sexto semestre grupo c aldama solís patricia, blancas lazaro noemi ,
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Sexto Semestre Grupo CAldama Solís Patricia, Blancas Lazaro Noemi,
Elguea López Aidee Mariana, Aldo Gutierrez Rosales,Eduardo Díaz Díaz, Salvador Padilla Hernández, Samantha Hernández Gurrión
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFacultad de Medicina
ISQUEMIA INTESTINAL
DEFINICIÓNLa isquemia intestinal es el
resultado de una gran variedad de
condiciones que producen la
interrupción o reducción del flujo
sanguíneo intestinal o del drenaje
venoso, que condicionan un daño
celular debido a la disminución del
aporte de oxígeno y nutrientes
• El tipo de lesiones producidas por la isquemia va a depender del tipo de vaso afectado, grado de oclusión, mecanismo por el que se produce,
forma de presentación y de la existencia o no de circulación colateral.
Padecimiento de baja prevalencia……..
• 0.09-0.2% POR PACIENTE/AÑO
• OCLUSIVA
• DIALISIS 1.9%
Los fenómenos isquémicos intestinales corresponden al 1% de los pacientes con abdomen agudo.
MORTALIDAD 71%
• ALTA MORTALIDAD: RETRASO EN DX
• ABORDAJE TARDIO: NECROSIS.
Cuanto más rápida sea su instalación y mayor su extensión, peor es el pronóstico, debido al mayor riesgo de desarrollar
necrosis intestinal.
En el momento actual representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas series
hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria
Como isquemia intestinal se entienden tres entidades clínicas bien diferenciadas:
Isquemia mesentérica aguda (IMA)
Isquemia mesentérica crónica (IMC)
colitis isquémica (CI)
ETIOLOGÍA
Rhee RY, et al. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin N A 1997; 77: 327-38. Boley SJ, et al. Trombosis venosa mesentérica. Surg Clin North Am 1992; 72: 183-200.
Ellis DJ, Brandt LJ. Mesenteric vascular disease. En: Grendell JH, McQuaid KR, eds Current diagnosis and treatment in gastroenterology. Connecticut: Lange Medical Book; 1996. p.133-135.
FISIOPATOLOGÍA
AfectaciónVASO AFECTADO
GRADO DE OCLUSIÓN
MECANISMO
FORMA DE PRESENTACIÓN
CIRCULACIÓN COLATERAL
ProgresiónMucosa a
serosa
Epitelio y endotelio
Vulnerabilidad
Traslocación bacteriana
Sepsis
CUADRO CLÍNICO
Clínica: Isquemia aguda
Cuadro:• Dolor abdominal de repentina instalación
– Intensidad importante– Pared abdominal anterior
• Náusea y vómito
Clínica: Isquemia aguda
Exploración física:• Distensión abdominal• Ruidos peristálticos
• Irritación peritoneal: Daño transmural (6-12 h)• Sangre oculta en heces o en contenido
gástrico: 25%
Aumentados Disminución progresiva Ausentes
Clínica: Isquemia crónica
Cuadro:• Dolor tipo cólico posprandial
– Disminución en frecuencia y cantidad de alimentos → Pérdida ponderal importante
• Soplos (su ausencia no excluye el diagnóstico)
Antecedentes:• Múltiples asistencia y estudios infructuosos• Atribución:
– Ca– Enfermedad acidopéptica
DIAGNÓSTICO
SEGUIMIENTO DEL DIAGNOSTICO
El diagnóstico clínico y oportuno de la isquemia mesentérica constituye uno de los
grandes retos de la medicina de urgencia. Se dificulta por su baja incidencia global y por producir síntomas y signos inespecíficos
La historia clínica, el examen físico y los exámenes de laboratorio deben com-
plementarse, por tanto, con técnicas de imagen.
CUADRO CLÍNICO
ESTUDIOS DE LABORATOTRIO leucocitosis/normal
amilasa serica deshidrogenasa láctica y fosfatasa alcalina
ARTERIOGRAFÍA isquemia intestinal cronica (eleccion )
isquemia intestinal aguda oclusiva no oclusiva
IMAGENOLOGIA
DIAGNÓSTICO La
bora
torio
75% de los pacientes ,muestran leucocitosis con desviación del lado derecho (no es marcador especifico) ELEVACIÓN ; Fosfatasa alcalina*LDH*Amilasa *Acidosis láctica (necrosis intestinal )
Rad
iolo
gía
sim
ple
y ex
plor
ació
n co
n ba
rio Su papel primordial
es excluir otras causas identificables de dolor abdominal aguado (perforación o oclusión intestinal Hallazgos ; *asas dilatadas *impresiones táctiles *neumatosis intestinal
US
-DO
PP
ER
Útil en el diagnostico de IMA y trombosis venosas portal .Limitada a la incapacidad para detectar estenosis troncó celiaco .
