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Sepsis

Dr. Juan Zapata MMedico de Emergencia

Del HNERM

Dr. Juan Zapata MMedico de Emergencia

Del HNERM

Angus DC. Angus DC. Crit Care Med.Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310. 2001;29(7):1303-1310.

HoyHoy

>751,000 casos de sepsis

severa/año en los EEUU

FuturoFuturo

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

1,800,000

2001 2025 2050

Year

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

Severe Sepsis Cases

US Population

Sep

sis

Cas

es

To

tal

US

Po

pu

lati

on

/1,0

00

Incidence projected to increase by 1.5% per year

Comparacion con Otras enfermedades

†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association.

2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310;29(7):1303-1310.

AIDS* Colon BreastCancer§

CHF† Severe Sepsis‡

Cas

es/1

00,0

00

0

50

100

150

200

250

300

Incidencia de Sepsis Severa

Mortalidad de Sepsis Severa

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

De

ath

s/Y

ea

r

AIDS* SevereSepsis‡

AMI†Breast Cancer§

Sepsis severa en el Departamento de Emergencia

1. National Center for Health Statistics; 2001

2. Ann Emerg Med 2002;39:389-96

3. Curr Opin Crit Care Dec.2002

-10

10

30

50

70

Vis

itas /

DE

(%

Cam

bio

s)

Visitas/DE

total de visitas

UCI

Urgente

NourgenteP < 0.001 for all groups

• 102 million visitas a Emergencia en 1999•17% (17.5 milliones) •57 California Emergency Departments (1990-1999)2

• 50% (387,616) Casos se presentaron inicialmente a emergencia de sepsis Severa

• 751.000 CASOS DE SEPSIS POR AÑO

• 215.000 MUERTES,180,000 IMA ,200 CANCER PULMONAR/MAMA

• AUMENTO DE LA INCIDENCIA

x EDAD

x PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

x TERAPIA INMUNOSUPRESORA

Annals of Emergency

Medicine Volume 48 N0 I July 2006

Importancia del temaImportancia del temaUSAUSA

Sepsis en emergencia

• Se ha estimado que de 458,200 (61%) casos pacientes con sepsis severa /s séptico inicialmente se presentan por emergencia cada año

• La neumonía es la a causa mas comun de sepsis en EEUU

• La incidencia proyectada al 2020 será de mas de 1 millón

sepsis

• Incidencia : 50-95 casos por 100 000Incidencia : 50-95 casos por 100 000

• Incrementa 9% cada añoIncrementa 9% cada año

• Constituye el 2% de las admisiones hospitalarias

• El 9% de sepsis progresa a sepsis severa

• El 3% de sepsis severa va a shock séptico

• Shock séptico es 10% de las admisiones a UCI

Definiciones

• MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )

• Consenso de la American College of Chest Physicians Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991)./ Society of Critical Care Medicine ( 1991).

• Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase IFase I (Oct. (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 20032003

• Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase IIFase II (Mar. (Mar. 2004)2004)

Definiciones

SIRS + INFECCIÓN = SEPSIS

BACTERIEMIA: gérmenes en la sangre

SEPSIS SEVERA = sepsis + DOM

SHOCK SEPTICO

Definiciones

• MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )

• Consenso de la American College of Chest Physicians Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991)./ Society of Critical Care Medicine ( 1991).

• Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase IFase I (Oct. (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 20032003

• Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase IIFase II (Mar. (Mar. 2004)2004)

Criterios diagnósticos de sepsis

Variables generales

• Fiebre temperatura > 38.3

• Hipotermia < 36

• Frecuencia cardiaca > 90 o 2 DS por encima del valor normal

• Taquipnea

• Alteración del estado mental

• Edema significativo o balance de fluidos positivo( 20 m/kg en 24 hrs.

