servicio medicina intensiva hospital vall d’hebron€¦ · d. efecto fisiológico directo de una...

Jéssica Souto HiguerasServicio Medicina Intensiva

Hospital Vall d’Hebronjessicasouto@crips.es

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OBJETIVOS:1. Reconocemos el delirium?

Delirium hipoactivoSindromes de abstinencia

2. Hay que tratar siempre el delirium?

3. Diagnostico diferencial con otras entidadesSindrome serotoninérgico

IntroducciónDelirium = Psicosis UCI = Síndrome confusional agudo 

= Encefalopatía séptica  = Fallo cerebral agudo20‐50% pacientes sin ventilación mecánica

60‐85% pacientes  con ventilación mecánica

A. Alteración de la consciencia (atención)B. Cambios en funciones cognitivas (memoria, lenguaje)

o alteracion perceptivaC. Presentación en corto periodo de tiempo y fluctuanteD. Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, o por

intoxicación o abstinencia de sustancias o debido amúltiples etiologías.

3American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed, text revision. Washington, DC: AmericanPsychiatric Association, 2000

1. Delirium secundario a condición médicaInfección, alteraciones metabólicos,  hipoxemia, hipoglicemia, alteraciones electrolíticas, alteracionesvasculares, traumatismo

2. Delirium secundario a intoxicación por sustanciasAlcohol, alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cocaína, opiáceos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, fármacos anticolinérgicos

3. Delirium secundario a abstinencia de sustanciasAlcohol, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

4. Delirium secundario a múltiples etiologías

Clasificación delirium (DSM‐IV)

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DELIRIUM HIPERACTIVO (1.6%)Alucinaciones, inquietud, delirios, labilidad emocional y agitaciónSíntomas anticolinérgicos

Delirium tremensIntoxicación por drogas de abusoSíndrome de abstinencia por alcohol y benzodiacepinas

DELIRIUM HIPOACTIVO (43%)Somnolencia, depresión, abstinencia y confusiónAsociado a peores resultados a corto plazoInfradiagnosticado

Intoxicación por narcóticos y benzodiacepinasIntoxicación alcohólica

DELIRIUM MIXTO (55%)

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Manifestaciones clínicas

Factores predisponentes

DemenciaFenotipo E4 apolipoproteinaEdad avanzada > 70 añosEnfermedad crónica (incluye HTA)DepresiónTabaquismoAlcoholilsmoMalnutrición

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Factores precipitantes

HipoxemiaAlteraciones metabólicas y electrolíticasInsuficiencia cardíaca, sepsisHipertermiaTraumatismo cranealCatéter ureteral / rectalCatéter venoso centralAbstinenciaInmovilización prolongadaDéficits del sueñoFármacos

Bendoziacepinas, Propofol, Morfina/Fentanilo/MeperidinaFármacos anticolinérgicos

Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and  interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275:852– 857

Diagnóstico

SCCM recomienda la monitorización del delirium rutinariamente en pacientes que recibemventilación mecánica.

2 herramientas validadas para monitorización en pacientes de UCI:

CAM‐ICU (Confusion assessment method for theICU)ICU Delirium Screening Checklist

Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30:119–141

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Prevención“ABCDE” bundles

Morandi A, Brummel N & Ely W, Sedation, delirium and mechanical ventilation: The ABCDE approach;Current Opinion in Critical Care; 2011; 17; 43‐49. 

