sesion clinicopatologica jul 2014

SESIÓN CLINICOPATOLOGICA

Dr. Rodrigo VillalobosPatólogo Anatómico y Clínico

HST A13-32

Nombre: P.O.A. Sexo: Masculino. Edad: 25 años. Procedencia: Capira. Ocupación: Conductor.

HST A13-32

Sin antecedentes patológicos ingresa vía Cuarto de Urgencias del Hospital Santo Tomás, referido desde el Hospital Nicolás Solano de La Chorrera, con cuadro de 7 días de evolución caracterizado por dolor en epigastrio progresivo no irradiado, disnea de moderados esfuerzos, náuseas y un episodio de vómitos; asociado a hiporexia, ortopnea, disnea paroxística nocturna, aumento del perímetro abdominal y palidez.

¿Cuál de estos signos y síntomas es el CARDINAL en indicar cuál es el SISTEMA más probablemente afectado?

ORTOPNEA / DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA SE CORRELACIONAN CON SISTEMA CARDIOVASCULAR

HST A13-32

Antecedente: Personales Patológicos:

Enfermedades: Negadas. Medicamentos: Ninguno. Alergias: Ninguna. Cirugías: Ninguna. Hospitalizaciones: Ninguna.

Familiares Patológicos: Madre Hipertensa.

HST A13-32

Antecedente: Personales No Patológicos:

Tabaquismos: Negado. Drogas: Negado. Etilismo: Cada fin de semana,

seco ycervezas, sin llegar a la embriaguez.

HST A13-32

Examen Físico de Ingreso: Signos Vitales:

Presión Arterial: 100/50 mmHg.

Frecuencia Respiratoria: 28 cpm.

Frecuencia Cardíaca: 122 lpm. Temperatura: 37,5 °C.

¿Cuál es el estado hemodinámico de este paciente, según estos signos vitales?

El paciente está en SHOCK.

HST A13-32

Examen Físico de Ingreso: Inspección General: Conciente,

orientado, ansioso, taquipnéico y cianótico.

Cráneo: Normocéfalo, sin lesiones, exostosis ni hundimientos.

Ojo: Pupilas isométricas y reactivas a la luz. Escleras anictéricas.

Conducto Auditivo Externo y Fosas Nasales: Sin lesiones ni secreciones.

HST A13-32

Examen Físico de Ingreso: Cuello: Simétrico, corto y abultado por

panículo adiposo. No se puede evaluar objetivamente si tiene o no ingurgitación yugular.

Tórax: Simétrico, pero con tirajes intercostales.

Corazón: Ruídos cardíacos hipofonéticos, con ritmo de galope. No impresionan soplos.

HST A13-32

Examen Físico de Ingreso: Pulmones: Ambos campos

pulmonares con entrada y salida de aire, pero con roncus y estertores crepitantes bilaterales.

Abdomen: Plano, levemente distendido, blando, depresible, sin defensa ni rebote. Hepatomegalia a 6 cm por debajo del reborde costal, sin esplenomegalia ni signos clínicos de hipertensión portal.

HST A13-32

Examen Físico de Ingreso: Extremidades: Simétricas, con pulsos

periféricos palpables en moderada intensidad y simétricos, sin edema de miembros inferiores.

Neurológico: Glasgow 14/15, sin déficit focal, signos de irritación meníngea ni reflejos patológicos.

Tacto Rectal: Sin evidencias de sangrado.

¿Qué estudios de laboratorio, imágenes y gabinete solicitaría en este momento en el Cuarto de Urgencias?

•Hemograma, Química Sanguínea General, Gases Arteriales, Urianálisis, Radiografía de Tórax Simple Posteroanterior (PA) yElectrocardiograma.

HST A13-32

Estudios de Laboratorio de Ingreso: Hemograma:

Hemoglobina: 15,1 g/dl Leucocitos: 11,7 x 103 /ul

– Neutrófilos: 65,3%– Linfocitos: 21,3%– Monocitos: 13,0%– Eosinófilos: 0,1%– Basófilos: 0,3%

Plaquetas: 222 x 103 /ul

HST A13-32

Estudios de Laboratorio de Ingreso: Química Sanguínea General:

Glucosa: 105 mg/dl (70-110) Creatinina: 1,6 mg/dl (0,7-1,4) Nitrógeno de Urea: 31 mg/dl (7-21) Sodio: 127 mmol/l (135-145) Potasio: 5,3 mmol/l (3,5-5,0) Creatina Quinasa: 149 U/l (55-170)

Creatina Quinasa MB: 13 U/l (0-16)

HST A13-32 Estudios de Laboratorio de Ingreso:

Urianálisis: Color y Aspecto: Amarillo / Claro. Gravedad Específica: 1025 Reacción: 5,0 Albúmina: 2+ Bacterias: 1+ Eritrocitos: 0-1 por campo. Leucocitos: 3-5 por campo. Células Epiteliales: 2-4 por campo. Glucosa, acetona, bilis, sangre oculta, nitritos,

cristales, cilindros, mucosidades: NEGATIVOS.

HST A13-32

Estudios de Laboratorio de Ingreso: Tiempos de Coagulación:

Tiempo de Protrombina: – 34 segundos (13,3 segs).

Tiempo Parcial de Tromboplastina:– 43 segundos (29,5 segs).

