shock cardiogénico farmacología clínica

Farmacología clínica del tratamiento del choque cardiogénico.

Julian Casallas.Residente de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.

Departamento de Farmacología Clínica y TerapéuticaUniversidad de La Sabana.

Contenido. • Definiciones.• Breve visión clínica y fisiopatológica de:

o Falla cardiaca aguda.oChoque.oChoque cardiogénico.

• Tratamiento: Una visión desde la farmacología.• Perspectiva actual y a futuro del tratamiento del choque cardiogénico. • Conclusiones.

Falla Cardíaca Aguda.

Insuficiencia cardíaca aguda: Síndrome clínico caracterizado por comienzo

rápido de síntomas y signos asociados con una función cardiaca anormal.

Edema Pulmonar Agudo.

Falla cardiaca Hipertensiva.

Falla cardiaca crónica descompensada

Choque cardiogénico

Dos mecanismos. Hipoperfusión. Congestión

1. Hipotensión.2. Alteración del sensorio.3. Piel fría y diaforesis4. Palidez y llenado capilar lento.5. Disfunción renal.6. Acidosis láctica.7. Oliguria.

1. Ortopnea. 2. Disnea paroxística nocturna.3. Ingurgitación yugular4. Reflejo hepatoyugular.5. Crépitos pulmonares6. Estertores.7. S3 y/o S4.

Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015

Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015

Corazón – Otros órganos.

Síndrome cardio-hepatico

Síndrome Cardio-renal

Mebazaa MD Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance Intensive Care Med Septiembre 2015. A.

Definición de choque.

¨Expresión fisiológica y clínica de falla circulatoria por un desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxigeno.¨

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.: NEJM 369;18 ,october 31, 2013

Desequilibrio DO2 – VO2.

DO2

VO2

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.: NEJM 369;18 ,october 31, 2013

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.: NEJM 369;18 ,october 31, 2013

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.: NEJM 369;18 ,october 31, 2013

Choque Cardiogénico. • Forma mas severa de falla cardiaca aguda.• Hipotensión y/o hipoperfusión persistente secundaria disfunción cardiaca.

• Definición Clínica: 1. Hipotensión prolongada PAS < 90 mmHg o uso de vasopresores para PAS>90 mmHg con un adecuado

volumen intravascular.2. Signos de hipoperfusión.3. Indice cardiaco <2.2 L/min/m24. PAOP >15 mmHg.

• Puede iniciar respuesta inflamatoria y desarrollo de falla multiorgánica.

Mebazaa MD Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance Intensive Care Med Septiembre 2015. A.

Epidemiología. • Incidencia de choque cardiogénico : 7.1%.

• Choque cardiogénico por IAM: 7.2 – 8.6%

• Mortalidad entre 47.9 – 60.3%.

• 29% se presentan en choque al servicio de urgencias y 71% lo desarrollaron intrahospitalariamente.

Cardiogenic shock Simon Topalian, MD; Fredric Ginsberg, MD, FACC; Joseph E. Parrillo, MD, FACC Crit Care Med 2008 Vol. 36

Factores de riesgo.>75 añosHipertensión arterial.Dislipidemia.Infarto de miocardio previo.Angioplastia previa.Diabetes Mellitus.Azoemia.Enfermedad vascular periférica.

Cardiogenic shock Simon Topalian, MD; Fredric Ginsberg, MD, FACC; Joseph E. Parrillo, MD, FACC Crit Care Med 2008 Vol. 36

ETIOLOGÍA. • Infarto agudo de miocardio

principal causa.Falla de bomba.Disfunción ventricular previa.Complicaciones mecánicas.

• Cardiomiopatía terminal.• Miocarditis.• Contusión miocárdica.

• Choque séptico con disfunción miocárdica secundaria.• Estenosis mitral.• Insuficiencia aortica severa.• Embolismo pulmonar masivo.• Cardiomiopatía por estrés.• Feocromocitoma.

Cardiogenic shock Simon Topalian, MD; Fredric Ginsberg, MD, FACC; Joseph E. Parrillo, MD, FACC Crit Care Med 2008 Vol. 36

Fisiopatología. 1. SVR.