• Hyperglicemia >120 en ausencia de DMSCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de

Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

Criterios diagnósticos de sepsis

Variables inflamatorias

Leucocitosis >12,0000 Leucopenia <4000 Hgma normal con 10 bastones Proteína c reactiva >2 DS del valor normal Procalcitonina >2 DS por encima del valor normal

SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS

Sociedad de Tórax Americano

Criterios diagnósticos de sepsis

Variables hemodinámicas

Hipotensión arterial (PS< 90 ,PAM <70 o presión Sistólica disminuye > de 40 en adultos

Svo2 >70% Índice cardiaco >3.5 l/ mim

SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de

Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

Criterios diagnósticos de sepsis

Variables de disfunción orgánica

Hipoxemia arterial (Pa02/Fi02<300) Oliguria aguda <0.5ml/Kg. Aumento de creatinina >0.5 mg/dl Anormalidades de la coagulación INR>1.5 o aPTT >60 seg. Íleo Trombocitopenia <100.000 Hiperbilirrubinemia > 4mg/dl

SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS

Sociedad de Tórax Americano

Criterios diagnósticos de sepsis

Variables de perfusion tisular

Hiperlactemia >1mmol/l Disminución de llenado capilar o moteado

SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS

Sociedad de Tórax Americano

Definiciones

• MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )

• Consenso de la American College of Chest Physicians Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991)./ Society of Critical Care Medicine ( 1991).

• Campaña De Supervivencia En SepsisCampaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase IFase I (Oct. (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 20032003

• Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase IIFase II (Mar. (Mar. 2004)2004)

Sponsoring Organizations

• American Association of Critical-Care Nurses

• American College of Chest Physicians

• American College of Emergency Physicians

• American Thoracic Society• Australian and New Zealand

Intensive Care Society• Episepsis

• European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

• European Society of Intensive Care Medicine

• European Respiratory Society

• German Sepsis Society• Indian Society of Critical

Care Medicine• International Sepsis

Forum• Society of Critical Care

Medicine• Surgical Infection Society

Un programa global para:

• La disminuir el porcentaje de

mortalidad

• Mejorar los standares de calidad

• Asegurar el financiamiento adecuado

Campaña de supervivencia de sepsis

Fase 1 declaracion de Barcelona Fase 2 guias basadas en evidenciasPase3 Implemetacion y educacion

Supervivencia en sepsis

• Svo2 : catéter de PVC

• SCVO2 : catéter de Swan

• DO2= COxCaO2

• SvO2 : refleja una relación entre el consumo y el gasto

• SvO2: baja significa stress metabólico

SATURACION VENOSA MIXTA

Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte

Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14

Terapia de sepsis severa

• Control del Foco

• Antibióticos

• Resucitación y soporte

hemodinamico

• Ventilación mecánica

• Terapia de Reemplazo

• renal

CONTROL DEL FOCO

1. Evaluar en cada paciente la presencia de un Foco y la Posibilidad de Remoción del mismo. Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis SeveraNIVEL : Grado E

2. La selección del método de control debe sopesar los riesgos y beneficios de cada Intervención NIVEL : Grado E

3. Las medidas de control del foco deben ser instauradas tan pronto se realiza la reanimación inicial de 6 horas NIVEL: Grado E:

4. Si los dispositivos de acceso vascular son la fuente deben ser removidos lo antes posible. NIVEL: Grado E

DIAGNÓSTICO

1. Realizar cultivos siempre antes de antibióticos- 2 hemocultivos 1 periférico y uno de 1 acceso venoso > 48hrs- Otros cultivos que se considerenNIVEL : Grado D

2. Realizar estudios de imágenes para determinar el foco.NIVEL : Grado E

Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14

• Control del Foco

• Antibióticos

• Resucitación y soporte

• hemodinamico

• Ventilación mecánica

• Terapia de Reemplazo

• renal

Terapia de sepsis severa

• Sedacion /analgesia

• Adecuada Nutrición

• Dar Soporte Hematológico

• Otras medidas de soporte

ANTIBIOTICOTERAPIA

1. Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis SeveraNIVEL : Grado D

2. Antibiótico terapia empírica: 1 o 2 drogas con actividad contra patógeno probable, que tenga penetración al tejido y susceptibilidad hospitalaria NIVEL : Grado E

3. El régimen debe ser reevaluado cada 48-72 hrs. en base a datos clínicos y microbiológicos. El objetivo es disminuir el espectro para evitar resistencia, prevenir superinfección, disminuir toxicidad y costosNIVEL: Grado E: Terapia de combinación en Pseudomonas. Neutropénicos

