sistemas y políticas de salud en argentina. análisis del sector salud
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Lic. Ariel Goldman
Julio 2014
Sistemas y políticas de salud en Argentina.
Análisis del sector salud en Argentina.
Sistemas y políticas en Salud
Temas a desarrollar
1.1 Concepto de salud y sistema de salud1.2 Análisis macroeconómico del sector salud 1.3 Modelos de salud1.4 Estrategias de salud
¿Que es la salud?Históricamente
La salud es la ausencia de enfermedad. La enfermedad entendida como perturbación de las estructuras del cuerpo, morfológica o funcional, de
la conducta de la persona o la simple sensación de malestar.
Actualmente “Salud: estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones por enfermedades…” OMS – 1946
La transición hacen que pasemos de sistemas curativos a sistemas integrales
Prevención/promoción Curación Rehabilitación
CONTRIBUCION POTENCIAL A LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD
AFECTACION ACTUAL DE LOS GASTOS PARA LA SALUD
27%
19%
43%
11 %
6,90%
1,20%1,50%
90,60 %
BIOLOGIA HUMANA
MEDIO AMBIENTE
ESTILO DE VIDA
SISTEMA SANITARIO
Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976
Determinantes de la Salud
Sistema de Salud
El sistema de salud es un sistema abierto por definición, compuesto por un conjunto de partes interrelacionadas (mercados, estrategias y modelos), con un objetivo (producir salud) en común. Sus límites son difusos, como todo sistema social, en especial por su continuo intercambio con el entorno que lo rodea
Sistema de Salud - Entorno
Educación y cultura
Modelo económico
Ciencia y tecnología
Infraestructura habitacional
Política medio ambiental
Políticas y mercado laboral
Justicia
Políticas sociales
Sistema de salud
Sistema de Salud – Partes interrelacionadas
Mercado de tecnologías e
insumos sanitarios
Mercado de medicamentos
Mercado de Seguros de salud
Mercado de servicios de
salud
Modelos de salud
Estrategias de salud
Contexto Macroeconómico de la salud
Aumento de gasto de la salud Evolución de la pobreza y desempleo Evolución de las inequidades Crisis económica mundial Políticas públicashttp://www.elmundo.es/salud/2014/02/11/52f919c6ca474159378b457d.html
Contexto Macroeconómico de la salud
País / Año 1965 1980 1995 2004 2011
USA5,90
%8,90
%13,30
%15,30
%17,90
%
Alemania5,10
%8,80
%10,10
%10,60
% 11,10%
Francia5,20
%7,40
% 9,40%10,50
% 11,60%
Canadá6,00
%7,20
% 9,20% 9,90% 11,20%
Italia4,30
%7,00
% 7,10% 8,70% 9,50%
Inglaterra4,10
%5,70
% 7,00% 8,40% 9,30%
Japón4,50
%6,50
% 6,80% 8,00% 9,30%
Promedio OECD4,70
%6,90
% 8,30% 9,00% 9,30%
Fuente:OECD Health Data, 2006 en “la (intratable) economía de la salud” Mario Teijeiro, Diciembre 2006 . Datos 2011 del Banco Mundial.
Evolución del porcentaje de gasto en salud sobre el PBI
Contexto Macroeconómico de la salud
Aumentos de los gastos en salud
CAUSAS Los progresos de la medicina y avances tecnológicos Transición demográfica y epidemiológica La característica particular de los mercados de salud La judicialización
CONSECUENCIAS Los frutos del progreso médico quedarán limitados a quienes lo puedan pagar. > gasto público El costo de la salud continuará incrementándose y convirtiéndose en una carga creciente para las generaciones jóvenes. > gasto privado
DILEMA de COBERTURAAmpliación horizontal vs. ampliación vertical
Modelos de Salud
Modelo Asistencial
Modelo Público único
Modelo Bismarck
Modelo Beveridge
Modelo de Mercado
Sector Público PublicoSeguridad Social
Seguridad Social Privado
Cobertura
Segmentado hacia carenciados y desempleados Universal
Segmentado hacia trabajadores formales Universal
Segmentado hacia grupos de altos ingresos
Carácter Único Obligatorio Obligatorio Voluntario
Modelos de Salud
ObjetivosModelo Asistencial
Modelo Público único
Modelo Bismarck
Modelo Beveridge
Modelo de Mercado
Equidad Alta Muy alta Alta Muy alta Baja
Eficiencia Asignativa Alta Alta Media Alta Baja
Eficiencia Técnica Baja Baja Media Media Alta
Solidaridad Alta Muy alta
Alta (interna) - media (externa) Muy alta Baja
Valor CentralEstado Mínimo Socialismo Solidaridad
Wellfare state
Libre Mercado
Estrategias de salud
EstrategiaObjetivo “Salud Para Todos”: Un estado de salud que permita el
desarrollo de una vida social y económicamente productiva.
