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TRAUMATISMO CRANEALPEDIÁTRICO: PROTOCOLO Y EVIDENCIA CIENTÍFICA

David Muñoz SantanachServicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

Objetivos

1. Presentar los distíntos protocolos de actuación diagnóstica frente al TCE pediátrico

2. Presentar la experiencia con el Protocolo del Hospital Sant Joan de Déu

Introducción

¨ TCE pediátrico

¤ Mayor frecuencia de lesión intracraneal (LIC)

¤ Primera causa de muerte y discapacidad en niños > 1 año

en los países desarrollados

¨ Distribución bimodal (< 2 años y pubertad)

¨ 3-5% de consultas a Urgencias

¨ 90% TCE leve

Introducción

TCE grave (GCS ≤ 8) Neuroimagen (TC) siempre

TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre

TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC Neuroimagen (TC) siempre

Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces

Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca

Introducción

TCE grave (GCS ≤ 8) Neuroimagen (TC) siempre

TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre

TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC Neuroimagen (TC) siempre

Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces

Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca

Introducción

TCE grave (GCS ≤ 8)

TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre

TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC

Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces

Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca

Historia clínica y exploración física

Introducción

TCE grave (GCS ≤ 8)

TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre

TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC

Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces

Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca

Menores de 2 años

Radiografía de cráneo*Solicitar 3 proyecciones

Rx normal Fractura en Rx

TAC oEcografía**

Asintomático Sintomático o exploraciónneurológica anormal

Remitir con normasa domicilio

*En los niños de bajo riesgo (trauma banal, sin signos ni síntomas dos horas después del trauma y mayores de 6 meses puede obviarse la radiografía)**En función de la permeabilidad de la fontanela anterior y de la visualización Ecográfica de las estructuras intracraneales en un determinado paciente

Protocolo HSJD(2011)

Radiografía de cráneo

¨El 2% de los niños con TCE tiene una fractura de cráneo

¨La fractura de cráneo aumenta el riesgo de lesión intracraneal

¨En nuestro medio se sigue recomendando la radiografía de cráneo en algunos casos de TCE leve en menores de 2 años

Traumatismo craneal

Radiografía de cráneo

¨Difícil de interpretar

¨Baja sensibilidad para el diagnóstico de LIC

¨Radiación ionizante no despreciable

¨La ausencia de fractura no descarta una LIC

Traumatismo craneal

Traumatismo craneal leve

Traumatismo craneal leve

Traumatismo craneal leve

Escalas clínicas de valoración

Escalas clínicas de valoración

Escalas clínicas de valoración

Escala PECARN

Objetivo: Elaborar y validar unas reglas de decisión para detectar los niños con un riesgo muy bajo de lesiones cerebrales traumáticas clínicamente importantes para quienes la TC podría ser innecesaria

Estudio prospectivo de niños menores de 18 años con un traumatismo craneal

Dos grupos distintos (menores o mayores de 2 años)

Escala PECARN

Lesión intracraneal clínicamente

importante

• Muerte por TCE

• Neurocirugía

• Intubación > 24 h

• Ingreso > 2 noches por lesiones en

la TC

Escala PECARN

Escala PECARN

Menores de 2 años• Estado mental normal• Ausencia de cefalohematoma (a excepción de frotal)• Ausencia de disminución nivel de consciencia o inferior a 5 s• Ausencia de fractura palpable• Ausencia de mecanismo alta energía• Actitud normal según los padres

VPN 100% (IC95%: 99,7-100%)S 100% (IC 95%: 86,3-100%)E 53,7% (IC 95%: 51,6–55,8%)

Escala PECARN

Mayor o igual a 2 años• Estado mental normal• Ausencia de disminución nivel de consciencia• Ausencia de vómitos• Ausencia de mecanismo alta energía• Ausencia de signos de fractura de base de cráneo• Ausencia de cefalea intensa

VPN 99,9% (IC95%: 99,7-99,9%)S 96,8% (IC 95%: 89,0-99,6%)E 59,8% (IC 95%: 58,6-61,8%)