2. Gasto Cardiaco.

3. Hipotensión.

4. Hipoxemia.

5. Isquemia.

Cardiogenic shock Simon Topalian, MD; Fredric Ginsberg, MD, FACC; Joseph E. Parrillo, MD, FACC Crit Care Med 2008 Vol. 36

Murillo Santucci Cesar de Assuncao, Thiago Domingos Corrêa How to choose the therapeutic goals to improve tissue perfusion in septic shock , einstein. 2015;13(3):441-7

Clinica y hemodinamia.

Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction Forrester J MD, Volume 39, Issue 2, Pages 137–145 Amercina jorunal of Cardiology 1977

Tratamiento Choque Cardiogénico:

Una mirada desde la farmacología.

Mebazaa MD Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance Intensive Care Med Septiembre 2015. A.

Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015

Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015

Oxígeno:

Una mirada desde la farmacología.

Oxígeno• Nombre: oxígeno medicinal , 99, 5% gas para inhalación. • Composición: oxigeno (O2) gas, comprimido a una presión de 200

bar (15 grados C).• Formas de suministro:

Hospitales: Recipientes fijos, botellas, cilindros y balas.Domiciliaria: Botellas, cilindros, concentrador de oxígeno y oxígeno liquido.

• Forma farmacéutica: Gas para inhalación.

OXíGENO (Dioxígeno O2).

• Molécula diatómica.• Incoloro, inodoro e insípido.• Forma gaseosa, liquida y solida.• Obtención: Destilación del aire + NO2.• Constituye el 21% de la atmosfera.• Formula química: O2

Propiedades Farmacocinéticas.• Absorción: Administrado por inhalación , se absorbe por intercambio alveolo-

capilar.

• Disuelto en plasma y transportado por hematíes en forma de oxihemoglobina.

• Metabolismo mitocondrial.

• Intercambio gaseoso y excreción de Co2.

Propiedades Farmacodinámicas. • Grupo farmacoterapéutico: Gases Medicinales.

• FiO2 : 21%

• Mecanismo de acción: Competencia con CO para unión con hemoglobina.Producción de energía en forma de ATP.Interviene en el metabolismo y catabolismo celular.

Metabolismo.• Liberación a nivel tisular.

• Entra a la cadena respiratoria mitocondrial.

• Acepta electrones.

• Termina en forma de CO2 y H2O.

Complejo IV.• Oxida citocromo c reducido, con la reducción concomitante de O2

hacia dos moléculas de agua.

4Cit c reducido + O2 + 8H+ 4Cit c oxidado + 2H20 + 4H+.

Matriz. Espacio Intermembrana.

Reacciones Adversas.• Pacientes con Hipercapnia crónica (PaCo2 > 44 mmHg) pueden presentar

depresión ventilatoria por FiO2 altas.

• FiO2 > 40% y PaO2 > 80 mmHg prolongada: Retinopatía por fibroplasia retrolental y desprendimiento de retina.

• Trastorno respiratorios, torácico y mediastínicos: atelectasias , pleuritis.

• SDRA

.

• Dosis: Flujómetro.

• Monitorizar: SpO2, PaO2 y FiO2.

• Humidificación.

• Temperado: Humidificadores – Calentador.

Dos tipos. • Oxigenoterapia normobárica:

Aumento de FiO2 mayor a 21% y una presión parcial de oxigeno entre 0,21 y una atmosfera (Entre 0,213 y 1,013 bar).

• Oxigenoterapia Hiperbárica: Presión parcial superior a 1 atmosfera (> 1,013 bar). Se administra en cajón presurizado o en cámara.

Objetivos de oxigenoterapia.

Respirology. 2015 Nov;20(8):1182-91. Thoracic Society oxygen guidelines for acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'

Vía y forma de administración. • De bajo Flujo:

Cánula o catéter nasofaríngeo .Mascara simple.Mascara con reservorioTienda Facial

• De alto flujo.Venturi: Principio de Bernoulli.Mascara laríngea.Mascara de no rehinalaciónVentilación mecánica no invasiva.Ventilación mecánica Invasiva.

