y la protección de su PHI.
Aceptación verbal sobre los usos y las divulgaciones de su PHI
Nosotros podemos tomar su aceptación verbal para usar y divulgar su PHI a otras personas. Esto
incluye a parientes, amigos personales cercanos o cualquier otra persona que usted identifique.
Usted pude objetar el uso o la divulgación de su PHI en el momento de la solicitud. Puede darnos
su aceptación u objeción verbal de antemano. También puede dárnosla en el momento del uso o
la divulgación. En estos casos, limitaremos el uso o la divulgación de su PHI. Limitamos la
información a lo que es directamente relevante para la implicación de la persona que se ocupa
del tratamiento o del pago de su atención médica.
Podemos tomar su aceptación o rechazo verbal para usar y divulgar su PHI en una situación de
desastre. Podemos entregársela a una entidad autorizada de asistencia en caso de desastre. En
estos casos, limitaremos el uso o la divulgación de su PHI. Este se limitará a avisarle a un
pariente, representante personal o a otra persona responsable de su atención acerca de su
ubicación y estado general. Puede darnos su aceptación u objeción verbal de antemano. También
puede dárnosla en el momento del uso o la divulgación de su PHI.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 166 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Usos y divulgaciones de su PHI que requieren su autorización por escrito
Tenemos la obligación de obtener su autorización por escrito para usar o divulgar su PHI con
unas pocas excepciones, a causa de las siguientes razones:
Venta de la PHI. Solicitaremos su aprobación por escrito antes de realizar cualquier divulgación
que se considere una venta de su PHI. Una venta de su PHI significa que nosotros recibimos un
pago por divulgar la PHI de esta manera.
Marketing. Solicitaremos su aprobación por escrito para usar o divulgar su PHI para fines de
marketing, con excepciones limitadas. Por ejemplo, cuando tenemos comunicaciones de
marketing personalizadas con usted. O cuando entregamos obsequios promocionales de valor
nominal.
Notas de psicoterapia. Solicitaremos su aprobación por escrito para usar o divulgar cualquiera
de las notas de su psicoterapia que podamos tener archivadas, con excepciones limitadas. Por
ejemplo, para ciertas funciones de tratamiento, pago u operación de atención médica.
Todos los demás usos y divulgaciones de su PHI que no figuren en este Aviso se harán
solamente con su aprobación por escrito. Usted puede revocar su aprobación en cualquier
momento. La solicitud de su revocación debe hacerse por escrito. Su solicitud de revocar la
aprobación entrará en vigencia en cuanto usted la solicite. Hay dos casos en los que no entrará en
vigencia en cuanto usted la solicite. El primer caso es cuando nosotros ya hayamos comenzado a
actuar basándonos en la aprobación pasada. Y el segundo caso es antes de haber recibido su
solicitud de interrupción por escrito.
Sus derechos
Los siguientes son sus derechos con respecto a su PHI. Si desea usar cualquiera de los siguientes
derechos, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto figura al final de
este Aviso.
Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en el uso y la
divulgación de su PHI para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También puede
solicitar divulgaciones para personas implicadas en su atención o en el pago por su atención.
Esto incluye a parientes o a amigos cercanos. Su solicitud debe indicar las restricciones que usted
pide. También debe indicar a quién se aplica la restricción. Nosotros no tenemos la obligación de
estar de acuerdo con esta solicitud. Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud de
restricción. No la cumpliremos si la información se necesita para brindarle tratamiento de
emergencia. Sin embargo, restringiremos el uso o la divulgación de su PHI para los pagos o las
operaciones de atención médica de un plan de salud cuando usted haya pagado la totalidad del
servicio o artículo de su bolsillo.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 167 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene el derecho de solicitar que nos
comuniquemos con usted acerca de su PHI en otras maneras o lugares. Este derecho se aplica
solamente si la información podría ponerlo a usted en peligro en caso de que no se comunique de
otras maneras o a otros lugares. Usted no tiene que explicar el motivo de su solicitud. Sin
embargo, se debe señalar que la información puede ponerlo en peligro si no se realiza el cambio.
Debemos trabajar con su solicitud si es razonable e indica la otra manera o lugar donde debe
entregarse su PHI.
Derecho a acceder y a recibir una copia de su PHI. Con excepciones limitadas, usted tiene el
derecho de mirar o de obtener copias de su PHI contenida en un conjunto designado de registros.
Puede pedir que le entreguemos copiasen un formato distinto de fotocopias. Nosotros usaremos
el formato que usted pide, a menos que no podamos hacerlo en forma práctica. Usted debe
solicitar el acceso a su PHI por escrito. Si nosotros rechazamos su solicitud, le daremos una
explicación por escrito. Le informaremos si las razones del rechazo pueden ser revisadas.
También le haremos saber cómo solicitar una revisión o si el rechazo no puede ser revisado.
Derecho a cambiar su PHI. Usted tiene el derecho de solicitar que cambiemos su PHI si cree
que la información no es correcta. Deberá solicitar esto por escrito. Debe explicar el motivo por
el cual desea cambiar la información. Nosotros podemos rechazar su solicitud por determinadas
razones. Por ejemplo, si no fuimos nosotros los que creamos la información que usted quiere
cambiar y el autor de la PHI puede hacer el cambio. Si nosotros rechazamos su solicitud, le
brindaremos una explicación por escrito. Usted puede responder con una declaración de que no
está de acuerdo con nuestra decisión. Adjuntaremos su declaración a la PHI que usted pide que
modifiquemos. Si aceptamos su solicitud para cambiar la información, haremos esfuerzos
razonables para informarles a otras personas acerca del cambio. Esto incluye a las personas que
usted indique. También haremos el esfuerzo por incluir los cambios en cualquier divulgación
futura de esa información.
Derecho a recibir un informe de las divulgaciones. Usted tiene el derecho de obtener una lista
de veces dentro de los últimos 6 años, en las cuales nosotros o nuestros asociados de negocios
hemos divulgado su PHI. Esto no se aplica a la divulgación de información para propósitos de
tratamiento, pago, operaciones de atención médica, o divulgaciones que usted haya autorizado
y algunas otras actividades. Si usted solicita este informe más de una vez en un período de
12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable basada en los costos en concepto de responder
a estas solicitudes adicionales. Le daremos más información sobre nuestras tarifas en el momento
que haga la solicitud.
Derecho a presentar una queja. Si cree que se han infringido sus derechos de privacidad o que
hemos infringido nuestras prácticas de privacidad, puede presentar una queja. También puede
hacerlo por teléfono. Utilice la información de contacto que figura al final de este Aviso.
También puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services, HHS). Consulte la información
de contacto del sitio web del HHS en www.hhs.gov/ocr. Si usted hace la solicitud, le daremos la
dirección para que presente una queja por escrito al HHS. NO INICIAREMOS ACCIONES
CONTRA USTED POR PRESENTAR UNA QUEJA.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 168 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Derecho a recibir una copia de este Aviso. Usted puede solicitar una copia de nuestro Aviso en
cualquier momento. Utilice la información de contacto que figura al final de este Aviso. Si usted
recibe este Aviso por medio de nuestro sitio web o por correo electrónico, puede pedir una copia
en papel del Aviso.
Información de contacto
Si usted tiene alguna pregunta sobre este Aviso, nuestras prácticas de privacidad relacionadas
con su PHI o sobre la manera de ejercer sus derechos, puede comunicarse con nosotros por
escrito. También puede comunicarse con nosotros por teléfono. Utilice la información de
contacto que figura a continuación.
Attn: Privacy Officer
Superior HealthPlan Medicare Advantage
Forum II Building
7990 IH 10 West, Suite 300
San Antonio, TX 78230
1-844-796-6811
TTY: 711
Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, los proveedores de su red y sus servicios cubiertos
En su condición de afiliado de Superior HealthPlan Medicare Advantage, usted tiene derecho a
obtener de nosotros diferentes tipos de información. (Tal como se explica antes, en la Sección
1.1, usted tiene el derecho de obtener información de nosotros de una manera que sea
conveniente para usted. Esto incluye obtener la información en otros idiomas que no sean el
español y en tamaño de letra grande o en otros formatos alternativos).
Si usted desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios para afiliados
(los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca del
estado financiero del plan. También incluye información acerca del número de
apelaciones que han hecho los afiliados y las calificaciones de rendimiento del plan, lo
que incluye cómo ha sido calificado por los afiliados del plan y cómo se compara con
otros planes de salud de Medicare.
Información acerca de nuestros proveedores de la red, incluidas nuestras farmacias
de la red.
o Por ejemplo, usted tiene el derecho de obtener información de nosotros acerca de
las calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y cómo les
pagamos a los proveedores de nuestra red.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 169 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
o Para obtener una lista de los proveedores y las farmacias de la red del plan,
consulte el Directorio de proveedores y farmacias.
o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias,
puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos
en la parte posterior de este folleto) o visitar nuestro sitio web en
https://advantage.superiorhealthplan.com.
Información sobre su cobertura y las reglas que usted debe seguir cuando
usa su cobertura.
o En los capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos qué servicios médicos están
cubiertos para usted, todas las restricciones para su cobertura y las reglas que
usted debe seguir a fin de obtener sus servicios médicos cubiertos.
o Para ver los detalles de su cobertura de medicamentos de venta con receta de la
Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de este folleto más la Lista de medicamentos
cubiertos (Formulario) del plan. En estos capítulos, junto con la Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario), verá qué medicamentos están cubiertos
y se le explicarán las reglas que usted debe seguir y las restricciones que tienen
ciertos medicamentos en su cobertura.
o Si tiene alguna pregunta sobre las reglas o las restricciones, comuníquese con
Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte
posterior de este folleto).
Información sobre los motivos por lo que algo no está cubierto y lo que puede hacer
al respecto.
o Si usted no tiene cobertura para un servicio médico o un medicamento de la Parte
D, puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a recibir
esta explicación aunque haya recibido el servicio médico o el medicamento de un
proveedor o farmacia fuera de la red.
o Si no está satisfecho o no está de acuerdo con una decisión que nosotros tomemos
sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D tiene cubiertos, tiene
derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Nos puede pedir que cambiemos la
decisión presentando una apelación. Para obtener más información sobre qué hacer si
algo no está cubierto para usted en la manera en que usted piensa que debería estar
cubierto, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Allí se proporcionan los detalles
acerca de cómo presentar una apelación si usted quiere que nosotros cambiemos
nuestra decisión (en el Capítulo 9 también se explica cómo presentar una queja sobre
la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).
o Si desea solicitar que nuestro plan pague nuestra parte de una factura que usted
haya recibido en concepto de servicios médicos o medicamentos de venta con
receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 170 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre su atención médica
Tiene derecho a obtener la información completa de sus médicos y de otros proveedores de
atención médica cuando acude en busca de atención médica. Sus proveedores deben explicar
su afección médica y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.
También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica.
A fin de ayudarlo a tomar decisiones junto con sus médicos sobre cuál tratamiento es el mejor
para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:
Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene el derecho de que se le
informe sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección,
independientemente de su precio o de que estén cubiertas por nuestro plan. También
incluye recibir información sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar
a los afiliados a administrarse la medicación y a usar los medicamentos de forma segura.
Conocer los riesgos. Tiene derecho a recibir información sobre los riesgos relacionados
con su atención. Usted debe saber de antemano si cualquier propuesta de atención médica
o tratamiento es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de
rechazar cualquiera de los tratamientos experimentales.
El derecho a decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado.
Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro médico, incluso si su
médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar los
medicamentos. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar un medicamento,
acepta la responsabilidad plena de lo que le ocurra a su cuerpo como resultado de ello.
A recibir una explicación si se le niega la cobertura para la atención. Tiene derecho a
que le brindemos una explicación en caso de que un proveedor le haya negado la atención
que usted considera que debería recibir. Para recibir esta explicación, será necesario que
nos solicite una decisión de cobertura. En el Capítulo 9 de este folleto se indica cómo
pedirle al plan una decisión de cobertura.
Tiene derecho a proporcionar instrucciones sobre lo que se va a hacer en caso de que no pueda tomar decisiones médicas por sí mismo.
A veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre su atención médica por sí solas debido
a accidentes o a enfermedades graves. Tiene derecho a decir lo que desea que suceda cuando
se encuentre en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede hacer lo siguiente:
Completar un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar
decisiones sobre la atención médica por usted en caso de que sea incapaz de tomarlas
por sí mismo.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 171 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Darles a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que manejen
su atención médica en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones
por sí mismo.
Los documentos legales que puede utilizar para dar las instrucciones por anticipado se
denominan “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas
y diferentes formas de llamarlas. Algunos ejemplos de instrucciones anticipadas son los
documentos denominados “testamento vital” y “poder de representación para la
atención médica”.
Si desea utilizar las “instrucciones anticipadas” para dar las instrucciones, lo que debe hacer es lo
siguiente:
Obtener el formulario. Si desea obtener una instrucción anticipada, usted puede obtener
un formulario de su abogado, de un trabajador social o adquirirlo en una tienda de
suministro de material de oficina. A veces los formularios de instrucciones avanzadas se
pueden adquirir en organizaciones que brindan información sobre Medicare.
Completar y firmar el formulario. Independientemente de dónde obtenga el formulario,
tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Debería considerar solicitarle a un
abogado que lo ayude a prepararlo.
Entregar copias a la gente apropiada. Debe entregarle una copia del formulario al
médico y a la persona que nombre para que tome las decisiones por usted en caso de que
usted no pueda tomarlas. Se recomienda que también les entregue copias a amigos
cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en casa.
Si sabe con anticipación que deberá hospitalizarse y ha firmado una instrucción anticipada, lleve
una copia cuando vaya al hospital.
Si lo admiten en el hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucciones
anticipadas y si lo lleva con usted.
Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.
Recuerde, es su elección llenar un formulario de instrucciones anticipadas o no (incluso si
desea firmar uno cuando se encuentra en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle la
atención o discriminarlo basándose en si ha firmado o no una instrucción anticipada.
¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si firmó instrucciones anticipadas y considera que el médico o el hospital no siguieron las
instrucciones consignadas en ese documento, puede presentar una queja ante su administrador
de la atención o el defensor de la Junta Médica de Texas (Texas Medical Board).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 172 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar decisiones que hayamos tomado
En el Capítulo 9 de este folleto se indica lo que puede hacer si tiene algún problema o inquietud
sobre la atención o los servicios cubiertos. Brinda detalles sobre cómo tratar todos los tipos de
problemas y quejas. Lo que usted necesita hacer para el seguimiento de un problema o una
inquietud depende de la situación. Es probable que necesite pedir a nuestro plan que tome una
decisión de cobertura por usted, presentar una apelación para que cambiemos una decisión de
cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, solicitar una decisión de
cobertura, una apelación o presentar una queja, estamos obligados a tratarlo de forma justa.
Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros
afiliados han presentado en contra de nuestro plan anteriormente. Para obtener esta información,
llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de
este folleto).
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si siente que lo tratan injustamente o que sus derechos no son respetados?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si considera que lo han tratado de forma injusta o que no se han respetado sus derechos debido
a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia credo (creencias), edad u origen nacional,
debe llama a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Recursos Humanos al
1-800-368-1019 o por TTY al 1-800-537-7697, o bien, llame a la Oficina de Derechos Civiles local.
¿Se trata de algo más?
Si cree que lo han tratado de forma injusta o que no se han respetado sus derechos y que no se
trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar con el problema que tiene:
Puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la
parte posterior de este folleto).
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP). Para
obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, consulte
la Sección 3 del Capítulo 2.
También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 173 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos
Existen diversos lugares en los que puede obtener más información sobre sus derechos:
Puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos
en la parte posterior de este folleto).
Puede llamar al SHIP. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse
en contacto con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.
Puede ponerse en contacto con Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación
“Medicare Rights & Protections” (Derechos y protecciones de Medicare).
(La publicación se encuentra disponible en:
http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf).
o También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2 Usted también tiene responsabilidades como afiliado del plan
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?
A continuación se enumera lo que debe hacer como afiliado del plan. Si tiene alguna pregunta,
comuníquese con Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte
posterior de este folleto). Estamos para ayudarlo.
Familiarícese con los servicios cubiertos y las normas que debe seguir para cubrir
dichos servicios. Use este folleto de Evidencia de cobertura para saber qué está cubierto
y qué normas debe seguir para obtener la cobertura de servicios.
o Los capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre los servicios médicos, incluso
lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que debe seguir y lo
que paga.
o Los capítulos 5 y 6 brindan detalles sobre la cobertura para medicamentos
de venta con receta de la parte D.
Si cuenta con cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos
de venta con receta además de nuestro plan, debe decírnoslo. Recuerde llamar
a Servicios para afiliados a fin de comunicárnoslo (los números de teléfono están
impresos en la parte posterior de este folleto).
o Debemos seguir las normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que
utiliza toda su cobertura combinada cuando accede a los servicios que cubre
nuestro plan. Esto se llama “coordinación de beneficios” porque implica la
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 174 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
coordinación de los beneficios de salud y medicamentos que obtiene de su plan
con cualquier otro beneficio sobre la salud y los medicamentos disponibles para
usted. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información
sobre la coordinación de beneficios, vaya a la Sección 7 del Capítulo 1).
Dígales a su médico y a otros proveedores de atención médica que está inscrito en
nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación al plan siempre que reciba atención médica
o medicamentos de venta con receta de la parte D.
Colabore con los médicos y otros proveedores para que lo ayuden dándoles
información, haciéndoles preguntas y haciendo el seguimiento de su atención.
o Para ayudar a los médicos y aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas
de salud y proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud.
Siga las instrucciones y los planes de tratamiento que usted y sus médicos hayan
acordado.
o Asegúrese de que los médicos y otros proveedores conozcan todos los
medicamentos que está tomando, incluso los medicamentos de venta libre, las
vitaminas y los suplementos.
o Si tiene preguntas, no dude en hacerlas. Se supone que los médicos y otros
proveedores de atención médica deben explicar las cosas de manera que usted
pueda comprender. Si hace una pregunta, pero no entiende la respuesta que le
dan, pregunte nuevamente.
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de otros
pacientes. También esperamos que usted actúe de un modo que colabore con el buen
funcionamiento del consultorio del médico, los hospitales y otros consultorios.
