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SESIÓN CERRADA:

VARÓN DE 21 AÑOS QUE ACUDE

POR DOLOR ABDOMINAL

Carlos Roberto Mejía Chew

MIR 3

22 de Enero de 2013

ANTECEDENTES PERSONALES

No RAMC

No hábitos tóxicos

Anemia ferrópenica a los 13 años tratada con

hierro oral

En 2010 presentó deposiciones oscuras, sin llegar a

anemizarse (Hb previa 16; posterior 14,2 g/dl)

Gastroscopia y colonoscopia completa sin hallazgos

ENFERMEDAD ACTUAL

Desde los 9 años de edad presenta episodios

infrecuentes de dolor abdominal agudo, tipo cólico,

que comienzan en mesogastrio, con posterior

migración a FID y cede con metamizol o buscapina

compósitum IV

No vómitos, fiebre, alteraciones en el transito

intestinal, ni oscurecimiento de la orina durante los

episodios

EXPLORACIÓN

Constantes normales, con buen estado general y nutricional

Normocoloreado, sin ictericia ni alteraciones de piel o mucosas. No angiomas

Exploración cardiopulmonar normal

Abdomen:

Ruidos intestinales acentuados

Blumberg y Murphy negativos

No peritonismo

No visceromegalias ni masas

Ausencia de hernias

Tacto rectal: heces blandas normales

Extremidades y neurológico normales

ANÁLISIS PARÁMETRO URGENCIAS DIFERIDA

Hemoglobina (g/dl) 14,9 15,2

Hematocrito (%) 44,5 47,4

VCM () 91 94

Leucocitos (cel/mm3) 12,300 (N 70%, L 23%,

M 5%)

5,800 (N 35%, L 54%,

M 5%, E 2%, B 1%)

Plaquetas (cel/mm3) 310,000 278,000

Glucosa (mg/dl) 107 78

Creatinina (mg/dl) 0,7 1,0

Na (mmol/l) 139 140

K (mmol/l) 3.7 4

Cl (mmol/l) ---------------- 104

Urea ---------------- 29

Úrico ---------------- 4,8

PCR (mg/dl) 7,9 2,7

ANÁLISIS PARÁMETRO URGENCIAS DIFERIDA

Calcio total ---------------- 9,7

Fósforo ---------------- 5,5

GOT 24 20

GPT 40 22

GGT ---------------- 21

Amilasa 50 69

Fosfatasa alcalina ---------------- 63

CHE ---------------- 5,397

LDH 296 168

Bilirrubina total

(mg/dl)

0.3 0.4

Proteínas totales ---------------- 7,2

Albúmina ---------------- 4,4

Orina Normal ----------------

ANÁLISIS PARÁMETRO URGENCIAS DIFERIDA DIFERIDA (2)

Colesterol total ---------------- 160 ----------------

Triglicéridos ---------------- 81 ----------------

Coagulación Normal Normal ----------------

Hierro ---------------- 38 ----------------

Transferrina ---------------- 404 ----------------

IST (%) ---------------- 8 ----------------

Ferritina 8 ---------------- 8 ----------------

Vitamina B12 ---------------- 686 ----------------

Fólico ---------------- 8,3 ----------------

Porfirinas en orina

ALA (mg/24h) ---------------- 2,18 (0-7) ----------------

Porfobilinogeno

(mg/24h)

----------------

0,31 (0-2) ----------------

Uroporfirina

(mcg/24h)

----------------

108 (<50) Normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG, Rx de Torax y Abdomen: sin alteraciones

Ecografía Abdominal: sin hallazgos patológicos

EEG: efectuado en vigilia, sin alteraciones

Enema opaco: Progresión rápida del contraste en

colon donde no se observa patología orgánica

Parásitos en heces: negativo

Sangre oculta en heces (x3): Positivos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC abdominopélvico:

Hígado normal, porta permeable

Vesícula, vías biliares, páncreas, bazo y suprarrenales

normales

Adenopatias mesentéricas en límite alto de la

normalidad (0,9 cm)

No ascitis

En asas de flanco izquierdo se aprecia una dudosa

imagen de morfología tubular en el interior de un

asa, que podría corresponder a superposición de

estructuras

“se efectuaron dos pruebas complementarias más,

que sugirieron el diagnóstico y llevaron a un

tratamiento eficaz y definitivo”