Flujo de O2 Concentración de O2.

4 L/min 24%

5 L/min 28%

6 L/min 30%

8 L/min 35%

10 L/min 40%

13 L/min 50%

Respirology. 2015 Nov;20(8):1182-91. Thoracic Society oxygen guidelines for acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'

Posología.

Respirology. 2015 Nov;20(8):1182-91. Thoracic Society oxygen guidelines for acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'

Tener en Cuenta. • FiO2 > 100% no mayores a 6 horas.

• FiO2 entre 60 y 70% no mayor a 24 horas.

• FiO2 entre 40 y 50% no dar durante las siguientes 24 horas.

• Cualquier concentración >40% es toxica después de 2 días.

Toxicidad. • Atelectasias.• Depresión de la función ciliar y leucocitaria.• Letargia.• Nauseas y emesis.• Radicales libres de oxigeno con función pro-inflamatoria.• Crisis convulsivas.• Lesión pulmonar: Edema pulmonar y fibrosis pulmonar.

Toxicidad aumenta por:• Corticoides.• Citoestáticos.• Simpaticomiméticos.• Hipertiroidismo.• Carencia de vitaminas C y E.

Embarazo y lactancia.• No Hay información.

• No hay indicios de efectos teratógenos.

Sobredosificación.• Disminución de concentración de oxígeno inhalado

• Manejo sintomático.

• Contraindicaciones absolutas: No hay.

Vasodilatadores:

Una mirada desde la farmacología.

Vasodilatadores

Nitroglicerina

Nitroprusiato.

Nesiritide.

Nitroglicerina.

• 1,2,3 Trinitroxipropano.• Categoría Farmacológica: Antianginoso, Vasodilatador.• C3H5N3O9.• Base fuerte.• pKa :-5.6

pKa + pKb= 14

Presentación y dosis.• Solución Aerosol : Lingual. 400 mcg/spray.1 a 2 disparos en o debajo de la lengua cada 5 minutos máximo 3 disparos en 15 minutos.

• Capsula: Vía oral. 2.5 mg ,6.5 mg y 9 mg.Dosis 2.5 a 6.5 mg 3 a 4 veces día. Dosis máxima 26 mg 4 veces al día.

• IV: ampolla 5 mg/5ml ; 50 mg/10 ml. Dosis 0.5 a 3 mcg/kg/minuto Infusión continua.

. •Vía oral, sublingual, Intravenoso: Inicio de acción inmediato, Efecto pico inmediatoAbsorción•Amplia: Volumen de distribución: 3 L/kg, Unión a proteínas 60% Distribución.

•Hepático: CYP1A2. Inductor. Evidencia de otros sitios de activación enzimática.•Vida media: 1 a 4 minutos.Metabolismo.•Por orina metabolismo inactivo. Eliminación.

Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni

Mecanismo de acción. Formación de radical

es libres

de NO.

Activa Guanil

ato ciclasa

.

Aumento

cGMP.

Defosfoliración

de cadenas ligeras

de miosina.

SH: Grupo TiolSNO: Nitrosotioles.GCs: Guanilato ciclasasGTP: Guanosin trifosfato

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Cambios hemodinámicos.• Disminuye el consumo de oxigeno miocárdico.

• Disminuye la poscarga.

• Dilatación de arterias coronarias. Venas > arterias.

• Mejoría de perfusión de colaterales.

Reacciones Adversas.>10% 1 – 10% Otros

Cefalea. Hipotensión <4% Gastrointestinal: Dolor abdominal

Vértigos Sincope < 4% Musculo Esquelético: Debilidad

Parestesias Edema periférico <2% Respiratorio. Disnea.

Otras no comunes.• Bradicardia, ortostatismo, diaforesis, vomito.

• Tolerancia al medicamento.

• < 1% reacciones anafilactoides, choque circulatorio, dermatitis, erupción cutánea, Metahemoglobinemia, Hipertensión de rebote.

