sindromes hipertensivos del embarazo
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Síndrome Hipertensivo del Embarazo
Internos Diego Tapia, José Luis LeónTutor: Dr. Gómez. Septiembre 2011
Epidemiología
Primera causa de mortalidad materna.
Aprox 5-15% de los embarazos cursan con SHE (Gomez et al.)
5.3 muertes por cada 100 mil nacidos vivos 1999.
Complicaciones del SHE ocupan uno de los primeros lugares de causa de muerte materna.
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Clasificación
Hipertensión inducida por el embarazo
a) Preeclampsia moderada – Severa (2-30%)
b) Eclampsia (0.3%)Hipertensión crónicaHipertensión crónica + PE
sobreagregadaHipertensión transitoria Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Fisiopatología
Isquemia placentaria
Activación endotelial
SHE
Salinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005. 517 pag.
Fisiopatología
Daño endotelial
Complicaciones maternas
Isquemia Placentaria
Complicaciones Fetales
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Clínica
HTA crónica HTA transitoria
Pre-Eclampsia
HTA crónica + PE
Paridad Multípara Multípara Primigesta (75%)
Multípara
Inicio <20 sem Embarazo de termino
>20 sem >20 sem
Antecedentes familiares
HTA crónica HTA crónica PE y/o Eclampsia
HTA crónica
Proteinuria Solo si ERC no si si
Uricemia >5mg Solo si ERC no si si
Fondo de ojo Esclerosis Normal Edema y espasmo
Esclerosis y espasmo
Falla renal Si, leve no Si, reversible Si, reversible
Fin en puerperio
no si si Solo PE
Recurrencia Permanente si Solo severa y Eclampsia
Permanece HTA crónicaGómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Clínica
Edema solo considerar si es generalizado.
Cefalea, fotopsias y tinnitus asociados a cuadros moderados o severos.
Considerar también:- Reflejos osteotendíneos exaltados- ICC- Epigastralgia- Compromiso de concienciaSalinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de
Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005. 517 pag.
Examenes - Laboratorio
Hemograma Hepatograma Uricemia (>5mg/dl) Clearence de creatinina O. Completa Proteinuria aislada (>1 gr/lt) Proteinuria de 24 horas (>300mg en 24 hrs) Pruebas de coagulación EKG
Salinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005. 517 pag.
Examenes
Doppler de arterias uterinas Evaluación UFP- Test de movimientos fetales- Monitorización de LCF (RBNE)- Biometría fetal por ecografía- Perfil biofísico- Doppler territorio materno y fetal
Salinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005. 517 pag.
PREECLAMPSIA
Generalidades
Enfermedad propia de la 2° mitad del embarazo
Si ocurre en 1° mitad: Enf. Trofoblasto o Hidrops Fetal Severo.
3-4% de embarazos. Etiología desconocida, pero
diversos factores de riesgo. Se clasifica en moderada y
severa.Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Factores de riesgo
Según Guia Perinatal: Nuliparidad Historia familiar Grupos de edad
extremos Embarazo múltiple HTA crónica PE en embarazo previo Enfermedad renal
crónica Síndrome
Antifosfolipidos Diabetes mellitus
Según Gómez y cols. se suman:
Factores en relación a la pareja: Exposición espermática
limitada Primipaternidad Emb. posterior a donación de
oocitos/embriones
Factores maternos: Condiciones inflamatorias Bajo peso al nacer de madre Enfermedades Reumáticas
Efecto Protector si hay cambio de pareja después de PE previa.
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Clínica
Preeclampsia HTA + proteinuria y edema
Proteinuria > 300 mg/24 h En ausencia de proteinuria
sospechar si: Cefalea intensa, epigastralgia, visión borrosa, ↓ plaquetas o ↑ enzimas hepáticas (Gómez et al.)
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Criterios diagnósticos de PE Severa
Crisis Hipertensiva PAS >160 o PAD >110
Compromiso Neurológico Excitación neurosensorial: Cefalea, Fotopsias, tinnitus, hiperreflexia y clonus.