ImplicaSPT como un objetivo de desarrollo socioeconómico.Necesidad de instrucción generalEs un concepto global, que supera la concepción de asistencia médica – suprimir obstáculosNecesita un compromiso político
Estrategias de salud
Dos estrategias trascendentales
Atención primaria de la salud (APS)
Sistemas locales de salud (SILOS)
Estrategias de salud - APS
Perspectivas Conjunto de actividades Nivel de asistencia Estrategia Filosofía
Requisitos previos Criterio multisectorial Participación de la comunidad Tecnología adecuada
Estrategias de salud - APS
Características Integral Integrada Continuada y permanente Activa Accesible. Basada en el trabajo en el equipo interdisciplinario Comunitaria y participativa Programada y evaluable Docente e investigadora
Estrategias de salud - SILOSDistribución geográfica de las instalaciones de salud, de los recursos humanos y de programas
Coordinación (red de servicios)Integración (unidad biosicosocial, familia y comunidad interrelacionando las acciones de promoción, recuperación, rehabilitación y la incapacidad)Organización la adecuación de las estructuras y funciones de los servicios de salud a las necesidades que demanda la población
“La región no es solo un concepto geográfico, sino también un concepto organizacional y gerencial”.
Estrategias de salud – SILOSÁreas programáticas e influencia
Área Programática
Es el ámbito geográfico de cobertura asignado a un establecimiento, para ejecutar el programa de atención médica y de saneamiento
ambiental
Delimitación de la superficie Accidentes geográficosCircunstancias de comunicación Circunstancias demográficas Circunstancias sanitarias Circunstancias técnico-administrativas Recursos del área
Área de influencia
Determinada por la demanda espontánea y regular de pacientes residentes fuera del área programática
El sistema de Salud Argentino
Temas a desarrollar
2.1 Características del sistema 2.2 Actores2.3 Financiamiento
Características Énfasis en los procesos de recuperación de la saludAusencia de integración entre e intra subsectoresIncorporación y distribución no planificada de tecnologíaÉnfasis en la alta complejidad.Concentración de médicos, generando excesos y déficit marcados de
oferta Escasez de personal de enfermeríaExcesivo gasto en medicamentosDéficit en la formación administrativa del personal de los niveles
gerencialesElevada rotación del personal de conducción.
CaracterísticasGasto
Subsector público exclusivo: 2.75% sobre PBI (28.50%)Subsector de la seguridad social: 3.6% sobre PBI (37,.31%)Sector privado: 3.3% sobre PBI (34,20%) incluye 1,23% en prepagas y el resto en
copagos, medicamentos y servicios directos
Recursos Establecimientos c/internación: 3300 (1310 Subsector público)Establecimientos s/internación: 14500 (6600 Subsector público)Camas: 153000 (80000 Subsector público)Médicos: 120000 (1/1000) – enfermeros 82000
Demanda Subsector público exclusivo: 41.25% (16,5 millones)Subsector de la seguridad social exclusivo: 47,5% (19 millones)Sector privado: 7,5% (proveniente de Seg. Social. 3 millones) + 3,75% (exclusivo. 1,5
millón)
Actores Sub - sector Estatal Seguridad Social Privado
Financiadores Estado + terceros pagadores
Agentes del seguro de salud + obras sociales provinciales + obras sociales creadas por ley especial + INSSJP + ART
Prepagos
Prestadores Hospital público + centros de salud + médicos de cabecera
Clínicas privadas y otros privados
Hospital público
Clínicas privadas y otros privados
Hospital público
Reguladores Nación – Provincia y municipios
S.S.Salud + S. ART. S.S.Salud
Población a cargo
100% Trabajadores y grupo familiar primario
Clientes
Otros COFESA F.S.R
FinanciamientoE. M. Prepaga
A.F.I.P.
S.S.S
Programas centrales y
APS
Gobierno Nacional
Ministerio Nacional de Salud
Personas jurídicas y
físicas
Impuestos
Primas voluntarias
Aportes y Contribuciones
Presupuesto
Servicios Públicos de Salud
Mercado de Medicamentos
Prestadores Privados
Usuarios
Gobiernos Provinciales
Coparticipación (Transferencias)
Ministerios de Salud Provinciales
Gobiernos Municipales
Secretarías de Salud Municipales
A.S.S
Otras O.S
OS provinciales.
Pago por Prestación – Módulo - Cápita
I.N.S.S.J.P.
