sepsis prof. juan pasquau medicina interna y enfermedades infecciosas hospital virgen de las nieves

SepsisSepsis

Prof. Juan PasquauMedicina Interna yEnfermedades InfecciosasHospital Virgen de las Nieves

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

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Infección FocalInfeccion No grave

Infección FocalInfeccion No grave

Infección GraveShock SépticoMuerte

Infección GraveShock SépticoMuerte

Marcadores Clínicos Marcadores Clínicos

Marcadores Biológicos Marcadores Biológicos

No retorno

Sepsis

Diseminación

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

Agentes MicrobianosAgentes Microbianos Resistencia a las InfeccionesResistencia a las Infecciones

• Virulencia• Resistencias• Dinámica Ecológica

• Barreras Físicas• Estructuras Anatomofisiológicas• Sistema Inmune

La “batalla” de la Infección

Factores de Riesgo de la Factores de Riesgo de la SepsisSepsis

• Enfermedades Enfermedades inmunodepresoras inmunodepresoras • Intervenciones MédicasIntervenciones Médicas

• TerapéuticasTerapéuticas• QuirúrgicasQuirúrgicas• Farmacológicas Farmacológicas

• InmunosupresoresInmunosupresores• AntibióticosAntibióticos

• DiagnósticasDiagnósticas• Procedimientos médicos invasivosProcedimientos médicos invasivos

Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades

†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association.

2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

0

50

100

150

200

250

300

SIDA* Colon MamaCancer§

CI† Sepsis Grave‡

Cas

os

/ 100

,000

Incidencia Mortality of Severe Sepsis

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

De

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s/Y

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SIDA* Sepsis Grave‡

IAM†Cancer Mama§

Mortalidad

Mu

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Up to Date, 2007

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FISIOPATOLOGÍA de la SEPSISFISIOPATOLOGÍA de la SEPSIS

Estímulo(Infección)

RespuestaInmuno-Metabólica:Citoquinas, ON...

Coagulopatía y Fracaso HemodinámicoMicro y Macrovascular

Fracaso MultiorgánicoRespuesta ModuladoraAntiinflamatoria Endógena

Microcirculación Sublingual Normal

Microcirculación Sublingual en el Shock

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InfeccióInfección n FocalFocal

• Foco de Sepsis (Atención a Factoresde Riesgo de Diseminación)

• Con frecuencia No es aparente • Permite tratamiento empírico rápido

InfeccióInfección n FocalFocal

““Diseminación”Diseminación”

• Síntomas de la Bacteriemia• Síndrome de Respuesta Inflamatoria

Sistémica

SospechSospecha Clínica a Clínica dedeInfecciónInfección

SepsisSepsis Sepsis GraveSepsis Grave

SospechSospecha Clínica a Clínica dedeInfecciónInfección

SepsisSepsis Sepsis GraveSepsis Grave

Shock SépticoShock Séptico

SospechSospecha Clínica a Clínica dedeInfecciónInfección

SepsisSepsis Sepsis GraveSepsis Grave

Shock SépticoShock Séptico

FracasoFracasoMultiorgánicoMultiorgánico

Exitus Letalis

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

SospechSospecha Clínica a Clínica dedeInfecciónInfección

SepsisSepsis Sepsis GraveSepsis Grave

Shock SépticoShock Séptico

FracasoFracasoMultiorgánicoMultiorgánico

Exitus Letalis

Hemocultivos +

69%

17%25%

Marcadores biológicos de Marcadores biológicos de InfecciónInfección

• LeucocitosisLeucocitosis, neutrofilia, desviación , neutrofilia, desviación izquierda de la fórmula leucocitariaizquierda de la fórmula leucocitaria

• Reactantes de fase agudaReactantes de fase aguda (fibrinógeno, (fibrinógeno, trombocitosis, hiposideremia...)trombocitosis, hiposideremia...)

• PCRPCR: : 100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL > 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E.> 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E.

• ProcalcitoninaProcalcitonina (Infección vs No Infección; (Infección vs No Infección; Bacterias vs. Virus) (Más específico de Infección que Bacterias vs. Virus) (Más específico de Infección que la PCR)la PCR)

• Fosfolipasa A2 Fosfolipasa A2 (Más rápido y específico de (Más rápido y específico de Infecciones que la PCR)Infecciones que la PCR)

• Cambios en líquidos estériles Cambios en líquidos estériles (Leucocitos, (Leucocitos, Nitritos, Nitritos, ↓↓Glucosa, Glucosa, ↑ Proteínas...↑ Proteínas... ) )

• LeucocitosisLeucocitosis, neutrofilia, desviación , neutrofilia, desviación izquierda de la fórmula leucocitariaizquierda de la fórmula leucocitaria

• Reactantes de fase agudaReactantes de fase aguda (fibrinógeno, (fibrinógeno, trombocitosis, hiposideremia...)trombocitosis, hiposideremia...)

• PCRPCR: : 100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL > 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E.> 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E.