Compromiso Renal Proteinuria > 5g/24hCreatininemia > 1 mg/dLDiuresis <500ml
Compromiso Hepático Epigastralgia y/o dolor en Hipocondrio DerechoHELLP: Anemia hemolítica, disfuncion hepatocelular, trombocitopenia
Compromiso Cardiovascular Edema PulmonarAnasarca
Compromiso Fetal RCIU origen placentario
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Complicaciones Preeclampsia
Maternas
• Crisis HTA a repeticion, Insuf. Cardiaca
• CID, HELLP• Insuf. Renal Aguda• Eclampsia, ACV• EPA, Daño
hepatocelular, DPPNI, FMO.
Fetales
• RCIU• DPPNI• Muerte Fetal
Intrauterina• Prematurez• Muerte neonatal.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
ECLAMPSIA
Generalidades
Forma severa de PE Daño endotelial + Vasoespasmo
+ ↑ PA cuadro convulsivo y/o coma. Riesgo vital para la madre y el
feto 0,3% de los partos Síntomas y Signos premonitorios
en el 50% de los casos.Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Síntomas y Signos premonitorios de Eclampsia
Cefalea Intensa Reflejos osteotendíneos exaltados Alteraciones visuales (escotomas) Cambios en el estado de conciencia Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio
derecho
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Generalidades
Se considera Hipertensa Crónica a: Paciente con antecedente previo Si se detecta HTA antes de las 20 semanas Si persiste HTA luego del puerperio.
Predomina en > 30 años, multíparas, con antecedentes familiares.
HTA primaria 90% de casos.Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
HTA Crónica con PE sobreagregada
↑ Cifras tensionales y/o proteinuria en 2° mitad del embarazo.
Difícil diagnostico si Enf. Renal previa.
Asociación que empeora pronostico materno-fetal
Casi siempre se maneja como PE severa
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HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Generalidades
HTA sin proteinuria en 2° mitad de embarazo.
Puede: Evolucionar a Preeclampsia Desaparecer en el puerperio: HTA transitoria Persistir luego del puerperio: HTA Crónica
Forma pura no ↑ morbimortalidad perinatal, ni se asocia a RCIU.
Manejo expectante hasta las 40 semanas
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
MANEJO SÍNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Enfrentamiento Inicial de la Embarazada Hipertensa.
< 20 semanas o HTA conocida
• Manejo ambulatorio
• En cuadro hipertensivo severo manejo hospitalizada.
> 20 semanas
• Semi-hospitalizacion.
• Si se confirma HTA: Estudio para PE.
• PE (+): Hospitalizar
• PE (-): Ambulatorio
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo Preeclampsia
Interrupción del embarazo
“Tratamiento”- Evitar compromiso materno
secundario- Prevenir la Eclampsia- Detener deterioro en circulación
placentaria- Prolongar gestación con menor
riesgoSalinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005. 517 pag.
Manejo Preeclampsia
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo Preeclampsia
PE moderada- Hospitalización- Reposo en DLI- Régimen común (normosódico)- CSV, ROT, LCF, DU c/4-6 h, peso y diuresis diaria.- MMMF diario.- Evaluar signos premonitores de ECL (Gomez et
al.)- Antihipertensivos orales si PAD >100, e.v. solo en
crisis hipertensivas. Se mantienen en puerperio según PA hasta suspensión.
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo Preeclampsia
PE moderada- Estudio de lab. semanal de PE o según
gravedad- Condición Fetal: RBNE y PBF 1
vez/semana, EPF c/10-14 dias, Doppler Art. Umbilical c/1-2 sem. si es normal.
- Interrupción embarazo a las 37-38 sem. Si hay complicaciones de PE interrupción inmediata.
- Sulfato de Mg 1 g/ hora para prevenir ECL en TDP (Gómez et al.)Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo Preeclampsia
PE Severa- Hospitalización en lugar tranquilo- Reposo absoluto en DLI- Régimen según tolerancia, control de ingesta hidrica.- CSV, ROT, LCF, DU c/3-4 h, control peso y balance
hidrico, sonda Foley si oligoanuria o uso de Sulfato de Mg.