Pague lo que debe. Como afiliado del plan, usted es responsable de estos pagos:
o A fin de ser elegible para el plan, debe contar con la Parte A de Medicare y la
Parte B de Medicare. Por ello, algunos afiliados al plan deben pagar una prima
por la Parte A de Medicare y la mayoría de los afiliados al plan, una prima por
la Parte B de Medicare para seguir siendo afiliado del plan.
o Para la mayoría de los servicios médicos o de los medicamentos que cubre
el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el
medicamento. Se tratará de un copago (un monto fijo) o un coseguro (un
porcentaje del costo total). En el Capítulo 4 se informa lo que debe pagar por
los servicios médicos. En el Capítulo 6 se informa lo que debe pagar por los
medicamentos de venta con receta de la Parte D.
o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro
plan o por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo total.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar un servicio o
medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de
este folleto para obtener información sobre cómo presentar una apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 175 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
o Si se le solicita que pague una penalización por inscripción tardía, debe pagar la
penalización para mantener la cobertura del medicamento recetado.
o Si se le solicita que pague un monto extra para la Parte D debido a su ingreso
anual, puede pagarle el monto extra directamente al gobierno para seguir afiliado
al plan.
Díganos si cambia de domicilio. Si se va a mudar, es importante que nos lo comunique
de inmediato. Llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos
en la parte posterior de este folleto).
o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo
un afiliado de nuestro plan. (En el Capítulo 1 se brinda información sobre
nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a averiguar si se muda fuera de
nuestra área de servicio. Si abandona el área de servicio contará un Período de
inscripción especial en el que puede adherirse a cualquier plan de Medicare
disponible en su área. Podemos hacerle saber si contamos con algún plan en la
nueva área.
o Si se muda dentro del área de servicio, aun así necesitamos saberlo, de modo
que podamos mantener actualizado su registro de afiliado y saber cómo
comunicarnos con usted.
o Si se muda, también es importante informarlo al Seguro Social (o a la Junta de
Jubilación para Ferroviarios). Puede hallar los números de teléfono y la
información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.
Llame a Servicios para afiliados para obtener ayuda si tiene preguntas o
inquietudes. También serán bien recibidas las sugerencias que pueda darnos para
mejorar el plan.
o Los números de teléfono y los horarios de atención de Servicios para afiliados
están impresos en la parte posterior de este folleto.
o Para obtener más información sobre cómo contactarnos, incluso para conocer
nuestra dirección de correo, consulte el Capítulo 2.
CAPÍTULO 9
Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 177 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja. (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES .............................................................................................................. 180
SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................... 180
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud ................................. 180
Sección 1.2 Acerca de los términos legales .................................................................... 180
SECCIÓN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones del gobierno que no estén conectadas con nosotros ................................................................... 181
Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y ayuda personalizada .................. 181
SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe usar para tratar el problema? .......................... 181
Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para tomar decisiones de cobertura y para las
apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas? ..................... 181
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES ........................................................ 182
SECCIÓN 4 Guía básica de decisiones de cobertura y apelaciones .................. 182
Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de quejas: el
panorama global .......................................................................................... 182
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o al presentar
una apelación ............................................................................................... 183
Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda detalles sobre su situación? .......... 184
SECCIÓN 5 La atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ...................................................................... 185
Sección 5.1 Esta sección informa qué hacer si tiene problemas para obtener la
cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos el dinero
por nuestra participación en el costo de la atención .................................... 185
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que
nuestro plan autorice o brinde la cobertura de atención médica que
desea) ........................................................................................................... 187
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar
una revisión de una decisión de cobertura de atención médica que se
tomó en base a nuestro plan) ....................................................................... 190
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2 ................................. 194
Sección 5.5 Qué pasa si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que
ha recibido por atención médica .................................................................. 196
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 178 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 6 Medicamentos de venta con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación .................... 197
Sección 6.1 Esta sección describe qué hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si desea que se le reembolse el pago por un
medicamento de la Parte D .......................................................................... 197
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 199
Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de la solicitud
de excepciones ............................................................................................. 202
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una
excepción ..................................................................................................... 202
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar
una revisión de una decisión de cobertura que se tomó en base a nuestro
plan) ............................................................................................................. 206
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 .............................. 209
SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto ................................................................................ 211
Sección 7.1 Durante la hospitalización recibirá notificaciones por escrito de Medicare
en las que se le informarán sus derechos ..................................................... 212
Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la
fecha del alta hospitalaria ............................................................................ 213
Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la
fecha del alta hospitalaria ............................................................................ 216
Sección 7.4 ¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1? ..... 217
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que se mantenga la cobertura de ciertos servicios médicos si considera que dicha cobertura finaliza demasiado pronto ................................................................................ 220
Sección 8.1 Esta sección trata solo sobre tres servicios: atención médica a domicilio,
atención de enfermería especializada y servicios en un centro de
rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF). ..................... 220
Sección 8.2 Le diremos por adelantado cuándo se termina su cobertura........................ 221
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro
plan cubra su atención durante un período más prolongado ....................... 222
Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro
plan cubra su atención durante un período más prolongado ....................... 224
Sección 8.5 ¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1? ..... 226
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 179 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores ............ 229
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos ......... 229
Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la
Parte D ......................................................................................................... 230
PRESENTACIÓN DE QUEJAS ........................................................................................ 232
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ......... 232
Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se gestionan a través del proceso de quejas? ...... 232
Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer
un reclamo” ................................................................................................. 234
Sección 10.3 Paso a paso: Presentación de una queja ....................................................... 235
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la
Organización para la mejora de la calidad .................................................. 236
Sección 10.5 También puede informarle a Medicare acerca de su queja ......................... 237
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 180 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud
En este capítulo se explican los dos tipos de procesos para gestionar los problemas y las inquietudes:
Para algunos tipos de problema, es necesario usar el proceso para decisiones de
cobertura y apelaciones.
Para otros tipos de problema, será necesario usar el proceso para presentar quejas.
Medicare ha aprobado ambos procesos. Para garantizar la imparcialidad y el manejo rápido de
los problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que tanto
usted como nosotros debemos cumplir.
¿Cuál de ellos usa? Eso depende del tipo de problema que tiene. La guía de la Sección 3 lo
ayudará a identificar el proceso correcto a usar.
Sección 1.2 Acerca de los términos legales
Hay terminología legal y técnica para algunas de las normas, los procedimientos y los tipos de
plazos en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las
personas y pueden ser difíciles de entender.
Para hacer todo más simple, en este capítulo se explican las normas legales y los procedimientos
mediante el uso de palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en
este capítulo se dice “presentar una queja” en vez de “completar un litigio”, “decisión de
cobertura” en vez de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y
“Organización de revisión independiente” en vez de “Entidad para la revisión independiente”.
También evitamos al máximo el uso de abreviaturas.
Sin embargo, puede ser útil, y a veces bastante importante, que sepa los términos legales
correctos para la situación en que se encuentra. Conocer qué términos usar lo ayudará a
comunicarse de forma más clara y precisa al tratar con el problema y, de este modo, obtener
la ayuda o la información correcta para su situación. Para ayudarlo a conocer qué términos usar,
incluimos términos legales cuando brindamos los detalles para el manejo de tipos específicos
de situaciones.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 181 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones del gobierno que no estén conectadas con nosotros
Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y ayuda personalizada
Algunas veces, puede ser confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede
ser especialmente cierto si no se siente bien o no tiene suficiente energía. Otras veces, es posible
que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso.
Obtenga ayuda de una organización de gobierno independiente
Siempre estamos a su disposición para ayudarlo. Pero en algunas situaciones también puede
desear recibir ayuda u orientación de alguien que no esté conectado con nosotros. Siempre tiene
la opción de llamar al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP). Con este
programa de gobierno se han formado asesores de todos los estados. El programa no está
relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de
este programa lo pueden ayudar a entender qué proceso debería usar para manejar el problema
que tiene. También pueden responder a las preguntas, brindarle más información y ofrecer
orientación sobre lo que debe hacer.
Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. En la Sección 3 del Capítulo 2 de este
folleto encontrará los números de teléfono.
También puede obtener ayuda e información de Medicare
Para obtener más información y ayuda con el manejo de un problema también puede contactar a
Medicare. A continuación, se incluyen dos maneras de obtener ayuda directamente de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe usar para tratar el problema?
Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para tomar decisiones de cobertura y para las apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas?
Si tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes del capítulo que se aplican a su
situación. La siguiente guía lo ayudará.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 182 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Para determinar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específicos,
COMIENCE AQUÍ.
¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o su cobertura?
(Esto incluye los problemas acerca de si la atención médica particular o los medicamentos
de venta con receta están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas
relacionados con el pago de dicha atención médica o de los medicamentos de venta con receta).
Sí. Mi problema se relaciona con los beneficios o la cobertura.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Guía básica de
decisiones de cobertura y apelaciones”.
No. Mi problema no se relaciona con los beneficios o la cobertura.
Adelántese hasta la Sección 10, al final de este capítulo: “Cómo presentar una
queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al
cliente u otras inquietudes”.
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4 Guía básica de decisiones de cobertura y apelaciones
Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de quejas: el panorama global
El proceso para la solicitud de una decisión de cobertura y la presentación de apelaciones
trata los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios médicos y de
medicamentos de venta con receta, incluidos los problemas relacionados con los pagos. Este es
el proceso que se utiliza para cuestiones tales como si algo está cubierto o no y la forma en que
algo está cubierto.
Solicitud de decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y la
cobertura o con relación al monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por
ejemplo, el médico de la red de trabajo del plan toma una decisión de cobertura (favorable) por
usted cuando le brinda atención médica o si el médico de la red lo deriva a un especialista médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 183 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Tanto usted como el médico también nos pueden contactar y solicitar una decisión de cobertura si
el médico está inseguro con respecto a si vamos a cubrir un servicio médico o si le niega atención
médica que usted cree que necesita. En otros términos, si desea conocer si cubriremos un servicio
médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por usted.
Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos lo que está cubierto para usted y
cuánto pagamos. En algunos casos podríamos decidir que un servicio o un medicamento no esté
cubierto o que ya no tenga cobertura de Medicare. Si no está de acuerdo con esta decisión de
cobertura, puede presentar una apelación.
Cómo presentar una apelación.
Si tomamos una decisión de cobertura que no lo satisface, puede “apelar” la decisión. Una
apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que ya tomamos.
Cuando se apela una decisión por primera vez, esto es lo que se denomina apelación de Nivel 1.
En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para verificar si seguimos
todas las normas correctamente. Su apelación es manejada por revisores diferentes de los que
tomaron la decisión desfavorable original. Cuando completemos la revisión, le comunicaremos
nuestra decisión. En ciertas circunstancias, que discutiremos más adelante, puede solicitar una
“decisión rápida de cobertura” o expedita o una apelación rápida de una decisión de cobertura.
Si rechazamos todo o parte de la apelación de Nivel 1, puede avanzar a una apelación de Nivel 2.
La apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está conectada con
nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización
independiente para que realice la apelación de Nivel 2. Si es así, se lo informaremos. En otras
situaciones será necesario solicitar una apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la
decisión de la apelación de Nivel 2, puede continuar a niveles de apelación adicionales.
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o al presentar una apelación
¿Quisiera recibir ayuda? A continuación se encuentran los recursos que puede querer usar para
decidir solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión:
Puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la
parte posterior de este folleto).
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté conectada
con nuestro plan, contacte al Programa de seguros de salud estatal local (consulte la
Sección 2 de este capítulo).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 184 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
El médico puede realizar una solicitud por usted.
o El médico puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación de
Nivel 1 de atención médica en su nombre. Si la apelación es denegada en el Nivel
1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación
posterior al Nivel 2, se debe designar al médico como su representante.
o En el caso de los medicamentos de venta con receta de la parte D, el médico
o quien los recete puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación
posterior al Nivel 2, se debe designar al médico como su representante.
Puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra
persona para que actúe por usted como “representante” a fin de solicitar una decisión de
cobertura o de presentar una apelación.
o Es probable que ya haya alguien legalmente autorizado para actuar como su
representante según la ley estatal.
o Si quiere que lo represente un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, o
bien otra persona, llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono
están impresos en la parte posterior de este folleto) y pida el formulario
“Nombramiento de un representante”. (También puede conseguir el
formulario en el sitio web de Medicare en
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio
web en https://advantage.superiorhealthplan.com). El formulario le otorga a esa
persona el permiso para que actúe en su nombre. Debe estar firmado por usted y
por la persona que desearía que actúe en su nombre. Debe darnos una copia del
formulario firmado.
También tiene derecho a contratar un abogado para que actúe por usted. Puede
contactar a su propio abogado o buscar a otro profesional del colegio de abogados de
su localidad o a través de otro servicio de referencia. También hay grupos que le
brindarán servicios legales gratuitos si reúne las condiciones. Sin embargo, no es un
requisito que contrate un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de
cobertura o para apelar una decisión.
Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda detalles sobre su situación?
Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que suponen decisiones de cobertura y apelaciones.
Como cada situación tiene reglas y plazos diferentes, le brindamos detalles para cada una de ellas
en una sección diferente:
Sección 5 de este capítulo: “La atención médica: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación”
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 185 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 6 de este capítulo: “Los medicamentos de venta con receta de la Parte D:
Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”
Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización
más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto”.
Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que se mantenga la cobertura de
ciertos servicios médicos si considera que dicha cobertura finaliza demasiado pronto”
(solamente se aplica a estos servicios: atención médica a domicilio, atención de
enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios [CORF]).
Si no está seguro de qué sección debe usar, llame a Servicios para afiliados (los números de
teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede recibir ayuda o
información de organizaciones gubernamentales tales como el SHIP local (la Sección 3 del
Capítulo 2 de este folleto cuenta con los números de teléfono de este programa).
SECCIÓN 5 La atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
signo de pregunta ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Guía básica de decisiones de cobertura y
apelaciones)? Si no lo hizo, le recomendamos leerla antes de comenzar con esta sección.
Sección 5.1 Esta sección informa qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos el dinero por nuestra participación en el costo de la atención
Esta sección trata sobre los beneficios para la atención y los servicios médicos. En el Capítulo 4
de este folleto se describen dichos beneficios: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y
qué le corresponde pagar). Para simplificar, nos referiremos generalmente a la “cobertura de
atención médica” o a la “atención médica” a lo largo de esta sección en vez de repetir “atención,
tratamiento o servicios médicos” todas las veces.
En esta sección se indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las siguientes
situaciones:
1. No recibe la atención médica que desea y cree que nuestro plan cubre dicha atención.
2. Nuestro plan no aprobará atención médica que el médico u otro proveedor médico desee
brindarle ni que usted crea que cubre el plan.
3. Ha recibido atención o servicios médicos que cree que deberían estar cubiertos por el plan,
pero hemos dicho que no pagaremos la atención.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 186 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
4. Ha recibido y pagado la atención o los servicios médicos que cree que deberían estar
cubiertos por el plan, pero desea solicitar que nuestro plan le reembolse dicha atención.
5. Le han notificado que la cobertura de la atención médica que ha estado recibiendo y que
antes aprobamos se reducirá o se interrumpirá y usted cree que esta decisión podría dañar
su salud.
NOTA: Si la cobertura que se va a interrumpir es para atención hospitalaria,
servicios de atención médica a domicilio, servicios en un centro de atención de
enfermería especializada o servicios en un centro de rehabilitación integral
para pacientes ambulatorios (CORF), debe leer otra sección dentro de este
capítulo porque se aplican normas especiales para estos tipos de atención. A
continuación se encuentra lo que hay que leer en dichas situaciones:
o Sección 7 del Capítulo 9: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización
más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto.
o Sección 8 del Capítulo 9: Cómo solicitarnos que se mantenga la cobertura de ciertos
servicios médicos si considera que dicha cobertura finaliza demasiado pronto. Esa
sección trata solo sobre los tres servicios: la atención médica a domicilio, los
servicios en un centro de atención de enfermería y los servicios CORF.
Para todas las demás situaciones relacionadas con la notificación de que dejará de
recibir la atención médica que estaba recibiendo, use esta sección (Sección 5) como
guía para lo que debe hacer.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
Si se encuentra en esta situación: Lo que puede hacer es:
¿Desea saber si cubriremos la atención
o los servicios médicos que desea?
Puede solicitarnos que tomemos una decisión
de cobertura por usted.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo,
la Sección 5.2.
¿Le hemos comunicado que no
cubriremos ni pagaremos un servicio
médico de la forma que usted querría
que lo hiciéramos?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos
está pidiendo que reconsideremos nuestra decisión).
Adelántese hasta la Sección 5.3 de este capítulo:
¿Desea solicitarnos que le
reembolsemos atención o servicios
médicos que ya ha recibido y pagado?
Puede enviarnos la factura.
Adelántese hasta la Sección 5.5 de este capítulo:
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 187 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan autorice o brinde la cobertura de atención médica que desea)
Términos legales
Cuando una decisión de cobertura involucra
a la atención médica, se denomina
“determinación de la organización”.
Paso 1: Solicita que nuestro plan tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que pide. Si necesita una respuesta más rápida debido a su estado de salud, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.
Términos legales
A la “decisión rápida de cobertura” se la
llama “determinación expedita”.
Cómo solicitar la cobertura para la atención médica que desea
Comience por llamar, escribir o comunicar por fax nuestro plan para solicitar que
le proporcionemos la cobertura para la atención médica que desea. Solo usted, su
médico o su representante pueden hacer esto.
Para obtener los detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la
Sección 1 del Capítulo 2. y busque la sección denominada “Cómo contactarnos
para solicitar una decisión de cobertura de atención médica”.
Generalmente para proporcionarle nuestra decisión, usamos los plazos estándar
Cuando le proporcionamos la decisión usamos los “plazos estándar” a no ser que hayamos
aceptado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura significa que le
daremos una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de recibida la solicitud.
Sin embargo, puede tomarnos hasta 14 días calendario más si solicita más tiempo
o si necesitamos más información (como registros médicos de proveedores que se
encuentren fuera de la red) y la demora es para su conveniencia. Si decidimos tomar
días adicionales para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.
Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una
queja rápida, le damos respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso de
presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de
quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 188 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.