JUICIO CLÍNICO

Varón de 21 años con dolor abdominal recurrente,

sangrado intestinal oculto, con gastro y

colonoscopia normales y una dudosa imagen de

morfología tubular en el interior de un asa

“Entia non sunt multiplicanda…

…praeter necessitatem”

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”

2. Delimitación diagnóstica

3. Revisión sistématica

4. Individualización

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”

2. Delimitación diagnóstica

3. Revisión sistématica

4. Individualización

HEMORRAGIA INTESTINAL DE ORIGEN OSCURO

Infeccioso

Tumoral Inflamatorio

Autoinmune

Vascular Miscelánea

AdenoCA

Carcionoide

Linfoma

Sarcoma (GIST)

Peutz-Jeghers

Enf. Celiaca

Enf. Crohn

Ulceras de Cameron

Enteropatia AINES

Uncinaria

Trichiuriasis

Amebiasis

Strongyiloides

Angioectaias (Osler-Weber-Rendu)

Lesión de Dieulafoy

Ectasia vascular antral gástrica

Enteropatia hipertensión portal

Divertículo de Meckel

Intususcepción

Hemosuccus pancreático

Hemobilia

CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO

CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)

Angioectasias 20-55%

Tumores de intestino delgado 10-20%

Ulceras de Cameron 5-15%

Enfermedad de Crohn 2-10%

Enteropatía por AINES 5%

Divertículo de Meckel 2-5%

Enfermedad Celiaca 2-5%

Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%

Lesión de Dieulafoy 2-3%

Ectasia vascular antral gástrica 1-2%

Hemobilia <1%

Hemosuccus pancreaticus <1%

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”

2. Delimitación diagnóstica

3. Revisión sistématica

4. Individualización

CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)

Angioectasias 20-55%

Tumores de intestino delgado 10-20%

Ulceras de Cameron 5-15%

Enfermedad de Crohn 2-10%

Enteropatía por AINES 5%

Divertículo de Meckel 2-5%

Enfermedad Celiaca 2-5%

Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%

Lesión de Dieulafoy 2-3%

Ectasia vascular antral gástrica 1-2%

Hemobilia <1%

Hemosuccus pancreaticus <1%

CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)

Angioectasias 20-55%

Tumores de intestino delgado 10-20%

Ulceras de Cameron 5-15%

Enfermedad de Crohn 2-10%

Enteropatía por AINES 5%

Divertículo de Meckel 2-5%

Enfermedad Celiaca 2-5%

Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%

Lesión de Dieulafoy 2-3%

Ectasia vascular antral gástrica 1-2%

Hemobilia <1%

Hemosuccus pancreaticus <1%

DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA

Dolor abdominal recurrente (+)

DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA

Dolor abdominal recurrente (+)

MANIFESTACIÓN (por ataque) FRECUENCIA (%)

Dolor abdominal (Intenso) 100 (70)

Cortejo vegetativo 90

Vómitos 73

Pródromos extra-abdominales 70

Diarrea 40

Ascitis -------

DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA

Dolor abdominal recurrente (-)

CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)

Angioectasias 20-55%

Tumores de intestino delgado 10-20%

Ulceras de Cameron 5-15%

Enfermedad de Crohn 2-10%

Enteropatía por AINES 5%

Divertículo de Meckel 2-5%

Enfermedad Celiaca 2-5%

Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%

Lesión de Dieulafoy 2-3%

Ectasia vascular antral gástrica 1-2%

Hemobilia <1%

Hemosuccus pancreaticus <1%

DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA

Ausencia de afectación sistémica [RFA (-)]

DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA

Ausencia de afectación sistémica [RFA (-)]

Los síntomas aparecen:

Lesiones extensas o distales

Respuesta inflamatoria sistémica

Complicaciones locales (megacolon tóxico, hemorragia

masiva, estenosis, perforación , fístulas, abscesos o cancer)

40% debutan con lesiones en ileon terminal

La forma estenosante puede cursar sin ↑ RFA

La afectación de intestino delgado conlleva más

complicaciones

1) World J Gastroenterol . 2012;18(29):3790-9. 2) Lancet 2012; 380: 1590–1605.

3) Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;170:2-6; discussion 16-9.

CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)

Angioectasias 20-55%

Tumores de intestino delgado 10-20%

Ulceras de Cameron 5-15%

Enfermedad de Crohn 2-10%

Enteropatía por AINES 5%

Divertículo de Meckel 2-5%

Enfermedad Celiaca 2-5%

Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%

Lesión de Dieulafoy 2-3%

Ectasia vascular antral gástrica 1-2%

Hemobilia <1%

Hemosuccus pancreaticus <1%

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”

2. Delimitación diagnóstica

3. Revisión sistématica

4. Individualización

REVISIÓN SISTÉMATICA

Tumores de Intestino delgado

Divertículo de Meckel

Enfermedad

Celiaca

REVISIÓN SISTÉMATICA

Tumores de Intestino delgado

Divertículo de Meckel

Enfermedad

Celiaca

REVISIÓN SISTÉMATICA: CELIACA

Afecta 1% de la población

REVISIÓN SISTÉMATICA: CELIACA

REVISIÓN SISTÉMATICA: CELIACA

Serologías para el Diagnóstico de Enfermedad Celiaca

REVISIÓN SISTÉMATICA: CELIACA

Hemorragia oculta en la Celiaca?

HG oculta en

alrededor del 50% de

los sujetos con celiaca

Mayor positividad

cuanto mayor la

atrofia de vellosidades

Medición mediante eritrocitos marcados isotopicamente

Sólo 1 positivo

La hemorragia es poco infrecuente en la Enfermedad Celiaca

REVISIÓN SISTÉMATICA

Tumores de Intestino delgado

Divertículo de Meckel

Enfermedad

Celiaca

REVISIÓN SISTÉMATICA: TUMORES

REVISIÓN SISTÉMATICA: TUMORES

1-2% de todos los tumores de tracto GI

Incidencia aumenta a partir de los 40 años

Manifestaciones Clínicas:

Dolor abdominal (80%)

Hemorragia crónica (no masiva) con anemia

ferropénica

Obstrucción intestinal

REVISIÓN SISTÉMATICA: TUMORES

Localización:

Retraso diagnostico: 6-8 meses

50% presentan metástasis al momento del diagnóstico

REVISIÓN SISTÉMATICA: TUMORES

Síndromes hereditarios de poliposis

Peutz-Jeghers:

Síndrome cancerígeno hereditarios (AD)

Pigmentación melanótica mucocutánea

Pólipos hamartomasos

Intususcepción (69% )= dolor y sangrados recurrentes

Neoplasias extraintestinales

REVISIÓN SISTÉMATICA

Tumores de Intestino delgado

Divertículo de Meckel

Enfermedad

Celiaca

REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL

Malformación congénita GI más común (2%)

Más frecuente en los varones (2:1)

En los primeros 100 cm. proximal de la válvula ileocecal

Mucosa ectópica (gástrica, pancreática o carcinoide)

Son sintomáticos en < 20% de los casos

REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL

REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL

Divertículo de Meckel sintomático: Hallazgos histológicos

REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL

DIAGNÓSTICO

Tránsito gastrointestinal/Enteroclisis

EnteroRMN

Gammagrafía con Tc99m pertecnetato

Niños: Sn 85%; Sp 95%

Adultos: Sn 60%

Angiografía

REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL

DIAGNÓSTICO…dudosa imagen tubular en TC?

Es difícil identificar un divertículo de Meckel

mediante TC

Características:

Imagen tubular o en forma de “salchicha” que se

comunica con luz intestinal

Polipo pedunculado intraluminal (20%, por inversión)

Target sign (intususcepción)

REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”

2. Delimitación diagnóstica

3. Revisión sistématica

4. Individualización

INDIVIDUALIZACIÓN PATOLOGÍA A FAVOR EN CONTRA

ENFERMEDAD CELIACA - Dolor recurrente

- Ferropenia

- Sangre oculta positiva

-Presentación atípica en la

infancia

TUMORES DE INTESTINO

DELGADO

-Sangre oculta

- Dolor crónico

-Tiempo de evolución

- Ausencia de síntomas

constitucionales

- TC sin hallazgos típicos

PEUTZ-JEGUERS

-Predilección por intestino

delgado

- Dolor recurrente

- Ausencia de lesiones

melanóticos

- Ausencia de afectación en

otros sitios

- No Antecedentes familiares

-Resolución espontánea

DIVERTÍCULO DE MECKEL - Dolor recurrente

- Sangre oculta positiva

- Imagen tubular intra-asa

- Ausencia de hemorragia

franca

DIAGNÓSTICO

PRUEBAS SOLICITADAS

Tránsito gastrointestinal

Gammagrafía con Tecnecio99m pertecnetato

Playa de Monterrico, Santa Rosa, Guatemala