4. Si se determina que la Sepsis no es por agente infeccioso suspender antibióticoNIVEL: Grado E

Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14

• Control del Foco

• Antibióticos

• Resucitación y soporte

hemodinamico

• Ventilación mecánica

• Terapia de Reemplazo

• renal

Terapia de sepsis severa

• Sedacion /analgesia

• Adecuada Nutrición

• Dar Soporte Hematológico

• Otras medidas de soporte

Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14

• Control del Foco

• Antibióticos

• Resucitación y soporte

hemodinamico

• Ventilación mecánica

• Terapia de Reemplazo

• renal

Terapia de sepsis severa

• Sedacion /analgesia

• Adecuada Nutrición

• Dar Soporte Hematológico

• Otras medidas de soporte

FLUIDOTERAPIA

1. Resucitación puede ser con cristaloides o coloidesNIVEL : Grado C

1. Reto de fluídos con 500-1000cc en cristaloides o 300 a 500 cc en coloides en 30 min evaluando la respuesta de PA y GU y la tolerancia (sobrecarga de volumen) NIVEL : Grado E

GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores

Crit Care Med, 2004

• Iniciar cuando apropiada reposición con volumen no reestableció la PA y la perfusion. También transitorio.

Grado E

• Noradrenalina y dopamina. Ambos de primera línea.

Grado D

• Dopamina a bajas dosis no debe ser usada para protección renal.

Grado B: estudio randomizado (Bellomo, Lancet 2000) meta-analisis (Kellum, CCM 2001)

GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Inotropicos

Crit Care Med, 2004

• Dobutamina. Bajo GC a pesar de adecuada resuscitation con volumen. Grado E

• NO aumentar el IC Para alcanzar niveles supranormales de DO2Grado A:

GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores

Crit Care Med, 2004

• Via arterial

Grado E: medida de la PA mas precisa y reproducible

• Vasopresina En shock refractario a medidas anteriores. Rango de infusion 0.01 – 0.04 U/min

Grado E:

• Control del Foco

• Antibióticos

• Resucitación y soporte

• hemodinamico

• Ventilación mecánica

• Terapia de Reemplazo

• renal

Terapia de sepsis severa

• Sedacion /analgesia

• Adecuada Nutrición

• Dar Soporte Hematológico

• Otras medidas de soporte

Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14

Ventilacion mecánica en: injuria pulmonar aguda (ALI)/SDRA

inducida por Sepsis

Ventilacion mecánica en: injuria pulmonar aguda (ALI)/SDRA

inducida por Sepsis

Volumenes tidal bajos 6 ml/Kg objetivo presión plateau 30 cm H20Volumenes tidal bajos 6 ml/Kg objetivo presión plateau 30 cm H20

Uso de hipercapnia permisiva para minimizar presión plateau

Volumen Tidal

PEEP previene colapso pulmonarPEEP previene colapso pulmonar

Posición prona en SDRAPosición prona en SDRA

• Control del Foco

• Antibióticos

• Resucitación y soporte

• hemodinamico

• Ventilación mecánica

• Terapia de Reemplazo

• renal

Terapia de sepsis severa

• Sedacion /analgesia

• Adecuada Nutrición

• Dar Soporte Hematológico

• Otras medidas de soporte

Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14

Luego de estabilización Mantener glucosa 150 mg/dl Infusión de Insulina Monitorizar glicemia c/30 a 60 min. estabilizar c/4 horas

Luego de estabilización Mantener glucosa 150 mg/dl Infusión de Insulina Monitorizar glicemia c/30 a 60 min. estabilizar c/4 horas

Control de glicemia

Ojo posibilidad hipoglicemia Ojo posibilidad hipoglicemia

Soporte renal En IRA + inestabilidad hemodinámica HD

Soporte renal En IRA + inestabilidad hemodinámica HD

Bicarbonato No se recomiendaNo se recomienda

Bicarbonato No se recomiendaNo se recomienda

Profilaxis con HBPM o HNoF trombocitopenia coagulopatia severa HIC reciente

Aparatos profilactico mecanicos: Medias de compresion graduada Aparato de compresiòn intermitente CI Enfermedad vascular periferica

Profilaxis con HBPM o HNoF trombocitopenia coagulopatia severa HIC reciente

Aparatos profilactico mecanicos: Medias de compresion graduada Aparato de compresiòn intermitente CI Enfermedad vascular periferica

C.I

C.I

Trombosis venosa profunda (TVP):Trombosis venosa profunda (TVP):

• Control del Foco

• Antibióticos

• Resucitación y soporte

• hemodinamico

• Ventilación mecánica

• Terapia de Reemplazo

• renal

Terapia de sepsis severa

• Sedacion /analgesia

• Adecuada Nutrición

• Dar Soporte Hematológico

• Otras medidas de soporte

Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14

TERAPIA TRANSFUSIONAL

Hb ¿Óptimo?