Una decisión rápida de cobertura significa que le daremos una respuesta
en el plazo de 72 horas.
o Sin embargo, puede tomarnos hasta 14 días calendario más si
consideramos que falta más información que pueda beneficiarlo (como
registros médicos de proveedores que se encuentren fuera de la red) o si
necesita más tiempo para obtener la información que revisaremos. Si
decidimos tomar días adicionales, se lo comunicaremos por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar
una ”queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales.
(Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas,
incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo
llamaremos en cuanto tomemos la decisión.
Para tomar una decisión rápida de cobertura debe cumplir con dos requisitos:
o Podrá obtener una decisión rápida de cobertura solo si su pedido hace
referencia a la cobertura para atención médica que aún no ha recibido.
(No puede obtener una decisión rápida de cobertura si la solicitud es
por el pago de la atención médica que haya recibido).
o Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si la vía de plazos
estándar pudiera poner provocarle un daño grave a su salud o dañar su
capacidad funcional.
Si el médico nos indica que su salud requiere una “decisión rápida de
cobertura “, aceptaremos automáticamente tomar una decisión rápida
de cobertura.
Si usted nos pide la decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el apoyo
de su médico, decidiremos si es necesario para su salud que le proporcionemos
una decisión rápida de cobertura.
o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una
decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta en la que se lo
informaremos (y usaremos los plazos estándar en su lugar).
o En esta carta se le dirá que si su médico solicita la decisión rápida de cobertura,
automáticamente se la proporcionaremos.
o En la carta también se le explicará cómo puede presentar una “queja rápida”
sobre nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar de cobertura
en lugar de la decisión rápida de cobertura que solicitó. (Para obtener más
información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas
rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 189 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos la respuesta.
Plazos para una “decisión rápida de cobertura”
Generalmente, en el caso de una decisión rápida de cobertura le daremos una
respuesta en un plazo de 72 horas.
o Tal como ese explicó anteriormente, nos puede tomar hasta 14 días calendario
más bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar
la decisión de la cobertura, se lo comunicaremos por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando
presenta una queja rápida, le damos respuesta a su queja en un plazo de 24
horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de
quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o si hay un período de
tiempo prolongado, al final de dicho período), tiene derecho a apelar. En la
Sección 5.3 se indica cómo presentar una apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura de atención médica con la que hemos estado de acuerdo en
un plazo de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud. Si extendimos el
tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o
proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una carta en la
que se le explicará en detalle por qué rechazamos su solicitud.
Plazos para una “decisión de cobertura estándar”
Generalmente, en el caso de una decisión rápida de cobertura le daremos una respuesta
en un plazo de 14 días calendario a partir de la fecha de recepción de su solicitud.
o Nos puede tomar hasta 14 días calendario más (“un período extendido”) bajo
ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la
decisión de la cobertura, se lo comunicaremos por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando
presenta una queja rápida, le damos respuesta a su queja en un plazo de 24
horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de
quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
o Si no le proporcionamos una respuesta en un plazo de 14 días calendario (o si el
plazo es extendido, para el fin de dicho período), tiene derecho a apelar. En la
Sección 5.3 se indica cómo presentar una apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 190 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura con la que hemos estado de acuerdo en un plazo de 14 días
calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendimos el tiempo
necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o
proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.
Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos (y tal vez,
cambiemos) esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una
apelación significa hacer otro intento de obtener la cobertura de atención médica
que desea.
Si decide apelar, significa que está avanzando al Nivel 1 del proceso de apelaciones
(consulte la Sección 5.3 a continuación).
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica que se tomó en base a nuestro plan)
Términos legales
A la apelación al plan sobre la decisión de
cobertura de atención médica se denomina
“reconsideración” del plan.
Paso 1: Contáctenos y presente la apelación. Si su salud lo requiere, pídanos una “apelación rápida”.
Qué hacer
Para iniciar una apelación, usted, el médico o su representante deben ponerse
en contacto con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo contactarnos para
cualquier fin relacionado con la apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y
busque la sección denominada “Cómo contactarnos para presentar una apelación
sobre la atención médica”.
Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito mediante el envío
de una solicitud.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 191 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
o Si alguien que no es su médico presenta una apelación en su nombre, dicha
apelación debe incluir el formulario de Nombramiento de representante que
autorice a que esta persona lo represente. (Para obtener más información
llame a Servicios para afiliados [los números de teléfono están impresos en la
parte posterior de este folleto] y solicite el formulario de “Nombramiento de
un representante”). También se encuentra disponible en el sitio web de
Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o
en nuestro sitio web en https://advantage.superiorhealthplan.com). Aunque
podemos aceptar una solicitud sin el formulario, no podemos comenzar o
completar la revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario
dentro de los 44 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de
apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre la apelación), dicha
solicitud de apelación se desestimará. Si este es el caso, le enviaremos una
notificación por escrito en la que se explique su derecho a solicitar que una
Organización de revisión independiente revise nuestra decisión de desestimar
la apelación.
Si solicita una apelación rápida, haga la apelación por escrito o llámenos al
número de teléfono que se muestra en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo
contactarnos para presentar una apelación por la atención médica).
Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a
partir de la fecha que figura en la notificación por escrito que le enviamos para
notificarle nuestra respuesta con respecto a la solicitud de una decisión de
cobertura. Si se vence el plazo y tiene una buena razón para haberlo dejado vencer,
es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Entre los
ejemplos de buena razón para haber perdido el plazo límite puede ser que haya
tenido una enfermedad grave que le impidió contactarnos o que le brindamos
información incorrecta o incompleta sobre el plazo límite para solicitar una
apelación.
Puede pedir una copia de la información de la decisión médica y añadir más
información para apoyar la apelación.
o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con la
apelación. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar copias y
enviarle esta información.
o Si así lo desea, usted y el médico pueden brindarnos información adicional
para respaldar la apelación.
Términos legales
A la “apelación rápida” también se la
denomina “reconsideración expedita”.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 192 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si su salud lo requiere, pídanos una “apelación rápida” (puede hacer la solicitud
llamándonos)
Si apela una decisión tomada acerca de una cobertura de atención que aún no ha
recibido, usted o el médico tendrán que decidir si necesita una “apelación rápida”.
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos
que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación
rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas
instrucciones se proporcionaron anteriormente en esta sección).
Si el médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una
apelación rápida.
Paso 2: Consideramos la apelación y le damos la respuesta.
Cuando nuestro plan es revisar su apelación, volvemos a mirar de forma cuidadosa
toda la información de la solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si
seguimos todas las normas cuando rechazamos la solicitud.
Si la necesitamos, recabaremos más información. Es posible que nos pongamos en
contacto con su médico para obtener más información.
Plazos para una “apelación rápida”
Cuando aplicamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72
horas a partir de la recepción de la apelación. Le daremos nuestra respuesta antes
si su salud así lo exige.
o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recabar más información
para su beneficio, puede tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos
tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta en el plazo de 72 horas (o al finalizar el período
extendido si tomamos días extra), deberemos enviar automáticamente su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que una organización
independiente será la que la revise. Más adelante en esta sección, le
comentamos sobre esta organización y explicamos qué sucede en el Nivel 2
del proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura con la que hemos estado de acuerdo en el plazo de 72 horas
posteriores a la recepción de la apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
notificación de rechazo por escrito en la que se le informará que hemos enviado su
apelación automáticamente a la Organización de revisión independiente para que
actúe en el Nivel 2 de apelaciones.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 193 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Plazos para una “apelación estándar”
Si aplicamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta dentro de los 30 días
calendario posteriores a la recepción de su apelación, si la apelación es por la
cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra respuesta antes si
su salud así lo exige.
o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recabar más información
para su beneficio, puede tomarnos hasta 14 días calendario más. Si
decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo comunicaremos
por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando
presenta una queja rápida, le damos respuesta a su queja en un plazo de 24
horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de
quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
o Si no le damos una respuesta en el plazo antedicho (o al finalizar el período
extendido si tomamos días extra), deberemos enviar su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones, en el que una organización externa independiente será
la que la revise. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización
y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura con la que hemos estado de acuerdo dentro de los 30 días
calendario posteriores a la recepción de la apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una
notificación de rechazo por escrito en la que se le informará que hemos enviado su
apelación automáticamente a la Organización de revisión independiente para que
actúe en el Nivel 2 de apelaciones.
Paso 3: Si nuestro plan rechaza parte o la totalidad de la apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación
rápida, deberemos enviar la apelación a la “Organización de revisión
independiente”. Cuando hacemos esto es porque su caso pasa automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 194 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. En la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente
revisa nuestra decisión con respecto a la primera apelación. Esta organización determina si la
decisión que tomamos se debería cambiar.
Términos legales
El nombre formal para la “Organización
de revisión independiente” es “Entidad de
revisión independiente”. A veces se la
denomina “IRE”.
Paso 1: La Organización de revisión independiente revisa su apelación.
La Organización de revisión independiente es una organización independiente
que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es
una agencia gubernamental. La organización es una empresa seleccionada por
Medicare para cumplir el rol de Organización de revisión independiente. Medicare
supervisa su trabajo.
Le enviaremos información sobre la apelación a esta organización. A esta
información se la denomina “archivo de caso”. Tiene derecho a pedirnos una copia
del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar las
copias y enviarle esta información.
Tiene derecho a proporcionarle a la Organización de revisión independiente
información adicional para respaldar su apelación.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán
cuidadosamente la información relacionada con su apelación.
Si se le concedió una “apelación rápida” en el Nivel 1, se le concederá automáticamente
una “apelación rápida” en el Nivel 2.
Si se le concedió una apelación rápida de nuestro plan en el Nivel 1, se le concederá
automáticamente una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión
debe darle una respuesta a la apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas
posteriores a haber recibido su apelación.
Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir más
información que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 195 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si se le concedió una “apelación estándar” en el Nivel 1, se le concederá automáticamente
una “apelación estándar” en el Nivel 2.
Si se le concedió una apelación estándar de nuestro plan en el Nivel 1, se le concederá
automáticamente una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión
debe darle una respuesta a la apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario
posteriores a haber recibido su apelación.
Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir más
información que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Paso 2: La Organización de revisión independiente le proporciona la respuesta.
La Organización de revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y explicará
los motivos de esta decisión.
Si la organización de revisión acepta parte o la totalidad de lo que solicitó,
debemos autorizar la cobertura de atención médica en un plazo de 72 horas o
brindarle el servicio dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de la
decisión de la organización de revisión en el caso de las solicitudes estándar, o en un
plazo de 72 horas a partir de la fecha en que el plan recibe la decisión de la
organización de revisión en el caso de las solicitudes expeditas.
Si esta organización rechaza su apelación de forma parcial o total, significa que
están de acuerdo con nosotros en que no se debe aprobar su solicitud de cobertura
de atención médica (o parte de ella). (Esto se llama “confirmar la decisión”. También
se denomina “rechazar su apelación”).
o Si la Organización de revisión independiente “confirma la decisión”, tiene derecho
a realizar una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para realizar otra apelación de
Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que desea debe
cumplir con cierto monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura de atención
médica que solicita es demasiado bajo, no puede hacer otra apelación, lo que
significa que la decisión del Nivel 2 es la final. En la notificación por escrito que
reciba de la Organización de revisión independiente, se le indicará el monto en
dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, será usted quien decida si desea avanzar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales posteriores al Nivel 2 en el proceso de apelaciones
(de un total de cinco niveles de apelaciones).
Si se rechaza la apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con
el proceso de apelaciones, debe decidir si desea avanzar al Nivel 3 y presentar una
tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en la notificación
por escrito que recibe después de la apelación de Nivel 2.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 196 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
A la apelación de Nivel 3 la maneja un juez administrativo. La Sección 9 de este
capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 5.5 Qué pasa si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por atención médica
Si desea solicitarnos el pago de atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto:
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido en concepto
de servicios médicos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en
las cuales es posible que necesite solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que le envió
un proveedor. También le dice cómo enviarnos la documentación que nos solicita el pago.
Solicitar un reembolso es igual a solicitarnos una decisión de cobertura
Si nos envía la documentación con la que solicita el reembolso, está pidiéndonos que tomemos
una decisión de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura,
consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, comprobaremos
si la atención médica por la que pagó es un servicio que está cubierto (consulte el Capítulo 4:
Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le corresponde pagar). También
comprobaremos si siguió todas las normas para el uso de la cobertura de atención médica (estas
normas se encuentran en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo utilizar la cobertura del plan para
los servicios médicos).
Aceptaremos o rechazaremos su solicitud
Si decidimos que la atención médica por la que pagó está cubierta y que siguió todas las
normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de la atención médica dentro de
los 60 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud. O, si aún no pagó por el
servicio, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (El envío del pago es
equivalente a aceptar la solicitud de una decisión de cobertura).
Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las normas, no enviaremos
el pago. Por el contrario, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos por los
servicios y con las razones detalladas. (El rechazo de la solicitud de pago es equivalente a
rechazar la decisión de cobertura).
Qué sucede si solicita un pago y le respondemos que no vamos a pagar
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación. Si
presenta una apelación, eso significa que nos pide que cambiemos la decisión de cobertura que
tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 197 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Para realizar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que se describe en la parte 5.3
de esta sección. Vaya a esta parte para acceder a las instrucciones paso a paso. Cuando siga las
instrucciones, preste atención a lo siguiente:
Si presenta una apelación por reembolso, debemos darle una respuesta dentro de los 60
días calendario posteriores a la recepción de la apelación. (Si desea solicitarnos que le
reembolsemos atención médica que ya ha recibido y pagado, no tiene derecho a solicitar
una apelación rápida).
Si la Organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de negar el pago,
debemos enviarle el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de los 30 días
calendario. Si la respuesta a la apelación es positiva en cualquier etapa del proceso de
apelaciones posterior al Nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al
proveedor dentro de los 60 días calendario.
SECCIÓN 6 Medicamentos de venta con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
signo de pregunta ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Guía básica de decisiones de cobertura y
apelaciones)? Si no lo hizo, le recomendamos leerla antes de comenzar con esta sección.
Sección 6.1 Esta sección describe qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que se le reembolse el pago por un medicamento de la Parte D
Los beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos de
venta con receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. El
medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación
médicamente aceptada” es el uso del medicamento que está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos [FDA] o avalado por ciertos libros de referencia. Para obtener más
información sobre las indicaciones médicamente aceptadas, consulte la Sección 3 del Capítulo 5).
Esta sección trata solo sobre los medicamentos de la Parte D. Para simplificar,
hablaremos en general de “medicamentos” a lo largo de esta sección, en vez de repetir
“medicamentos cubiertos con receta para pacientes ambulatorios” o “medicamentos de la
Parte D” todas las veces.
Para obtener más detalles sobre lo que llamamos medicamentos de la Parte D, la Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario), las normas y las restricciones sobre la cobertura y
la información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan para los
medicamentos de venta con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que paga por los
medicamentos de venta con receta de la Parte D).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 198 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Como se observó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos con respecto a sus beneficios y la cobertura o con relación al monto que pagaremos por
los servicios médicos o los medicamentos.
Términos legales
Una decisión de cobertura inicial sobre los
medicamentos de la Parte D se denomina
“determinación de cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que nos solicita que tomemos con respecto a los
medicamentos de la Parte D:
Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:
o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista
de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.
o Pedirnos que no apliquemos una restricción a la cobertura del plan para un
medicamento (como límites en la cantidad de medicamento que puede obtener).
o Solicitarnos el pago de un monto de costo compartido más bajo para un
medicamento cubierto de un nivel de costo compartido más alto.
Nos pregunta si un medicamento está cubierto y si usted cumple con las normas de
cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de
medicamentos [Formulario] del plan, pero es obligatorio que obtenga nuestra aprobación
antes de que lo cubramos).
o Tenga en cuenta: Si la farmacia le dice que la receta no se puede presentar, usted
obtendrá una notificación por escrito en la que se explica cómo contactarnos para
solicitar una decisión de cobertura.
Nos pide que paguemos por un medicamento de venta con receta que ya ha comprado.
Esta es una solicitud de una decisión de cobertura por el pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar
nuestra decisión.
Esta sección le indica cómo pedir decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación.
Utilice el cuadro que aparece debajo para ayudarlo a determinar qué parte tiene información
para su situación:
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 199 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
¿Necesita un
medicamento que
no está incluido en
nuestra Lista de
medicamentos o
necesita que no
apliquemos una
norma o restricción
sobre un
medicamento que
cubrimos?
¿Quiere que
cubramos un
medicamento en
nuestra Lista de
medicamentos y usted
cree que cumple con
todas las restricciones
o normas del plan
(como obtener la
aprobación del plan
por adelantado) para
el medicamento que
necesita?
¿Desea solicitarnos
que le
reembolsemos un
medicamento que
ya ha recibido y
pagado?
¿Le hemos
comunicado que no
cubriremos ni
pagaremos un
medicamento de la
forma que usted
querría que lo
hiciéramos?
Puede pedirnos que
hagamos una
excepción.
(Este es un tipo de
decisión de
cobertura).
Comience con la
Sección 6.2 de este
capítulo.
Puede pedirnos que
tomemos una decisión
de cobertura.
Adelántese hasta la
Sección 6.4 de este
capítulo.
Puede solicitarnos
que le hagamos el
reembolso.
(Este es un tipo de
decisión de
cobertura).
Adelántese hasta la
Sección 6.4 de este
capítulo.
Puede presentar
una apelación.
(Esto significa que
nos está pidiendo
que reconsideremos
nuestra decisión).
Adelántese hasta la
Sección 6.5 de
este capítulo.
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto en la forma en que desearía, puede pedirnos que hagamos una
“excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otro tipo de
decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, podrá apelar nuestra decisión.
Cuando solicita una excepción, su médico o la persona autorizada a dar recetas tendrá que
explicar las razones médicas por las que necesita la excepción aprobada. Entonces
consideraremos la solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, el médico o la
persona autorizada a dar recetas puede pedirnos que hagamos:
1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no figura en nuestra Lista de medicamentos
cubiertos (Formulario). (Nosotros la denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviarla).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 200 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Términos legales
El término legal para pedir la cobertura de
un medicamento que no se encuentra en la
Lista de medicamentos se denomina, en
ocasiones, solicitar una “excepción al
formulario”.
