síndrome de fragilidad en el anciano
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Fragilidad
Introducción
Fragilidad
Síndrome caracterizado por: Disminución de la reserva y resistencia del
organismo los cuales se relacionan con un ciclo de declives en múltiples sistemas que resultan en:
balance de energía negativo sarcopenia disminución de la fuerza menor tolerancia al esfuerzo .
Fragilidad
Síndrome clínico común Las personas frágiles utilizan con más
frecuencia todos los servicios de salud. Mayor riesgo de:
Caídas Discapacidad Hospitalización Mortalidad
Fragilidad Concepto controvertido Síndrome clínicamente reconocible Distinto de envejecimiento, comorbilidad y
discapacidad Estado de riesgo, vulnerabilidad y desequilibrio Múltiples hallazgos descritos:
Desnutrición, pérdida de peso, anorexia, dependencia, inmovilidad, reposo prolongado en
cama, úlceras de presión, problemas de la marcha, debilidad, edad extrema, miedo a caerse,
fractura de cadera, delirium, confusión, aislamiento
Factores de Riesgo
Generales y Sociodemográficos
Edad avanzada Sexo femenino Baja escolaridad Ingresos familiares bajos
Factores de Riesgo
Medico funcionales
Enfermedad coronaria EPOC EVC Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Artritis Anemia Tabaquismo Fractura de cadera después de
los 55 años
Fuerza de extremidades superiores disminuida
Bajos desempeños cognoscitivos 2 o mas caídas en los últimos 2
meses Dependencia en al menos una
actividad básica de la vida diaria Síntomas depresivos IMC menor de 18.5 o mayor de
25 Uso de terapia de remplazo
hormonal Hospitalización reciente
Definición de fragilidad
La fragilidad es un "síndrome biológico" que resulta de la disminución de la homeostasis y de la resistencia frente al estrés, y que además incrementa la vulnerabilidad, la discapacidad y favorece la muerte prematura.
Definición más reconocida(no mundialmente, no son criterios universales)
Fue Propuesta por el grupo encabezado por la doctora Linda Fried en los Estados Unidos (2001)
Es un concepto complejo Personas frágiles: incapaces de
resistir las agresiones Cambios del medio ambiente Heridas Enfermedades agudas Las agresiones conducen a una caída
en espiral del estado general del paciente
Entran en un círculo vicioso del cual no
logran restablecerse
La fragilidad existe si tres o más de los siguientes criterios se cumplen: (criterios de Fried)
1. Pérdida de peso involuntaria de al menos 5 kilos durante el año precedente
2. Autoinforme de agotamiento 3. Disminución de la fuerza muscular (evaluado con un
dinamómetro) 4. Actividad física reducida 5. Velocidad lenta para la marcha (metros por segundo)
Para otros, como Brown (Brown, Sinacore, Binder, y Kohrt 2000) la fragilidad es un estado exclusivamente
dependiente de la función motriz que puede identificarse con sólo realizar pruebas de función física.
Es importante destacar: No todos los adultos mayores con discapacidades
son frágiles No todos los ancianos frágiles presentan
discapacidades La discapacidad puede considerarse como la
consecuencia más grave e importante del síndrome de fragilidad
Prevalencia
Prevalencia general
25% en los adultos mayores de 65 años50% en los mayores de 85 años
Prevalencia en México
Estudio de Cohorte en Coyoacán INCMNSZ / UNAM / INAPAM / ISP Población mixta de 70 años y más Evaluación Geriátrica Integral
Fragilidad Edad grupos decenales70-79 80-89 90 y mas
Robusto 304 72 16
Pre-fragil 283 109 25
Fragil 59 49 19
Fragilidad Sexo TotalMasculino Femenino
Robusto 174 218 392
Pre-fragil 191 226 417
Frágil 52 75 127
Determinantes de la fragilidad
Identificación de fragilidad
Actualmente: se basa en la evaluación de la función muscular.