Mínimo garantizado
Subsidios y reintegros
$ y servicio
Solo $
ReferenciasReintegros por prestaciones HPGD
F.S.R
Aportes y contribuciones
Pago por Prestación – Módulo - Cápita
Impuestos, aportes y contribuciones
Presupuesto
Copagos y pagos directos
Impuestos locales
El sistema público
Temas a desarrollar
3.1 Tendencias 3.2 Sistema publico Vs. Sistema privado3.3 Gestión del hospital Público3.4 Estructura hospitalaria
Tendencias
Capacitación gerencial del RRHH Integración del hospital en un modelo de atenciónEsquemas de acreditación Incorporación racional de nuevas tecnologíasDesarrollo de estudio de costos y costo efectividad Nuevas formas de internación (cuidados progresivos,
hospital de día e internación domiciliaria)Paquete de beneficios explícitos
Sistema publico Vs. Sistema privado
Eficiencia: Más producción con el mismo presupuesto
Oferta: Depende del “poder de los médicos”
Calidad: expectativas de idoneidad, burocracia e incomodidad
Eficiencia: Producción necesaria con menor presupuesto
Oferta: Depende de la rentabilidad
Calidad: altas expectativas de
idoneidad, rapidez y confort.
Gestión del hospital público
Gestión Médica Gestión clínica – Protocolos por serviciosControl por indicadores
Gestión AdministrativaRRHH – Gestión centralizada – Control de
ausentismo en el hospitalCompras Facturación
Compras
Procesos analizados Virtudes Falencias Observaciones
Licitaciones o contrataciones en el Hospital
Transparencia Control presupuestarioOportunidad
Eficiencia Abastecimiento de insumos habituales y demanda regular
Compras por mecanismos de urgencias
EficienciaOportunidad
TransparenciaControl Presupuestario
Uso desmedido
Caja Chica Eficiencia Transparencia Limitado en monto. No siempre disponible
Compras Centrales Cerradas
Control PresupuestarioEficiencia
Oportunidad Incertidumbre
Compras Centrales Abiertas
Eficiencia Control PresupuestarioOportunidad
Oportunidad Problemas por proveedor únicoResultado dispar
Compras
No existe un único proceso ideal. todos demuestran virtudes y problemas.
Las causas de las falencias son múltiples e involucran a todos los actores, como así también requieren de la revisión de la normativa. Es necesario contar con un conjunto de procesos específicos para salud
El sistema de salud es un “sistema de mano de obra intensiva”. Hay control de gastos, faltando el control sobre el costo
Hay instrumentos que mejoran los procesos independientemente de la modalidad elegida. Ej: Registro de proveedores, catálogos de insumos, etc.
No hay discusión sobre aspectos críticos calidad mínima pretendida o manejo de stocks.
Nuevas tendencias: Compras verdes Sistema electrónico de compras
Conclusiones
FacturaciónTres etapas
Detección: La detección se origina en guardia, turnos e internación. Se realiza a través de padrones o declaración voluntaria
Facturación: Acreditación del beneficiario y de la prestación. Solo se puede facturar lo incluido en el Programa Médico Obligatorio
Cobro: Tiempos límites. Seguimiento y control
Desafíos Envejecimiento acelerado de la población - Transición
epidemiológica Judicialización de la Salud Estructura pública deteriorada con tecnología obsoletaFalta de consenso político para un nuevo Plan de SaludCrisis económica internacional Problemas de salud que trascienden las fronteras. Migraciones e
inmigraciones Crear conciencia en la sociedad de la importancia del hospital
MÁS SERVICIOS
MÁS PLATA
MAYOR EFICIENCIA
Oportunidades
Desarrollo de la tecnología de la informaciónRecursos humanos de excelencia y gran
prestigio Incorporación de profesionales de economía
de la salud y administración hospitalaria
Gestión del hospital público
Errores
1) Los gerentes financieros tienen la decisión final de compras
2) El trabajo administrativo es considerado erróneamente menos importante que el trabajo médico
3) Falta de información en el proceso de toma de decisiones
Estructura hospitalaria
Variables situacionales o de contingencia Edad y dimensión de la organización Sistema técnico que usa su núcleo operativo Ambiente Relaciones de poder
Variables del contexto salud argentino Concentración de médicos, generando excesos y déficit marcados de oferta Escasez de personal de enfermería Déficit en la formación administrativa del personal de los niveles gerenciales Elevada rotación del personal de conducción
Variables internas de los hospitales Tipos de hospitales Recursos humanos
Condicionantes
Estructura hospitalariaTipo de hospitales
Según el financiamiento Privados Públicos (según la jurisdicción Nacionales; Provinciales y Municipales) Otros (Hospitales de fuerzas armadas; Hospitales Universitarios; etc.)