Si aceptamos hacer una excepción y cubrimos un medicamento que no figura en la
Lista de medicamentos, deberá pagar el costo compartido que se aplique a los
medicamentos de Nivel 4 (de marca no preferida). No puede solicitar que hagamos
una excepción respecto del monto de copago o del coseguro que usted debe pagar
por el medicamento.
2. Eliminar una restricción de nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Se aplican
normas o restricciones extra a determinados medicamentos que figuran en la Lista de
medicamentos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y
busque la Sección 4).
Términos legales
Solicitar la eliminación de una restricción
de cobertura para un medicamento se
denomina en ocasiones solicitar una
“excepción al formulario”.
Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos
incluyen las siguientes:
o Que se exija utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del
de marca.
o Que se obtenga la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el
medicamento para usted. (Esto suele denominarse “autorización previa”).
o Que se exija probar un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir
el medicamento que pide. (Esto suele denominarse “terapia escalonada”).
o Límites de cantidad En el caso de algunos medicamentos, existen restricciones
con respecto a la cantidad de medicamento que puede adquirir.
Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción en su caso, puede
pedirnos una excepción en el monto del copago o del coseguro que le pediremos
que pague por el medicamento.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 201 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
3. Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Todos los
medicamentos de nuestra Lista de medicamentos se encuentran en uno de seis niveles de
costo compartido. En general, mientras más bajo sea el número de nivel del costo
compartido, menos le corresponderá pagar, ya que comparte el costo del medicamento.
Términos legales
Solicitar pagar un precio más bajo por un
medicamento no preferido cubierto a veces
se denomina solicitar una “excepción de
nivel”.
Si el medicamento se encuentra en el Nivel 2 (medicamentos genéricos), puede
solicitarnos que lo cubramos y que usted pague un monto inferior al del costo
compartido, el cual se aplica a medicamentos de Nivel 1 (medicamentos genéricos
preferidos). De este modo se reducirá la parte que le corresponde pagar de los costos
por el medicamento.
Si el medicamento genérico se encuentra en el Nivel 3 (medicamentos de marca
preferidos), puede solicitarnos que lo cubramos y que usted pague un monto inferior
al del costo compartido, el cual se aplica a medicamentos de Nivel 1 (medicamentos
genéricos preferidos). De este modo se reducirá la parte que le corresponde pagar de
los costos por el medicamento.
Si el medicamento genérico se encuentra en el Nivel 4 (medicamentos de marca no
preferidos), puede solicitarnos que lo cubramos y que usted pague un monto inferior
al del costo compartido, el cual se aplica a medicamentos de Nivel 1 (medicamentos
genéricos preferidos). De este modo se reducirá la parte que le corresponde pagar de
los costos por el medicamento.
Si el medicamento de marca se encuentra en el Nivel 4 (medicamentos de marca no
preferidos), puede solicitarnos que lo cubramos y que usted pague un monto inferior
al del costo compartido, el cual se aplica a medicamentos de Nivel 3 (medicamentos
de marca preferidos). De este modo se reducirá la parte que le corresponde pagar de
los costos por el medicamento.
No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún
medicamento del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), ni de un medicamento
de marca del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), ni de ningún medicamento
del Nivel 5 (medicamentos especializados).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 202 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de la solicitud de excepciones
Su médico debe explicarnos las razones médicas
El médico o la persona autorizada a dar recetas debe darnos una declaración que explique las
razones médicas para solicitar una excepción. Para tomar una decisión más rápido, incluya esta
información del médico o la persona autorizada a dar recetas cuando solicite la excepción.
Habitualmente, la Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
afección en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”.
Si un medicamento alternativo da el mismo resultado que el medicamento que solicita y no
produce más efectos secundarios ni otros problemas de salud, en general no aprobaremos su
solicitud de una excepción. Si nos solicita que hagamos una excepción de nivel, por lo general no
aprobaremos la solicitud de excepción, a menos que ninguno de los medicamentos de los niveles
de costo compartido inferiores funcionen del mismo modo en su caso.
Podemos aceptar o rechazar la solicitud
Si aceptamos la solicitud de excepción, normalmente nuestra aprobación dura hasta el
final del año del plan. Y será válida mientras su médico siga recetándole el medicamento
y mientras ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afección.
Si rechazamos la solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión
mediante la presentación de una apelación. En la Sección 6.5 se indica cómo presentar
una apelación si rechazamos la solicitud.
En esta sección se indica cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción.
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción
Paso 1: Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura sobre uno o varios medicamentos o sobre la el pago que necesita. Si necesita una respuesta más rápida debido a su estado de salud, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. No puede solicitar una decisión rápida de cobertura si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró.
Qué hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir
o comunicar por fax la solicitud. Usted, su representante o su médico (o la persona
autorizada a dar recetas) pueden hacer esto. También puede acceder al proceso de
decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener más detalles, vaya
a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada “Cómo contactarnos
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 203 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
para solicitar una decisión de cobertura de medicamentos de venta con receta de la
Parte D”. O si nos solicita que le reembolsemos un medicamento, vaya a la sección
denominada Dónde enviar una solicitud en la que se pide que paguemos nuestra
parte del costo de la atención médica o del medicamento que ha recibido.
Usted, su médico o quien actúe en su nombre pueden pedir una decisión de
cobertura. En la Sección 4 de ese capítulo se describe cómo puede darle permiso por
escrito a alguien para que actúe como su representante. También puede contratar a un
abogado para que actúe en su nombre.
Si desea solicitarnos el pago de un medicamento, comience por leer el Capítulo 7
de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
usted ha recibido en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos.
En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las cuales es posible que necesite
solicitarnos el reembolso. También se indica cómo enviarnos la documentación
mediante la cual nos solicita el reembolso de nuestra parte del costo de un
medicamento que ya ha pagado.
Si solicita que se haga una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su médico o la persona autorizada a dar recetas debe explicarnos los motivos médicos
que justifican que hagamos la excepción del medicamento que solicita. (A esto lo
denominamos “declaración de respaldo”). El médico o la persona autorizada a dar
recetas puede enviarnos por fax o correo la declaración. O bien, el médico o la
persona autorizada a dar recetas puede llamarnos por teléfono, y después hacer el
seguimiento por fax o por correo mediante el envío de una declaración por escrito si
es necesario. Para obtener más información sobre las solicitudes de excepción,
consulte las Secciones 6.2 y 6.3.
Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud enviada a
través del Formulario de solicitud de determinación de cobertura del modelo CMS, la
cual se encuentra disponible en nuestro sitio web.
Puede enviar la solicitud de determinación de cobertura de forma electrónica a
través del portal para afiliados al plan. Vaya a
https://advantage.superiorhealthplan.com y haga clic en el botón “Login/Register”
(iniciar sesión/registrarse). Inicie sesión para crear una cuenta nueva. Seleccione el
ícono “Messaging” (mensajería), luego haga clic en “Compose” (escribir). Elija el
tema del menú desplegable, escriba el mensaje y haga clic en enviar.
Términos legales
A la “decisión rápida de cobertura” se la
llama “determinación de cobertura
expedita”.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 204 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.
Cuando le proporcionamos la decisión usamos los “plazos estándar” a no ser que
hayamos aceptado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura
significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibida
la declaración de su médico. Una decisión rápida de cobertura significa que le
daremos una respuesta en el plazo de 24 horas posteriores a la recepción de la
declaración del médico.
Para tomar una decisión rápida de cobertura debe cumplir con dos requisitos:
o Podrá obtener una decisión rápida de cobertura solo si su pedido hace referencia
a un medicamento que aún no ha recibido. (No puede solicitar una decisión
rápida de cobertura si nos pide que le reembolsemos el costo de un
medicamento que ya compró).
o Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si la vía de plazos estándar
pudiera poner provocarle un daño grave a su salud o dañar su capacidad
funcional.
Si el médico u otra persona autorizada a dar recetas nos indica que su salud
requiere una “decisión rápida de cobertura”, aceptaremos automáticamente
tomar una decisión rápida de cobertura.
Si nos pide usted mismo la decisión rápida de cobertura (sin el apoyo de su médico o
de otra persona autorizada a dar receta) decidiremos si es necesario para su salud que
le proporcionemos una decisión rápida de cobertura.
o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión
rápida de cobertura, le enviaremos una carta en la que se lo informaremos (y
usaremos los plazos estándar en su lugar).
o En esta carta se le dirá que si el médico u otra persona autorizada a dar receta
solicita la decisión rápida de cobertura, automáticamente se la
proporcionaremos.
o En la carta también se le explicará cómo puede presentar una queja sobre
nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar de cobertura en lugar
de la decisión rápida de cobertura que solicitó. Se indica cómo presentar una
“queja rápida”, lo cual significa que obtendrá la respuesta a su queja dentro de
las 24 horas posteriores a haberla recibido. (El proceso de presentar una queja es
diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener
más información sobre el proceso de presentación de quejas, consulte la
Sección 10 de este capítulo).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 205 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 2: Consideramos la solicitud y le damos la respuesta.
Plazos para una “decisión rápida de cobertura”
Si aplicamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas.
o Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de
la solicitud. Si lo que solicita es una excepción, le daremos una respuesta dentro
de las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración del médico. Le
daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.
o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones donde lo revisará una organización externa
independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización
y explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura con la que hemos estado de acuerdo dentro de las 24 horas
posteriores a la recepción de la apelación o la declaración del médico que respalda
la solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud. También le
diremos cómo hacer una apelación.
Plazos para una “decisión estándar de cobertura” sobre un medicamento que aún no
ha recibido
Si aplicamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta dentro de las
72 horas.
o Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas posteriores a la recepción
de la solicitud. Si lo que solicita es una excepción, le daremos una respuesta
dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración del médico.
Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.
o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones donde lo revisará una organización independiente.
Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización y explicamos
qué sucede en el Nivel 2 de apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó:
o Si aprobamos la solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura
con la que hemos estado de acuerdo dentro de las 72 horas posteriores a la
recepción de la apelación o la declaración del médico que respalda la solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud. También le
diremos cómo hacer una apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 206 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Plazos para una “decisión estándar de cobertura” sobre el pago de un medicamento
que ya compró
Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario posteriores
a la recepción de la solicitud.
o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones donde lo revisará una organización independiente. Más
adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización y explicamos qué
sucede en el Nivel 2 de apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, también debemos pagarle
dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud. También le
diremos cómo hacer una apelación.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.
Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a presentar una apelación. Solicitar una
apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la
decisión que tomamos.
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que se tomó en base a nuestro plan)
Términos legales
Una apelación al plan sobre una decisión de
cobertura de medicamentos de la Parte D se
denomina “redeterminación” del plan.
Paso 1: Contáctenos y presente la apelación de Nivel 1. Si su salud lo requiere, pídanos una “apelación rápida”.
Qué hacer
Para iniciar la apelación, usted (o el médico, la persona autorizada a dar recetas,
o su representante) debe ponerse en contacto con nosotros.
o Para obtener más detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros
mediante fax, correo electrónico o a través de nuestro sitio web, por cualquier
fin relacionado con la apelación, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque
la sección denominada “Cómo contactarnos para presentar una apelación
sobre los medicamentos de venta con receta de la Parte D”.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 207 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si solicita una apelación estándar, preséntela mediante el envío de una solicitud
por escrito.
Si solicita una apelación rápida, puede hacer la apelación por escrito o llamarnos
al número de teléfono que se muestra en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo
contactarnos para presentar una apelación sobre los medicamentos de venta con
receta de la Parte D).
Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud enviada
a través del Formulario de solicitud de determinación de cobertura del modelo CMS,
la cual se encuentra disponible en nuestro sitio web.
Puede enviar la apelación de forma electrónica a través del portal para
afiliados al plan. Vaya a https://advantage.superiorhealthplan.com y haga clic en
el botón “Login/Register” (iniciar sesión/registrarse). Inicie sesión para crear una
cuenta nueva. Seleccione el ícono “Messaging” (mensajería), luego haga clic en
“Compose” (escribir). Elija el tema del menú desplegable, escriba el mensaje y
haga clic en enviar.
Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir
de la fecha que figura en la notificación por escrito que le enviamos para notificarle
nuestra respuesta con respecto a la solicitud de una decisión de cobertura. Si se vence
el plazo y tiene una buena razón para haberlo dejado vencer, es posible que le demos
más tiempo para presentar su apelación. Entre los ejemplos de buena razón para haber
perdido el plazo límite puede ser que haya tenido una enfermedad grave que le
impidió contactarnos o que le brindamos información incorrecta o incompleta sobre
el plazo límite para solicitar una apelación.
Puede pedir una copia de la información en su apelación y añadir más
información.
o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con la
apelación. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar copias y
enviarle esta información.
o Si así lo desea, usted y su médico o la persona autorizada a dar recetas puede
brindarnos información adicional para respaldar su apelación.
Términos legales
Una “apelación rápida” también se
denomina “redeterminación expedita”.
Si su salud lo requiere, pídanos una “apelación rápida”
Si va a apelar una decisión tomada por nosotros acerca de un medicamento que aún
no ha recibido, usted y el médico o la persona autorizada a dar recetas tendrán que
decidir si es necesaria una “apelación rápida”.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 208 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener
una “decisión rápida de cobertura” que aparecen en la Sección 6.4 de este capítulo.
Paso 2: Consideramos la apelación y le damos la respuesta.
Al revisar la apelación, miramos nuevamente con detenimiento toda la información
acerca de su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas cuando
rechazamos la solicitud. Es posible que nos pongamos en contacto con su médico o la
persona autorizada a dar recetas para obtener más información.
Plazos para una “apelación rápida”
Si aplicamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas
a partir de la recepción de la apelación. Le daremos una respuesta más rápida si su
salud así lo requiere.
o Si no podemos darle una respuesta en un plazo máximo de 72 horas, debemos
enviar la solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde lo revisará una
Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección,
hablamos sobre esta organización y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del
proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la
cobertura con la que hemos estado de acuerdo dentro de las 72 horas posteriores a la
recepción de su apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud y cómo apelar
nuestra decisión.
Plazos para una “apelación estándar”
Si aplicamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 7 días
calendario posteriores a la recepción de la apelación. Le daremos la respuesta antes
si aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud así lo exige. Si
considera que su salud lo requiere, debe solicitar una “apelación rápida”.
o Si no le proporcionamos la decisión en un plazo de 7 días calendario, debemos
enviar la solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde lo revisará una
Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección,
hablamos sobre esta organización y explicamos qué sucede en el Nivel 2 del
proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó:
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionarle dicha
cobertura con la que hemos estado de acuerdo en proporcionar, tan pronto
como lo requiera su salud, pero no más allá de los 7 días calendario
posteriores a la recepción de la apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 209 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
o Si aprobamos una solicitud para reembolsarle un medicamento que ya compró,
debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a la
recepción de la solicitud de apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud y cómo apelar
nuestra decisión.
Paso 3: Si rechazamos la apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.
Si rechazamos su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o continuar
presentando otra apelación.
Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación está avanzando al Nivel
2 del proceso de apelaciones (consulte a continuación).
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2
Si rechazamos su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o continuar presentando
otra apelación. Si decide avanzar al Nivel 2 de apelaciones, la Organización de revisión
independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar la primera apelación. Esta
organización determina si la decisión que tomamos se debería cambiar.
Términos legales
El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es “Entidad de
revisión independiente”. A veces se la
denomina “IRE”.
Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o el médico, la persona autorizada a dar recetas, o su representante) deben ponerse en contacto con la Organización de revisión independiente y solicitar la revisión del caso.
Si rechazamos la apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos
incluirá las instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante la
Organización de revisión independiente. Las instrucciones le indicarán quién puede
hacer esta apelación de Nivel 2, qué plazos debe seguir y cómo acceder a la
organización de revisión.
Cuando presente una apelación ante la Organización de revisión independiente,
enviaremos la información que tengamos sobre la apelación a esta organización. A
esta información se la denomina “archivo de caso”. Tiene derecho a pedirnos una
copia del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar
las copias y enviarle esta información.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 210 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Tiene derecho a proporcionarle a la Organización de revisión independiente
información adicional para respaldar su apelación.
Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una revisión de la apelación y le da una respuesta.
La Organización de revisión independiente es una organización independiente
que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es
una agencia gubernamental. La organización es una empresa seleccionada por
Medicare para revisar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que usted
tiene con nosotros.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán
cuidadosamente la información relacionada con su apelación. La Organización de
revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y explicará los motivos
de esta decisión.
Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” a la Organización de revisión
independiente.
Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, la organización de
revisión debe responder a la apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores
a la recepción de la solicitud de apelación.
Si la Organización de revisión independiente acepta parte o la totalidad de lo
que solicitó, debemos proporcionarle el medicamento aprobado por la organización
de revisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la decisión de la
organización de revisión.
Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2
Si presenta una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe
darle una respuesta a la apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario
posteriores a la recepción de la apelación.
Si la Organización de revisión independiente acepta parte o la totalidad de lo
que solicitó:
o Si la Organización de revisión independiente aprueba la solicitud de cobertura,
debemos proporcionarle la cobertura del medicamento que aprobó dicha
organización de revisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la
decisión de la organización de revisión.
o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud para
reembolsarle un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en un
plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción de la decisión de la
organización de revisión.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 211 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza la solicitud?
Si esta organización rechaza la apelación, significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “confirmar la decisión”. También
se denomina “rechazar su apelación”).
Si la Organización de revisión independiente “confirma la decisión”, tiene derecho a realizar
una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para realizar otra apelación de Nivel 3, el valor en
dólares de la cobertura de medicamento que desea debe cumplir con un monto mínimo. Si el
valor en dólares de la cobertura de medicamento que solicita es demasiado bajo, no puede hacer
otra apelación y la decisión del Nivel 2 es la final. En la notificación que recibe de la
Organización de revisión independiente, se le indicará el valor en dólares que debe estar en
disputa para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea avanzar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales posteriores al Nivel 2 en el proceso de apelaciones
(de un total de cinco niveles de apelaciones).
Si se rechaza la apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con
el proceso de apelaciones, debe decidir si desea avanzar al Nivel 3 y presentar una
tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo
hacerlo se encuentran en la notificación por escrito que recibe después de la
segunda apelación.