Futuro: Identificación de biomarcadores El diagnóstico podría efectuarse de manera precoz
Etiología de la fragilidad
Multifactorial Fisiopatología:
interacción y superposición de factores:
Morley (2002) propone 4 mecanismos principales:
alteraciones del estado de ánimodeterioro cognoscitivomanifestaciones clínicas diversas (diversas enfermedades crónicas)
1. Aterosclerosis2. deterioro cognitivo3. desnutrición 4. sarcopenia con las alteraciones
metabólicas asociadas
ETIOLOGIA
Disminución en los niveles de hormonas
anabólicas por el envejecimiento
Origen: de la fragilidad y de la pérdida involuntaria de músculo
esquelético (sarcopenia)
deficiencia de la GH y factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1
(IGF-l)
andrógenos y hormona del crecimiento disminución de la masa muscular y la fuerza
testosterona discapacidad y a la pérdida de la fuerza de los miembros inferiores
aumento de la mortalidad y daño oxidativo
Sarcopenia
Clave en la aparición de la fragilidad Fenómeno universal: factores genéticos y
ambientales Es la perdida de la masa muscular pendicular
esquelética menor a 2 desviaciones estándar debajo del promedio en personas jóvenes sanas
Prevalencia: 13 al 24% entre los 65 y 70 años >50% en los mayores de 80 años.
Sarcopenia Proceso multifactorial
pérdida de las neuronas motoras cambios hormonales mecanismos inflamatorios estrés oxidativo ingesta de proteínas actividad física
El músculo perdido es reemplazado por tejido adiposo y fibroso favorece la disminución de la fuerza Disminuye la tolerancia al ejercicio Debilidad fatiga disminución de la habilidad para realizar algunas actividades de la vida diaria Discapacidad Muerte
Sarcopenia
Se asocia a: una tasa metabólica baja alteraciones de la termorregulación aumento a la resistencia a la insulina favorece un estado catabólico
Impacta negativamente el estado nutricio y se altera la respuesta inmunológica, además de los cambios ya producidos por envejecimiento
Aterosclerosis Favorece la alteración en la perfusión Disminuye la irrigación de nervios y músculos Agrava la sarcopenia y disminuye la disponibilidad
del oxígeno en los músculos. Otro ejemplo es: la enfermedad vascular
cerebral, la cual puede ser sutil y llevar al deterioro cognitivo
Estas agresiones perpetúan un círculo vicioso, lo cual es característico de la fragilidad.
Diagnostico de Sarcopenia
Calculo de la masa muscular Absorciometria radiológica de doble energía
(DEXA) o densitometria muscular Resonancia magnética TAC Análisis de bioimpedencia (ABI) Ultrasonido muscular
Ciclo de la fragilidad
Anciano frágil
Discapacidad
Muerte
ABANDONO SOCIALPOBREZA
POLIFARMACIA
DEF. VISUAL/AUD INCONTINENCIA
CAIDAS
INMOVILIDAD
DETERIORO COGNITIVO
DEPRESION
COMORBILIDAD
TORNADO DE LA FRAGILIDAD
Deterioro fisiológico asociado a la edad
Nutrición social
Capacidad cognitivaCondición física
Comorbilidad
Fragilidad
Declinación funcional
Recuperación
Discapacidad
Hospitalización
Recuperación
Muerte
Independencia
Deslizamiento
Espectro de fragilidad
Discapacidad
Pre-muerte
Muerte
Fragilidad fisiológica
aislada
Fragilidad funcional completa
ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO
Radicales libresCélulas
senescentesDaño de
telomerosDaño de DNAinflamación
FRAGILIDADNeurodegeneracion
CáncerInfección crónica
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes/obesidadMORBILIDADES
Enlentecimiento de la marcha
Inflamación TNF
IL-1, IL-6
Inactividad
Desregulación neuro-endocrina
TestosteronaGH
IGF-1Tiroxina
Lipoproteínas-lipasa
SARCOPENIA
AlteracionesMetabólicas
Resistencia a la insulina
Dislipidemia
Perdida de peso
Perdida del Poder Muscular
Acumulación de grasa
Cambios en las fibras y unidades
motoras
Perdida de masa muscular
Catabolismo proteicoCambios en las fibras
Disminución de la
fuerza de presión
Agotamiento
Consecuencias: caídas, discapacidad, dependencia y muerte
Diagnostico
Principales corrientes diagnosticas: 1. Índice multifactorial de fragilidad 2. Fenotipo basado en la actividad física
Fenotipo clínico
Síntomas Depresión Pérdida de peso Agotamiento Fatiga Anorexia Disminución de la actividad diaria Dependencia funcional en las
ABVD y AIVD Caídas Incontinencia urinaria Déficit visual y auditivo
Signos: Sarcopenia Osteopenia Marcha y equilibrio Desnutrición
