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Sesiones interhospitalarias de Infectología Pediátrica de la Comunidad de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
CASO CLÍNICO 1: Lactante de 14 meses
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre: 37 años. Sano. No fumador
- Madre: 36 años. Sana. GAV: 2-0-2. No fumadora.
- Procedentes de Marruecos .
- Hermana: 5 años, sana.
- Abuelos: no enfermedades de interés.
ANTECEDENTES PERSONALES
- Embarazo controlado. Parto eutócico a término.
- PRN: 3200 gr. Periodo perinatal normal.
- Cribado metabólico y auditivo normal.
- LM exclusiva desde el nacimiento. Diversificación alimentaria sin
incidencias.
- No alergias conocidas.
- Calendario vacunal al día.
- No ingresos previos. No intervenciones quirúrgicas.
CASO CLÍNICO1:
ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES PREVIAS:
-2 episodios de ITU febril, en tratamiento profiláctico con
Cotrimoxazol desde hace 3 meses, pendiente de ecografía
abdominal.
-Anemia ferropénica en tratamiento con sulfato de hierro desde
hace un mes.
- 20 días antes de acudir, presentó cuadro de fiebre de 39ºC de 6
días de evolución, autolimitado, etiquetado de posible
mononucleosis, con esplenomegalia leve.
CASO CLÍNICO 1:
Urgencias H. Severo Ochoa:
LACTANTE DE 14 MESES
- Derivada para estudio por esplenomegalia de 20 días
de evolución.
- Afebril.
- Rinorrea y tos escasa.
- No exantemas ni petequias.
- Palidez cutáneo-mucosa.
- ACP normal. ORL normal. NRL normal.
- Abdomen: se palpa bazo a 2 traveses de dedo, blando,
depresible, no doloroso. Hígado palpable.
- No aftas, no linfadenopatías.
CASO CLÍNICO 1: Rehistoriando…
- Acude a guardería.
- No ambiente epidémico familiar.
- No viajes recientes al extranjero.
- No picaduras de insecto recientes.
- No conviven con animales.
INGRESO PARA
ESTUDIO
CASO CLÍNICO 1:
1º día de ingreso
HEMOGRAMA
Hb 8,8 g/dl, Hto: 26,7%, VCM: 71,8 fl
Plaquetas 139,000
Leucocitos 6,870 (22,2%N, 58,2%L, 5,8%M)
Neutrófilos 1530
Reticulocitos 179,300 (4,82%)
Frotis sanguíneo:
SIN ALTERACIONES
CASO CLÍNICO 1:
BIOQUÍMICA
PCR: 33 mg/L Cr: 0,22 mg/dl.
Glucosa: 80 mg/dl Prot.totales: 7,1 gr/dl
AST: 110 U/L Ác. Úrico: 4,4 mg/dl
ALT: 78 U/L BR total: 0,3 mg/dl
FA: 180 U/L LDH: 244 U/L
GGT 9 U/L Colesterol: 118 mg/dl
Ferritina: 113 ng/ml Na+ 136 meq/L
TAG: 65 mg/dl K+ 4,2 meq/L
CASO CLÍNICO 1:
Urgencias H. Severo Ochoa:
AUTOINMUNIDAD: COAGULACIÓN
normal.
Inmunoglobulinas: normales
Factor Reumatoide: 8,5 U/ml
MANTOUX: negativo.
VSG: 6 mm1ªh.
CASO CLÍNICO 1:
Urgencias H. Severo Ochoa:
Serología de virus
Anticuerpos heterófilos
IgM antiVCA
IgM anti-CMV
NEGATIVA
ESPLENOMEGALIA + ANEMIA MICROCÍTICA +
NEUTROPENIA LEVE + HIPERTRANSAMINASEMIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
Hígado de ecogenicidad y dimensiones normales.
Esplenomegalia de 115 mm de diámetro sagital.
No lesiones ocupantes de espacio.
Resto, normal
CASO CLÍNICO 1:
2º día de ingreso:
ANEMIA + ESPLENOMEGALIA + NEUTROPENIA
EF sin cambios, excepto bazo de 4 traveses de dedo
de consistencia algo más dura. Algo más decaída.
