sesiÓn de casos clÍnicos 29/11/2010 - hospital … · • infarto agudo de micoardio •...

Valoración de viabilidad miocárdica

Técnicas disponibles

Ventajas e inconvenientes

Mª José Valle Caballero

Marinela Chaparro Muñoz

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS

29/11/2010

Conceptos

Viabilidad: Miocardio disfuncionante debido a

enfermedad coronaria con escara mínima o

ausente que tiene potencial de

recuperación

Concepto prospectivo

Hibernación: Miocardio previamente disfuncionante con

evidencia de recuperación tras algún tipo

de intervención

Concepto retrospectivo

Conceptos

Aturdimiento:

Disfunción transitoria causada por la

isquemia aguda que se recupera en

horas de forma generalmente

completa.

Isquemia aguda aturdimiento

Isquemia crónica hibernación

Falta de actuación sobre isquemia disfunción

Cascada isquemia

Charoenpanichkit and Hundley Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:59

Situaciones clínicas con…

Miocardio aturdido

Miocardio

hibernado

• Infarto agudo de

miocardio reperfundido

• Episodios de isquemia

transitoria prolongada

• Disfunción miocárdica

tras el trasplante o tras la

cirugía cardíaca

• Enfermedad coronaria

extensa con disfunción

ventricular severa

("miocardiopatía

isquémica")

• Infarto de miocardio

antiguo

Utilidad valoración de

viabilidad

1. Identificar pacientes que se pueden

beneficiar de la revascularización

2. Elegir la estrategia de

revascularización

3. Evitar riesgos innecesarios en

pacientes con una zona viable

mínima o inexistente

Pacientes que se benefician

de detección de viabilidad

• Los pacientes de muy alto riesgo quirúrgico (FE

deprimida, comorbilidad):

– la mejoría de función ventricular postrevascularización

compensa el riesgo.

– Cuantificación estricta del miocardio viable

potencialmente revascularizable

• b) Disyuntiva entre una revascularización

quirúrgica o percutánea.

– ICP posible sólo parcialmente: será funcionalmente

adecuada si los territorios que no se revascularizarán no

son viables.

– Identificación de territorios no viables: priorización en

quirófano y planear tipo de injerto.

Pacientes candidatos a tests de

viabilidad

Camici et al Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation 2008;117;103-114

• El tiempo de recuperación de la contractilidad

miocárdica puede alcanzar los 14 meses

• Distintos estadios de anormalidades estructurales,

desde miocardio aturdido a hibernado

• El cambio en la FEVI se correlaciona con el número de

segmentos viables, así como la mejoría de los síntomas,

tras la revascularización.

• Para conseguir una mejora de un 5% en la FEVI, debe

existir un 25% de miocardio viable por EED y un 38%

por SPECT y PET.

• En segmentos disquinéticos o aquinéticos, si no hay

escara o es menor del 25% del grosor, se considera

predictor de recuperación funcional.

Métodos de evaluación de viabilidad

a. Ecocardiografía de estrés con

dobutamina

b. Ecocardiografía con contraste

c. SPECT (single-photon emission

computed tomography) cardiaco

d. PET (positron emission

tomography)

e. Resonancia magnética cardiaca

Ecocardiografía de estrés con dobutamina

• Evaluación de la reserva contráctil.

• Dosis bajas (5-10 microg/kg/ min) aumenta la

contractilidad en segmentos disfuncionantes pero

viables.

• Dosis altas (40 microg/kg/min): Valoración de isquemia

• Segmentos con escara (hiperrefringentes con grosor TD

< 6 mm) no mejoran su contractilidad a ninguna dosis.

Indicaciones de eco de estrés

Arturo Evangelista Masip et al.Guías de práctica clínica en ecocardiografía. Rev

Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 5, Mayo 2000; 663-683

Protocolo viabilidad • Monitorización ECG y TA basal, cada estadio y

recuperación

• Imágenes paraesternal eje largo, corto, apical 4

cámaras, 4 cámaras, eje largo

• Modelo de 17 segmentos

• Dosis de dobutamina de 5-10 mcg/kg/min

1 =normal

2 =hipoquinético

3 = aquinético

4 = disquinético

Valoración de isquemia

ECO-dobutamina dosis altas

Patrones de respuesta contráctil:

• Normal: Aumento progresivo de la contractilidad hasta dosis máxima

• Respuesta bifásica: Aumento de contractilidad dosis bajas y disminución a dosis

bajas

viabilidad+isquemia

• Empeoramiento: Disminución progresiva de la contractilidad al aumentar dosis

isquemia severa

• Mejora sostenida: Hipocinesia inicial con aumento progresivo de la contractilidad

necrosis subendocárdica

• Sin cambios: Acinesia inicial que no cambia al aumentar la dosis

cicatriz transmural

Valoración de isquemia

ECO-dobutamina dosis altas

Valoración de isquemia

ECO-dobutamina dosis altas

Complicaciones dobutamina /

atropina

• Hipotensión severa

• Infarto agudo de

micoardio

• Taquicardia ventricular

sostenida

• Fibrilación ventricular

• Ruptura de pared libre VI

• Defectos septales

• AVC / AIT

• Muerte

• Ansiedad

• Nauseas

• Picor / calor genital

• Atropina:

alucinaciones

Mayores Menores

Dobutamina Atropina • HTA severa (>= 220/120 mmHg) Glaucoma de ángulo estrecho

• Angina inestable Miastenia gravis

• Estenosis aórtica significativa Uropatía obstructiva

(gradiente > 50 mmHg o AVA< 1 cm2)

Arritmias cardiacas complejas Enfermedad gastrointestinal

(incluye FA no controlada) obstructiva

* Miocardiopatía Hipertrófica

obstructiva

• Miocarditis, endocarditis,

• pericarditis

• Insuficiencia cardiaca congestiva

inestable

• Hipersensibilidad previa a la

dobutamina

Contraindicaciones estrés dobutamina/ atropina

Motivos para detener la infusión de

dobutamina

Charoenpanichkit and Hundley Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:59

Ecocardiografía con contraste

miocárdico

• Contraste intravascular formado por microburbujas

activadas acústicamente.

• Buena definición de bordes.

• El flujo capilar determina la perfusión miocárdica.

– Segmentos viables: intensidad de contraste homogénea

– Miocardio necrótico: ausencia de realce con el contraste.

• Alta sensibilidad pero baja especificidad en comparación

con la ecocardiografía con dobutamina.

Estrategia óptima: combinación de determinación de

perfusión mediante el contraste y de la reserva funcional

mediante la dobutamina.

Ecocardiografía con contraste

miocárdico

Índice de perfusión miocárdica: suma puntación todos los

segmentos/ nº de segmentos.

• 1 opacificación homogénea (relleno tras 5 segundos)

normales

• 2 opacificación heterogénea viables

• 3 Opacificación mínima o ausente (tras 15 segundos)

escara

Strain y Strain-rate

Dandel M, Hetzer R. Echocardiographic strain and strain rate imaging . Clinical applicationsInter J Card 132 (2009) 11–24

Ventajas Inconvenientes

1. Seguridad

2. Accesibilidad

3. Portabilidad

4. Bajo coste

1. Operador dependiente

2. Variabilidad interobservador

e intercentros

3. Baja resolución espacial

relativa

4. Mala ventana acústica

5. Posibilidad de no visualizar

todos los segmentos

6. Disfunción sistólica severa

SPECT • Trazadores:

• Talio: mayor redistribución, mayor vida media y mayor

radiación

• Tecnecio (Tc) Actualmente el más utilizado en nuestro

medio

– Mayor calidad imágenes

– Menor semivida.

• Captación del trazador depende de

• Perfusión miocárdica.

• Integridad membrana celular y mitocondrial.

• Actividad metabólica.

• SPECT sincronizado con ECG: Gated-SPECT

• Valoración movilidad y engrosamiento segmentario

SPECT con Tl 201 • Captación miocárdica flujo dependiente zonas hipoperfundidas:

– hipocaptación inicial

– el ya acumulado tarda más en liberarse en su proceso de equilibrio con

el resto del sistema: mejoría ó normalización en los registros diferidos ó

tardíos

• en tales zonas hay un flujo sanguineo miocárdico suficiente para mantener

la integridad celular (viables)

Varias combinaciones posibles:

• a) Valoración reposo/redistribución: la captación miocárdica se evalúa en el

momento de administración y tras 4 horas.

• b) Valoración estrés/redistribución/reinyección:

• administración en el momento de sobrecarga máxima física o farmacol

• captación celular se analiza en ese momento, después de 4 horas y

tras administrar una dosis adicional de talio.

• Otras: añadir imágenes tardías a las 16-24 h.

SPECT con 99mTc-MIBI

• Fotones de mayor energía

mejor calidad de las imágenes

(precisión diagnóstica en la

delimitación de territorios

isquémicos)

• Menor semivida: utilización de

dosis más altas con menor

radiación

• Menor redistribución

Tejidos no viables no incorporan

trazador y se muestran como

defectos de perfusión

Métodos de estrés

• Ejercicio físico

• Estrés farmacológico

– Dipiridamol

– Adenosina

Contraindicaciones :

1.-Asma o broncoespasmo

2.-Infarto de menos de 48

hrs. de evolución

3.-Angina inestable

4.-Hipotensión

5.-Síndrome de enfermedad

sinusal y bloqueos A-V

• Se debe suspender antes

del estudio:

- Bloqueadores de canales

del calcio: 48 hrs.