A la apelación de Nivel 3 la maneja un juez administrativo. La Sección 9 de
este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto
Cuando ingresa en un hospital, tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios que
cubrimos que sean necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad o lesión.
Para obtener más información sobre nuestra cobertura hospitalaria, incluidas las limitaciones
de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (qué está
cubierto y qué le corresponde pagar).
Durante su hospitalización cubierta, su médico y el personal del hospital colaborarán con usted
para prepararlo para el día en que salga del hospital. También ayudarán a coordinar la atención
que pueda necesitar después de que deje el hospital.
El día que deja el hospital es su “fecha del alta”.
Cuando se ha decidido la fecha de alta, el médico o el personal del hospital se lo informará.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 212 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si cree que le están pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, puede pedir una
hospitalización más prolongada y se considerará la solicitud. Esta sección le indica
cómo solicitarla.
Sección 7.1 Durante la hospitalización recibirá notificaciones por escrito de Medicare en las que se le informarán sus derechos
Durante la hospitalización cubierta recibirá notificaciones por escrito llamadas Mensaje
importante de Medicare sobre sus derechos. Todos los beneficiarios de Medicare recibirán una
copia de esta notificación cuando están ingresados en un hospital. Alguien en el hospital (por
ejemplo, un asistente social o un enfermero) deberá entregárselo dentro de los dos días
posteriores al ingreso. Si no recibe este aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si
necesita ayuda, llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la
parte posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea atentamente este aviso y consulte si no lo entiende. Le informa sobre sus derechos
como paciente del hospital, incluidos los siguientes:
El derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su
hospitalización, según lo pida el médico. Incluye el derecho a saber cuáles son esos
servicios, quién pagará por ellos y dónde puede obtenerlos.
El derecho a que se lo incluya en las decisiones sobre la hospitalización y a saber
quién la pagará.
A dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención
hospitalaria.
Su derecho a apelar la decisión de recibir el alta si considera que está siendo dado
de alta hospitalaria demasiado pronto.
Términos legales
La notificación por escrito de Medicare le indica que puede “solicitar
una revisión inmediata”. La solicitud de una revisión inmediata es una
forma formal y legal de solicitar un retraso de la fecha de alta de modo
que cubramos la hospitalización durante un período más prolongado.
(En la Sección 7.2 se indica cómo solicitar una revisión inmediata).
2. Debe firmar la notificación por escrito para demostrar que la recibió y que entiende
sus derechos.
Usted o quien actúe en su nombre deben firmar la notificación. (La Sección 4 de ese
capítulo describe cómo puede autorizar por escrito a alguien para que actúe como su
representante).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 213 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Firmar la notificación demuestra solo que recibió la información acerca de sus
derechos. La notificación no incluye la fecha de alta (el médico o el personal del
hospital le informarán cuál es la fecha de alta). La firma del aviso no significa que
esté de acuerdo con la fecha de alta.
3. Guarde la copia del aviso firmado para tener la información para presentar una apelación
(o informar una inquietud sobre la calidad de la atención) en caso de necesitarla.
Si firma la notificación más de dos días antes del día que abandona el hospital,
recibirá otra copia antes de que se programe su alta.
Para ver una copia de esta notificación por anticipado, llame a Servicios para
afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto)
o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea en
http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-
Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html
Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta hospitalaria
Si desea pedirnos que cubramos el servicio de hospitalización por un período más prolongado,
deberá utilizar el proceso de apelaciones para realizar esta solicitud. Antes de empezar,
comprenda lo que debe hacer y los plazos.
Siga el proceso. A continuación se explica cada uno de los pasos de los primeros dos
niveles del proceso de apelaciones.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y
sigue los plazos correspondientes a lo que debe hacer.
Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en algún momento,
llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en la parte
posterior de este folleto). También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia en
Seguros de Salud, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para la mejora de la calidad revisará
su apelación. Controla si la fecha prevista del alta es médicamente apropiada.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 214 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 1: Comuníquese con la Organización para la mejora de la calidad de su estado para solicitar una “revisión rápida” del alta hospitalaria. Debe actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a
los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan.
Medicare paga a esta organización para que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad
de la atención que se les brinda a las personas que tienen Medicare. Se incluye la
revisión de las fechas de alta hospitalaria para las personas con Medicare.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
La notificación por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus
derechos) le indica cómo contactarse con esta organización. (También puede
encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la
mejora de la calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).
Debe actuar rápidamente:
Para presentar una apelación debe comunicarse con la Organización para la mejora de
la calidad antes de retirarse del hospital y no después de la fecha prevista del alta.
(La “fecha de alta planificada” es la fecha que se le ha fijado para que abandone el
hospital).
o Si cumple con esta fecha, se lo autorizará a permanecer en el hospital después
de la fecha de alta sin que deba pagar por ello, mientras espera la decisión
sobre su apelación por parte de la Organización para la mejora de la calidad.
o Si no cumple con dicho plazo y decide quedarse en el hospital después de la
fecha prevista del alta, es posible que deba pagar todos los costos
correspondientes a la atención hospitalaria que reciba con posterioridad a la
fecha prevista del alta.
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la
calidad por la apelación, en su lugar, realice dicha apelación directamente a nuestro
plan. Para obtener más detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación,
consulte la Sección 7.4.
Solicite una “revisión rápida”
Debe pedirle a la Organización para la mejora de la calidad que efectúe una “revisión
rápida” del alta. Pedir una “revisión rápida” significa que le pide a la organización
que use plazos “rápidos” para una apelación en lugar de los plazos estándar.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 215 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Términos legales
A la “apelación rápida” también se la
denomina “revisión inmediata” o
“revisión expedita”.
Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad efectúa una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (los
llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué creen que debería continuar la cobertura de los servicios. No
tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.
Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y
revisarán la información que tanto el hospital como nosotros les hemos proporcionado.
Para el mediodía del día posterior a que los revisores informen a nuestro plan
con respecto a su apelación, también recibirá una notificación por escrito en la
que se le proporcionará la fecha de alta planificada y se le explicarán las razones
por las que su médico, el hospital y nosotros consideramos que es adecuado
(médicamente apropiado) que reciba el alta en esa fecha.
Términos legales
Esta explicación por escrito se denomina “Aviso detallado del alta”. Puede obtener una
muestra de esta notificación si llama a Servicios para afiliados (los números de teléfono están
impresos en la parte posterior de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24
horas, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O
puede ver una notificación de muestra en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.
Paso 3: Luego de un día completo de tener toda la información necesaria, la Organización para la mejora de la calidad le dará su respuesta a la apelación.
¿Qué sucede si la aceptan?
Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos seguir proporcionando
sus servicios hospitalarios para pacientes internados cubiertos durante el tiempo
que sean médicamente necesarios.
Deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si
corresponden). Además, puede haber limitaciones en sus servicios hospitalarios
cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 216 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
¿Qué sucede si la rechazan?
Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que la fecha prevista del
alta es médicamente apropiada. En caso de que esto suceda, nuestra cobertura para
los servicios hospitalarios para pacientes internados finalizará al mediodía del día
posterior al día en que la Organización para la mejora de la calidad le dé su respuesta
a la apelación.
Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que
reciba después del mediodía del día posterior al día en que la Organización para la
mejora de la calidad le dé su respuesta a la apelación.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.
Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación y usted
permanece en el hospital después de su fecha prevista del alta, puede presentar otra
apelación. Presentar otra apelación significa que está avanzando al “Nivel 2” del
proceso de apelaciones.
Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha del alta hospitalaria
Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación y usted permanece en el
hospital después de su fecha prevista del alta, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante
una apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para la mejora de la calidad que revise
nuevamente la decisión que se tomó en la primera apelación. Si la Organización para la mejora
de la calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de la
hospitalización que reciba con posterioridad a la fecha prevista del alta.
Estos son los pasos del proceso de apelación de Nivel 2:
Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización para la mejora de la calidad nuevamente para pedir otra revisión.
Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en que
la Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede
pedir esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en la que
finalizó su cobertura de atención médica.
Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad efectúa una segunda revisión de su situación.
Los revisores de la Organización para la mejora de la calidad harán otra revisión
cuidadosa de toda la información relacionada con su apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 217 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3: En un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud de una segunda revisión, los revisores de la Organización para la mejora de la calidad deciden sobre su apelación y le informan su decisión.
Si la organización de revisión acepta su solicitud:
Debemos reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la atención
hospitalaria que recibió desde el mediodía del día después de la fecha en que la
Organización para la mejora de la calidad rechazó su primera apelación. Debemos
seguir brindando cobertura para su atención hospitalaria para pacientes
internados durante el tiempo que sea médicamente necesario.
Usted tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos y es
posible que se apliquen limitaciones de cobertura.
Si la organización de revisión rechaza su solicitud:
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron para su apelación de
Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se llama “confirmar la decisión”.
En la notificación que reciba se le explicará por escrito lo que puede hacer si desea
continuar con el proceso de revisión. Se le darán los detalles para continuar con el
siguiente nivel de apelación, que lo maneja un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, usted deberá decidir si desea continuar con su apelación en el Nivel 3.
Hay tres niveles adicionales posteriores al Nivel 2 en el proceso de apelaciones (de un
total de cinco niveles de apelaciones). Si la organización de revisión rechaza su apelación
de Nivel 2, puede decidir si desea aceptar esa decisión o si desea continuar con el Nivel 3
y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.
La Sección 9 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 7.4 ¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1?
Puede presentarnos la apelación a nosotros.
Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, debe comunicarse rápidamente con la
Organización para la mejora de la calidad para iniciar su primera apelación del alta hospitalaria.
(“Rápidamente” significa antes de retirarse del hospital y no después de su fecha prevista del
alta). Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, hay otra manera de presentar
su apelación.
Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación
son diferentes.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 218 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad,
puede presentarnos directamente la apelación pidiendo una “revisión rápida”. Una revisión
rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar del plazo estándar.
Términos legales
A la “revisión rápida” (o “apelación
rápida”) también se la denomina
“apelación expedita”.
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una “revisión rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada “Cómo contactarnos
para presentar una apelación sobre su atención médica”.
Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo
que le demos una respuesta utilizando los plazos “rápidos” en lugar del plazo
“estándar”.
Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de su fecha prevista del alta, controlando si esta es médicamente apropiada.
Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su hospitalización.
Controlamos si su fecha prevista del alta era médicamente apropiada. Comprobamos
si la decisión sobre cuándo debía dejar el hospital fue justa y cumplía con todas las
normas.
En esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para
darle una respuesta sobre esta revisión.
Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de su solicitud de una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en
que necesita permanecer en el hospital después de la fecha del alta, y continuaremos
brindando sus servicios hospitalarios para pacientes internados durante el tiempo que
sean médicamente necesarios. También significa que hemos aceptado reembolsarle la
parte que nos corresponde de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha
en que dijimos que terminaría su cobertura (Usted tendrá que pagar la parte que le
corresponde de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha prevista del alta
era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de los servicios hospitalarios para
pacientes internados finaliza el día en que dijimos que finalizaría la cobertura.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 219 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
o Si permaneció en el hospital después de su fecha prevista del alta, es posible que
tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de
la fecha prevista del alta.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación
rápida, deberemos enviar la apelación a la “Organización de revisión
independiente”. Al hacer esto, significa que su caso va automáticamente al Nivel 2
del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel
del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización de revisión
independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta
organización determina si la decisión que tomamos se debería cambiar.
Términos legales
El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es “Entidad de
revisión independiente”. A veces se la
denomina “IRE”.
Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de revisión independiente.
Debemos enviarle la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización de
revisión independiente en un plazo de 24 horas después de haberle informado que
rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con este plazo
o con otros, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso
de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le darán una respuesta en un plazo de 72 horas.
La Organización de revisión independiente es una organización independiente
que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y
no es una agencia gubernamental. La organización es una empresa seleccionada por
Medicare para cumplir el rol de Organización de revisión independiente. Medicare
supervisa su trabajo.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación del alta hospitalaria.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 220 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle la parte que nos
corresponde de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha
prevista del alta. Nuestro plan debe seguir brindando cobertura para sus servicios
hospitalarios para pacientes internados durante el tiempo que sean médicamente
necesarios. Usted tendrá que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos.
Si hay limitaciones en la cobertura, estas podrían limitar el monto que
reembolsaríamos o la duración de la cobertura de sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con
nosotros en que la fecha prevista del alta hospitalaria era médicamente apropiada.
o En la notificación que reciba de la Organización de revisión independiente se
le explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso
de revisión. Se le darán los detalles para continuar con una apelación de Nivel
3, que la maneja un juez.
Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted decide si desea avanzar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales posteriores al Nivel 2 en el proceso de apelaciones (de un
total de cinco niveles de apelaciones). Si los revisores rechazan su apelación de Nivel
2, usted decide si desea aceptar esa decisión o si desea continuar con el Nivel 3 y
presentar una tercera apelación.
La Sección 9 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que se mantenga la cobertura de ciertos servicios médicos si considera que dicha cobertura finaliza demasiado pronto
Sección 8.1 Esta sección trata solo sobre tres servicios: atención médica a domicilio, atención de enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).
Esta sección hace referencia a los siguientes tipos de atención solamente:
Servicios de atención médica a domicilio que esté recibiendo.
Atención de enfermería especializada que esté recibiendo como paciente en un
centro de atención de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para ser
considerado un “centro de atención de enfermería especializada”, consulte el Capítulo
12, Definiciones de palabras importantes).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 221 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Atención de rehabilitación que esté recibiendo como paciente ambulatorio en un
centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por
Medicare. Normalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por una
enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación importante.
(Para obtener más información sobre este tipo de centros, consulte el Capítulo 12,
Definiciones de palabras importantes).
Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir
recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención, siempre que esta sea necesaria para
diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios
cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier limitación que pueda aplicarse en la cobertura,
consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué le
corresponde pagar).
Cuando decidimos que es momento de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de atención que
está recibiendo, debemos informárselo por adelantado. Cuando finalice su cobertura para esa
atención, dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de su atención.
Si cree que estamos terminando la cobertura para su atención demasiado pronto, puede apelar
nuestra decisión. En esta sección le informamos cómo solicitar una apelación.
Sección 8.2 Le diremos por adelantado cuándo se termina su cobertura
1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan
deje de cubrir su atención, usted recibirá una notificación.
La notificación escrita le informará la fecha en que dejaremos de cubrir la atención.
La notificación escrita también le informará lo que puede hacer si desea solicitar a
nuestro plan que cambie la decisión acerca de cuándo finalizar su atención y
continuar cubriéndola durante un mayor período de tiempo.
Términos legales
Al informarle lo que puede hacer, la notificación escrita le informa cómo puede solicitar una
“apelación expedita”. Solicitar una apelación expedita es una manera legal y formal de
solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo finalizar su atención. (La
Sección 7.3 a continuación le informa cómo puede solicitar una apelación expedita).
La notificación escrita se denomina “Aviso de no cobertura de Medicare”. Para obtener una
copia de muestra, llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en
la parte posterior de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una
copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 222 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
2. Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió.
Usted o quien actúe en su nombre deben firmar la notificación. (La Sección 4
describe cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su
representante).
Firmar la notificación demuestra solo que recibió la información acerca de cuándo
finalizará su cobertura. Firmarla no significa que esté de acuerdo con el plan de
que es momento de dejar de recibir la atención.
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado
Si desea pedirnos que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá
utilizar el proceso de apelaciones para realizar esta solicitud. Antes de empezar, comprenda
lo que debe hacer y los plazos.
Siga el proceso. A continuación se explica cada uno de los pasos de los primeros dos
niveles del proceso de apelaciones.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y
sigue los plazos correspondientes a lo que debe hacer. Nuestro plan también debe
seguir plazos. (Si cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede
presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una
queja).
Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en algún
momento, llame a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos en
la parte posterior de este folleto). También puede llamar al Programa Estatal de
Asistencia en Seguros de Salud, una organización gubernamental que ofrece
asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Si solicita una apelación de Nivel 1 a tiempo, la Organización para la mejora de la calidad
revisará su apelación y decidirá si debe cambiar la decisión que tomó nuestro plan.
Paso 1: Presente su apelación de Nivel 1: póngase en contacto con la Organización para la mejora de la calidad de su estado para solicitar una revisión. Debe actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica a
los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan.
Controlan la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare
y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo es momento de dejar de cubrir
ciertos tipos de atención médica.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 223 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
La notificación escrita que recibió le informa cómo comunicarse con esta
organización. (También puede encontrar el nombre, la dirección y el número de
teléfono de la Organización para la mejora de la calidad de su estado en la Sección 4
del Capítulo 2 de este folleto).
¿Qué debe pedir?
Solicite a esta organización una “apelación expedita” (hacer una revisión
independiente) de si es médicamente adecuado que finalicemos la cobertura de sus
servicios médicos.
Su plazo para comunicarse con esta organización.
Debe ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad para
comenzar su apelación antes del mediodía del día posterior a recibir el aviso por
escrito en el que se le indica cuándo dejaremos de cubrir su atención.
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la
calidad sobre su apelación, puede presentarla directamente ante nosotros. Para
obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección
8.5.
Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad efectúa una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (los
llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué creen que debería continuar la cobertura de los servicios. No
tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.
La organización de revisión también analizará su información médica, hablará con su
médico y revisará la información que nuestro plan le ha proporcionado.
Al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación y usted también
recibirá un aviso por escrito de parte nuestra que explicará en detalle nuestros
motivos para finalizar la cobertura de sus servicios.
Términos legales
Este aviso de explicación se llama
“Explicación detallada de no cobertura”.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 224 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3: En el plazo de un día completo después de tener toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?
Si los revisores aceptan su apelación, debemos seguir brindándole servicios
cubiertos mientras sigan siendo médicamente necesarios.
Deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si
corresponden). Además, puede haber limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte
el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?
Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le
habíamos indicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención a
partir de la fecha que aparece en el aviso.
Si decide continuar recibiendo servicios de atención médica a domicilio, servicios en
un centro de atención de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación
integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que finaliza su
cobertura, usted mismo deberá pagar el costo total de esta atención.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.
