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Foto
Datos personales
Soy: Niño: Niña:
Nombre:
Nací el día:
En el hospital:
Al nacer pesé:
Al nacer medí:
¿Tuve alguna dificultad al nacer?: Sí No
Mi mamá se llama:
Su cédula es:
Mi mamá tiene: años
Mi papá se llama:
Su cédula es:
Mi papá tiene: años
Pertenezco al régimen de salud:
Mi EPS es:
Vivo en la localidad:
Mi teléfono y dirección son:
Vacunas
BCG
Antipolio
DPT
Haomophilus
Influenza tipo B
Hepatitis B
Rotavirus
Anti-Influenza
Anti-Neumococo
Triple Viral
Fiebre Amarilla
Recién nacido 2 meses 4 meses 6 meses 1 año 18 meses 5 años
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