Eritropoyesis Inefectiva

Hemodilución(1 a 3 g/dl)

sepsis

( 8 a 10 g/dl)

Taquicardia excesivaDisfunción cardiacaEnfermedad cardiaca o pulmonar de fondoDesaturacion SV02 severaNo ac lactica

Transfundir especialmente en:

Fase1 Declaracion de BarcelonaFase 2 Guias basadas en evidenciasFase 3 Implementacion y educacion

Surviving Sepsis

H:0 H:6 H:24 -48 Dia 7

Tiempo

Soporte respiratorioSoporte respiratorio

Inicio delSchock

Inicio delSchock

Referir a UCIReferir a UCI

Considerar introducir Pr C activada para las sgtes 96 h

si no hay riesgo de sangrado y no hay mejoria

clínica

Considerar introducir Pr C activada para las sgtes 96 h

si no hay riesgo de sangrado y no hay mejoria

clínica

Prob de rotar ATB y de ser posible estrechar el espectro Qx

Reevaluando si es necesario

Prob de rotar ATB y de ser posible estrechar el espectro Qx

Reevaluando si es necesarioPost UCI : Programa

de rehabilitaciónPost UCI : Programa

de rehabilitación

ATB amplio espectroQx de ser necesario

ATB amplio espectroQx de ser necesario

Resucitaciónhemodinámica

Resucitaciónhemodinámica

Reto de fluidos Reto de fluidos

Vasopresores si elPaciente esta hipotenso

Vasopresores si elPaciente esta hipotenso

Test adrenocorticotropaIniciar esteroides a dosis bajas

Test adrenocorticotropaIniciar esteroides a dosis bajas

Reto de fluidos

Reto de fluidos

Shock septicoNo refractario

Shock septico

refractario

Considerar destete deVasopresores y otrasTerapias de soporte

Considerar destete deVasopresores y otrasTerapias de soporte

Retirocorticoides

Retirocorticoides

Retirocorticoides

Funcion adrenal normal

Fase1 Declaracion de BarcelonaFase 2 Guias basadas en evidenciasFase 3 Implementacion y educacion

Surviving Sepsis

Phase 3: Collaboration for Implementation

• Unirse con el Instituto para la mejora de los cuidados de la salud (IHI) www.IHI.org

• Organiazaciones no lucrativas– Mejoramiento en cuidados de salud – Calidad basada en iniciativas

• Control de referencias– JCAHO ( Joint Commission on Accreditation

of Healthcare Organizations )– Medicare – Medicaid

– 3rd party payers

Que es un Bundle?

• – Es un grupo de intervenciones

relacionadas a una enfermedad

– Elementos especificamente escogidos de las guias basadas en evidencias

– Implementados todas proporciona un mejor resultado que de manera individual

– Que es mejor cuando se aplica en conjunto que de manera individual

– No es una guia pero si un metodo para implementar las guias

Bundles

Reglas

o Los componentes de bundles son sólidos y son aceptados dentro de la practica clínica

o Los componentes deben de ser completados en el mismo espacio y el intervalo de tiempo

o La realización de cada componente puede ser contestada con un si o con un no

o La realización de toda el bundles puede ser determinada con el si o con el no

SSC Steering Committee: Global Consensus

13 September 2004Catania, Sicily

• Steering Committee Met

• 6 hour bundle formed

• 24 hour bundle formed

Gaining Consensus:Finding Nemo

Bundle 6 Horas de Resuscitacion

• Identificacion• Cultivos y antibioticos

tempranos • Early Goal Directed

Therapy

Blundle 6 horas sepsis /shock septico

• Deteccion temprana :– Obtener el nivel serico del

lactato

• Hemocultivos tempranos/Antibioticos:– Dentro las 3 horas de

presentacion.