- Nitratos: 12 hrs.

- Betabloqueadores: 72 hrs.

• Si se usa Dipiridamol,

también suspender:

• - Bebidas que contengan

cafeína (bebidas cola) 12

horas antes.

- Metilxantinas, 24 hrs

previas.

Gated-SPECT

TEJIDO NO VIABLE

• SPECT

• Ausencia de tejido

inferior y lateral

• Gated-SPECT • Comparación directa entre las

imágenes de telediàstole (ED) y

telesístole (ES)

• Movilidad y engrosamiento

ausentes.

Protocolos para mejorar la detección de

viabilidad

• Administración de nitroglicerina

• aumenta la captación de los trazadores en las zonas

severamente hipoperfundidas aún viables

• Corrección de atenuación:

• utilizando una fuente de emisión de radiación externa calibrada

o un TAC

• Estudio de reserva coronaria con dosis bajas de dobutamina

• Estudios con trazadores de metabolismo e inervación:

• SPECT- FDG

• Estudios con MIBG

Criterios de viabilidad

SPECT y Gated-SPECT

• Elevada probabilidad de recuperación

funcional

1-Defectos con captación > 50%

2- Defectos reversibles

3-Engrosamiento parcial o preservado

4-Respuesta contráctil a dobutamina

• Muy baja probabilidad de recuperación

1-Captación <30%

2-No engrosamiento sistólico

3-No respuesta a dobutamina

4-Dilatación ventricular izquierda

Albert-Beltran, Castell-Conesa Valoracion de la viabilidad miocárdica mediante gated-SPECT de

perfusión miocárdica Rev Esp Cardiol Sup.2008;8:25B-48B

Ventajas Inconvenientes

1. Mayor sensibilidad que

técnicas de reserva

contractil

1. Menor especificidad

(mejora con el gated

SPECT)

2. Radiación ionizante

3. Pobre resolución

espacial

4. Artefactos de

atenuación

5. Contraindicación al

estrés físico/

farmacológico

6. Menor disponibilidad y

accesibilidad

PET (gold standard)

• Imágenes de perfusión (flujo) con el trazador 13NH3 y

metabolismo con el análogo de glucosa

fluordeoxiglucosa (FDG) adquiridas tras una sobrecarga

oral de glucosa.

– Patrón Match Reducción concordante flujo-metabolismo:

regiones dañadas irreversiblemente.

– Patrón Mismatch Discordancia con disminución del flujo

pero metabolismo conservado: regiones viables.

– Patrón Reverse Mismatch perfusión normal con

metabolismo disminuido: tejido amenazado.

• Principal limitación:

– Baja disponibilidad

– Metabolismo de la glucosa dependiente de muchos factores

• Mejor resolución espacial que SPECT y menor

atenuación tisular

N. Ghosh et al. Assessment of myocardial ischaemia and viability: role of positron emission tomography. European Heart Journal

(2010) 31, 2984–2995

Patrón Mismatch

J. García, M Simó, J. Castell. Viabilidad miocárdica post-IAM con PET. Significación del patrón reverse

mismatch Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1364-6

Patrón Mismatch

•Se requiere un porcentaje de

mismatch de en torno al 25% para

una mejoría significativa de la

supervivencia tras

revascularización

•Existen estudios que la cifran en

5-7%

Patrón Mismatch

N. Ghosh et al. Assessment of myocardial ischaemia and viability: role of positron emission tomography.

European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995

Cuantificación de la

escara

Tamaño Porcentaje

del total

Recuperación

FE post -

revascularizaci

ón

Pequeña 0-16% 9%

Moderada 16-27.5% 3.7

Grande 27.5–45% 1.3%,

Patrón Reverse Mismatch

Posibles causas:

•Miocardiopatía no isquémica

•Bloqueo de rama izquierda

•Aturdimiento repetitivo

•Post-revascularización inmediata

•Post-IAM precoz

•Diabetes

Posible predictor de respuesta a la

resincronización J. García, M Simó, J. Castell. Viabilidad miocárdica post-IAM con PET. Significación del patrón reverse

mismatch Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1364-6

Patrón Reverse Mismatch

Resonancia magnética cardiaca

Resonancia magnética cardiaca

• Función global y segmentaria y engrosamiento.

• CRM de estrés con dobutamina similar a la ETT.

• Realce con gadolinio permite observar defectos de

perfusión, obstrucción microvascular y escaras o

fibrosis.