Según el tipo de prestación Hospitales monovalentes Hospitales generales de agudos
Según la complejidad Baja complejidad (primer nivel – especialidades básicas + educación +
prevención y detección precoz) Media complejidad (segundo nivel – especialidades avanzadas + internación +
control materno infantil) Alta complejidad (tercer nivel - especialidades avanzadas + enfoques
multidisciplinarlos + procedimos específicos)
Estructura hospitalariaRecursos humanos
Según función Profesionales prestacionales (Médicos, odontólogos, bioquímicos, etc.)Enfermeros (Licenciados, profesionales, auxiliares)Técnicos (Rayos, laboratorio, eviseradores, etc.)Administrativos Profesionales de apoyo (Ciencias económicas, abogados, sistemas, etc.)
Según tipo de contratoRelación de Dependencia Planta permanente y planta transitoriaResidentes y concurrentesPasantes o becariosContratados
Estructura hospitalaria
Actividades asistencialesDemanda espontáneaDemanda programada Internación Atención primaria
Actividades administrativasAbastecimientoFacturaciónRecursos humanosAtención al paciente (admisión,
secretaría, informes, etc.)
Actividades de docenciaGrado Formación profesional Investigación
Actividades de apoyoAlimentaciónEstadísticasCamillerosMantenimiento Auditoria y arancelamiento
División del trabajo
Coordinación del trabajo
Mecanismos de coordinaciónEstandarización de procesos de trabajo (actividades administrativas y de apoyo)Estandarización de las destrezas (actividades asistenciales y de docencia)
Toma de decisiones Descentralización horizontal y vertical (actividades asistenciales y de docencia)Centralización horizontal y vertical (actividades administrativas y de apoyo)
Departamentalización
Estructura hospitalaria
ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES
40
Estructura
Contexto
Estrategia
Ventajas y Desventajas
Burocracia Profesional. Normalización de habilidades de profesionales operativos
Profesionales individuales autónomos. Se someten a los controles de la profesión
Importancia clave del nivel operativo profesional. Staff de apoyo grande a su disposición
Entorno complejo pero estable Organizaciones del sector servicios Muchas estrategias fragmentadas, pero cohesionadas Elaboradas y validadas con la opinión de los
profesionales Estrategia global estable con cambios continuos en
detalles Democracia y autonomía Mal uso de la libertad de los profesionales Problemas de coordinación. Resistencia a innovar
El sistema privado
Temas a desarrollar4.1 Los financiadores4.2 Los prestadores4.3 La demanda4.5 Contratos
PrestadoresClínicasSanatoriosCentros de
diagnosticoEtc.
Comunidad
Financiadores Prepagos Seguros privados
Flujo de fondosPrestaciones
El sector privadoEl Gasto de bolsillo es del 3.3% sobre PBI o sea el 34,20% del gasto total en salud *
Gasto 1,23% sobre el PBI
* Incluye el gasto de bolsillo en medicamentos
Entidades con fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos Escasa normativa (ley 26682) Oferta bajo modalidad de prestación de servicios y modalidad de
reembolsos Oferta bajo modalidad de copagos y sin copagos (aceptado desde 2007) Coexistencia de múltiples coberturas Mercado Oligopolio. Tendencia a la selección adversa al riesgo Gran diferenciación de productos con rápida incorporación de las
innovaciones tecnológicas.
Los financiadores
Entidades con o sin fin de lucroSon de libre opción Libre elección limitadaSe financia por aportes directos, aportes de la Seguridad
social y financiadores privados. Gran cantidad de oferentes.Gran cantidad de requisitos legales (normas de
habilitación, calidad, por servicios, seguridad social, etc.)
Los prestadores
La demandaAltamente heterogénea.Demanda altamente inelástica. Los usuarios tienen poca o ninguna información sobre la
calidad del seguro médico que se le proporciona. Percepción de alta calidad con altas expectativas de
atención y cobertura.
La demandaAfiliados a prepagas (aprox.): 4,5 millones de personas
3 millones provienen de Obras sociales
90 % de los traspasos de Obras sociales se derivan a prepagas
11,25% de la población
$ 13.000 millones (1,23% sobre el PBI)
5 empresas $ 9.750 millones60 empresas $ 3.250 millones
Tipos de ContratosBeneficiarios
Prepagos
Prestadores
Contratos de cobertura
Contratos de prestación de servicios
Contratos de prestación de servicios Fijos
Relación de dependenciaPor cápita
VariablesPor prestaciónPor modulo
Se pueden combinarSon 57 las formas conocidas de contratación
Tipos de Contratos
Necesidad de conocer la TASA DE USO
Contratos de coberturaSólo pueden utilizar modelos de contratos previamente
autorizados por la Autoridad de Aplicación.Usuarios pueden rescindir en cualquier momento sin limitación y
sin penalidad. Debe notificar fehacientemente 30 días de anticipación.
Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato cuando incurra en la falta de pago de 3 cuotas consecutivas (intimación 10 días) o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.
Los contratos no pueden incluir períodos de carencia para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el P.M.O.
Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
Tipos de Contratos
Contratos de coberturaLa edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la
Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etáreos. A los usuarios mayores a 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.
Tipos de Contratos
Contratos de coberturaLa Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la
razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas
cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
Permite establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas atarías con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja atarea
Tipos de Contratos
El sistema de seguridad social
Temas a desarrollar
5.1 Seguridad social. 5.2 Obras sociales. 5.3 Seguro Nacional de Salud.5.4 I.N.S.S.J.P / PROFE.5.5 Regímenes especiales.5.6 Programa Médico Obligatorio.
Seguridad SocialConjunto de regímenes y normas adoptadas por el Estado que tienen como objetivo mantener el nivel de vida de la población y asistir a los necesitados, cuando son afectados por contingencias consideradas socialmente protegibles.
Se establece en la constitución nacional a través del articulo 14bis.
Características Integral Irrenunciable Solidaridad contributiva Equidad distributiva
Seguridad social en Argentina
ANSES
Trabajadores en relación de dependencia y sus familias (excepto, trabajadores rurales, servicio domestico o estatales)Desempleo24013
Sistema integrado de prestaciones por desempleo
INSSJP
Jubilados y pensionados y sus familias
Salud / Enfermedad19032
Asistencia social a la población pasiva
ANSES
1 - Trabajadores en relación de dependencia y sus familias 2 - Trabajadores autónomos 3 - Otros (Pensiones graciables)
Vejez, invalidez y muerte26425
Sistema Integrado Previsional Argentino
Organismo regulador
Organismo prestadorBeneficiariosCobertura Ley básica
Organismo regulador
Organismo prestadorBeneficiariosCobertura Ley básica
ANSES
Trabajadores en relación de dependencia y sus familias (excepto servicio domestico o estatales)
Prestaciones familiares24714
Régimen de Asignaciones familiares
Superintendencia de ARTART
1 - Trabajadores en relación de dependencia y sus familias 2 - Trabajadores autónomos (optativo)
Riesgos y daño derivado del trabajo24557
Seguro de Accidente de trabajo
Superintendencia de servicios de
saludObras
Sociales
1 - Trabajadores en relación de dependencia y sus familias 2 - Trabajadores autónomos (solo monotributo) 3 - Otros
Salud / Enfermedad26661
Seguro de salud
Seguridad social en Argentina
Seguridad social en Argentina
NONO4,44%-Régimen de Asignaciones familiares
NONO% según riesgo-Seguro de Accidente de trabajo
NONO6,00%3,00%Seguro de salud
SINO0,89%-Sistema integrado de prestaciones por desempleo
SINO1,50%3,00%Asistencia social a la población pasiva
SI
Bienes personales, 15% tributos nacionales (excepto comercio exterior), 11% IVA, 20% ganancias)10,17%
11% o 27% (autónomos)
Sistema Integrado Previsional Argentino
Aportes del tesoro
Tributación con afectación especifica
Contribuciones Modificado por Dto. 814/2001 – ley 25453Aportes
Financiamiento
Obras SocialesObras Sociales Nacionales – Agente del Seguro de
Salud (23660/23661)Obras Sociales ProvincialesObras Sociales creadas por ley especial
(universitarias; personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal; Poder judicial)
I.N.S.S.J.y P.
Obras Sociales
Quedan comprendidos (Art. 1)
a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personería gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo;
e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios;
f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del artículo 2° inciso g) punto 4 de la ley 21.476;
h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley.