- MMMF diario.- Evaluar signos premonitores de ECL (Gomez et al.)- Antihipertensivos orales si PAD >100, e.v. solo en crisis
hipertensivas. Se mantienen en puerperio según PA hasta suspensión.
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo Preeclampsia
PE severa- Estudio de PE: hemograma, p. hepáticas y
coagulación bisemanal. Prot. 24h y Cl. Crea. Semanal.
- RBNE y PBF c/48 h alternados, Biometría c/10-14 días, Doppler Umbilical 1 vez/semana si es normal, si está alterado evaluar interrupción de embarazo según tipo de alteración y edad gestacional.
- Ante complicación materno-fetal: Interrupción Inmediata. Si no hay complicación: a las 34-35 sem
- Sulfato de Mg 1 g/ hora para prevenir ECL en TDP (Gómez et al.)
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo Preeclampsia
PE Severa- Inducción de madurez pulmonar >24 y <34 sem- Sulfato de magnesio si signos premonitorios ECL o
en TDP (hasta 1 día posparto).- Si hay intoxicación: Gluconato de calcio 1g en bolo.- Se sugiere Dexametasona en casos de HELLP y
emb. 30-32 semanas. 10 mg ev c/6 h por 24-48 h, posparto 5 mg c/12 h por 24-48 h.(Gomez et al)
- Via de parto vaginal, inducir TDP.- Anestesia de conducción- Mantención de sedación y antihipertensivos en
puerperio
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
El uso de aspirina se asocia a una reducción en la incidencia de preeclampsia, MFIU y Parto prematuro.
Más eficaz si se administra antes de las 16 semanas en pacientes con mayor resistencia en Doppler de a. uterinas (14-24 sem).
Indicaciones de Aspirina y Calcio: Diabestes PG, Preeclampsia severa o precoz en emb.
Previos, emb. gemelares, antecedente de MFIU, Doppler art. Uterina con resistencia elevada (2°T).
Profilaxis Preeclampsia
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo Eclampsia
Hospitalizar en lugar tranquilo. Certificar permeabilidad vía aérea. Vía venosa
permeable. Tratar crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio.
En casos extremos Diazepam (10 mg ev) o Pentotal (100-200mg ev)
Crisis hipertensiva: Antihipertensivos ev. FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de GSA, y
observar signos de Insuf. Cardiaca. Exámenes para PE Severa
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo Eclampsia
Evaluación Neurológica: Pares craneanos, nivel de conciencia, focalidades. TAC y/o Punción Lumbar para descartar HSA.
Tratar edema cerebral: Dexametasona Interrupción de embarazo ya controladas las
convulsiones y recuparada la conciencia. Preferir parto vaginal sobre todo EG>32-24
sem. Posparto Inmediato en UCI.
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
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Manejo Hipertensión Arterial Crónica
Iniciar manejo en período pregestacional: Programar Embarazos.
Es frecuente observar un descenso de la PA (sobre todo en 2° T) permite reducir antihipertensivos.
HTA Cr. Leve o moderada manejo ambulatorio.
Evaluar repercusión de HTA en parénquimas: Fondo de Ojo, ECG, O. Completa, Cl. Creatinina, Prot.24 horas.
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo Hipertensión Arterial Crónica
Si es severa, descompensada y/o con sospecha de PE: Hospitalizar.
Reposo relativo al 3°T. Iguales fármacos antihipertensivos
que en PE. Mantener PA en 140/90, no <. Pesquisar PE sobreagregada con exámenes a las
13-16, 25-26, 31-32, y 36 semanas. Si se pesquisa: Hospitalizar.
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Manejo expectante hasta las 40-41 semanas.
Si ocurre antes de las 30 semanas, especial riesgo de Preeclampsia.