• Viabilidad:

– Realce tardío

– Grosor parietal

– Aumento contractilidad con

dosis bajas de dobutamina

Imágenes con contraste

• Imágenes de primer paso: falta o

retraso en el realce de miocardio dañado,

con < densidad de vasos (subendocardio)

• Realce tardío tras Gd-DTPA

parámetro más preciso para

determinar viabilidad: – <37% generalmente viable

– 50-75% : valorar otros parámetros como el

realce precoz (perfusión) y la respuesta a dosis

bajas de dobutamina

– >75% ausencia de viabilidad

Imágenes sin contraste • Grosor parietal basal :

– Adelgazamiento parietal y atenuación de la señal:

formación de cicatriz

– Viabilidad:

• grosor telediastólico parietal del VI >o= 5,5 mm

• engrosamiento parietal sistólico > o= 1 mm

mediante RM basal

• grosor parietal telesistólico > 8,5 mm

• Reserva contráctil tras el estrés

farmacológico:

El engrosamiento sistólico tras dobuta > o=2 mm:

mejor predictor de recuperación contráctil regional

después de la revascularización (S 89% y E 94%).

Engrosamiento nulo o menor de 1 mm ausencia de

viabilidad

Sistemática RMC dobuta

Sistemática RMC dobuta

Sistemática RMC dobuta

Adquisión mediante la

administración de dobutamina a 5-

10 μg/kg/min, seguido de 20-50

μg/kg/min para conseguir el 85% de

la FCmáx según su edad.

Si no se consigue, está indicada la

alminstración de atropina 0.1 a 0.3-

mg para aumentar la FC

Sistemática RMC dobuta

Charoenpanichkit and Hundley Journal of

Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:59

Buckley,Di Carli Imaging of Myocardial Ischemia and Viability. Circulation 2011;123;444-450

Resonancia magnética cardiaca

Ventajas Inconvenientes

• Gran resolución espacial

• Visualización completa

de todos los segmentos

• Diferenciación IAM

subendocardico/

transmural

• Contrastes no iodados

• Alto coste

• Disponibilidad limitada

• Estudios largos

• Personal formado

• Pacientes con

dispositivos no

compatibles

• Claustrofobia

A tener en cuenta….

• Regiones de miocardio sano de grosor heterogéneo

pueden simular zonas con IAM subendocárdico por

técnicas de detección de viabilidad, sin visualización

directa.

A tener en cuenta….

Entonces, ¿qué técnica

elegimos?

Relación sensibilidad-

especificidad

Schinkel et al. Rahimtoola SH. Hibernating myocardium: diagnosis and patient

outcomes. Curr Probl Cardiol 2007;32:375–410

Comparación de distintas técnicas para

evaluar viabilidad

Camici et al Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation 2008;117;103-114

Comparación de distintas técnicas para

evaluar viabilidad

Elección de la técnica adecuada

Buckley,Di Carli Imaging of Myocardial Ischemia and Viability. Circulation 2011;123;444-450

Viabilidad y supervivencia

Bonow RO. Identification of viable myocardium. Circulation 1996; 94:2674 –2680.

Viabilidad y supervivencia

Viabilidad y supervivencia

•Gran disminución en la supervivencia en pacientes

con miocardio viable que no fueron a

revascularización frente a los tratados de forma

conservadora.

•En la ausencia de viabilidad no se conseguía un

gran aumento de la supervivencia tras la

revascularización.

•La mortalidad anual no se modifica en función de la

presencia o no de viabilidad en los pacientes

tratados medicamente.

Camici et al Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation 2008;117;103-114

Viabilidad y supervivencia

• El riesgo de muerte cardiaca

aumenta de forma significativa

cuando el miocardio viable es

superior al 20% del VI

– Junto con el BRIHH son predictores de

muerte independientes.

• El tiempo hasta la revascularización

influye en la recuperación:

– Menor de 30 días: mayor mejoría en la

función y menor mortalidad

– Menor mortalidad por cualquier causa

Allman KC et al. Myocardial viability testing and

impact of revascularization on prognosis in patients

with coronary artery disease and left ventricular

dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol

2002;39:1151–1158

Otros factores que influyen

en el pronóstico

• Presencia de isquemia inducida por

estrés

• Estado de degeneración celular en

los miocitos viables

• El grado de remodelado ventricular: DTDVI > 70 mm peor pronóstico tras

la revascularización

• El tiempo hasta la

revascularización y su resultado: periodo óptimo <37 días

• Calidad de los vasos

Conclusiones

- La determinación de viabilidad miocárdica es un dato

con gran repercusión pronóstica

- Fundamentalmente en pacientes con alto riesgo

quirúrgico: balance riesgo – beneficio

- Existen distintas técnicas para su evaluación

- La ETT dobutamina parece ser la técnica de elección

por su alta especificidad y su disponibilidad, pero

depende fundamentalmente de la experiencia del

centro

- Ante la evidencia de la existencia de viabilidad

miocárdica, se debe proceder a la revascularización

de dicho territorio lo antes posible para evitar eventos

adversos

• Muchas gracias