Ley 23.660 – Dto. 576/93
Obras Sociales
Las obras sociales señaladas en los incisos a), e) y f) del art. 1 funcionarán con individualidad administrativa, contable y financiera y tendrán el carácter de sujeto de derecho con el alcance que el Código Civil establece en el inciso 2 del segundo apartado del artículo 33. Administración y conducción
O.S.S Patrimonio de los trabajadores que las componen. Administrada por autoridad colegiada máximo 5 integrantes, cuyos miembros serán elegidos por la asociación sindical O.S.D administradas por autoridad máximo 5 miembros en representación de los beneficiarios designados conforme a lo establecido en sus respectivos estatutos
Ley 23.660 – Dto. 576/93
Obras Sociales
Ente ReguladorANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de Servicios de Salud (decreto 1615/96)
Beneficiarios (art. 8 y 9) Empleados en relación de dependencia Jubilados y pensionados Beneficiarios de pensiones no contributivas Grupo familiar primario – a cargo del afiliado titular Otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del beneficiario titular. Aporte adicional del uno y medio por ciento (1.5%) por cada uno
Vigencia de cobertura – Salvedades (art. 10)
Ley 23.660 – Dto. 576/93
Obras SocialesLey 23.660 – Dto. 576/93
RecursosAportes: 3% Contribuciones 6%Aporte: 1,5% (adicional)Otros recursos como A.S.S.
Destino de recursos: Prestaciones de saludGastos administrativoOtras prestaciones sociales
Remitir mensualmente el setenta por ciento (70%) de lo recaudado en cada jurisdicción para atender las necesidades de salud de sus beneficiarios
residentes en la misma jurisdicción
Menos el % del F.S.R.
O.S.S - Sueldo
< $ 2400 10%
> $ 2400 15%
O.S.D - Sueldo
< $ 2400 15%
> $ 2400 20%
Seguro Nacional de SaludBeneficiarios – Aceptación sin discriminación ni carencias
Beneficiarios de Obras Sociales (23.660) Los trabajadores autónomos Las personas que, con residencia permanente en el país, se encuentren
sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas remuneradas o beneficios previsionales
Agentes del Seguro Obras sociales (23.660) Obras sociales y Mutuales que se adhieran
Ente Regulador ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de
Servicios de Salud
Ley 23.661 – Dto. 576/93
Seguro Nacional de Salud
Financiamiento Recursos que destinen las Obras Sociales a las prestaciones de salud Aportes del presupuesto con destino a población sin cobertura Con los aportes del F.S.R.
o % de aportes y contribucioneso Reitegroso Renta inversión o Aportes del presupuesto con destino a pob. sin cob.
Fondo Solidario de Redistribución Aportes del presupuesto destino a apoyo financiero a jurisdicciones adheridas Gastos S.S.S. Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (mínimo garantizado o
S.A.N.O) Subsidios y reintegros de prestaciones de alto costo y baja incidencia y
crónicos de alto costo
Ley 23.661 – Dto. 576/93
Seguro Nacional de Salud
Decreto 9/93Decreto 292/95Decreto 492/95Decreto 504/98Resolución Conjunta 170/98, 334/98 y 241/98
Normativa de libre elección y unificación de aportes
Seguro Nacional de Salud
Se establece la libre elecciónNingún beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de Salud
podrá estar afiliado a más de un Agente, ya sea como beneficiario titular o como miembro del grupo familiar primario.
Situación de pluriempleo o cónyuges unifican aportesLibertad de elección para los jubiladosSe establece monto de las capitas por traspasos de jubilados Se establece el PMO Ente recaudador único
Normativa de libre elección y unificación de aportes
I.N.S.S.J. y P.
Su objetivo es brindar a los afiliados, servicios médicos asistenciales de protección, recuperación y rehabilitación de la salud, coordinando estas prestaciones con acciones de bienestar social.
Persona jurídica de derecho público no estatal, con individualidad financiera y administrativa, auditada externamente por la A.G.N
Beneficiarios Jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario
Ley 19.032
I.N.S.S.J. y P.Estructura El gobierno y la administración del Instituto estarán a cargo de un Directorio Ejecutivo Nacional (D.E.N.) y Unidades de Gestión Local (U.G.L.)
FinanciamientoAportes: 3% activos; 3% pasivos sobre el mínimo y 6% sobre el excedente. 6% autónomos.Contribuciones: 1,5%Aportes del tesoro
Libre elección: Tendrán libre elección “limitada”.Transferencias según matriz de ajuste de riesgo
Ley 19.032
Programa Federal de Salud (Incluir Salud – ex-profe)
El PROFE es un programa que tiene a cargo el financiamiento, la implementación y coordinación de la atención médica de los titulares de pensiones no contributivas y a los familiares a cargo.
AntecedentesDecreto 1455/96 - Creó la Comisión Nacional de Pensiones Asistenciales
como organismo desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social e implementó el Programa Federal de Salud
Decreto 20/99 – Se convierte la Secretaría de Desarrollo Social en Ministerio, pasando a depender la C.N.P.A. del mismo.
Decreto 1606/02 – Se transfiere la gestión del plan al Ministerio de Salud.
Resolución 1862/2011- Programa Federal de Salud “Incluir Salud”.