PERSISTE AFEBRIL
SEROLOGÍA
LEISHMANIASIS I.F.I 1/80
Antígeno en Orina: (x2)
LEISHMANIASIS (+)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
HEMOGRAMA
Hb 9,4 g/dl, Hto: 29%, VCM: 72 fl
Leucocitos 7410 /mm3 (22,2%N, 58,2%L, 5,8%M)
Neutrófilos 680 /mm3
Plaquetas 101.000 /mm3
BIOQUÍMICA
PCR: 72 mg/L
VSG: 54 mm1ªh
SEROLOGÍA
LEISHMANIASIS I.F.I 1/320
PCR
LEISHMANIASIS (+)
LEISHMANIASIS VISCERAL:
TRATAMIENTO:
10º día de tratamiento:
EF: Buen estado general, bazo palpabe a 1-2 traveses de dedo, consistencia
más blanda.
Anfotericina B liposomal 4mg/kg/día, infusión lenta
Pauta: 1º-5º día ----- 10º día 6 DOSIS
HEMOGRAMA
Hb 9,7 g/dl
Leucocitos 10960 /mm3
(10%N, 72%L, 6%M)
Neutrófilos 2300 /mm3
Plaquetas 346,000 /mm3
BIOQUÍMICA
PCR: 3 mg/L
Resto, normal.
CASO CLÍNICO 2:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Madre 35 años. GAV: 1-0-1. Sana.
- Padre 36 años. Sano.
- Los abuelos residen en Zona Sur de Madrid.
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Embarazo controlado, normal.
- RNT PAEG, que ingresó en Neonatología durante unas horas,
diagnosticándose de:
Depresión neonatal con buena recuperación
Riesgo infeccioso sin datos de afectación
Anemia neonatal seguida en la consulta de Neonatología y
tratada con ferroterapia 2 meses (Hb 9,2 gr/dl al mes de
vida).
CASO CLÍNICO 2:
Otro Hospital:
LACTANTE DE 8 MESES
Enero 2012: se inicia estudio de hepatoesplenomegalia.
Afebril y sin ninguna sintomatología.
- Hemograma: Hb 9 gr/dl, Hto 27,4%, VCM 66 fl, 279000 plaquetas, 7700
leucocitos (29.7% N, 60.3% L, 7.6% M).
- Bioquímica completa: normal.
- Inmunoglobulinas: normales. Factor reumatoide: 4 U/ml. ANA negativos.
- Serología:
RPR, Ac anti Treponema Pallidum, AgHBs y Ac VHC negativos.
Leishmania (IFI): Título 1/640 (positivo).
PCR de Leishmania en sangre: negativo.
CASO CLÍNICO 2:
Urgencias H. Severo Ochoa:
LACTANTE DE 8 MESES
Febrero 2012 (10 meses) remitido para completar estudio de
hepatoesplenomegalia con serología positiva para Leishmania y
PCR en sangre negativa.
El paciente ha permanecido afebril y asintomático.
EF: Peso en P10-25. Talla P25-50. PC P25. Afebril. Leve palidez cutánea.
Esplenomegalia a 2 cm del reborde costal izquierdo y hepatomegalia a un
cm del reborde costal derecho. Resto de EF normal.
Ingresa para completar estudio, manteniéndose afebril y
asintomático en todo momento, con hepatoesplenomegalia
estable.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hb mínima 9,3 gr/dl, Hto 31%, VCM 68,6 fl, HCM 20,6 pg,
reticulocitos 2,8%. 357000 plaquetas, 10890 leucocitos (22%N,
60%L, 7,3%M).
Frotis: no se observa Leishmania.
Bioquímica: normal (AST 39 U/L. ALT 21 U/L. PCR 6 mg/L).
Antígeno de Leishmania en orina: negativo.
Serología de CMV, Parvovirus y Leishmania: resultado pendiente.
Aspirado de médula ósea: resultado pendiente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
Hepatoesplenomegalia con lesiones ocupantes de espacio
intraesplénicas múltiples y adenopatías, a valorar en función de
datos clínicos, analíticos y pruebas complementarias.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
A los 5 días del estudio de la médula ósea se reciben los resultados
pendientes:
Serología de CMV y parvovirus: negativa.
Serología Leishmania (IFI): positiva (título 1/320).
Aspirado de médula ósea:
Informe hematológico: Médula ósea dentro de la normalidad.
No se observan parásitos intracelulares.
Cultivo estéril.
PCR para Leishmania: positivo.