Esta primera apelación que realiza es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los
revisores rechazan su apelación de Nivel 1 y usted decide continuar recibiendo la
atención una vez que su cobertura para la atención ha finalizado, puede presentar
otra apelación.
Presentar otra apelación significa que está avanzando al “Nivel 2” del proceso
de apelaciones.
Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más prolongado
Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación y usted decide continuar
recibiendo la atención una vez que su cobertura para la atención ha finalizado, puede presentar
una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para
la mejora de la calidad que revise nuevamente la decisión que se tomó en la primera apelación.
Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que
deba pagar el costo total de los servicios de atención médica a domicilio, los servicios en un
centro de atención de enfermería especializada o los servicios en un centro de rehabilitación
integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que le informamos que
terminaría su cobertura.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 225 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Estos son los pasos del proceso de apelación de Nivel 2:
Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización para la mejora de la calidad nuevamente para pedir otra revisión.
Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la
Organización para la mejora de la calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede
pedir esta revisión solo si siguió recibiendo la atención después de la fecha en la que
finalizó su cobertura.
Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad efectúa una segunda revisión de su situación.
Los revisores de la Organización para la mejora de la calidad harán otra revisión
cuidadosa de toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En un plazo de 14 días después de recibir su solicitud de apelación, los revisores deciden sobre su apelación y le informan su decisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?
Debemos reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la atención que
ha recibido desde la fecha en la que le informamos que finalizaría su cobertura.
Debemos seguir brindándole cobertura por su atención durante el tiempo que sea
médicamente necesario.
Usted tendrá que continuar pagando la parte que le corresponde de los costos y es
posible que se apliquen limitaciones de cobertura.
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos para su apelación de
Nivel 1 y no la cambiarán.
En la notificación que reciba se le explicará por escrito lo que puede hacer si desea
continuar con el proceso de revisión. Se le darán los detalles para continuar con el
siguiente nivel de apelación, que lo maneja un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, usted deberá decidir si desea continuar con su apelación.
Hay tres niveles adicionales de apelaciones posteriores al Nivel 2, de un total de cinco
niveles de apelaciones. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede
decidir si desea aceptar esa decisión o si desea continuar con el Nivel 3 y presentar
otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.
La Sección 9 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 226 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 8.5 ¿Qué pasa si se vence el plazo para presentar su apelación de Nivel 1?
Puede presentarnos la apelación a nosotros.
Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, debe comunicarse rápidamente con la
Organización para la mejora de la calidad para iniciar su primera apelación (en el plazo de un
día o dos, como máximo). Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, hay otra
manera de presentar su apelación. Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los
primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad,
puede presentarnos directamente la apelación pidiendo una “revisión rápida”. Una revisión
rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar del plazo estándar.
Estos son los pasos de la apelación alternativa de Nivel 1:
Términos legales
A la “revisión rápida” (o “apelación
rápida”) también se la denomina
“apelación expedita”.
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una “revisión rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada “Cómo contactarnos
para presentar una apelación sobre su atención médica”.
Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo
que le demos una respuesta utilizando los plazos “rápidos” en lugar del plazo
“estándar”.
Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de la decisión que tomamos acerca de cuándo finalizar la cobertura para sus servicios.
Durante esta revisión, analizamos nuevamente toda la información sobre su caso.
Verificamos si seguimos todas las normas cuando establecimos la fecha para finalizar
la cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo.
Usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle una
respuesta a esta revisión.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 227 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de su solicitud de una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en
que necesita los servicios durante más tiempo, y continuaremos brindando sus
servicios cubiertos durante el tiempo que sean médicamente necesarios. También
significa que hemos aceptado reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos
de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su
cobertura (Usted tendrá que pagar la parte que le corresponde de los costos y es
posible que se apliquen limitaciones de cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le
habíamos indicado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.
Si continuó recibiendo servicios de atención médica a domicilio, servicios en un
centro de atención de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación
integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que dijimos
que finalizaría su cobertura, usted mismo deberá pagar el costo total de esta
atención.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación
rápida, deberemos enviar la apelación a la “Organización de revisión
independiente”. Al hacer esto, significa que su caso va automáticamente al Nivel 2
del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión
independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta
organización determina si la decisión que tomamos se debería cambiar.
Términos legales
El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es “Entidad de
revisión independiente”. A veces se la
denomina “IRE”.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 228 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de revisión independiente.
Debemos enviarle la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización de
revisión independiente en un plazo de 24 horas después de haberle informado que
rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con este plazo
o con otros, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso
de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le darán una respuesta en un plazo de 72 horas.
La Organización de revisión independiente es una organización independiente
que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no
es una agencia gubernamental. La organización es una empresa seleccionada por
Medicare para cumplir el rol de Organización de revisión independiente. Medicare
supervisa su trabajo.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán
cuidadosamente la información relacionada con su apelación.
Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle la parte que nos
corresponde de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos
que terminaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo su atención
durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted tendrá que seguir pagando la
parte que le corresponde de los costos. Si hay limitaciones en la cobertura, estas
podrían limitar el monto que reembolsaríamos o la duración de la cobertura de sus
servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con la
decisión que tomó nuestro plan para su primera apelación y no la cambiarán.
o En la notificación que reciba de la Organización de revisión independiente se le
explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de
revisión. Se le darán los detalles para continuar con una apelación de Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted decide si desea avanzar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales de apelaciones posteriores al Nivel 2, de un total de cinco
niveles de apelaciones. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede
decidir si desea aceptar esa decisión o si desea continuar con el Nivel 3 y presentar
otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.
La Sección 9 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 229 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos
Esta sección puede ser apropiada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una apelación
de Nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que apeló cumple con ciertos niveles
mínimos, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el valor en
dólares es inferior al nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor en dólares es lo
suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará
con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de
apelación funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación le explicamos quién
maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de Nivel 3: un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación
y le dará una respuesta. Este juez se llama “juez administrativo”.
Si el juez administrativo acepta su apelación, el proceso de apelación puede o no
haber finalizado. Nosotros decidiremos si apelamos o no esta decisión en el Nivel 4.
A diferencia de una decisión del Nivel 2 (Organización de revisión independiente),
tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que es favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en un
plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de
apelación de Nivel 4 y cualquier documento adjunto. Podemos esperar la decisión
de la apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en disputa.
Si el juez administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelación puede o no
haber finalizado.
o Si usted decide aceptar la decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelación ha finalizado.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso
de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que recibirá le
informará qué debe hacer a continuación si decide continuar con su apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 230 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de Nivel 4: el Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una
respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es sí o si el Consejo de apelaciones rechaza nuestra solicitud de
revisión de una decisión favorable de apelación de Nivel 3, el proceso de apelación
puede o no haber finalizado. Nosotros decidiremos si apelamos o no esta decisión al
Nivel 5. A diferencia de una decisión del Nivel 2 (Organización de revisión
independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que es favorable
para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio
en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo
de apelaciones.
o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.
Si la respuesta es no o si el Consejo de apelaciones rechaza la solicitud de revisión,
el proceso de apelación puede o no haber finalizado.
o Si usted decide aceptar la decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelación ha finalizado.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso
de revisión. Si el Consejo de apelaciones rechaza su apelación, el aviso que recibirá
le informará si las reglas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las
reglas le permiten continuar, el aviso escrito también le informará con quién debe
comunicarse y qué debe hacer a continuación si decide continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5: un juez del tribunal federal de distrito revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativas.
Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D
Esta sección puede ser apropiada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una apelación
de Nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor del medicamento que apeló cumple con un determinado monto en dólares, es posible
que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es inferior, no
puede seguir apelando. La respuesta escrita que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará con
quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de
apelación funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación le explicamos quién
maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 231 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de Nivel 3: un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y
le dará una respuesta. Este juez se llama “juez administrativo”.
Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones ha finalizado. Se aprobó lo que usted
solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del
medicamento que aprobó el juez administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas
para apelaciones expeditas) o realizar el pago antes de los 30 días calendario
posteriores a la recepción de la decisión.
Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no haber finalizado.
o Si usted decide aceptar la decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelación ha finalizado.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso
de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que recibirá le
informará qué debe hacer a continuación si decide continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 4 el Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una
respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones ha finalizado. Se aprobó lo que
usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura
del medicamento que aprobó el Consejo de apelaciones en un plazo de 72 horas
(24 horas para apelaciones expeditas) o realizar el pago antes de los 30 días
calendario posteriores a la recepción de la decisión.
Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no haber finalizado.
o Si usted decide aceptar la decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelación ha finalizado.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del
proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones rechaza su apelación o rechaza
su solicitud de revisar la apelación, el aviso que recibirá le informará si las reglas
le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten
continuar, el aviso escrito también le informará con quién debe comunicarse
y qué debe hacer a continuación si decide continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5: un juez del tribunal federal de distrito revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 232 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
PRESENTACIÓN DE QUEJAS
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes
signo de pregunta Si su problema es sobre decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o los
pagos, esta sección no es para su caso. En cambio, debe usar el proceso para decisiones
de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 4 de este capítulo.
Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se gestionan a través del proceso de quejas?
En esta sección se explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se
usa para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la
calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. A
continuación, encontrará algunos ejemplos de los tipos de problemas que pueden gestionarse
a través del proceso de quejas.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 233 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”
Queja Ejemplo
Calidad de su
atención médica ¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que recibió
(incluida la atención en el hospital)?
Respeto de la
privacidad ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió
información acerca de usted que considera que debería ser
confidencial?
Falta de respeto,
servicio al cliente
deficiente u otras
conductas
negativas
¿Alguien fue descortés con usted o le faltó el respeto?
¿Está insatisfecho con la manera en que lo trataron en Servicios para
afiliados?
¿Siente que lo están motivando a abandonar el plan?
Tiempos de espera ¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o tiene que
esperar demasiado para conseguirla?
¿Ha tenido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos u otros
profesionales de atención médica? ¿O a nuestros Servicios para
afiliados u otros miembros del personal del plan?
o Algunos ejemplos incluyen una espera demasiado larga en el
teléfono, en la sala de espera, al obtener una receta o en la sala
de exámenes.
Limpieza ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, un
hospital o el consultorio de un médico?
Información que
le proporcionamos ¿Cree que no le proporcionamos una notificación que estamos
obligados a proporcionarle?
¿Cree que alguna información escrita que le proporcionamos es
difícil de comprender?
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 234 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Queja Ejemplo
Puntualidad
(Estos tipos de
quejas están
relacionados con la
puntualidad de las
medidas
relacionadas con las
decisiones de
cobertura y
apelaciones)
El proceso de solicitar una decisión de cobertura y presentar una
apelación se explica en las secciones 4-9 de este capítulo. Si solicita una
decisión o presenta una apelación, debe usar ese proceso, no el proceso
de quejas.
Sin embargo, si ya nos pidió que tomemos una decisión de cobertura o
realizó una apelación y considera que no estamos respondiendo lo
suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra
lentitud. Estos son algunos ejemplos:
Si nos pidió que tomemos una “decisión de cobertura rápida” o una
“apelación rápida” y respondimos que no lo haremos, puede
presentar una queja.
Si cree que no estamos cumpliendo el plazo para brindarle una
decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que usted
realizó, puede presentar una queja.
Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y nos
indican que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios
médicos o medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si cree que no
estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.
Cuando no le brindamos una decisión a tiempo, debemos enviar su
caso a la Organización de revisión independiente. Si no hacemos
esto dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.
Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer un reclamo”
Términos legales
Lo que en esta sección se llama “queja” también se llama “reclamo”.
Otro término para “presentar una queja” es “interponer un reclamo”.
Otra forma de decir “uso del proceso de quejas” es “uso del proceso para interponer
un reclamo”.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 235 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 10.3 Paso a paso: Presentación de una queja
Paso 1: Comuníquese a la brevedad con nosotros, ya sea por teléfono o por escrito.
Por lo general, llamar a Servicios para afiliados es el primer paso. Si hay algo más que
tenga que hacer, Servicios para afiliados se lo informará. Puede comunicarse con nosotros
llamando al 1-844-796-6811. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Del 1.º de
octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Del 15
de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Si no desea llamarnos (o si llamó y no está satisfecho), puede presentar su queja por
escrito y enviárnosla. Si presentó su queja por escrito, le responderemos por escrito.
Debemos recibir su queja por escrito o por teléfono dentro de un plazo de 60 días
calendario luego de la fecha en que sucede el problema. Si decide presentar su queja por
escrito, envíela a:
Superior HealthPlan Medicare Advantage
Attn: Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
Asegúrese de proporcionar toda la información clave relacionada con su queja, incluida
toda la documentación de respaldo.
Un reclamo (queja) estándar generalmente se resuelve dentro de los 30 días posteriores a
la fecha en que recibimos su solicitud, a menos que su salud o su afección requieran una
respuesta más rápida. Si necesitamos información adicional o usted pide una extensión,
podemos extender el plazo hasta 14 días calendario. Será notificado a la brevedad si
planificamos extender el plazo.
Si desea presentar un reclamo expedito (rápido), llámenos al número de teléfono indicado
más arriba. Cuando solicita un reclamo rápido, tomaremos una decisión rápida sobre su
solicitud y lo notificaremos dentro de las 24 horas. Usted tiene derecho a solicitar un
reclamo rápido en los siguientes casos:
- Solicitó una decisión rápida sobre un servicio y decidimos procesarla dentro de
nuestro plazo habitual (no expedito). Le proporcionaremos una decisión rápida si
la vuelve a enviar con una declaración de respaldo de su médico.
- Solicitó una apelación rápida para un servicio y decidimos procesarla dentro de
nuestro plazo habitual (no expedito). Le proporcionaremos una decisión rápida
sobre su apelación si la vuelve a enviar con una declaración de respaldo de
su médico.
- Necesitamos hasta 14 días más para decidir sobre su solicitud de un servicio o la
apelación para un servicio.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 236 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Debe comunicarse de inmediato con Servicios para afiliados, ya sea telefónicamente
o por escrito. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario después de
haber tenido el problema sobre el que se quiere quejar.
Si presenta una queja porque se rechazó su solicitud de una “decisión rápida de
cobertura” o una “apelación rápida”, automáticamente le daremos una “queja
rápida”. Si obtiene una “queja rápida”, significa que le daremos una respuesta en un
plazo de 24 horas.
Términos legales
Lo que en esta sección se llama “queja
rápida” también se llama “reclamo
expedito”.
Paso 2: Analizamos su queja y le damos una respuesta.
De ser posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama por una queja, tal
vez podamos darle una respuesta durante esa misma llamada telefónica. Si su afección
médica requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.
La mayoría de las quejas se responden dentro de los 30 días calendario. Si
necesitamos más información y la demora es para su conveniencia o si usted pide más
tiempo, podemos demorarnos hasta 14 días más (44 días calendario en total) en responder
a su queja. Si decidimos tomar días adicionales, se lo comunicaremos por escrito.
Si no estamos de acuerdo con la totalidad o con parte de la queja o no asumimos la
responsabilidad por el problema por el cual presenta una queja, se lo comunicaremos.
Nuestra respuesta incluirá nuestros motivos para la respuesta. Debemos responder si
aceptamos la queja o no.
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad
Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención que recibió utilizando el proceso
paso a paso explicado anteriormente.
Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:
Puede presentar su queja a la Organización para la mejora de la calidad. Si lo
prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió
directamente a esta organización (sin presentarnos la queja a nosotros).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 237 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja.
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
o La Organización para la mejora de la calidad es un grupo de médicos en ejercicio
y otros expertos en atención médica a los cuales el gobierno federal les paga por
evaluar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare.
o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización
para la mejora de la calidad en su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2
de este folleto. Si presenta una queja a esta organización, colaboraremos con
ellos para resolver su queja.
O bien, puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede
presentarnos su queja sobre la calidad de la atención a nosotros y también a la
Organización para la mejora de la calidad.
Sección 10.5 También puede informarle a Medicare acerca de su queja
Puede presentar una queja acerca de Superior HealthPlan Medicare Advantage directamente
a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con
seriedad y utilizará esta información para mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está tratando su
problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden
llamar al 1-877-486-2048.
CAPÍTULO 10
Cancelación de la afiliación en nuestro plan
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 239 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................... 240
Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su afiliación
en nuestro plan ............................................................................................. 240
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar la afiliación en nuestro plan? ................. 240
Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación durante el período de inscripción anual ......... 240
Sección 2.2 Puede cancelar su afiliación durante el período de cancelación
de inscripción anual de Medicare Advantage, pero sus opciones
son más limitadas ........................................................................................ 242
Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede cancelar su afiliación durante
un Período de inscripción especial .............................................................. 243
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo
puede cancelar su afiliación? ....................................................................... 244
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar la afiliación en nuestro plan? .................... 245
Sección 3.1 Generalmente, usted cancela su afiliación inscribiéndose en otro plan ...... 245
SECCIÓN 4 Hasta que se cancele su afiliación, debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ...................................................................... 246
Sección 4.1 Hasta que se cancele su afiliación, sigue siendo un afiliado
de nuestro plan ............................................................................................. 246
SECCIÓN 5 Superior HealthPlan Medicare Advantage debe cancelar su afiliación en el plan en ciertas situaciones .................. 247
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación en el plan? .................................. 247
Sección 5.2 No podemos pedirle que cancele su inscripción en nuestro
plan por ningún motivo relacionado con su salud ....................................... 248
Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliación
en nuestro plan ............................................................................................. 248
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 240 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su afiliación en nuestro plan
La cancelación de su afiliación en Superior HealthPlan Medicare Advantage puede ser
voluntaria (su propia elección) o involuntaria (cuando no es su elección):
Usted puede abandonar nuestro plan porque decidió que desea abandonarlo.
o Hay solo ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, en los que
usted puede cancelar voluntariamente su afiliación en el plan. En la Sección 2
se le explica cuándo puede cancelar su afiliación en el plan. Puede cancelar
su afiliación en el plan en cualquier momento. En la Sección 2 se le informa
acerca de los tipos de planes en los que se puede inscribir.
o El proceso de cancelar voluntariamente su afiliación varía según el tipo de
cobertura nueva que elija. En la Sección 3 se le explica cómo puede cancelar
su afiliación en cada situación.
Hay también situaciones limitadas en las que usted no decide abandonar el plan, pero
nosotros estamos obligados a cancelar su afiliación. En la Sección 5 se le explica sobre
las situaciones en las que debemos cancelar su afiliación.