Programa Federal de Salud (Incluir Salud – ex-profe)
EstructuraSede CentralUnidades de Gestión Provincial
FinanciamientoCápitaCápita complementariaExtra cápita
Modelo prestacionalPMO sin cosegurosPrestaciones sociales de geriatría y discapacidadPrimer nivel de atención: Médicos de Cabecera o centros de
salud con especialidades básicasSegundo y tercer nivel de atención: Dentro de la red
pública.
Régimen especial para monotributistas
Pequeño contribuyente - Según categoríasComponente impositivo – Variable por categoría
IVAGanancias
Componente de Seguridad Social – Fijo para todas las categorías. (excepto Empleados en relación de dependencia simultáneamente; profesionales que aporten a cajas provinciales y locadores de bienes exclusivamente)SIPA ($157)Sistema Nacional de Salud ($100)
Ley 24.977 – Dto. 1/10
Régimen especial para monotributistas
Sistema Nacional de Salud para monotributistasCobertura individual obligatoria. Aporte $100Cobertura del Grupo Familiar Primario. Aporte $100 por c/u.
No se incluyen otros ascendentes o descendientes por consanguinidad
Aporte del 10% al fondo (incluido en los $100)Empleados del monotributista – Régimen general (ley 23.660) Prestaciones de PMO con acceso progresivoElección de Obra Social según decreto 504/98 Unificación por cónyuge (sin progresividad)
Ley 24.977 – Dto. 1/10
Régimen especial para empleados domésticos
Personal del servicio doméstico que trabaje para un mismo dador de trabajo como mínimo 6 horas semanales
Los dadores de trabajo deberán ingresar mensualmente, los importes que, de acuerdo con las horas semanales trabajadas y la condición de los mismos
Activo Jubilado
Resolución 2055/06
Régimen especial para empleados domésticos
Resolución 2055/06
$ 35$ 100$ 9516 o más
$ 24$ 15$ 39Desde 12 a menos de 16
$ 12$ 8$ 20Desde 6 a menos de 12
CONTRIBUCIONESAPORTES
IMPORTE DE CADA CONCEPTO QUE SE PAGAIMPORTE A PAGARHORAS TRABAJADAS SEMANALMENTE
1. Aportes: Sistema Nacional del Seguro de Salud.2. Contribuciones: Sistema Integrado Previsional Argentino.
El DIEZ POR CIENTO (10%) del aporte de $60 se destinará al Fondo Solidario de Redistribución
Aportes y contribuciones voluntariasEl importe resultante de la diferencia entre la suma de CIEN PESOS ($
100.-) y el monto del aporte obligatorio ingresado por el dador de trabajo o por los dadores de trabajo, según las horas semanales trabajadas.
La suma adicional de CIEN PESOS ($ 100.-), en concepto de aportes, por cada integrante del grupo familiar primario del trabajador titular (el 10% va al F.S.R.). No se pueden incluir ascendentes o descendentes por consanguinidad
Opción de cambio y unificación de aportesResolución 287/2006 (Según resolución 504/98)
Resolución 2055/06
Régimen especial para empleados domésticos
Régimen especial para pasantes
Beneficiarios: Sujetos dentro del Sistema de Pasantías Educativas, en el marco del sistema educativo nacional.
Los empleadores serán los encargados de canalizar una contribución del 6% de la asignación estímulo hacia la Obra Social
Se considerará como obra social de origen aquella que corresponda a la actividad principal declarada por los empleadores.
Se deberá otorgar al pasante una cobertura de salud cuyas prestaciones serán las previstas en la ley de obras sociales.
Las prestaciones médico asistenciales se brindarán desde el momento de inscripción del beneficiario,
Se incluye al grupo familiar primario.
Dto. 1225/09
Régimen especial beneficio por desempleo
La ANSES paga a las Obras Sociales que aportó el beneficiario de la prestación por desempleo hasta el momento de configurarse dicha situación, la cotización mínima mensual (Dto. 488/2011)
Se paga por el beneficiario titular y demás miembros de su grupo familiar primario
Requisitos
a) Estar percibiendo la prestación por desempleo en los términos que fija la Ley N° 24.013 y su reglamentación;
b) Haber cesado en la cobertura asistencial que prevé el art. 10 inciso a) de la Ley N° 23.660;
Resolución 1203/03
Programa Médico ObligatorioConjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro de Salud, Empresas de medicina prepagas, INSSJP a sus beneficiarios.
■ Antecedentes normativosResolución 247/96 Resolución 939/00Resolución 201/02 – Vigencia original 31/12/2002.
La resolución 1991/05 incorpora a la resolución 201/02, sus ampliatorias y modificatorias, como parte del P.M.O. más una serie de prestaciones que define la normativa.
