sindromes paraneoplÁsicos neurolÓgicos · sindromes paraneoplÁsicos medicina interna. carolina...

SINDROMES PARANEOPLÁSICOS

MEDICINA INTERNA

Carolina García CarrascoAntonio Masero Carretero

Antonio Arranz Carrero

INTRODUCCIÓN Los síndromes paraneoplásicos se definen como un conjunto de síntomaso signos no atribuidos a la invasión local del tumor o a sus metástasis, sino que están en relación a la liberación por el tumor de sustanciasbiológicamente activas que actúan a distancia

INTRODUCCIÓNLos mecanismos de producción son:

Producción de proteínas activas como hormonas, factores de crecimiento, citoquinas, Ig, enzimas, etcMecanismo inmune: autoinmunidad, complejos inmunesProducción de hormonas inactivas que bloquean hormonas normales o producción de "receptores ectópicos"Liberación de enzimas que normalmente no están en la circulación y que producen reacciones antigénicas o tóxicas

INTRODUCCIÓNIncidencia entre 7-15% de los tumoresEn la mayoría de los casos el síndrome se controla cuando lo hace el tumor (puede ser independiente) Los tumores asociados más frecuentes son:

Carcinoma microcítico de pulmón, linfoma y los cánceres de mama, ovario, gastrointestinal y renal

INTRODUCCIÓNEndocrino-metabólicosNeurológicosMucocutáneosHematológicosOtros

Gastrointestinales. Caquexia-anorexiaRenalesMiscelánea

CAQUEXIA-ANOREXIAEs un síndrome muy frecuenteClínica:

Pérdida de peso, anorexia y asteniaCambios en los sentidos de gusto y del olfatoSíndrome depresivo con aversión hacia la comida

CAQUEXIA-ANOREXIATumores asociados:

Carcinoma microcítico de pulmónCáncer gástricoCáncer de páncreas

Tratamiento:Nutrición adecuadaFármacos estimulantes del apetito:

Acetato de megestrol, corticoides, ciproheptadina y la hidrazina

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS

1% de los pacientes con cáncer

En el 60% de los casos, el síndrome neurológico precede al diagnostico de cáncer

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS

Incidencia:Tumores hematológicos

Mieloma: aprox. 10% (50% en POEMS)Resto: <1% (algo más frecuentes en la enfermedad de Hodgkin)

Tumores sólidos:Timoma: aprox. 15%Carcinoma de células pequeñas: aprox 3%Resto: <1%

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS

Sistema nervioso central:EncefalomielitisEncefalitis LímbicaEncefalitis del troncoDegeneración cerebelosasubagudaOpsoclonus-MioclonusSdr Hombre RígidoSdrs visuales paraneoplásicos:

Retinopatía asociada al cáncerRetinopatía asociada al melanomaNeuropatía óptica

Sdrs de motoneurona:Neuropatía motora subagudaOtros

Sistema nervioso periférico:Neuropatía sensitiva subagudaNeuropatía sensitivomotorasubagudaNeuropatía sensitivomotoracrónica:

Asociación con proteína-MNeuropatía autonómica subagudaVasculitis paraneoplásica de nervios periféricos

Músculo y unión neuromuscular:Sdr miasteniforme de Eaton-LambertMiastenia gravisNeuromiotoniaDermatomiositisMiopatía necrotizante agudaMiopatía caquéctica

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS

Sistema nervioso central:EncefalomielitisEncefalitis LímbicaEncefalitis del troncoDegeneración cerebelosasubagudaOpsoclonus-MioclonusSdr Hombre RígidoSdrs visuales paraneoplásicos:

Retinopatía asociada al cáncerRetinopatía asociada al melanomaNeuropatía óptica

Sdrs de motoneurona:Neuropatía motora subagudaOtros

Sistema nervioso periférico:Neuropatía sensitiva subagudaNeuropatía sensitivomotorasubagudaNeuropatía sensitivomotoracrónica:

Asociación con proteína-MNeuropatía autonómica subagudaVasculitis paraneoplásica de nervios periféricos

Músculo y unión neuromuscular:Sdr miasteniforme de Eaton-LambertMiastenia gravisNeuromiotoniaDermatomiositisMiopatía necrotizante agudaMiopatía caquéctica