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Efecto de tolerancia.• Tolerancia: por administración continua y prolongada con perdida de

eficacia clínica.

• Tolerancia cruzada

• Mecanismo : Degradación de P450 CYP 1A2 .

Yukiko Minamiyama, (2002) Organic nitrate tolerance is induced by degradation of some cytochrome P450 isoforms, Redox Report, 7:5, 339-342

Contraindicaciones.• Hipersensibilidad a nitratos orgánicos.

• Hipotensión.

• Hipertensión endocraneana

• Uso concomitante con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) y de gualinato ciclasa

• Pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco, cardiomiopatía restrictiva.

Con Sildenafil.

GCs: Guanilato ciclasasGTP: Guanosin trifosfato

Otras precauciones.

• Cardiomiopatía Hipertrófica con obstrucción de salida del ventrículo izquierdo: Reduce precarga.

• Tolerancia: Ajuste de dosis para disminuirla.

Alcohol: Aumenta efecto vasodilatador .

Alteplase: Nitroglicerina disminuye concentraciones.

Hipotensores: Riesgo de hipotensión y sincope

Anticolinérgicos: Disminuye absorción de nitroglicerina

Derivados de ergotamina: Disminuye el efecto vasodilatador y aumenta los niveles de ergotamina.

C

C

C

X

X

Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni

Embarazo y lactancia.• Riesgo C: Riesgo no puede ser descartado , no hay estudios en

embarazo.

• Secretada por leche materna.

Nitroprusiato.• Grupo farmacéutico: Antihipertensivo y vasodilatador.• Pentacianidonitrosilferrato• C5N6OFe• Base fuerte.• pKa : -3.3

Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni

Presentación y dosis.• IV: 50 mg / 2 mL

• Dosis 0.3 a 1 mcg/kg/min y titular.Dosis máxima 3mcg/kg/min.

.•Volumen de distribución: 7-13 L/kg,.Distribución.•Por reacción con hemoglobina para producir iones cianuro y cianometahemoglobina.•Reducción en musculo liso formación de GMPc•Vida media: 2 minutos.

Metabolismo.

•Por orina tiocianato eliminación de hasta 3 días. Se triplica en falla renal.. Eliminación.

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Mecanismo de acción.Entra a los glóbulos

rojos recibe electrón de

Fe2 de Oxihb.

Formación de nitroprusiato no estable y metahemoglobina Hgb Fe

3+.

Molécula se descompone en 5 iones de cianuro y grupos

NO.

Cambios hemodinámicos.• Disminuye el consumo de oxigeno miocárdico.

• Disminuye la pos-carga.

• Venas = arterias.

Toxicidad.1. Vasodilatación con hipotensión y arritmias.

2. Toxicidad por tiocianato de cianuro, con tinitus, alteracion del estado de consciencia, nausea y dolor abdominal

3. Toxicidad por cianuro con coma, acidosis metabolica y paro respiratorio.

OJO CON FALLA RENAL.

FALLA HEPATICA.

INFUSIONES PROLONGADAS>2 mcg/kg/min.

Reacciones metabólicas del cianuro:1. Unión a metahemoglobina para formar cianometahemoglobina.

2. Enzima rodanasa mitocondrial : Detoxifica el cianuro (CN) convirtiéndolo en tiocianato (SCN) inocuo.

3. Unión a la citocromo oxidasa interfiriendo con fosforilación oxidativa.

Reacciones adversas.Cardiovasculares. CNS Otros

BradicardiaCambios EKG..

CefaleaAumento de PIC

Gastrointestinal: Dolor abdominal, íleo, nausea, vomito.

HipotensiónPalpitaciones.Taquicardia

Desasosiego vértigo

Musculo Esquelético: hiperreflexiaMetahemoglobinemia, disminución de agregación plaquetaria.

Flushing Endocrino: Acidosis metabólica. Respiratorio hiperoxia, Toxicidad por cianuro

Contraindicaciones.• Atrofia óptica congénita• Ambliopía por tabaco.• Hipertensión compensadora: Coartación de aorta, shunt arterio-

venoso.• Resistencias vasculares periféricas disminuidas.

Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa: Riesgo de Hipotensión.

Otros hipotensores: Riesgo de sincope

Barbitúricos: Riesgo de hipotensión.

C

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Embarazo y lactancia.• Riesgo C.

• Cruza la barrera feto placentaria y aumenta niveles de cianuro.

• No se excreta por la leche materna.

Sobredosificación.• Antidoto : Tiosulfato de sodio : convierte el cianuro en tiocianato

• Solución al 10 % o 25 %, dosis: 150-200 mg/kg

Nesiritide.

• Basado en el BNP.• Obtención mediante tecnologia recombinante de ADN.• Categoría Farmacológica: Natriuresis y Vasodilatador.• C143H244N50O42S4.

Presentación y dosis.

• IV: ampolla 1.5 mg/5ml

• Dosis Bolo de 2 mcg/kg Continuar 0.01 a 1 mcg/kg/ min por 12 horas Infusión continua.

.• Volumen de distribución: 0.19 L/kg.Distribución.

•Induce clivaje proteico por endopeptidasas presentes en el endotelio. Vida media 18 mins.Metabolismo.

•1.Se une a proteínas de superficie con proteólisis interna. 2. Endopeptidasas 3. Filtración renal . Eliminación.

Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni

Mecanismo de acción. Unión

de BNP a Guanilato ciclasa.

Aumento

intracelular de cGMP.

cGMP segundo mensajero arterias y venas.

Relajación de

células de

musculo liso.

Cambios hemodinámicos.• Reduce la presión arterial pulmonar en cuña.

• Disminuye la presión arterial sistémica.

• Aumenta la permeabilidad vascular y disminuye el volumen intravascular.

Reacciones Adversas.>11% 1 – 10% Otros

Hipotensión severa bradicardia Parestesias

Cefalea Falla renal. somnolencia

nauseas Confusión Temblores.

Contraindicaciones.• Hipotensión.

• Bradicardia.

• Hipovolemia.

Alcohol: Aumenta efecto vasodilatador .

Hipotensores: Riesgo de hipotensión y sincope

Diureticos: Aumento de efectos natriureticos.

C

C

C

Embarazo y lactancia.• No evidencia en estudios.

• En animales de experimentación no hay efectos nocivos , directos o indirectos del desarrollo embrionario o fetal.

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Toxicidad.• No hay información.

• Lo esperado es hipotensión severa que debe ser tratada suspendiendo infusión.

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Inotrópicos:

Una mirada desde la farmacología.

Inotrópicos.

Dobutamina.

Milrinone.

Levosimendan.

Dobutamina.• Catecolamina sintética.• Categoría Farmacológica: Inotrópico• Afinidad por receptores B1 y B2 relacion 3:1. Dosis altas efectos α1.• C18H23NO3.• pKa: 9.27

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Presentación y dosis.• IV: Ampolla de 12.5 mg/mL, 200 mg/100 mL, 400 mg/100 ml.

• Dosis 2.5 a 15 mcg/kg/min

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

.• Volumen de distribución: 0.2 L/kg.Distribución.

• Vida media 2 mins. Metabolismo por enzima catecol -0- metil transferasa Metabolismo.

•Por orina excreción de conjugados de dobutamina y 3-0 metil-dobutamina. Clarance 60-120 mL/k/minEliminación.

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Mecanismo de acción. Estimulac

ion reptores B1- B2

adrenergicos.

Proteina Gs

Estimulo de

adenilato

ciclasa.

Aumento de AMP cIclico y

aumento de PKA.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Boron. Medical Physiology Medical Physiology

Cambios hemodinámicos.• Dosis dependiente: < 5 mcg/Kg/min: Vasodilatación moderada. A mayores dosis mas inotropia, no hay cambios en RVS.

• Aumento de gasto cardiaco.

• Leve aumento de frecuencia cardiaca.

• En general disminución de resistencia vascular sistémica.

• Cambios en presión arterial media.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Reacciones Adversas.>10% 1 – 10%

Arritmias: Taquicardia. Otras: Nauseas.

Taquifilaxia. Temblor.