• Early EGDT: • Hipotension(SBP < 90, MAP <

65) or lactate > 4 mmol/L:– Iniciar fluidos en bolo de 20-40 ml

de cristaloides (o coloides) por kg de peso.

• Vasopresores– Hipotension que no

responde a fluidosd– Titular a PAM > 65

mmHg.

• Septic shock or lactate > 4 mmol/L:– Medir PVC and ScvO2

– CVP mantener >8 mmHg.– MAP mantener > 65 mmHg.

• ScvO2<70%with CVP > 8 mmHg, MAP > 65 mmHg:– PG si el hematocrito es < 30%. – Inotropos

Bundle24 - horas Sepsis Severa and

Shock Septic

• Control de Glucosa:– Mantener un promedio <150 mg/dL (8.3 mmol/L)

• Alfa Drotrecogin (activada):– Administar de acuerdo con las guias del hospital

• Esteroides:– Para pacientes con shock septico que requiren uso

continuo de vasopresores >= de 6 horas.• Estrategia de Proteccion pulmonar:

– Mantener una presion plateau < 30 cm H2O para patients en ventilacion mecanica

Phase 3: Collaboration for Implementation

• Partner with Institute for Healthcare Improvement (IHI)– Develop sepsis

management “change bundles”

– Provide tools and systems for implementation and improvement

– Enhanced quality– Improved mechanisms

SSC Educational Tool Kit

• Implementacion de Bundles de sepsis

• Web-based and CD rom• IHI Website (IHI.org)• Tool Kit

– Educational material– Process for developing

“Change teams”– Data collection tools and

descriptions (database)– Taylor: Culture Specific

EL futuro: Interface DE y UCI

• Colaboracion: Medicina de Emergencia y UCI– Definir el cuidado de

paciente globalmente– Normas de colaboracion

de DE/UCI– Estabecer nuevos

formatos los cambios en la practica clinica y mejorar resultados

• Proporcionado Herramientas

– JCAHO, Medicare

Infeccion

sospechadareevaluar

NoDos o mas de los sgtes

1)Temp >38.3º< de36

2)FC >90

3)FR>20º PCO2<32

4)WBC<12K,<4º >10 bandas

Si

Obtener cultivos

apropiadosChequear

lactato

Si

PS<90 despues

de bolo

Lactato >4º

disfuncion

multiorganica

Lactato >2 o

Disfuncion de

organo

Sepsis No No No ATB,

reevaluar

Bundle de Sepsis STOP

PS<90

después

de bolo

PS<90

después

de bolo

Lactato >4º

disfunción

multiorgánica

Lactato >4º

disfunción

multiorgánica

Lactato >2 o

Disfunción de

órgano

Lactato >2 o

Disfunción de

órgano

Sepsis Sepsis ATB, Y

Fluidos

reevaluar

No No No No

Shock

séptico

Shock

séptico

Sepsis severa

de alto

riesgo

Sepsis severa

de alto

riesgo

Sepsis severa

de bajo riesgo

Sepsis severa

de bajo riesgo

Si Si Si

ATB ,Fluidos,

Rechequear

Lactato

Terapia Early Goal -DirectedTerapia Early Goal -Directed

Bundle de Sepsis STOP

Terapia Early Goal -DirectedTerapia Early Goal -Directed

Iniciar las ordenes de sepsisIniciar las ordenes de sepsis

Colocación de

línea central para

Monitoreo de PVC/Scvo2

Colocación de

línea central para

Monitoreo de PVC/Scvo2

Iniciar ATB de

Amplio espectro

Iniciar ATB de

Amplio espectro

Suplemento de oxigeno o

ventilación Mecánica con

Estrategias de protección pulmonar

Bundle de Sepsis STOP

PVCPVC

PS/PAMPS/PAM

1.Bolos NS 500 ml Hasta que la

PVC 8-12, y Continuar con 150 ml/hr

2 Considerar agregar coloides si PVC<4

PVC<8

Nitroglicerina 10-60 mcg/min

Hasta que la PVC <12 o PS < 140

(PAM <90)

PVC

8-12

PVC>15º PS>160 PAM>110

Bundle de Sepsis STOP

PS/PAMPS/PAM

1.Colocación de línea arterial

2. Noradrenalina 2-20 mcg/min

3. Dopamina 5-20 mcg/kg/min

4. Fenilepinefina 40-200 mcg/min

( si Fc es > 120 )