LEISHMANIASIS VISCERAL:
TRATAMIENTO:
MEJORÍA CLÍNICA Y ANALÍTICA A LAS SEMANAS
MEJORÍA ECOGRÁFICA OBJETIVADA A LOS 5 MESES
Anfotericina B liposomal 4mg/kg/día, infusión lenta
Pauta: 1º-5º día ----- 10º día 6 DOSIS
Leishmaniasis en el área 9
De 1 Julio de 2009 a Febrero 2012 se detectaron 228 casos:
83,7% residen en Fuenlabrada
el resto en Leganés y Getafe.
Cuadro clínico:
35,4% (93 casos): leishmaniasis visceral
64,6% (116): leishmaniasis cutánea.
Si bien la Leishmaniasis es endémica en nuestro medio, no hay
constancia hasta el momento de ningún brote de esta envergadura
en nuestro país.
Leishmaniasis en área 9 • El 90% de los casos se han confirmado por visualización del parásito, cultivo o PCR.
El resto por sospecha clínica y serología positiva.
• El 84% eran inmunocompetentes..
• Aumento de formas clínicas atípicas, sin fiebre ni alteraciones analíticas
clásicas.
• Brote epidémico de una enfermedad clasificada clásicamente entre las enfermedades
tropicales, o asociada a inmunodepresión.
• 16 casos 2008
• 15 casos 2009
• 138 casos 2010 en toda España, destacando la comunidad de Madrid
con 60 casos.
• 228 casos 2011 en Área Sur 9
INTERÉS DE ESTOS CASOS: Leishmaniasis visceral afebril.
- Ambos casos AFEBRILES, signo clínico único: esplenomegalia
persitente.
Características epidemiológicas y clínicas de la Leishmaniasis
visceral en un servicio de pediatría. Paraguay
Centro Materno Infantil San Lorenzo.
Noviembre 2010.
Splenic Lesions in Visceral Leishmaniasis Akshay Kumar Saxena & Kushaljit Singh Sodhi & Srikala Narayanan & Sunit Singhi & Niranjan Khandelwal
Niña de 7 años de edad.
CLÍNICA:
- Fiebre de cuatro meses de evolución.
- Dolor abdominal de tres días.
EF:
- Hepatoesplenomegalia.
Ecografía:
- Hepatomegalia.
- Esplenomegalia + LOEs hipoecoicas.
Aspirado de médula ósea:
- Cuerpos intracitoplasmáticos en células mononucleares
sugerentes de Leishmania Donovani.
DIAGNÓSTICO: KALA AZAR
PLAN TERAPEUTICO:
- Anfotericina B + Ecografía de seguimiento.
EVOLUCIÓN:
- Resolución de la hepatoesplenomegalia y de las LOEs
esplénicos.
Splenic Lesions in Visceral Leishmaniasis Akshay Kumar Saxena & Kushaljit Singh Sodhi & Srikala Narayanan & Sunit Singhi & Niranjan Khandelwal
Splenic Lesions in Visceral Leishmaniasis Akshay Kumar Saxena & Kushaljit Singh Sodhi & Srikala Narayanan & Sunit Singhi & Niranjan Khandelwal
There have been very few case reports documenting focal splenic lesions in visceral leishmaniasis. Andrew et al. reported three cases of focal splenic involvement in immunocompetent children with visceral leishmaniasis using high resolution ultrasonography. All patients showed a prompt response to the conventional anti-leishmanial treatment administered and authors stated that this favorable outcome indicates that localized splenic lesions should not be considered as a poor prognostic factor.
Splenic Lesions in Visceral Leishmaniasis Akshay Kumar Saxena & Kushaljit Singh Sodhi &
Srikala Narayanan & Sunit Singhi &
Niranjan Khandelwal
“Hence, in this era of global migration, we recommend visceral leishmaniasis to be kept in the differential diagnosis when multiple splenic lesions are seen on ultrasound.”
CONCLUSIONES:
Dado el actual brote epidémico en la Comunidad de Madrid, hay
que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del niño con
esplenomegalia, la leishmaniasis visceral afebril entre las posibles
etiologías.
Existen, y son relativamente frecuentes, las formas atípicas con
clínica subaguda .
El estado afebril del paciente no descarta el diagnóstico ni la
gravedad del proceso.
Ante el hallazgo de lesiones ocupantes de espacio esplénica o
hepática, se deberá descartar esta enfermedad.
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