Riesgo elevado de HTACr. en el futuro (39-60%): ↓ Ingesta de Sodio y evitar sobrepeso.
Manejo Hipertension Gestacional
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Consideraciones generales:- Inicio con PAD persistente ≥100
mmHg.- Objetivo: Mantener presiones entre
90 y 100 mmHg.- Reducción en riesgo de crisis
hipertensivas (↓ AVE y daño de órganos).
- Vía oral, se reservan los E.V para crisis hipertensivas.
Antihipertensivos
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Alfa metil Dopa Labetalol
Nifedipino -
Hidralazina
Antihipertensivos
Consideraciones generales:
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
Alfa met
il dopa
•Mas usado, seguro, con adecuada evaluación de resultado pediatrico.
•Dosis: 750 a 2000 mg/d dividido en 4 tomas V.O.
Labetalol
• Efecto alfa y beta bloqueador• Uso seguro durante embarazo y lactancia.• Se prefiere uso en paciente con taquicardia basal.• Dosis: 400 a 800 mg/d en 2 a 3 tomas V.O.
Nifedipino
•Utilizarlo solo ante la imposibilidad de usar otros fármacos
•Dosis: No exceder los 120 mg/d
Antihipertensivos
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Hidralazina
•Débil efecto hipotensor administrad vía oral.
•Se utiliza asociado a Alfa metil dopa u otro fármaco.
•Dosis: 75 a 200 mg/d v.o. dividido en 3 a 4 tomas.
Atenolol
•Se utiliza como 3er farmaco, cuando el tratamiento biasociado no logra control de la presión.
•Su uso prolongado se ha asociado a RCIU
•Dosis: 50 a 100 mg/d v.o. dividido en 2 tomas
Propanolol
•No se recomienda durante el embarazo, se asocia a RCIU.
IECAS
•Contraindicados durante el embarazo.
•Suspender en todas las embarazadas y en aquellas que planean embarazarse.
Antihipertensivos
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
•Eficaz y rápida acción, seguro y fácil de usar.
•Mecanismo: Vasodilatador y leve efecto natriurético.
•Contraindicado en Encefalopatía Hipertensiva.
•Uso: perforar capsula y luego deglutirla. Dosis de 10-20 mg. Repetir c/30 min.
•Vigilar FR si se usa Sulf. Mg (interacción controversial)
Nifedipino
Manejo Crisis Hipertensiva
•Otro fármaco elección en manejo ev.
•CI: Insuf. Cardiaca, Asma, Bloqueo AV. Bradicardia neonatal?
•Preferir si se esta usando Sulfato de Mg.
•Bolo ev de 20 mg, luego 20-80 mg/20-30 min (máx. 300 mg).
Labetalol
•Tercera opción terapéutica después de los anteriores.
•No altera flujo renal o placentario. Reportes de hipotensión materna y SFA.
•Poco disponible en Chile.
Hidralazina
Manejo Crisis Hipertensiva
•Uso excepcional.•En crisis
refractarias•Para
estabilización de la paciente previo a interrupción del embarazo.
•Sin riesgo de toxicidad fetal por tiocinato y cianuro*.
•Dosis: 2.5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).
Nitroprusiato
Manejo Crisis Hipertensiva
Criterios de Interrupción
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010
•5g en bolo ev. a pasar en 10-15 min.
•4 ampollas en 100 ml de SG al 5% o Ringer Lactato.
Dosis de carga
•2g/h en infusión continua.
•16 ampollas (20 g) en 420 ml de SG 5% o Ringer a pasar a 50 ml/h por BIC.
•Entre 1-4 g/h según nv. plasmático o sint. de toxicidad
Dosis de Mantención
•Rango Terapéutico: 4-8 mEq/L. Abolición ROT: 8-10, Paro Respiratorio > 12.
•Abolicion ROT, FR < 12, Orina < 25 mL/min: Suspender, magnesemia, Gluconato de Calcio.
Monitorización
Uso Sulfato de Magnesio
1 ampolla: 1.25 mg
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