Si abandona nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan
hasta que termine su afiliación.
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar la afiliación en nuestro plan?
Puede cancelar su afiliación en nuestro plan solo durante ciertos momentos del año, conocidos
como períodos de inscripción. Todos los afiliados tienen la oportunidad de abandonar el plan
durante el período de inscripción anual y durante el período de cancelación de inscripción anual
de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para abandonar
el plan en otros momentos del año.
Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación durante el período de inscripción anual
Puede cancelar su afiliación durante el período de inscripción anual (también conocido como el
“período de elección coordinada anual”). Este es el momento en el que debe revisar su cobertura
de salud y de medicamentos y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 241 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede a partir del 15 de octubre
al 7 de diciembre.
¿A qué tipo de plan me puedo cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este tiempo, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de
medicamentos de venta con receta. Puede optar por conservar su cobertura actual
o por realizar cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse
a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos de venta con receta o uno que no cubra medicamentos de venta
con receta).
o Original Medicare con un plan separado de medicamentos de venta con receta
de Medicare.
o – o bien – Original Medicare sin un plan separado de medicamentos de venta
con receta de Medicare.
Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar su
medicamentos de venta con receta: Si se pasa a Original Medicare y
no se inscribe en un plan separado de medicamentos de venta con
receta de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que usted haya elegido no participar en la
inscripción automática.
Nota: Si cancela su inscripción en la cobertura de medicamentos de venta con
receta de Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos de venta
con receta, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si
se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura
“acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al
menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de venta con receta estándar
de Medicare). En la Sección 10 del Capítulo 6 se proporciona más información
sobre la penalización por inscripción tardía.
¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación se cancelará cuando comience
la cobertura de su nuevo plan el 1.º de enero.
¿Cuándo puede cancelar su afiliación? Puede cancelar su afiliación en Superior
HealthPlan Medicare Advantage en cualquier momento. La mayoría de las personas
que tienen Medicare pueden cancelar su afiliación solo durante ciertos momentos del
año. Sin embargo, dado que usted vive en un hogar de convalecencia o necesita un
nivel de atención que se brinda generalmente en un hogar de convalecencia, puede
cancelar su afiliación en cualquier momento.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 242 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
¿A qué tipo de plan me puedo cambiar? Si decide cambiarse a un nuevo plan,
puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos de venta con receta o uno que no cubra medicamentos de venta
con receta).
o Original Medicare con un plan separado de medicamentos de venta con receta
de Medicare.
o – o bien – Original Medicare sin un plan separado de medicamentos de venta
con receta de Medicare.
Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar su
medicamentos de venta con receta: Si se pasa a Original Medicare y
no se inscribe en un plan separado de medicamentos de venta con
receta de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que usted haya elegido no participar en la
inscripción automática.
Nota: Si cancela su inscripción en la cobertura de medicamentos de venta con
receta de Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos de venta
con receta, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si se
inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura
“acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al
menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de venta con receta estándar
de Medicare). En la Sección 10 del Capítulo 6 se proporciona más información
sobre la penalización por inscripción tardía.
¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación generalmente se cancelará
el primer día del mes posterior a la fecha en que recibamos su solicitud para cambiar
de plan.
Sección 2.2 Puede cancelar su afiliación durante el período de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas
Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio en su cobertura de salud durante el período
de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage.
¿Cuándo es el período de cancelación de inscripción anual de Medicare
Advantage? Este ocurre todos los años del 1.º de enero al 14 de febrero.
¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de cancelación de
inscripción anual de Medicare Advantage? Durante este tiempo, puede cancelar
su inscripción en el plan Medicare Advantage y cambiarse a Original Medicare.
Si decide cambiarse a Original Medicare durante este período, tiene hasta el
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 243 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
14 de febrero para inscribirse en un plan separado de medicamentos de venta con
receta de Medicare para agregar la cobertura de medicamentos.
¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación se cancelará el primer día del mes
posterior a la fecha en que recibamos su solicitud para cambiarse a Original
Medicare. Si también decide inscribirse en un plan de medicamentos de venta con
receta de Medicare, su afiliación en el plan de medicamentos comenzará el primer día
del mes posterior a la fecha en que el plan de medicamentos recibe su solicitud
de inscripción.
Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede cancelar su afiliación durante un Período de inscripción especial
En ciertas situaciones, los afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage pueden
ser elegibles para cancelar su afiliación en otros momentos del año. Esto se conoce como
un Período de inscripción especial.
¿Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si alguna de las
siguientes situaciones se aplica a su caso, usted es elegible para cancelar su afiliación
durante un Período de inscripción especial. Estos son solo ejemplos. Para obtener la
lista completa, puede ponerse en contacto con el plan, llamar a Medicare o visitar el
sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):
o Generalmente, cuando se muda.
o Si tiene Medicaid.
o Si es elegible para recibir “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos
de venta con receta de Medicare.
o Si infringimos nuestro contrato con usted.
o Si está recibiendo atención en una institución, como un hogar de
convalecencia o un hospital de atención a largo plazo (LTC).
¿Cuándo son los Período de inscripción especial? Los períodos de inscripción
varían según su situación.
¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período de inscripción especial,
llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si es elegible para
cancelar su afiliación debido a una situación especial, puede optar por cambiar su
cobertura de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos de venta con receta.
Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos de venta con receta o uno que no cubra medicamentos
de venta con receta).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 244 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
o Original Medicare con un plan separado de medicamentos de venta con receta
de Medicare.
o – o bien – Original Medicare sin un plan separado de medicamentos de venta
con receta de Medicare.
Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar su
medicamentos de venta con receta: Si se pasa a Original Medicare
y no se inscribe en un plan separado de medicamentos de venta con
receta de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que usted haya elegido no participar en la
inscripción automática.
Nota: Si cancela su inscripción en la cobertura de medicamentos de venta con
receta de Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos de venta
con receta, es posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si se
inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura
“acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al
menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de venta con receta estándar
de Medicare). En la Sección 10 del Capítulo 6 se proporciona más información
sobre la penalización por inscripción tardía.
¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación generalmente se cancelará
el primer día del mes posterior a la fecha en que recibamos su solicitud para cambiar
de plan.
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su afiliación?
Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo puede cancelar su afiliación:
Puede llamar a Servicios para afiliados (los números de teléfono están impresos
en la parte posterior de este folleto).
Puede encontrar la información en el manual Medicare & You 2017.
o Todas las personas que tengan Medicare reciben una copia de Medicare & You
(Medicare y Usted) todos los años en otoño. Los nuevos afiliados de Medicare
la reciben dentro del mes posterior a la primera firma.
o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). También puede pedir una copia impresa a
Medicare llamando al número siguiente.
Puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 245 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar la afiliación en nuestro plan?
Sección 3.1 Generalmente, usted cancela su afiliación inscribiéndose en otro plan
Por lo general, para cancelar su afiliación en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro
plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este
capítulo para obtener información acerca de los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea
cambiarse de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos de venta con receta
de Medicare, debe solicitar que se cancele su inscripción en nuestro plan. Existen dos maneras de
solicitar que se cancele su inscripción:
Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios para afiliados si
necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos en
la parte posterior de este folleto).
--o bien--Puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Nota: Si cancela su inscripción en la cobertura de medicamentos de venta con receta de
Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta, es
posible que deba pagar una penalización por inscripción tardía si se inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa que se espera
que la cobertura pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos
de venta con receta estándar de Medicare). En la Sección 10 del Capítulo 6 se proporciona
más información sobre la penalización por inscripción tardía.
La siguiente tabla explica cómo debe cancelar su afiliación en nuestro plan.
Si desea cambiarse de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:
Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare.
Automáticamente se cancelará su afiliación en
Superior HealthPlan Medicare Advantage
cuando comience la cobertura del nuevo plan.
Original Medicare con un plan
separado de medicamentos de venta
con receta de Medicare.
Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos
de venta con receta de Medicare.
Automáticamente se cancelará su afiliación
en Superior HealthPlan Medicare Advantage
cuando comience la cobertura del nuevo plan.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 246 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
Si desea cambiarse de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:
Original Medicare sin un plan
separado de medicamentos de venta
con receta de Medicare.
o Nota: Si cancela su inscripción
en un plan de medicamentos
de venta con receta de Medicare
y se queda sin cobertura
acreditable de medicamentos de
venta con receta, es posible que
deba pagar una penalización por
inscripción tardía si se inscribe
en un plan de medicamentos de
Medicare más adelante. En la
Sección 10 del Capítulo 6 se
proporciona más información
sobre la penalización por
inscripción tardía.
Envíenos una solicitud por escrito para
cancelar su inscripción. Comuníquese con
Servicios para afiliados si necesita más
información sobre cómo hacerlo (los números
de teléfono están impresos en la parte posterior
de este folleto).
También puede ponerse en contacto
con Medicare, al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días
de la semana, y solicitar que se cancele su
inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
Se cancelará su afiliación en Superior
HealthPlan Medicare Advantage cuando
comience la cobertura en Original Medicare.
SECCIÓN 4 Hasta que se cancele su afiliación, debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1 Hasta que se cancele su afiliación, sigue siendo un afiliado de nuestro plan
Si deja Superior HealthPlan Medicare Advantage, podría pasar un tiempo hasta que se cancele su
afiliación y entre en vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para
obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe
continuar recibiendo su atención médica y sus medicamentos de venta con receta a través de
nuestro plan.
Debe continuar utilizando las farmacias de la red para obtener sus medicamentos
de venta con receta hasta que se cancele su afiliación en nuestro plan. Normalmente,
sus medicamentos de venta con receta solo están cubiertos si se obtienen en una farmacia
de la red, incluidos nuestros servicios de farmacia de pedido por correo.
Si ingresa en el hospital el día en que se cancela su afiliación, su hospitalización
generalmente será cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan
el alta después de que comienza su nueva cobertura de salud).
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 247 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
SECCIÓN 5 Superior HealthPlan Medicare Advantage debe cancelar su afiliación en el plan en ciertas situaciones
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación en el plan?
Superior HealthPlan Medicare Advantage debe cancelar su afiliación en el plan si ocurre
alguna de las siguientes situaciones:
Si no permanece inscrito de manera continua en la Parte A y la Parte B de Medicare.
Si usted se muda fuera del área de servicio.
Si se encuentra fuera del área de servicio por más de seis meses.
o Si se muda o realiza un viaje largo, deberá llamar a Servicios para afiliados para
averiguar si el lugar adonde se muda o al que viaja está en el área de nuestro plan.
(Los números de teléfono de Servicios para afiliados están impresos en la parte
posterior de este folleto).
Si va a prisión.
Si no es un ciudadano estadounidense ni tiene presencia legal en los Estados Unidos.
Si miente o encubre información sobre otro seguro que tenga que proporcione cobertura
de medicamentos de venta con receta.
Si nos da intencionalmente información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y
esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que deje
nuestro plan por este motivo a menos que recibamos primero la autorización de
Medicare).
Si permanentemente se comporta de una forma que es perturbadora y hace que sea difícil
que les brindemos atención médica a usted y a otros afiliados de nuestro plan. (No
podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que recibamos primero la
autorización de Medicare).
Si permite que otra persona use su tarjeta de afiliado para obtener atención médica. (No
podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que recibamos primero la
autorización de Medicare).
o Si cancelamos su afiliación por esta razón, es posible que Medicare haga que el
inspector general investigue su caso.
Si se le exige que pague el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos y usted no
lo hace, Medicare cancelará su inscripción en nuestro plan y perderá la cobertura para
medicamentos de venta con receta.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 248 Capítulo 10. Cancelación de la afiliación en nuestro plan
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su afiliación:
Puede llamar a Servicios para afiliados para obtener más información (los números de
teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).
Sección 5.2 No podemos pedirle que cancele su inscripción en nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud
Superior HealthPlan Medicare Advantage no tiene permitido pedirle que cancele su inscripción
en nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.
¿Qué debe hacer si esto sucede?
Si piensa que le están pidiendo que deje nuestro plan por un motivo relacionado con la salud,
debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas, los 7 días de la semana.
Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliación en nuestro plan
Si cancelamos su afiliación en nuestro plan, debemos informarle nuestras razones para cancelar
su afiliación por escrito. También tenemos que explicarle cómo puede presentar un reclamo o
una queja sobre nuestra decisión de cancelar su afiliación. Puede consultar la Sección 10 del
Capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentar una queja.
CAPÍTULO 11
Avisos legales
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 250 Capítulo 11. Avisos legales
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente ................................................................... 251
SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación .......................................................... 251
SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare ...................................................................... 251
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 251 Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente
Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y pueden aplicarse algunas disposiciones
adicionales porque así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades,
incluso si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley principal que se
aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social y las regulaciones creadas
conforme a la Ley de Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o
CMS. Además, pueden aplicarse otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del
estado en el que vive.
SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación
No discriminamos por cuestiones de raza, origen étnico, nacionalidad, color, religión, sexo,
género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en reclamaciones,
historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica.
Todas las organizaciones que ofrecen los planes Medicare Advantage, como nuestro plan,
deben cumplir con las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley
de Derechos Civiles de 1964 (Civil Rights Act of 1964), la Ley de Rehabilitación de 1973
(Rehabilitation Act of 1973), la Ley de Discriminación por Edad de 1975 (Age Discrimination
Act of 1975), la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act),
la Sección 1557 de la Ley de Cuidado de Bajo Costo (Affordable Care Act), todas las demás
leyes aplicables a las organizaciones que reciben financiación federal y todas las demás leyes y
regulaciones aplicables por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare en
los que Medicare no es el pagador principal. Según las regulaciones de los CMS en las secciones
422.108 y 423.462 del título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Superior
HealthPlan Medicare Advantage, como organización de Medicare Advantage, ejercerá los
mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría conforme a las regulaciones de los
CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del título 42 del CFR, y la reglas establecidas en esta
sección reemplazan a cualquier ley estatal.
CAPÍTULO 12
Definiciones de palabras importantes
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 253 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Afiliado (afiliado de nuestro plan o “afiliado del plan”): una persona con Medicare que
cumple con los requisitos para obtener servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro plan
y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS).
Apelación: una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de
rechazar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos de venta
con receta o un pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una
apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de dejar de brindar los servicios que está
recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo
o servicio que piensa que debería poder recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido
el proceso involucrado en la presentación de una apelación.
Área de servicio: un área geográfica donde un plan de salud acepta afiliados, en caso de que
el plan limite la afiliación según el lugar donde viven las personas. Para los planes que limitan
qué médicos y hospitales puede utilizar, también es generalmente el área donde puede obtener
servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda del área
de servicio del plan en forma permanente.
Atención de emergencia: servicios cubiertos con las siguientes características: 1) son brindados
por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) son necesarios para
tratar, evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.
Atención de enfermería especializada (SNF): servicios de atención de enfermería
especializada y rehabilitación especializada brindados de forma constante y todos los días en un
centro de atención de enfermería especializada. Algunos ejemplos de servicios en un centro de
atención de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que pueden
ser aplicadas solamente por un enfermero matriculado o un médico.
Autorización previa: aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que
pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos
solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen una “autorización previa” de nuestro plan.
En la Tabla de beneficios del Capítulo 4 se señalan los servicios cubiertos que necesitan
autorización previa. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor
de la red obtienen nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan
autorización previa están marcados en el formulario.
Auxiliar de atención médica a domicilio: un auxiliar de atención médica a domicilio presta
servicios que no necesitan la competencia de un terapeuta o enfermero certificado; por ejemplo,
ayudar con el cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios
recetados). Los auxiliares de atención médica a domicilio no tienen una licencia de enfermería
ni ofrecen terapia.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 254 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Ayuda adicional: un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos
limitados a pagar los costos del programa de medicamentos de venta con receta de Medicare,
como primas, deducibles y coseguros.
Cancelar la inscripción o cancelación de la inscripción: el proceso de cancelación de su
afiliación en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su elección)
o involuntaria (cuando no es su elección).
Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF): un centro que ofrece
principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que ofrece una
variedad de servicios como fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria,
terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje, y servicios de evaluación
del entorno en el hogar.
Centro quirúrgico ambulatorio: un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera
exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios a
pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía prevista en el centro no supera las
24 horas.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administra
Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS.
Cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta: cobertura para medicamentos
de venta con receta (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en
promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos de venta con receta de
Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para
Medicare, por lo general, pueden conservar esa cobertura sin pagar una penalización si deciden
inscribirse en la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare más adelante.
Cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare (Medicare Parte D): seguro
para ayudar a pagar medicamentos de venta con receta para pacientes ambulatorios, vacunas,
productos biológicos y algunos suministros que no cubren la Parte A o la Parte B de Medicare.
Copago: un monto que puede estar obligado a pagar como su parte del costo de un servicio o
suministro médico, como la visita a un médico, la visita ambulatoria a un hospital o un medicamento
de venta con receta. Un copago es un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, puede pagar
$10 o $20 por la visita a un médico o por un medicamento de venta con receta.
Coseguro: un monto que puede estar obligado a pagar como su parte del costo de los servicios
o medicamentos de venta con receta después de pagar cualquier deducible. El coseguro es
generalmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%).
Costo compartido diario: es posible que se aplique un “costo compartido diario” cuando su
médico le receta un suministro de determinados medicamentos para menos de un mes completo
y usted debe pagar un copago. El costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad
de días de un suministro para un mes. A continuación, le presentamos un ejemplo: Si su copago
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 255 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
para un suministro de un medicamento para un mes es de $30, y un suministro para un mes en su
plan tiene 30 días, su “costo compartido diario” es de $1 por día. Esto significa que paga $1 por
cada día del suministro cuando obtiene su medicamento de venta con receta.
Costo compartido: costo compartido se refiere a los montos que debe pagar un afiliado cuando
recibe servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los tres
tipos de pagos siguientes: (1) cualquier monto de deducible que puede imponer un plan antes de
cubrir servicios o medicamentos; (2) cualquier monto de “copago” fijo que exige un plan cuando
se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un
porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento que exige un plan cuando
se recibe un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique un “costo compartido
diario” cuando su médico le receta un suministro de determinados medicamentos para menos
de un mes completo y usted debe pagar un copago.