Índice de fragilidad
Basado en el número de déficits acumulados a través del tiempo
Escala con 70 reactivos Rubros:
Enfermedades crónicas Discapacidad física Deterioro cognitivo Factores psicosociales Síndromes geriátricos
Síndrome de caídas / Delirium / Incontinencia urinaria
Perdida de peso 1.- Pérdida de peso no intencional de 4.54 kg o más en 1 año2.- Pérdida del 5% del peso en 1 año
Velocidad de la Marcha
Tiempo de Recorrido de 4.57 m:1.- Hombres (≤ 173 cm = ≥ 7 seg >173 cm = ≥ 6 seg) 2.- Mujeres (≤ 159 cm = ≥ 7 seg >159 cm = ≥ 6 seg)
Fuerza Fuerza de Prensión: Disminución 20% de acuerdo con género e índice de masa corporal
Actividad Física Consumo de Kcal:1.- Hombre: < 383 kcal/ Semana
2.- Mujer: < 270 kcal/ Semana
Fatiga Respuesta positiva del CED-D Depresión: 1.- Sentí que todo lo que hice requirió un gran esfuerzo
2.- No pude continuar
Fenotipo de fragilidad
PUNTUACION: FRAGIL:
3 criterios presentes en el paciente. PRE-FRAGIL:
1 ó 2 criterios presentes en el paciente. “ROBUSTO”:
Ausencia de cualquiera de los criterios
Criterios de ENSRUD para el fenotipo de síndrome de fragilidad
1. Perdida de peso de 5% o mayor en los últimos 3 años
2. Inhabilidad para levantarse de una silla 5 veces, sin el empleo de los brazos
3. Pobre energía identificando como una respuesta negativa a la pregunta ¿se siente usted lleno de energía?
Ningún criterio = RobustoUn criterio = prefrágil
Dos o mas criterios = frágil
Marcadores de la fragilidad
Estudios trasversales Asociación entre fragilidad y alteración de
marcadores biológicos Su solicitud cotidiana, para identificar a los
frágiles, NO es recomendable ni conveniente. En la actualidad no hay un marcador biológico
específico de la fragilidad.
Dímero D(t-PA)Factor activador de plasminógeno tisularLigados a un recambio de fibrina y fibrinólisis,
mayor incidencia de fragilidad en mujeres post-menopaúsica
IL-6 y PCR se asocian con un riesgo mayor
de muerte en pacientes frágiles
Ancianos frágiles presentan niveles bajos
de IGF-1 (factor de crecimiento insulinoide)
Niveles séricos significativamente menores de andrógeno suprarrenal
dihidroepiandrosterona (DHEA)
TNF-α es un marcador de
pronostico para la mortalidad
Niveles bajos de Vit. D = menor mov. y pobre
equilibrio corporal
Deficiencia de Vit. B12 contribuye al Síndrome de fragilidad Marcadores
Diagnostico Diferencial
La fragilidad a menudo coexiste en enfermedades agudas y crónicas
Es importante diferenciar entre el desgaste que ocasiona una entidad clínica y el desgaste secundario a la fragilidad
Diferenciar comúnmente de: IC, caquexia cardiaca, cáncer, enfermedad del tejido conectivo,
Artritis reumatoide, polimialgia reumática, Tb crónica, depresión mayor, hiper o hipotiroidismo, desnutrición, cirrosis hepática,
Enfermedad renal cronica
Tratamiento y prevención
La disminución en la actividad física es una causa principal de la sarcopenia intervenciones para la prevención y tratamiento
de la fragilidad se centran en ella.
Ejercicio físico Entrenamiento estructurado Sesiones de 30–45 min / 3 veces por semana Duración mayor a 5 meses
Actividad aeróbica mejora la función cardiovascular capacidad de resistencia y la acumulación de masa muscular es mínima ejercicios aeróbicos y entrenamiento de resistencia previene o revierte la
sarcopenia
El ejercicio aeróbico realizado regularmente aumenta la sensibilidad a la insulina disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta la esperanza de vida no previene la sarcopenia.
Los ejercicios de resistencia progresiva mejoran la fuerza y el tamaño muscula Cubre las necesidades energéticas diarias totales Mejora la densidad ósea y el equilibrio
Tratamiento controvertido Suplementación hormonal (testosterona) Estatinas Suplementos nutricionales Aminoácidos Suplementación de vitamina D
Conclusiones
Concepto controvertido Sarcopenia Familiarización con el concepto Detección temprana es fundamental
La fragilidad es un síndrome que podría identificarse y tratarse antes de la aparición de sus complicaciones como la discapacidad o la dependencia funcional.
Las modificaciones en la dieta y la promoción de la actividad física parecen ser las vías de intervención en la prevención de la fragilidad.
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