Aumento del consumo de oxigeno.

Angina

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Contraindicaciones.• Estenosis aortica.

• Arritmias.

• Relativa: Hipotensión.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Beta bloqueadores : Disminuye eficacia.

Prazocina: Disminuye la actividad vasoconstrictora.

Linezolid: aumenta riesgo de trastornos en tensión arterial.

C

C

X

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Embarazo y lactancia.• No evidencia en estudios.

• En animales de experimentación no hay efectos nocivos , directos o indirectos del desarrollo embrionario o fetal.

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Inhibidores de la Fosfodiesterasa.

• Derivados de la dimetilxantina.• Perfil cardiovascular similar a la dobutamina.• No hay aumento significativo de FC.• Categoría Farmacológica: Inotrópico- Vasodilatador.• C12H9N3O.• pKa: 4.8 – 7.5

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Presentación y dosis.• IV: Ampolla de 1m/mL , 10 mg/mL, 20 mg/mL, 50 mg/mL, 200

ug/mL.

• Dosis 50 mg/Kg bolo en 10 mins.0,375 a 0,75 mg/kg/min.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

. • Volumen de distribución: 0.4 L/kg. Porcentaje a unión a proteínas 70%.Distribución.

•Principal metabolito es el O-glucoronida. Vida media de 1-2 horas Metabolismo.

•Por vía renal . Clearance: 13 L/kg/hrEliminación.

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Mecanismo de acción.

Inhibe la fosfodiest

erasa

Aumento de

actividad de cAMP.

Aumento de PKA.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Cambios hemodinámicos.• Aumenta el gasto cardiaco.

• Disminuye la presión arterial.

• Cambios variables en FC.

• Disminución de presión de fin de diástole del VI.

• Disminuye la resistencia vascular pulmonar en incrementa la contractilidad.

Reacciones Adversas.Arritmias ventriculares: Riesgo de muerte súbita.

Trombocitopenia

Hipotensión Temblor, hipocalemia.

Sincope Transaminitis.Gastrointestinales.

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Contraindicaciones y consideraciones.• Infarto agudo de miocardio.

• Arritmias ventriculares.

• Estenosis aortica severa.

• Ajustar dosis en falla renal.

Felker GM et al. Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol.

Cilostazol: Aumenta actividad.

C

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Embarazo y lactancia.• No evidencia en estudios.

• En animales de experimentación no hay efectos nocivos , directos o indirectos del desarrollo embrionario o fetal.

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Levosimendan.

• Derivados dinitrilo piridazinona.• Categoría Farmacológica: Inotrópico- Vasodilatador.• C12H9N3O.• pKa: 4.9 – 10.5

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Presentación y dosis.• IV: Ampolla de 2.5 mg/mL

• Dosis: De 0.05 – 0.2 mcg/kg/min infusión continua por 24 horas.

• No hay signos de tolerancia.

• Efectos hemodinámicos persisten de 24 hasta nueve días posterior a retiro de infusión.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

. • Volumen de distribución: 0.2 L/kg. Porcentaje a unión a proteínas 97%.Distribución.

•1. Vía de conjugación a glutatión y cisteína metabolismo urinario.•2. Vía de reducción por bacterias intestinales con deacetilación.Metabolismo.

•Por vía renal . Clearance 3.0 L/kg/hrEliminación.

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Mecanismo de acción. Aumenta la sensibilidad

de los miofilamentos de calcio

Unión a troponina C de manera dependient

e de Ca.

Promueve la unión de los puentes de

actina y miosina sin aumento de

ATP.Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Apertura de canales de K

dependiente de ATP

Vasodilatación.

Cambios hemodinámicos.• Aumenta el gasto cardiaco.

• Mejora el efecto inotrópico sin consumo adicional de energía.

• Mejora la fase de relajación por que no hay aumento de Ca.

• Vasodilatación.

• No aumenta el consumo de oxigeno miocárdico.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Reacciones Adversas..Muy Común Común.

Taquicardia ventricularFibrilación auricular.Otras taquicardias.

HipocalemiaInsomnio

Hipotensión Nausea.