Anticuerpos Síndromes Clínicos Tumor asociado

Anti-Hu (ANNA-1) Encefalomielitis, Encefalitis Límbica, Degeneración cerebelosasubaguda, Neuropatía sensitiva, Neuropatía autonómica

CMP, próstata, neuroblastoma

Anti-Yo (PCA-1) Degeneración cerebelosa subaguda Ovario, mama

Anti-CV2 (CRMP5) Encefalomielitis, Encefalitis Límbica, Degeneración cerebelosasubaguda, Neuropatía sensitiva, Neuropatía autonómica, Corea, Neuropatía sensitivomotora, Neuritis óptica

CMP, timoma

Anti-Ri (ANNA-2) Opsoclonus-Mioclonus, Encefalitis del tronco Mama, CMP

Anti-Ma2 (Ta) Encefalitis Límbica/diencefálica/de tronco, Degeneración cerebelosasubaguda

Testículo, pulmón

Anti-Anfifisina Encefalomielitis, Sdr Hombre Rígido, Neuropatía sensitiva subaguda, Neuropatía sensitivomotora subaguda

Mama, CMP

Anti-Recoverina Retinopatía asociada al cáncer CMP

Anti-Tr (PCA-Tr) Degeneración cerebelosa subaguda Hodgkin

ANNA-3 Encefalomielitis, Neuropatía sensitiva subaguda CMP

PCA-2 Encefalomielitis, Degeneración cerebelosa subaguda CMP

Anti-Zic4 Degeneración cerebelosa subaguda CMP

Anti-mGluR1 Degeneración cerebelosa subaguda Hodgkin

Anti-VGCC Eaton-Lambert, Degeneración cerebelosa subaguda CMP

Anti-AchR Miastenia Gravis Timoma

Anti-nAchR Neuropatía autonómica subaguda CMP

Anti-VGKC Encefalitis Límbica, neuromiotonia Timoma, CMP

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS

Diagnóstico:Presencia de un síndrome clásicoExclusión de otros trastornos asociados al cáncerEstudios de confirmación adecuados:

Anticuerpos específicosNeuroimagenPunción lumbar

ENCEFALOMIELITISAfecta a varias áreas cerebrales:

Lóbulos temporales y el sistema límbico (encefalitis límbica)Tronco del encéfalo (encefalitis del tronco)Cerebelo (degeneración cerebelosa subaguda)Médula espinal (mielitis)Cadenas ganglionares dorsales (neuropatía sensitiva subaguda)Sistema nervioso autónomo (neuropatía autonómica)

Ca de pulmón de células pequeñas

ENCEFALOMIELITIS

ENCEFALITIS LÍMBICADesarrollo subagudo (días-meses):

Pérdida de memoria a corto plazoCrisis comicialesConfusión y síntomas psiquiátricos Disfunción hipotalámica

>50% tienen un tumor subyacente:Cáncer de pulmón: 50-60% (células pequeñas)Cáncer testicular: 20%

ENCEFALITIS LÍMBICA

ENCEFALITIS LÍMBICA

ENCEFALITIS LÍMBICA

Anticuerpo (60%) Característica Tumor

Anti-Hu Sistema Límbico Células pequeñas

Anti-Ma2 (anti-Ta) Varón joven Ca testicular

Anti-Ma2 y anti-Ma1

Mujer mayor X

Anti-Ma1 Disfunción cerebelosa

Ca no testicular

Anti-CV2/CRMP5 X Células pequeñas o timoma

ENCEFALITIS LÍMBICALa recuperación espontánea es raraIdentificar y tratar el tumorSi no se localizase la búsqueda deberárepetirse cada 3-6 meses durante 2-3 años

DEGENERACIÓN CEREBELOSA SUBAGUDA

Hasta el 37% de los síndromes paraneoplásicos neuronales y Ac +Los síntomas se suelen limitar al cerebelode forma bilateral y asimétricaLa enfermedad progresa durante unos meses y luego se estabilizaTumores:

Cáncer de pulmón (de células pequeñas)OvarioLinfomas (Hodgkin)

DEGENERACIÓN CEREBELOSA SUBAGUDA

El 50% de los pacientes con una ataxia no familiar tienen un cáncer subyacenteEl diagnóstico se establece demostrando los autoanticuerpos:

Anti-Yo: mujeres con cáncer de mama y ginecológicosAnti-Tr: linfoma de Hodgkin

DEGENERACIÓN CEREBELOSA SUBAGUDA

DEGENERACIÓN CEREBELOSA SUBAGUDA

OPSOCLONUS-MIOCLONUS

Opsoclonus: movimientos sacádicos, involuntarios, arrítmicos y de gran amplitud en todas las direcciones de los ojosGeneralmente se asocia a miocloníasfocales o difusas

OPSOCLONUS-MIOCLONUS

El 20% de los adultos con O-M tienen un tumor no descubierto:

Carcinoma de células pequeñasMama y los ginecológicos

El 50% de los niños con O-M tienen un neuroblastoma ocultoEn niños la presencia de anti-Hu es diagnóstica de neuroblastoma oculto

OPSOCLONUS-MIOCLONUS

LAMBERT-EATONTumor subyacente (70%):

Ca de células pequeñas del pulmón: 3%Clínicamente es similar a la miastenia gravis excepto:

Síntomas autonómicosMejoría tras ejercicioPatrón electrofisiológicoLos anticuerpos se producen frente a los canales de calcio voltaje-dependientes

CASO CLÍNICOVarón de 43 años con AP de Ca de pulmón intervenido (2002) y linfangitis carcinomatosa contralateralRemitido por su EAP:

Desorientación temporo-espacialLenguaje desorganizadoApatíaIncontinencia esfinteriana

CASO CLÍNICOEn la exploración destaca marcha insegura y un minimental-test<10RMN: imagen hipodensa en tálamo izquierdo con discreta captación periférica de contraste (isquemia?)LCR: hiperproteinorraquia

CASO CLÍNICO

PROBABLE ENCEFALITIS LÍMBICA PARANEOPLÁSICA

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS

SDR. HORMONALES PARANEOPLÁSICOS

SDR. HORMONALES PARANEOPLÁSICOS

Pueden ser más graves que las consecuencias del propio tumor primario

Pueden preceder, ir en paralelo o seguir a las manifestaciones clínicas del tumor

Secreción de péptidos hormonalesCitokinasHormonas tiroideasVitamina D

SDR. HORMONALES PARANEOPLÁSICOS

Diagnóstico. Monitorizar evoluciónInducir a errores respecto al origen y tipo de tumor primarioRaramente responden a los tests de supresión

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Síndrome clínico y bioquímico de exceso hormonal se asocia con una neoplasiaNiveles de hormona en sangre y orina elevados + producción endógena normal suprimidaExclusión otros posibles mecanismos causalesRNA mensajero de la hormona y producto hormonal en células tumoralesSíndrome revierte al resecar el tumor y persiste al resecar glándula endocrinaGradiente arteriovenoso de la concentración hormonal

HIPERCALCEMIA DE MALIGNIDAD

Es el síndrome paraneoplásico endocrino más frecuente20-30% de todos los cánceresA menudo es de instauración rápida y severaCasi siempre el tumor causal es evidente incluso cuando la hipercalcemia es la manifestación inicialPronóstico muy malo, excepto carcinoma de mama y mieloma múltiple

HIPERCALCEMIA DE MALIGNIDAD

PatogénesisOsteolisis localesExcesiva resorción ósea

PTHrPPTH

1,25 (OH)2 Vitamina DDiagnóstico

Niveles suprimidos PTH (< 20 pg/ml)Hipofosfatemia↑ PTHrPVit D

HIPERCALCEMIA DE MALIGNIDAD

TratamientoSuero salino isotónico (200-500ml/h)Diuréticos de asaBifosfonatosCalcitoninaCorticoides

SIADH

Hiponatremia asociada a Ca broncogénico(microcítico 2-10%)Mesotelioma, Ca nasofaríngeo, linfoma de hodgkin, pancreas…)Clínica

Velocidad de instauraciónNauseas, vómitos, agitación confusión, coma.