¨ Mecanismo de alta energía

¤ Accidente de coche con eyección o muerte de otro pasajero o vueltas de campana

¤ Atropello de peatón o ciclista sin casco por vehículo a motor

¤ Caídas > 90cm para menores 2 años o > 150cm para mayores

¤ Contusión con objeto de alta energía

Escala PECARN

Escala PECARN

Acad Emerg Med. 2012;19:801-7

Escala PECARN

Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2016;24:98

Escala PECARN

Escala CHALICE

Escala CHALICE

Datos de la historia

• Disminución de consciencia > 5 min

• Amnesia de > 5 min

• Somnolencia excesiva

• ≥ 3 vómitos tras el TCE

• Sospecha de mecanismo no accidental

• Convulsiones post TCE

Datos de la exploración

• GCS < 14 o GCS < 15 en < 1 año

• Sospecha de lesión penetrante, depresión

craneal o fontanela tensa

• Signos de fractura de base de craneo

• Focalidad neurológica

• Cefalohematoma > 5 cm en < 1 año

Datos del mecanismo

• Accidente de tráfico con velocidad > 40

m/h

• Precipitación > 3 m

• Contusión directa por objeto a alta

velocidad

Datos del mecanismo

• Accidente de tráfico con velocidad > 40

m/h

• Precipitación > 3 m

• Contusión directa por objeto a alta

velocidad

S à 98% (IC95%: 96-100)E à 87% (I95%: 86-87)

Escala CATCH

Escala CATCH

Escala CATCH

Escala CATCH

Escala CATCH

Escala CATCH

Escala CATCH

Escala CATCH

4 signosS à 97.9% (IC95%: 97,8-97,9)E à 70.2% (I95%: 70,1-70,3)

7 signosS à 98,1% (IC95%: 90,8-98,2)E à 50.0% (I95%: 50,0-50,1)

Escala APHIRST

Nuestra experiencia...

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]

Nuestra experiencia...

Nuestra experiencia...

Nuestra experiencia...

¿Riesgo LIC?

Alto Bajo*Moderado

Alta domicilio

° TAC

TCE leve

Ingreso NCIR

Ingreso PED 12-24h

Fx aislada Normal

¿Empeoramiento?

Si No

*Riesgo moderado: la neuroimagen depende de la experiencia del médico, empeoramiento de lossignos/síntomas en la observación, edad < 3 m, preferencia de los cuidadores y presencia de unoo varios criteriosˀObservación: < 3 m, coagulopatía, portadores válvula LCR o TCE nocturno: 12 h°TAC: La ecografía cerebral es alternativa si fontanela abierta y riesgo moderado

LIC

UCIP

ˀObservación 6-12 h

Protocolo HSJD(2014)

Objetivo

Determinar si el cambio de protocolo ha implicado:

1. Una disminución en la capacidad de detección de

lesiones intracraneales (LIC) en la visita inicial de

Urgencias

2. Cambios en la solicitud de pruebas de imagen e ingresos

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]

Nuestra experiencia...

¨ Estudio retrospectivo, descriptivo-observacional¨ Se establecen 2 periodos:

¨ Criterios inclusión:¤ < 2 años con TCE leve (Glasgow lactantes 14/15) de < 24h

¨ Criterios exclusión:¤ Politraumatismo¤ Remitidos con exploraciones realizadas¤ Reconsultas

Periodo 11/11/11-30/10/12

Periodo 21/11/13-30/10/14

Implantación nuevo protocolo

1/11/12-30/10/13

Nuestra experiencia...

An Pediatr (Barc).2016 Nov 8.[Epub ahead of print]

Nuestra experiencia...

Periodo 1(n=807)

Periodo 2(n=736)

p

Fractura craneal 35 (4,3) 4 (0,5) <0,001

LIC 3 (0,4) 2 (0,3) 1

LICCI 2 (0,2) 1 (0,1) 1

à Ningún nuevo caso de LIC a la evolución

An Pediatr (Barc).2016 Nov 8.[Epub ahead of print]

Nuestra experiencia...

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]

Periodo 1(n=807)

Periodo 2(n=736)

p

Estancia Hospitalaria (I) 36,4 (17,8-46,3) 15,7 (12,9-19,6) <0,001

Estancia Urgencias (n=1453) 1,8 (0,8-3,2) 2 (1,2-3,7) <0,001

Nuestra experiencia...

¨ La indicación de Observación clínica como alternativa a laradiografía de cráneo ha permitido:

¤ Una disminución importante de las pruebas de imagenrealizadas y de los ingresos en los lactantes con TCE levesin objetivarse una disminución en la fiabilidad diagnósticade LIC en la valoración inicial de Urgencias

¤ La reducción de irradiación al paciente y un uso másracional de los recursos sanitarios

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]

Nuestra experiencia...

Conclusiones

Una última pregunta… ¿UCIP?

Una última pregunta… ¿UCIP?

Una última pregunta… ¿UCIP?

Una última pregunta… ¿UCIP?

Conclusiones

¨ La indicación de neuroimagen en el TCE pediátrico viene determinada por el riesgo de lesión intracraneal

¨ Existen diversas escalas clínicas que ayudan a establecer el riesgo de lesión intracraneal en el TCE pediátrico

Conclusiones

¨ La anamnesis y exploración física son esenciales para establecer la indicación de TC en el TCE

¨ La observación hospitalaria es una alternativa a la neuroimagen en los niños con TC leve y riesgo moderado de lesión intracraneal