5. Vasopresina 0.01-0.04U/Min

6.Epinefrina 2-10 mcg/min

7. Dexametasona 2 mgr EV cada 6 hrs o

Hidrocortisona 50 mg EV cada 6 hrs

(Vasopresor O insuficiencia Suprarenal

1.Colocación de línea arterial

2. Noradrenalina 2-20 mcg/min

3. Dopamina 5-20 mcg/kg/min

4. Fenilepinefina 40-200 mcg/min

( si Fc es > 120 )

5. Vasopresina 0.01-0.04U/Min

6.Epinefrina 2-10 mcg/min

7. Dexametasona 2 mgr EV cada 6 hrs o

Hidrocortisona 50 mg EV cada 6 hrs

(Vasopresor O insuficiencia Suprarenal

PS<90

PAM<65

PVC

8-12

1.Nitroglicerina 10-50 mcg/min

2.Hidralazina 10-40 mg EV

1.Nitroglicerina 10-50 mcg/min

2.Hidralazina 10-40 mg EV

PS>160

PAM>110

PS>90-140

PAM 65-90

Bundle de Sepsis STOP

SCVo2SCVo2

SCVo2<70HBHB

HB<10Transfundir PG

1.Colocación de línea arterial

2. Dobutamina 2.5-20 mcg/kg/min

3. Dopamina 5-10 mcg/kg/min

Intubación y ventilación y

estrategias para protección

pulmonar

HB>=10

ScVO2

>= 70

Bundle de Sepsis STOP

FCFC

FC> 120Considerar Digoxina

0.25-0.5 mg ev

FC<= 120

Logros

Obtenidos

Logros

Obtenidos

Rechequear lactatoLactato >2

Apache II>=25

Considerar alfa

Drotrecogin

Activada 24 mcg/kg/hrsi VM

Bundle de Sepsis STOP

6 horas de Bundles STOP Sepsis para

Sepsis severa o shock septico

6 horas de Bundles STOP Sepsis para

Sepsis severa o shock septico

•Iniciar Monitoreo de PVC/ScVO2

•Dar Antibiótico dentro de las 4 horas

• lograr las metas hemodinámicas dentro de las 6horas

~ PVC >= 8mmhg

~ PAM>= 65/PS >= 90

~ Scvo2 >= 70%

•Monitoreo para disminuir el lactato

•Dar esteroides si estan con vasopresores o

se sospecha insuficiencia suprarenal

•Iniciar Monitoreo de PVC/ScVO2

•Dar Antibiótico dentro de las 4 horas

• lograr las metas hemodinámicas dentro de las 6horas

~ PVC >= 8mmhg

~ PAM>= 65/PS >= 90

~ Scvo2 >= 70%

•Monitoreo para disminuir el lactato

•Dar esteroides si estan con vasopresores o

se sospecha insuficiencia suprarenal

24 horas de las metas de Bundles Sepsis STOP para

sepsis severa/Shock septico

24 horas de las metas de Bundles Sepsis STOP para

sepsis severa/Shock septico

• Iniciar esteroides apara resistencia a las catecolaminas

/insuficiencia suprarrenal

• Iniciara Drocotrecogin alfa activada si el APACHE es >=25

• Mantener glucosa < 150 mgr/dl

• Obtener presion Plateu <=30cmh20

• Revaluar la terapia antibiotica

• Mantener la sedacion/analgesia para la ventilacion

sincronica y el confort

• Iniciar la profilaxis de ulcera de stress y TVP

• Iniciar esteroides apara resistencia a las catecolaminas

/insuficiencia suprarrenal

• Iniciara Drocotrecogin alfa activada si el APACHE es >=25

• Mantener glucosa < 150 mgr/dl

• Obtener presion Plateu <=30cmh20

• Revaluar la terapia antibiotica

• Mantener la sedacion/analgesia para la ventilacion

sincronica y el confort

• Iniciar la profilaxis de ulcera de stress y TVP

La implementación del bundle de sepsis severa en emergencia para mejorar la conducta de los médicos es factible y esta asociada a una disminución de la mortalidad