Costo de suministro: una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamento
cubierto para pagar el costo de obtención de un medicamento de venta con receta. El costo
de suministro cubre los costos como el tiempo del farmacéutico para preparar y empaquetar
el medicamento.
Costos que paga de su bolsillo: consulte la definición anterior sobre “costo compartido”. El
requisito de costo compartido de un afiliado de pagar una parte de los servicios o medicamentos
recibidos también se conoce como el requisito de costo “que paga de su bolsillo” del afiliado.
Cuidado asistencial: el cuidado asistencial es el cuidado personal brindado en un hogar de
convalecencia, hospicio u otro centro cuando usted no necesita atención médica especializada o
atención de enfermería especializada. El cuidado asistencial es cuidado personal que puede ser
brindado por personas que no tienen habilidades ni capacitación profesionales, como la ayuda
con actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, subir o bajarse de la cama o
de una silla, moverse e ir al baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la
salud que la mayoría de las personas hacen solas, como usar gotas para ojos. Medicare no paga
el cuidado asistencial.
Deducible: el monto que usted debe pagar por la atención médica o los medicamentos antes de
que nuestro plan comience a pagar.
Determinación de cobertura: una decisión acerca de si un medicamento que le recetaron está
cubierto por el plan y el monto, si corresponde, que usted debe pagar por el medicamento de
venta con receta. En general, si usted lleva su receta a una farmacia y en la farmacia le dicen que
el medicamento no está cubierto por su plan, esa no es una determinación de cobertura. Usted
debe llamar o escribir a nuestro plan para solicitar una decisión formal acerca de la cobertura.
Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. El
Capítulo 9 explica cómo solicitar una decisión de cobertura.
Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage toma una determinación de la
organización cuando toma una decisión sobre si los servicios o artículos están cubiertos o cuánto
le corresponde pagar a usted por los servicios o artículos cubiertos. El proveedor o centro de la
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 256 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
red del plan Medicare Advantage también toma una determinación de la organización cuando le
proporciona un artículo o servicio, o lo deriva a un proveedor fuera de la red para obtener un
artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de
cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitar una decisión de cobertura.
Dispositivos protésicos y ortopédicos: estos son dispositivos médicos solicitados por su médico
u otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, dispositivos
ortopédicos para brazos, espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y
dispositivos que se necesiten para reemplazar una parte o función corporal interna, incluidos los
suministros para ostomía y la terapia de nutrición enteral y parenteral.
Emergencia: una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un
conocimiento promedio sobre salud y medicina considera que usted tiene síntomas médicos que
requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de un parte del cuerpo o la
pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos podrían ser una afección, una
herida, un dolor agudo o una condición médica que empeore rápidamente.
Equipo médico duradero: ciertos equipos médicos que solicita su médico por motivos médicos.
Entre los ejemplos se incluyen andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.
Etapa de cobertura en situaciones catastróficas: la etapa del beneficio de medicamentos de la
Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que
usted u otras partes que reúnan las condiciones en su nombre hayan gastado $4,950 en
medicamentos cubiertos durante el año cubierto.
Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa anterior al momento en que sus costos totales de
medicamentos, incluidos los montos que usted haya pagado y lo que pagó su plan en su nombre
para el año alcancen los $3,700.
Evidencia de cobertura (EOC) e información de divulgación: este documento, junto con su
formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulas adicionales u otros
documentos de cobertura opcional seleccionada, donde se explica su cobertura, lo que debemos
hacer nosotros, sus derechos y lo que debe hacer usted como afiliado de nuestro plan.
Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un
medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción del
formulario) u obtener un medicamento no preferido a un nivel inferior de costo compartido (una
excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige
que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o si el plan
limita la cantidad o la dosis del medicamento que está solicitando (una excepción del formulario).
Facturación de saldos: cuando un proveedor (un médico o el hospital) factura a un paciente
más que el monto del costo compartido permitido del plan. Como afiliado de Superior
HealthPlan Medicare Advantage, solo tiene que pagar el monto del costo compartido de nuestro
plan cuando recibe los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 257 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
le “facturen el saldo” o que le cobren más que el monto del costo compartido que el plan
establece que usted debe pagar.
Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los afiliados de nuestro
plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos de venta con receta. Las llamamos
“farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, los
medicamentos de venta con receta están cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras
farmacias de la red.
Farmacia fuera de la red: una farmacia que no ha celebrado un contrato con nuestro plan para
coordinar o proporcionar los medicamentos cubiertos a los afiliados del plan. Como se explicó
en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene en las farmacias
fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones.
Hospicio: una persona inscrita a la que le quedan 6 meses o menos de vida tiene derecho a elegir
un hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de hospicios en su área
geográfica. Si usted elige un hospicio y continúa pagando las primas, aún es un afiliado de
nuestro plan. Puede seguir obteniendo todos los servicios médicamente necesarios además de los
beneficios complementarios que ofrecemos. El hospicio le proporcionará un tratamiento especial
para su condición.
Hospitalización para pacientes internados: una hospitalización cuando usted ha sido ingresado
formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si pasa la noche
en el hospital, es posible que aún se lo considere un “paciente ambulatorio”.
Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento que está aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos o avalado por ciertos libros de referencia. Para
obtener más información sobre las indicaciones médicamente aceptadas, consulte la Sección 3
del Capítulo 5.
Ingreso complementario administrado por el Seguro Social (SSI): un beneficio mensual que
paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados, y que son discapacitadas,
están ciegas o tienen 65 años o más. Los beneficios del SSI no son iguales a los beneficios del
Seguro Social.
Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial.
Límites de cantidad: una herramienta de administración que está diseñada para limitar el uso de
medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Puede haber límites
en la cantidad de medicamento que cubrimos por cada receta o para un período de tiempo definido.
Lista de medicamentos cubiertos (formulario o “lista de medicamentos”): una lista de los
medicamentos de venta con receta cubiertos por el plan. El plan, con la colaboración de médicos
y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista incluye tanto medicamentos
de marca como medicamentos genéricos.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 258 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Medicaid (o asistencia médica): un programa federal y estatal conjunto que ofrece ayuda para
los costos médicos a algunas personas con bajos ingresos o recursos limitados. Los programas de
Medicaid varían de un estado a otro, pero cubren la mayoría de los costos de atención médica si
usted reúne las condiciones para Medicare y Medicaid. En la Sección 6 del Capítulo 2 se incluye
información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.
Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que cumplen con los
estándares aceptados de la práctica médica.
Medicamento de marca: un medicamento de venta con receta fabricado y vendido por la
empresa farmacéutica que originariamente investigó y desarrolló dicho medicamento. Los
medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que las versiones
genéricas de los medicamentos. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y
vendidos por otros fabricantes de medicamentos y, por lo general, no están disponibles hasta
después de que haya vencido la patente del medicamento de marca.
Medicamento genérico: un medicamento genérico que está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo
que el medicamento de marca. En general, el medicamento “genérico” tiene el mismo efecto que
el medicamento de marca y normalmente es más económico.
Medicamentos cubiertos: término que se utiliza para referirse a todos los medicamentos de
venta con receta que cubre nuestro plan.
Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.
Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte en el formulario la lista
específica de medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron
específicamente excluidas por el Congreso de la cobertura de la Parte D.
Medicare: el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años de edad o más,
algunas personas menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades y personas que padecen
enfermedad renal terminal (por lo general, las que tienen insuficiencia renal permanente que
requieren diálisis o trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su
cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o de un plan de Medicare Advantage.
Monto de ajuste mensual por ingresos (IRMAA): si sus ingresos superan un cierto límite,
deberá pagar un monto de ajuste mensual por ingresos además de la prima de su plan. Por
ejemplo, las personas con ingresos que superen los $85,000 y las parejas casadas con ingresos
que superen los $170,000 deben pagar un importe más alto de prima de Medicare Parte B
(seguro médico) y de cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare. Este monto
adicional se llama ajuste mensual por ingresos. Menos del 5% de las personas con Medicare
están afectadas, por lo que la mayoría de las personas no pagarán una prima más alta.
Monto máximo que paga de su bolsillo: el monto máximo que usted paga de su bolsillo
durante el año calendario por los servicios cubiertos en la red de la Parte A y la Parte B. Los
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 259 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
montos que paga por las primas del plan, las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y
los medicamentos de venta con receta no están incluidos en el monto máximo que paga de su
bolsillo. Para obtener información sobre el monto máximo que paga de su bolsillo, consulte la
Sección 1.2 del Capítulo 4.
Nivel de costo compartido: todos los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos se
encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel
de costo compartido, mayor será el costo del medicamento que le corresponderá pagar.
Organización para la mejora de la calidad (QIO): un grupo de médicos en ejercicio y otros
expertos en atención médica a los cuales el gobierno federal les paga por evaluar y mejorar la
atención que se brinda a los pacientes de Medicare. Consulte en la Sección 4 del Capítulo 2 la
información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.
Original Medicare (“Medicare tradicional” o Medicare con “pago por servicio”): Original
Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado como los planes
Medicare Advantage y los planes de medicamentos de venta con receta. En Original Medicare,
los servicios de Medicare están cubiertos al pagarles a los médicos, hospitales y otros
proveedores de atención médica los montos establecidos por el Congreso. Usted puede consultar
a cualquier médico, hospital o proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el
deducible. Medicare paga la parte que le corresponde del monto aprobado por Medicare y usted
paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B
(seguro médico), y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos.
Parte C: consulte “plan Medicare Advantage (MA)”.
Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos de venta con receta de
Medicare. (Para facilitar la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de
medicamentos de venta con receta como la Parte D).
Penalización por inscripción tardía: un monto que se agrega a su prima mensual para la
cobertura de medicamentos de Medicare si se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se
espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos de
venta con receta de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted debe pagar este
importe mayor siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas
excepciones. Por ejemplo, si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de su
plan de medicamentos de venta con receta, no deberá pagar una penalización por inscripción tardía.
Período de beneficios: la manera en que tanto nuestro plan como Original Medicare miden el
uso de los servicios brindados en hospitales y centros de atención de enfermería especializada
(SNF). Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o centro de
atención de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando no haya recibido
servicios de atención hospitalaria como paciente internado (o atención especializada en un SNF)
durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería
especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de
beneficios nuevo. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 260 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Período de cancelación de inscripción de Medicare Advantage: un tiempo establecido cada
año en el cual los afiliados de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el
plan y cambiarse a Original Medicare. El período de cancelación de inscripción de Medicare
Advantage es del 1.º de enero al 14 de febrero de 2017.
Período de inscripción anual: un tiempo establecido cada otoño en el que los afiliados pueden
cambiar de plan de salud o de medicamentos o cambiarse a Original Medicare. El período de
inscripción anual es del 15 octubre al 7 de diciembre.
Período de inscripción especial: un tiempo establecido en el que los afiliados pueden cambiar
de plan de salud o de medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones en las que
puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de
servicio, si recibe “Ayuda adicional” para los costos de sus medicamentos de venta con receta, si
se muda a un hogar de convalecencia o si infringimos nuestro contrato con usted.
Período de inscripción inicial: cuando es elegible por primera vez para Medicare, el período de
tiempo en el que puede inscribirse para la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es
elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su período de inscripción inicial es el período de
7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en que
cumple 65 y finaliza 3 meses después del mes que cumple 65.
Plan de necesidades especiales: un tipo especial de plan Medicare Advantage que ofrece
atención médica más enfocada para grupos específicos de personas, como aquellas que tienen
Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de convalecencia o quienes tienen ciertas
afecciones médicas crónicas.
Plan de organización de proveedores preferidos (PPO): un plan de organización de
proveedores preferidos es un plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores
contratados que han acordado tratar a los afiliados del plan por un monto de pago específico. Un
plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, tanto si se reciben de proveedores dentro de
la red como fuera de la red. El costo compartido del afiliado generalmente será más alto cuando
los beneficios del plan se reciben de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite
anual en los costos que paga de su bolsillo por los servicios recibidos de proveedores de la red
(preferidos) y un límite más alto en los costos totales combinados que paga de su bolsillo por los
servicios recibidos de proveedores tanto dentro de la red (preferidos) como fuera de la red
(no preferidos).
Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare es ofrecido por una empresa privada
que tiene un contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y la Parte B a
las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes
Medicare Advantage, los planes de costos de Medicare, los programas de demostración o piloto
y los programas de atención integral para las personas de edad avanzada (PACE).
Plan institucional de necesidades especiales (SNP): un plan de necesidades especiales que
inscribe a personas elegibles que residen de manera continua o se espera que residan de manera
continua durante 90 días o más en un centro de atención a largo plazo (LTC). Estos centros de
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 261 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
LTC pueden incluir un centro de atención de enfermería especializada (SNF); un centro de
atención de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de atención intermedia para personas con
retraso mental (ICF/MR); o un centro de atención psiquiátrica para pacientes internados. Un plan
institucional de necesidades especiales que presta servicios a residentes de Medicare en centros
de LTC debe tener un acuerdo contractual con los centros de LTC específicos (o ser propietarios
y operar estos centros).
Plan institucional de necesidades especiales equivalentes (SNP): un plan institucional de
necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero que
necesitan un nivel institucional de atención según la evaluación estatal. La evaluación debe
realizarse utilizando el mismo nivel estatal correspondiente de herramienta de evaluación de la
atención y debe ser administrada por una entidad diferente de la organización que ofrece el plan.
Este tipo de plan de necesidades especiales puede restringir la inscripción a personas que residen
en un centro de vivienda asistida (ALF) contratado si es necesario para asegurar la prestación
uniforme de atención especializada.
Plan Medicare Advantage (MA): a veces llamado Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una
empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de
la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO,
un plan privado de pago por servicio (PFFS) o un plan de cuenta de ahorros médicos (MSA) de
Medicare. Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están
cubiertos a través del plan y no son pagados por Original Medicare. En la mayoría de los casos,
los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos
de venta con receta). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura de
medicamentos de venta con receta. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de
Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en
su área, con excepción de las personas con enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen
ciertas excepciones).
Póliza “Medigap” (seguro complementario de Medicare): seguro complementario de
Medicare vendido por empresas privadas de seguros para llenar las “brechas en Original
Medicare. Las pólizas Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare
Advantage no es una póliza Medigap).
Prima: el pago periódico a Medicare, una empresa de seguros o un plan de atención médica por
la cobertura de salud o de medicamentos de venta con receta.
Programa de descuentos del período sin cobertura de Medicare: un programa que ofrece
descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a las personas
inscritas en la Parte D que alcanzaron la Etapa del período sin cobertura y que aún no están
recibiendo la “Ayuda adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y
ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría (pero no todos) los
medicamentos de marca tienen descuentos.
Proveedor de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro
proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Este se
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 262 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
asegura de que reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. También puede hablar
con otros médicos y con otros proveedores de atención médica sobre su atención y remitirlo a
ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar con su proveedor de
atención primaria antes de consultar con otro proveedor de atención médica. Para obtener
información sobre los proveedores de atención primaria, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3.
Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que utilizamos para los médicos,
otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que están
autorizados o certificados por Medicare y por el estado para ofrecer servicios de atención
médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan
para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos para coordinar y brindar servicios
cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los
acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proporcionarle servicios
cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también pueden denominarse “proveedores
del plan”.
Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: un proveedor o centro con el cual no
hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los
proveedores fuera de la red son proveedores que nuestro plan no emplea, opera ni del que es
propietario y que, además, no han firmado un contrato para ofrecerle servicios cubiertos a usted.
El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en este folleto en el Capítulo 3.
Queja: el nombre formal para “presentar una queja” es “interponer un reclamo”. El proceso de
quejas se usa para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados
con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe.
Consulte también “reclamo” en esta lista de definiciones.
Reclamo: un tipo de queja que usted realiza sobre nosotros o sobre uno de los proveedores o las
farmacias de la red, incluida una queja acerca de la calidad de su atención. Este tipo de queja no
involucra conflictos con pagos o coberturas.
Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios
cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Servicios cubiertos: término general que se utiliza para referirse a toda la atención médica, los
servicios y suministros cubiertos por el plan.
Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje,
y terapia ocupacional.
Servicios de urgencia: los servicios de urgencia son servicios de atención que se brindan para
tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista que no sea una emergencia, pero que
requiera atención médica inmediata. Los servicios de urgencia pueden ser brindados por
proveedores dentro o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o
cuando no sea posible comunicarse con ellos temporalmente.
Evidencia de cobertura 2017 para Superior HealthPlan Medicare Advantage 263 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Servicios para afiliados: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus
preguntas sobre su afiliación, beneficios, reclamos y apelaciones. En el Capítulo 2 se incluye
información sobre cómo ponerse en contacto con Servicios para afiliados.
Subsidio por bajos ingresos (LIS): consulte “Ayuda adicional”.
Terapia escalonada: una herramienta de utilización que requiere que usted primero pruebe otro
medicamento para tratar su enfermedad antes de que cubramos el medicamento que puede
haberle recetado inicialmente su médico.
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,(HMO) 1-448-697-1186ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم
3208-539-778-1 (HMO SNP) :رقم هاتف الصم والبكم((TTY: 711).
Urdu:
1-844-796-6811 (HMO), 1-877-935-8023 (HMO SNP) (TTY: 711).
Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika
nang walang bayad. Tumawag sa 1-844-796-6811 (HMO), 1-877-935-8023 (HMO SNP) (TTY: 711).
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Hindi:
ध्यान दें: यदद आप बोलते हैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाए ंउपलब्ध हैं। 1-844-796-6811 (HMO), 1-
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1-877-935-8023 (HMO SNP) (TTY: 711) .ديریبگ تماس
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German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur
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Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода.
Звоните 1-844-796-6811 (HMO), 1-877-935-8023 (HMO SNP) (TTY: 711).
Japanese: 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。
1-844-796-6811 (HMO), 1-877-935-8023 (HMO SNP) (TTY: 711) まで、お電話にてご連絡ください。
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discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede
presentar un reclamo llamando al número que aparece arriba e informando que necesita ayuda para presentar
el reclamo; el Departamento de Servicios para afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage está
disponible para ayudarlo.
También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través del Office for
Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo electrónico o a los teléfonos que figuran a
continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F,
HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–1019, (TDD: 1-800-537-7697).
Los formularios de quejas se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
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