DIAGNÓSTICO To
mog
rafía
com
puta
rizad
a Mayor utilización den diagnostico de TVM(90 a 80%) Recomendación de TAC ABD en todo paciente con ;dolor ,historia de TVM, o hipercoagulabilidad.
Res
onan
cia
mag
nétic
a Elevada sensibilidad en IMA , TVM, No útil para identificación de oclusión
Ang
iogr
afía
Importante en el diagnostico de IMA 1.-confirma el diagnostico y etiología 2.-permite distinguir entre formas oclusivas /no3.-permite infusión de drogas vasodilatadoras 4.-proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularizacion
Radiología simple de
ABD
En la isquemia intestinal, elhallazgo de asas dilatadas y lavisión de impresiones dactilaresen el intestino
Fig. 7. Hallazgos en la tomografía axial computarizada (TAC) de una isquemia mesentérica aguda (IMA). A. Engrosamientoparietal del colon transverso que no presenta captación de contraste intravenoso en fase arterial.
B. Tras la administración de contraste intravenoso (fase arterial). No se observa afectación del intestino delgadoni del rectosigma, todo ello compatible con colitis isquémica por afectación de la arteria cólica media. TAC
figura 2. Angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior en proyección antero-posterior. La flecha señala una zona con disminución significativa del diámetro.
Figura 3. Aortografía lateral a nivel visceral, la flecha señala el flap de disección.
Figura 3. Aortografía lateral a nivel visceral, la flecha señala el flap de disección. Figura 3. Aortografía lateral a nivel visceral, la flecha señala el flap de disección.
angiografía
Figura 4. Angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior, la flecha muestra zona de oclusión de la arteria.
Figura 20. IMNO. Angiografía mesentérica convencional demuestra marcada vasoconstricción de ramas cólica media y derecha, así como también múltiples focos espásticos en ramas yeyunales.
Angiografía
Diagnóstico Diferencial
Infarto Mesentéri
co
Úlcera péptic
aEnfermeda
d BiliarPancreatiti
sApendicit
is Obstrucció
nPeritone
o parietal
LocalizaciónMal
localizado, difuso
Epigástrico,
subesternal
Epigastrio, CSD,
subesternalEpigastrio, subesternal
Epigastrio, periumbilica
l
Peri o supraumbili
calEn zona afectada
Tipo Sordo Ardoroso Ardoroso, compresivo
Transfictivo, Terebrante Sordo Cólico Sordo
Duración Continuo Prolongado Prolongado Constante Continuo Constante,
intermitente Constante
Intensidad Leve hasta intenso Variable Variable Intenso Moderado Intenso Intenso
Irradiación Todo el adbomen
Tórax anterior
Hemicinturón derecho, escapular,
hombro derecho
Espalda Periumbilical
Progresa a todo el
abdomenSin
irradiación
Factores que lo
modifican
Movimiento, palpación Vs.
Reposo
AINE, alcohol
vs. Antiácido
s
Colecistoquinéticos Vs.
Antiespasmódicos
Palpación, movimiento Vs. Reposo
Movimiento, palpación
Vs. Reposo Palpación
Vs. Reposo
Movimiento, palpación,
tos Vs. Reposo
Hallazgos característic
os
Vómito, distensión,
Diarrea sanguinolient
a, hiperestesia,
rigidez
Aparición
posprandial
Aparición posprandi
al
Postración, sudoración, alcoholismo, dislipidemia
s
Náusea, Anorexia,
Fiebre
Vómito, timpanisno,
peristasis aumentada
Thomas H. Lee, Molestias retroesternales, Harrison de Principios Medicina Interna. Edición 17. capitulo13, pag: 87-91William Silen, Dolor Abdominal, Harrison de Principios Medicina Interna. Edición 17. capitulo 14, pag: 91-95
Sunder J. Mehta. Problemas gastrointestinales. Manual de Diagnostico Médico. 5ª Ed. H. Harold Friedman. Pág:183-190
Diagnóstico Diferencial
ANTECEDENTES• Condiciones cardiacas: - Arritmias Prótesis valvulares IAM, HAS, ICC• Edad avanzada• Antecedente TVP• Estados de hipercoagulabilidad - Factor V, Sd paraneoplásico• Procesos sépticos
intrabdominales
PARACLÍNICOS
• Rx normal o inespecífica - Signo de la huella• TAC : - Neumatosis, gas portal
• Laboratorio - Pancreatitis, Colelitiasis ¿? - Leucocitosis, DHL, CPK
Isquemia Intestinal, Medicine. 2008;10(4):231-41
TRATAMIENTO
Tratamiento
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