HST A13-32

Estudios de Laboratorio de Ingreso: Gases Arteriales:

pH: 7,25 pCO2: 14 mmHg pO2: 151 mmHg HCO3

-: 11 mmol/l %Sat O2: 99%

¿Cuál sería el diagnóstico preliminar de trabajo hasta este momento con el cuál va a admitir a este paciente?

Shock Cardiogénico con Cardiomegalia Grado IV y daño secundario a órganos vitales.

¿Cuál es el diagnóstico Diferencial de la Cardiomegalia y Qué estudios requiere para confirmar esto?

CARDIOMEGALIA

HIPERTROFIA DILATACIÓN

DERECHAIZQUIERDA

BILATERAL

PRIMARIA SECUNDARIA

PRIMARIA SECUNDARIA

MIOCARDIOPATIA PRIMARIA DILATADA

CARDIOPATÍAISQUÉMICA DE

LARGA EVOLUCIÓN

HIPERTENSIÓNARTERIAL

PULMONAR

HIPERTENSIÓNARTERIALSISTÉMICA

MIOCARDIOPATIA PRIMARIA

HIPERTROFICA

CARDIOPATÍAHIPERTENSIVA DE

LARGA EVOLUCIÓN

HST A13-32

Estudios de Gabinete: Ecocardiografía:

Hipoquinesia General. Dilatación de las cuatro cámaras

cardíacas, pero mayormente en las derechas.

Fracción de Eyección Ventricular Izquierda, solo del 10%.

Movimiento paradójico del septum interventricular.

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Evolución: Durante las 24 horas siguientes el

paciente evoluciona tórpidamente a la falla orgánica múltiple y fallece.

HST A13-32

Signos Vitales: Presión Arterial: 70/40 mmHg. Frecuencia Respiratoria: 20 cpm x

vm. Frecuencia Cardíaca: 80 lpm. Temperatura: 35,5 °C.

HST A13-32 Estudios de Laboratorio durante su

hospitalización: Hemograma:

Hemoglobina: 12,6g/dl Leucocitos: 21,6 x 103 /ul

– Neutrófilos: 78,2%– Linfocitos: 15,7%– Monocitos: 6,0%– Eosinófilos: 0,0%– Basófilos: 0,1%

Plaquetas: 110 x 103 /ul

HST A13-32 Estudios de Laboratorio durante su

hospitalización : Química Sanguínea General:

Glucosa: 49 mg/dl (70-110) Creatinina: 4,0 mg/dl (0,7-1,4) Nitrógeno de Urea: 33 mg/dl (7-21) Sodio: 133 mmol/l (135-145) Potasio: 5,9 mmol/l (3,5-5,0) Bilirrubina Total: 4,4 mg/dl (0,0-1,1)

– Directa: 3,2 mg/dl (0,0-0,3)– Indirecta: 1,3 mg/dl (0,0-1,1)

HST A13-32 Estudios de Laboratorio durante su

hospitalización : Química Sanguínea General:

Proteínas Totales: 5,4 mg/dl (6,3-8,2)– Albúmina: 2,4 mg/dl (3,5-5,0)– Globulina: 3,0 mg/dl (2,4-3,5)

LDH: 4800 U/dl (313-618) ALT: 4513 U/dl (13-69) AST: 180000U/dl (15-

46) Fosfatasa Alcalina: 76 U/l (38-

126)

HST A13-32

Estudios de Laboratorio durante su hospitalización: Tiempos de Coagulación:

Tiempo de Protrombina: – 86 segundos (13,3 segs).

Tiempo Parcial de Tromboplastina:– No Coagula (29,5 segs).

HST A13-32

Estudios de Laboratorio durante su hospitalización: Gases Arteriales:

pH: 6,90 pCO2: 28 mmHg pO2: 94 mmHg HCO3

-: 5,5 mmol/l %Sat O2: 89%

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

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¿Cuáles son los hallazgos anatomopatológicos hasta el momento?

•Derrame Pleural.•Dilatación Cardíaca Bilateral.• Congestión Pulmonar Severa y Edema.•Hígado en Nuez Moscada.• Congestión Pancréatica.• Lobulación Renal Bilateral y Congestión.• Congestión Esplénica.• Edema Cerebral y Congestión Leptomeníngea.

ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS

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¿Cuál es el diagnóstico FINAL hasta este momento?

MIOCARDITIS ACTIVA Y MIOCARDIOPATÍA DILATADA PRIMARIA

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DIAGNÓSTICO FINAL

Miocarditis Chagásica Aguda

Fulminante

¿A qué categoría general de microorganismos pertenece el agente causal de esta enfermedad?

El Trypanosoma cruzi es un parásito protozoo intracelular perteneciente al grupo de los APICOMPLEXA

¿Cuáles clásicamente son las áreas endémicas de la Enfermedad de Chagas en Panamá?

Chepo, Chimán, Chorrera, Chapira, Charraiján, Chdarién, entre otros.

¿Qué otros animales pueden ser afectados o sirven como reservorios del parásito?

Canes, felinos y roedores

¿Cuál es la subfamilia a la que pertenecen los vectores que transmiten la enfermedad?

Del orden Hemiptera, de la familia Reduviidae y subfamilia Treatominae.

Mencione un vector presente (clásicamente) en Panamá

Rhodnius prolixus / palescens