SIADHLaboratorio

Na <135 mmol/lOsm plasma <280 mOsm/KgOrina > 200 mOsm/KgNa orina > 30 mmol/L

TratamientoQuimioterapiaIngesta hídrica < 800 ml/díaFurosemida + ClNa oralFludrocortisona (0,1-0,3 mg/12h)Otros: Demeclociclina, carbonato de litioHiponatremia grave: Salino hipertónico + diuréticos asa

SDR. CUSHING ECTÓPICO10-15% de pacientes con sdr Cushing

Clínica y diagnósticoObesidad troncular, estrías violáceas, HTA, DM, osteoporosis, debilidad muscular….Miopatía, pérdida peso, hiperpigmentaciónHiperglucemiaAlcalosis metabólica hipopotasémicaInfecciones de origen fúngicoCLU, ACTH y cortisol basal elevadosTest de supresión

Pulmón: Carcinoma de pulmón, especialmente carcinoma de células pequeñas, adenoma bronquial o carcinoide.Páncreas Cistoadenoma, carcinoma, carcinoide, adenoma y carcinoma de células de los islotes.Timo Carcinoma, carcinoide.Suprarrenal Feocromocitoma y carcinoma suprarrenal cortical.Tiroides Carcinoma medular de tiroides.Miscelánea Tumores hematológicos malignos.Ca de hígado, próstata, mama, melanoma.

SDR. CUSHING ECTÓPICO

Diagnóstico diferencialCausas independientes de ACTH

Adenoma o Ca suprarrenalHiperplasia adrenal

Causas dependientes de ACTHHipofisaria (Enf Cushing)Ectópica

TratamientoTumor causalExceso cortisol

Ketoconazol. MetiraponaSuprarrenalectomia bilateral

OTROSHIPOGLUCEMIAGINECOMASTIA PARANEOPLÁSICAACROMEGALIA ECTÓPICACALCITONINASOMATOSTATINAVIP

CASO CLÍNICO

Mujer 63 años, fumadora y bebedora que ingresa por una probable crisis comicialEn la EF. al ingreso destaca obesidad troncular, hirsutismo facial y edemas MMIIHiperglucemia. Alcalosis metabólica hipopotasémica. Rx tórax: Condensación pulmonar hemotórax izdo

CASO CLÍNICO

ACTH: 576.7 (6-56), Cortisol: 130.5 (10-25), Cortisol libre urinario: 11050 (20-100)TAC tórax-abdomen: Masa pulmonar irresecable con probables metástasis hepáticas. Hiperplasia suprarrenal bilateral PAAF de masa pulmonar: LSI: carcinoma de células grandes, con rasgos neuroendocrinos

DIAGNÓSTICO PRINCIPALCARCINOMA DE PULMON DE CELULAS GRANDES. SINDROME DE CUSHING PARANEOPLASICO.

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS CUTÁNEOS

CONCEPTOTodos aquellos trastornos cutáneos que se asocian estadísticamente a un proceso maligno interno y que además cumplen los dos criterios siguientes:

La dermatosis y el tumor deben aparecer más o menos al mismo tiempoDeben seguir una evolución clínica paralela

DPN obligadas y facultativas

CLASIFICACIÓNENFERMEDADES AMPOLLOSAS

Pénfigo paraneoplásicoTRASTORNOS DE LA QUERATINIZACIÓN

Acantosis nigricansHiperqueratosis palmo-plantarAcroqueratosis de BazexIctiosis adquiridaSigno de Leser-TrélatPapilomatosis cutánea floridaEritrodermia

ERITEMAS FIGURADOSEritema giratum repensEritema necrolítico migratorioEritema anular centrífugo

DERMATOSIS NEUTROFÍLICASSíndrome de SweetPioderma gangrenoso

ENFERMEDADES DEL COLÁGENODermatomiositis

ENFERMEDADES DE DEPÓSITOAmiloidosis

TRASTORNOS DE LA PIGMENTACIÓNMelanosisHiperpigmentación por ACTH

TRASTONOS VASCULARESVasculitisFlushingTromboflebitis migratoria superficial

OTROSPaquidermoperiostosisHipertricosis lanuginosa adquirida

DERMATOSIS PATOGENIA TUMOR

Pénfigo paraneoplásico Autoanticuerpos Linfoma no Hodgkin y LLC

Acantosis nigricans -Factor estimulador de crecimiento epidérmico-Resistencia a la insulina