Programa Médico Obligatorio
Motivos del P.M.O.E. para suspender al P.M.O.
Declaración de la Emergencia Sanitaria Nacional - Dto. 486/02■ Necesidad de garantizar el acceso a bienes y servicios básicos para la conservación de la salud de todos los habitantes de la Nación. ■ Ante la caída de los recursos financieros del sector salud, han motivado la ruptura de la cadena de pagos■ El P.M.O. no jerarquiza la relación costo – efectividad, ni la Medicina Basada en la Evidencia Cientifica■ La pérdida del financiamiento pone al borde de la desaparición a los A.S.S., aún aquellos que son viables en la coyuntura.
Programa Médico ObligatorioPrestaciones
Programa de prevención Plan Materno infantil Programa de prevención de cánceres femeninos
Desaparece el Programa de control de la persona sana Atención Secundaria: Consultas Médicas
Programadas: En consultorio y en internación Emergencia y urgencia
Atención Secundaria: Internación Cobertura 100% en cualquiera de sus modalidades, sin coseguros, ni límite de
tiempo
Programa Médico ObligatorioPrestaciones
Salud mental Atención ambulatoria: hasta 30 sesiones cada 12 meses no pudiendo exceder
la cantidad de 4 consultas mensuales. Internación: patologías agudas y hospital de día (hasta 30 días cada 12 meses).
Rehabilitación Fonoaudiología y kinesiología: 25 secciones al año de c/u
Odontología Nivel básico Nivel especializado Nivel complejo. Se excluyen las prótesis y ortodoncia
Programa Médico ObligatorioPrestaciones
Medicamentos Incluidos en el Formulario terapéutico Descuento sobre % de referencia (40%) Descuento del 100% para medicamentos de alto costo Res. 310/04 incluye descuentos del 70% para crónicos
Cuidados paliativos Asistencia activa y total de los pacientes y de sus familias por un equipo
multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 (seis) meses – Cobertura 100%.
Hemodiálisis y diálisis ambulatoria Cobertura 100%
Programa Médico ObligatorioPrestaciones
Audífonos 100% de cobertura en niños de hasta 15 años.
Óptica Lentes 100% de cobertura en niños de hasta 15 años.
Prótesis y Ortesis Cobertura del 100% en prótesis e implantes internos permanentes. Cobertura del 50% en ortesis y prótesis externas. Monto máximo de cobertura: menor cotización en plaza Cláusula de compre Argentino .
Programa Médico Obligatorio
Coseguros: Montos MáximosConsultas ambulatorias
$ 4 $ 10 a domicilio, solo para mayores de 65 años
Internación sin cosegurosPrácticas y estudios complementarios ambulatorios
$ 5 por practica ambulatoria Sin coseguro en internación
Odontología Hasta 15 años y más de 64 años: $ 4 Desde los 16 y 64 años: $7
Las empresas de medicina prepaga quedan excluidas de estos coseguros, ya que se permiten planes con coseguros especiales
o sin los mismos
Programa Médico ObligatorioAlgunas cuestiones ¿Es costo – efectivo? ¿Respeta la Medicina Basada en la Evidencia? ¿Está debidamente actualizado? ¿Cuál es el costo?
Es un listado de practicas y no un paquete de beneficios, ya que no determina calidad, tiempo de
espera para el acceso ni guías terapéuticas.
Actúa en sentido restrictivo y no como derecho
Bibliografía recomendada Arce, H. E. (2010). El sistema de salud: de dónde viene y hacia dónde va.
(Primera ed.). Buenos Aires: Prometeo.
Báscolo, E. (2008). Cambios de los mercados de servicios de salud en la
seguridad social en Argentina. Financiamiento del desarrollo. Vol. 206
Belmartino, S. (2005). La atención médica argentina en el siglo XX: Instituciones
y procesos (Primera ed.). Buenos Aires Siglo XXI editores.
Christopher Dye, T. B., David Evans, Anthony Harries, Christian Lienhardt,
Joanne McManus, Tikki Pang, Robert Terry, Rony Zachariah. (2013). Informe
sobre la salud en el mundo 2013 OMS (Ed.) Investigaciones para una cobertura
sanitaria universal. (pp. 160).
Giordano, H., Mongiardino, C., & Taddei, P. (2007). Manual de Obras Sociales
(Primera ed.). Buenos Aires: Errepar.
Maceira, D. (2006). Descentralización y equidad en el Sistema de Salud
Argentino. Buenos Aires: CEDES.
Tobar, F. (2010). ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud? (Primera ed.).
Buenos Aires: Fundación Sanatorio Güemes.
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