• ProcalcitoninaProcalcitonina (Infección vs No Infección; (Infección vs No Infección; Bacterias vs. Virus) (Más específico de Infección que Bacterias vs. Virus) (Más específico de Infección que la PCR)la PCR)

• Fosfolipasa A2 Fosfolipasa A2 (Más rápido y específico de (Más rápido y específico de Infecciones que la PCR)Infecciones que la PCR)

• Cambios en líquidos estériles Cambios en líquidos estériles (Leucocitos, (Leucocitos, Nitritos, Nitritos, ↓↓Glucosa, Glucosa, ↑ Proteínas...↑ Proteínas... ) )

Valoración de la GravedadValoración de la Gravedad

Constantes Vitales

Reconocer a los pacientes

más susceptibles

Otros datos clínicos

de Alarma

Datos biológicosde Alarma

• Neutropénicos• Esplenectomizados• VIH+• Inmunosupresores• Inmunodeprimidos• Comorbilidades

• Taquicardia• Taquipnea• Hipotensión• Hiperpirexia

• Sd. Confusional• Oliguria• Palidez / frialdad• Petequias• Ictericia• Descompensación de

comorbilidades

• Hipoxemia• Leucocitosis con desv izqda• Trombopenia• Coagulopatía• Acidemia• Hiperlactatemia• Incremento Creatinina• Incremento CPK, LDH• Hiperbilirrubinemia• Hipoproteinemia

ATENCIÓN A LOSANTECEDENTESESPECÍFICOS

ATENCIÓN A LASCONSTANTESVITALESINICIALES

IMPORTANCIADEL EXAMEN FÍSICO COMPLETO

PRUEBAS ESENCIALES:• Hemograma• Bioquímica elemental• Gasometría• Coagulación• Lactato en sangre• PCR

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

Mortalidad de la SepsisMortalidad de la Sepsis

05

101520253035404550

No SRIS SRIS-3 SEPSIS SHOCKSÉPTICO

Mortalidad de la SepsisMortalidad de la Sepsis

05

101520253035404550

No SRIS SRIS-3 SEPSIS SHOCKSÉPTICO

Cultivo+;Cultivo+; Cultivo(-)Cultivo(-)

• Comorbididad, Comorbididad, InmunodepresiónInmunodepresión

• Hipotermia, Leucopenia.Hipotermia, Leucopenia.• Foco Desconocido, Pulmonar o Foco Desconocido, Pulmonar o

Abdominal < UrinarioAbdominal < Urinario• Origen Nosocomial < origen Origen Nosocomial < origen

comunitariocomunitario• Hongos, Pseudomonas…Hongos, Pseudomonas…• ……

SepsisSepsis: Factores Pronósticos: Factores Pronósticos

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

• Introducción y Concepto• Etiología• Epidemiología• Fisiopatología• Clínica• Diagnóstico• Pronóstico• Tratamiento

TRATAMIENTO DE LA SEPSISTRATAMIENTO DE LA SEPSIS

““La sospecha clínica precoz, las La sospecha clínica precoz, las medidas diagnósticas rigurosas, medidas diagnósticas rigurosas, el el inicio rápido del tratamiento inicio rápido del tratamiento antibiótico apropiadoantibiótico apropiado, los cuidados , los cuidados de soporte global, y las de soporte global, y las medidas medidas destinadas a revertir los factores destinadas a revertir los factores predisponentespredisponentes de la infección y a de la infección y a eliminar sus focos, son las piedras eliminar sus focos, son las piedras angulares del manejo de la sepsis”angulares del manejo de la sepsis”

(... viene a decir LS Young en “el (... viene a decir LS Young en “el Mandell”.)Mandell”.)

La sepsis es una situación La sepsis es una situación clínica clínica frecuentefrecuente......... con un ... con un alto potencial de alto potencial de mortalidadmortalidad.........que puede ...que puede evolucionar con evolucionar con rapidezrapidez.........que ha sido ...que ha sido difícil de difícil de diagnosticardiagnosticar ((infradiagnosticadainfradiagnosticada)...)......y que es ...y que es tratable y tratable y curablecurable!!!!

Urgencias InfectológicasUrgencias Infectológicas

FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre todo en NEUTROPÉNICOS y en todo en NEUTROPÉNICOS y en ESPLENECTOMIZADOS).ESPLENECTOMIZADOS).

MENINGITIS.MENINGITIS. ENDOCARDITIS.ENDOCARDITIS. CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE.CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE. SEPSIS.SEPSIS.

((LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN POCAS LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN POCAS HORASHORAS))

FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre todo en NEUTROPÉNICOS y en todo en NEUTROPÉNICOS y en ESPLENECTOMIZADOS).ESPLENECTOMIZADOS).

MENINGITIS.MENINGITIS. ENDOCARDITIS.ENDOCARDITIS. CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE.CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE. SEPSIS.SEPSIS.

((LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN POCAS LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN POCAS HORASHORAS))

Tratamiento de las Infecciones gravesTratamiento de las Infecciones graves

GravedadGravedad

La clave está en el reconocimiento de la gravedadLa clave está en el reconocimiento de la gravedad

Tiempo disponible hasta el inicio del tratamiento

Tiempo disponible hasta el inicio del tratamiento

Espectro Etiológico posible a cubrir

Espectro Etiológico posible a cubrir

• Tratamiento Antiinfeccioso (Precoz y Adecuado –Eficaz y seguro-)

• Tratamiento Sindrómico o de Soporte (Precoz, eficaz y mantenido):– Oxigenoterapia– Hemodinámico (Sueroterapia,

Vasdilatadores, Vasopresores)– Renal, Metabólico, Hematológico,

Nutricional…• Tratamiento fisiopatológico:

– Antiinflamatorios– Inmunomoduladores– Reguladores de la Coagulación

• Tratamiento del Foco

• Tratamiento Antiinfeccioso (Precoz y Adecuado –Eficaz y seguro-)

• Tratamiento Sindrómico o de Soporte (Precoz, eficaz y mantenido):– Oxigenoterapia– Hemodinámico (Sueroterapia,

Vasdilatadores, Vasopresores)– Renal, Metabólico, Hematológico,

Nutricional…• Tratamiento fisiopatológico:

– Antiinflamatorios– Inmunomoduladores– Reguladores de la Coagulación

• Tratamiento del Foco

TRATAMIENTO DE LA SEPSISTRATAMIENTO DE LA SEPSIS

¿Dónde dices que estamos exactamente?