Adenocarcinoma gástrico

Síndrome de Bazex -Reacción cruzada entre antígeno tumoral y los queratinocitos-Factor de crecimiento tumoral que estimula la proliferación epidérmica

Carcinoma epidermoide de tracto aerodigestivo alto

Ictiosis adquirida -Reacción cruzada entre antígeno tumoral y los queratinocitos-Factor de crecimiento tumoral que estimula la proliferación epidérmica

Linfoma de Hodgkin

Signo de Leser-Trélat Factor de crecimiento tumoral que estimula la proliferación epidérmica

Adenocarcinoma gástrico o de colon

Eritema giratum repens Reacción inmune frente a algún antígeno tumoral Carcinoma broncopulmonar

Eritema necrolítico migratorio Efecto tóxico directo del glucagón y la hipoaminoacidemia Glucagonoma

Síndrome de Sweet Reacción inmune frente a algún antígeno tumoral Leucemia mieloide aguda

Pioderma gangrenoso Reacción inmune frente a algún antígeno tumoral Leucemia mieloide y mieloma múltiple

Dermatomiositis Desconocida Carcinoma de pulmón, mama y digestivo

Melanodermia Depósito anormal de la melanina en gránulos en melanófagosen intersticio

Melanoma maligno

Flushing Liberación de sustancias vasoactivas por el tumor (principalmente protaglandina)

Carcinoide

Paquidermoperiostosis adquirida Aumento de secrecición de hormona de crecimiento o disminución en la inactivación de la misma por hipoxemia

Carcinoma de pulmón

PÉNFIGO PARANEOPLÁSICOEnfermedad ampollosa autoinmuneEnfermedades linfoproliferativas, sobre todo linfomas no Hodgkin y leucemia linfoide crónica

ACANTOSIS NIGRICANSEs un trastorno de la queratinizaciónAparición en la edad adulta, en no obesos, evolución rápida, florida, con participación de mucosas y con prurito. Puede asociar el signo de Leser-Trélaty acantosis palmarTumores abdominales 80-90%: Adenocarcinoma gástrico

SÍNDROME DE BAZEXAcroqueratosisparaneoplásica. Es un trastorno de la queratinización. Es una DPN obligada Carcinoma epidermoide de vías aerodigestivasaltas

ICTIOSIS ADQUIRIDAEnfermedades linfoproliferativas, linfoma deHodgkin en el 70%Descartar otras causas de ictiosis adquirida

HIPERQUERATOSIS PALMO-PLANTAR

ACANTOSIS PALMAR

SIGNO DE LESER-TRÉLATEs un trastorno de la queratinizaciónAdenocarcinoma gástrico o de colon

DERMATOMIOSITIS

Grave miopatía inflamatoria + manifestaciones cutáneas típicasTumores pulmonares, mamarios y digestivos20%: DPN

ERITEMA GIRATUM REPENSEs excepcional y es una dermatosis paraneoplásica obligadaCarcinoma broncopulmonar

ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATORIO

Es específico del glucagonoma

SÍNDROME DE SWEETDermatosis neutrofílica aguda febril. Afectación ocular (episcleritis) y articularLeucemia mieloide aguda (10-20%)

PIODERMA GANGRENOSO

Descartar otras enfermedades asociadas (Beçhet, EII, paraproteinemia)Leucemia mieloide y mieloma múltiple

OTROS

AMILOIDOSISVASCULITISMELANODERMIAFLUSHINGPRURITOTROMBOFLEBITIS MIGRATORIA SUPERFICIAL O SÍNDROME DE TROUSSEAUOSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA

Carcinoma broncogénico y otros procesos respiratorios crónicos

PLANTEAMIENTO PRÁCTICODETECCIÓN DE NEOPLASIA OCULTA:

-Anamnesis y exploración físicas exhaustivas (incluyendo ORL y ginecológica en mujeres)

-Hemograma, bioquímica, orina, inmunoelectroforesis de proteínas, radiografía de tórax, marcadores tumorales y sangre oculta en heces.

-Otras pruebas en función de la historia clínica y la neoplasia más frecuentemente asociada.