Vomito Diarrea

ConstipaciónCefalea.

Mareo

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Contraindicaciones y consideraciones.• Hipotensión severa.

• Obstrucción mecánica que afecte el llenado ventricular o el flujo de salida.

• Historia de taquicardia ventricular polimórfica.

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Barbitúricos: Aumenta riesgo de hipotensión.

Betabloqueadores: Riesgo de aumento de eventos adversos severos.

C

C

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Vasopresores:

Una mirada desde la farmacología.

Vasopresores

Dopamina.

Noradrenalina.

Vasopresina.

Síntesis.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Dopamina.• Neurotransmisor, Feniletilamina.• 4-(2 aminoetil) benzeno – 1,2 –diol.• Categoría Farmacológica: Inotrópico, vasopresor .• C8H11NO2.• pKa: 8.93

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

. •Inicio de acción aproximadamente 5 mins de administración IV.Absorción•Vida media de 2 minutos.Distribución.•25% metabolizado a NA. MAO-Metiltransferasa. Productos de excreción 3-4 acido dihidroxi fenilacetico y acido homovanilico.Metabolismo.•80 % renal en las primeras 24 horas. Eliminación.

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Presentación y dosis.

• IV: ampolla 160mg/mL, 40 mg/mL, 80 mg/mL

• Dosis 2 - 20 mcg/kg

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Respuesta según dosis.

0.5-3 mcg/kg/ min Receptores D1 postsinapticos y D2 presinapticos.

Vasodilatación en coronarias, aa renales, mesentericos.

3-10 mcg/kg/min Receptores B1 Liberacion de NE. Inotropismo y cronotropismo

10 -20 mcg/kg/min Receptores alfa 1 adrenergicos Vasopresor.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Mecanismo de acción.

Boron. Medical Physiology Medical Physiology

Cambios hemodinámicos.• Cronotrópico positivo.

• Inotrópico positivo.

• Aumento de resistencias vasculares periféricas.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Reacciones Adversas.

Nauseas, emesis. Cefalea.

Taquicardia, arritmias e hipertensión.

Extravasación local puede producir necrosis tisular: infusión con fentolamina.

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Contraindicaciones.• Feocromocitoma.

• Fibrilación auricular.

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Linezolid: Aumenta el efecto hipertensivo.

Betabloqueadores: Aumenta riesgo de efectos adversos.

C

C

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Embarazo y lactancia.• No evidencia en estudios.

• Solo si beneficio supera riesgos.

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Noradrenalina.• Mayor neurotransmisor adrenérgico liberado a nivel pos ganglionar.• Categoría Farmacológica: Vasopresor.• C9H13NO3.• pKa: 8.85 – 9.5

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Presentación y dosis.

• IV: Ampolla de 1 mg/mL , 16 mcg/mL, 32 mcg/mL.

• Dosis:0.01 – 3 mcg/kg/min .

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

. •Rápida acción. Vida media de 2 minutos.•Fácilmente titulable.Distribución.•Hepático: Catecol o – metiltransferasa y MAO.•Metabolitos: Normetanefrina y acido venililmandelico y metanefrinas.Metabolismo.

•Por vía renal . Clearance 24 – 40 mL/min/Kg•Conjugado con sulfato o glucoronido.Eliminación.

Mecanismo de acción. Receptores alfa adrenérgicos

Alfa 1>Be

ta 1>Beta 2

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Miller Anestesia ExpertConsult Ronald D. Miller, Lars I. Eriksson, MD, PhD, Elsevier

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Cambios hemodinámicos.• Aumenta resistencias vasculares periféricas.

• Aumento de la presión arterial media.

• Efecto moderado dilatador coronario.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Reacciones Adversas..Muy Común Común.

Hipertensión Mareo

Arritmias. Vomito Diarrea

Isquemia periférica.Necrosis de extremidades

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Consideraciones.• Hipersensibilidad.

• Extravasación genera necrosis.

• Hipovolemia.

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Ergot: Aumenta efecto hipertensivo.

Linezolid: Potencia efecto antihipertensivo.