‐Disminución tiempo VM

‐Disminución estancia UCI/hospitalaria‐Disminución mortalidad‐Mejoria

cognitiva/autonomía

Despertar precoz

Analgesia y sedación

Movilización precoz

Ejercicio

Monitoriza‐ción diaria delirium

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TratamientoGold standard: Haloperidol (2,5‐5 mg/4 h)

Receptor antagonista dopamina D2Disminuye alucinaciones y deliriosEfectos secundarios: efectos extrapiramidales, prolongación QT, síndrome neuroléptico maligno

También antipsicóticos atípicos:OlanzapinaRisperidonaQuetiapinaEfectos sedantes y anticolinérgicos

Algunos estudios han demostrado efectividad con el uso de fármacos colinérgicos: apomorfina y rivastigmina

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Abstinencia por benzodiacepinasFrecuente en pacientes críticosElevada prevalencia en periodos largos de sedacion, aunque tambien en periodos cortosRetirada lenta de la sedación

Visión borrosa Ataxia Parestesias

Agitación Alucinaciones Dolor  abdominal

Irritabilidad Temblores Convulsiones

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Abstinencia por opiáceosIntroducir rápidamente otros analgésicosValorar tratamiento del dolor con otros fármacos (gabapentina)Tratamiento con clonidina (0,15‐1 mg/8 h enteral)Uso de metadonaRetirada progresiva

Sudoración Rinorrea Lagrimeo Temblor

Taquicardia Midriasis Inquietud Irritabilidad

Nauseas Vomitos Diarrea Dolor abdominal

Piloerección Flushing Insomnio Debilidad

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Síndrome serotoninérgico

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IntroducciónReacción adversa grave

Caracterizada por: ‐ Cambios estado mental‐ Hiperactividad autonómica‐ Anormalidades neuromusculares

No es una reacción idiopáticaEs la consecuencia (predecible) del exceso de serotonina en los receptores serotoninérgicos postsinápticos del SNC y periféricos

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Causas

‐ Abstinencia/Retirada de medicación‐ Dosis única de IRS‐ Asociación IRS con fármacos inhibidores de 

citocromos CYP2D6 y C4P3AY‐ Agentes serotoninérgicos tras suspender  fluoxetina

(t ½ metabolito de 5 semanas) ‐ IMAOs combinados con meperidina, IRS, MDMA o 

dextrometorfano

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IMAOs, ADT, IRSNIRS (Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram)Opiáceos (Meperidina, Fentanilo, Tramadol)

ValproatoATB (Linezolid, Ritonavir)

Ondansetron, MetoclopramidaSibutramina

DextrometorfanoAntimigrañosos (Simatriptano)

Drogas de abuso (MDMA, LSD, Cocaína)Litio

Productos herbales (Ginseng)

Fármacos asociados

Boyer, E. W. et al. The Serotonin Syndrome N Engl J Med 2005;352:1112‐112015

‐ Inicio rápido (<12 h)Puede empezar minutos después del cambio  de medicación o ingesta autolítica60% en las 6 primeras horas

‐ Casos moderados pueden tener síntomas sub‐agudos o crónicos

‐ Casos graves: rápida progresión hasta la muerte 

Presentación

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Hiperreflexia Hipertermia Agitación

Clonus/Mioclonías Taquicardia Hipomanía

Temblor Diaforesis/Flushing Ansiedad

Rigidez Midriasis Convulsiones

Boyer, E. W. et al. The Serotonin Syndrome N Engl J Med 2005;352:1112‐112017

Resolución frecuente en 24h(Persistencia síntomas en fármacos con t ½  largo)

Retirada del/los fármaco/s causante/sMedidas de soporte BenzodiacepinasParálisis neuromuscular si hipertermiaAntagonistas 5‐HT2A (eficacia no bien establecida)

Antipsicóticos atípicosOlanzapina 10 mg sl o Clorpromacina 50‐100 mg IM

Ciproheptadina 12‐32 mg durante 24 h enteral

Tratamiento

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DeliriumAbstinencia

Síndrome serotoninérgico

DiaforesisHTATaquicardiaTembloresAlt. Consciencia

+

MovimientosRepetitivosAlt. PerceptivaFluctuaciónAlter. Sueño

+ ‐

RigidezHipertermia ‐ +ConfusiónAgitación + +HiperreflexiaMioclonias +

Diagnóstico diferencial

Gracias…

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