DIAGNÓSTICO

SEGUIMIENTO: -1-2 meses si es

DPN obligada-Variable si es

facultativa

Replanteamiento de la DPNNO DIAGNÓSTICO

CASO CLÍNICOVarón de 29 años de edad, sin antecedentes de interés salvo RGELesiones hiperpigmentadas, aterciopeladas y pruriginosas afectando a flexuras, de 2 meses de evoluciónAusencia de respuesta al tratamiento con corticoides tópicos y antihistamínicos

CASO CLÍNICOExploración física y analítica incluyendo marcadores tumorales normalRx tórax y ecografía abdominal normalEDA: Dos ulceraciones gástricas en curvaduramayor, que se biopsianTAC abdominalAP: Adenocarcinomagástrico tipo mixto

CASO CLÍNICOADENOCARCINOMA GÁSTRICO TIPO MIXTOACANTOSIS NIGRICANS PARANEOPLÁSICA

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOSHEMATOLÓGICOS

CLASIFICACIÓN Y PATOGENIA

SÍNDROME PATOGENIA TUMOR

Eritrocitosis Producción ectópica de eritropoyetina por el tumor

Cáncer renalHepatocarcinoma

Granulocitosis Producción de G-CSF, GM-CSF e IL-6 por el tumor

Cáncer de pulmónCarcinoma gastrointestinal

Trombocitosis Producción de IL-6 y trombopoyetina

Cáncer de pulmónCarcinoma gastrointestinal

Eosinofilia Producción de IL-5 por el tumor

Linfoma Leucemia

CID

TVP Desconocido. Citocinas con actividad procoagulante

Cualquiera (pulmón, páncreas, gastrointestinal, mama, genitourinario, próstata y leucemia)

ALTERACIONES DE LA FÓRMULA HEMATOLÓGICA

ASINTOMÁTICOS.Infiltración pulmonar con insuficiencia respiratoria en eosinofilia

Relación trombocitosis-trombosis?No relación demostradaPredisposición a Síndrome de Trousseau (venas de brazos, yugular, cava inferior, etc)Producción de endocarditis trombótica no bacteriana

Tratamiento: Tratamiento del tumorFlebotomías en eritrocitosisCorticoides si afectación pulmonar en eosinofiliaAnticoagulación si trombosis

ANEMIA PARANEOPLÁSICACurso lento y manifestaciones moderadasNormocrómica o hipocrómica, con hierro bajo y ferritina normal o alta3 tipos:

Anemia crónica Producción de factor anti-EPO y vida media disminuída de los eritrocitosAnemia hemolítica microangiopática Formación de filamentos de fibrina en pequeños vasos consecuencia de CIDAnemia hemolítica autoinmune Producción de anticuerpos antieritrocitos o reacción cruzada contra antígenos tumorales (linfoma y carcinoma de ovario)

TROMBOFLEBITISPatogenia desconocidaClínicaAnticoagulaciónNeoplasias hematológicas, próstata, colon, páncreas. Screening de neoplasia:

Paciente joven sin factores de riesgoRefractario al tratamientoLocalización inusualRecurrente y migratoria

ALGUNOS DATOS DE NUESTRO SERVICIO

EpidemiologíaEdad media de 69 añosPredominio de varones (72,6% frente a 27,4% de mujeres)El síndrome constitucional fue la forma de presentación más frecuente (63,7%), seguido del dolor (52,7%) y la clínica respiratoria (24%)La mayoría de los pacientes (70%) tenía metástasis en el momento del diagnóstico

TUMORES MÁS FRECUENTES

36,315,8

118,9

4,84,84,1

0 10 20 30 40

Pulmón

Colón/Recto

Hematológico

MOD

Páncreas

Próstata

Gástricos

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

0102030405060708090

100

Rx tórax TAC tórax Ecoabdomen

TACabdomen

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

4’8% (8 casos)SIADH y neuralgia facial CA de células pequeñasSIADH Carcinoma neuroendocrino desconocidoHipercalcemia tumoral Linfoma difuso de células BHipercalcemima tumoral Carcinoma pulmonarHipercalcemia tumoral Carcinoma de MamaSíndrome de Stauffer y Trombosis de la vena renal derecha Carcinoma de células renalesDermatomiositis Carcinoma de células renales

Gracias por vuestra atención

Agradecimientos