Espironolactona: Disminuye efecto vasoconstrictor.

x

C

C

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Vasopresina.• Hormona de estrés.• Deficiencia en paciente con choque.• Categoría Farmacológica: Vasopresor.• C46H65N15O12S2.• Uso en estado de choque vasoplejico: Resistencias a catecolaminas.• pKa: 8 – 12.5

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Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Presentación y dosis.

• IV: ampolla 20/U mL

• Dosis: Bolo de 40 U IV0.01 – 0.1 U/min

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

.•Vida media de 10 - 20 minutos.Distribución.

•Metabolismo hepático y renal.Metabolismo.

•Renal en su mayoría.Eliminación.

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Mecanismo de acción.

• Antidiurético.

• Aumenta reabsorción de agua

• Contracción de musculo liso.

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Cambios hemodinámicos.• Disminuye el gasto urinario.

• Aumento de resistencias vasculares perifericas.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

Reacciones Adversas.

Arritmias.Hiponatremia

Diaforesis.

Calambres Cefalea, somnolencia.

Urticaria. Sibilancias.

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Contraindicaciones.• Nefritis crónica.

• Hipersensibilidad.

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Embarazo.• Efectos oxitócicos.

• Puede producir ruptura uterina.

• Aplicar solo si beneficio supera riesgos.

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Inhibidores de la neprilisina:

Una mirada desde la farmacología.

Inhibidor dual de Neprilisina y Receptor Angiotensina II.• LCZ696 : Sacubitril + Valsartan.• Categoría Farmacológica: Inhibidor de neprilisina + ARA II• C24H29NO5.• pKa: 4.18• Indicaciones Falla Cardiaca y FEVI deprimida.

Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393

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Presentación y dosis.• Tabletas: 24 mg/26 mg , 49 mg/52 mg, 97 mg/103mg ml.

• Dosis de inicio: 49 mg/51 mg cada 12 horas, Vía oral.

• Después de 2-4 semanas se dobla la dosis para metas de 97 mg/103 mg cada 12 horas y mirar tolerancia.

• TFG < 30 ml/min/1.73 m2: Dosis inicial de 24mg/ 26 mg cada 12 horas.

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. •Concentración máxima a las 0.5 horas. La comida no afecta su absorción. Mayor biodisponibilidad de valsartan Absorción• Alta unión a proteínas 94 – 97%.Distribución.• Sacubitril se metaboliza a LBQ657 por esterasas. Vida media de 1- 3.6 horas.Metabolismo.•52 – 68% por orina. 37-48% por heces.Eliminación.

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Mecanismo de acción. Inhibe

la neprilis

ina

Aumento

circulante de BNP

y ANP.

Aumento de natriuresis,

vasodilatacion.

Disminucion de liberacion

de aldosterona.

Efectos antiproliferativos y antihipertroficos

Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393

Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393

Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393

Cambios hemodinámicos.• Hipotensión.

• Aumento de gasto urinario.

• Efectos antiproliferativos y antihipertróficos.

Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393

Reacciones Adversas.>10% 1 – 10%

Hipotension. Tos

Hipercalemia Disnea.

OrtostatismoAngioedema.

Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Contraindicaciones.• Uso concomitante con IECA: Si inicio dejar pasar 36 horas entre

administración.

• Hipersensibilidad.

• Historia de angioedema.

Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393

Aliskiren: Sinergismo en eje renina y aumento de efectos.

AINES: Aumento de niveles de potasio.

IECA: Inhibicion dual del eje con aumento de efectos.

X

C

X

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Embarazo y lactancia.• Suspender uso en embarazo: Produce oligohidramnios y falla renal

fetal.

• No se conoce si pasa a la leche materna: No se recomienda su uso.

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Resumen.

Y que le hacemos al choque cardiogénico Refractario ?

Y a futuro que tenemos?

Conclusiones.• Tratamiento precoz e integral.

• Importancia de conocimiento de la farmacología en el paciente en choque.

• Múltiples fármacos y mecanismos para un mismo objetivo terapéutico.

• Individualización del paciente.

Gracias.