“sensibilidad al gluten no celíaca”

“Sensibilidad al gluten no celíaca”

Julio C. Bai

Hospital de Gastroenterología “Dr. C. Bonorino Udaondo”.

Cátedra de GastroenterologíaUniversidad del Salvador

Redimensión de los trastornos relacionados al gluten

Objetivos

• Trastornos relacionados al gluten

Generalidades

• Sensibilidad al gluten no celíaca

• Fisiopatología

• Aspectos clínicos diferenciales

Mercado “Libre de Gluten”

Sapone et al. BMC 201 2

Mercado “Libre de Gluten”

Crecimiento del mercado2004-2008: 28% anual; u$s 1.600 M

2012: u$s 2.600 M 2013: u$s 3.500 M (Mindel)2016: u$s 5.600 M (estimado)

Sapone et al. BMC 201 2

Mercado “Libre de Gluten”

Indicaciones médicas y no médicas ~ 3.000.000 de pacientes con EC (>10%) Otros trastornos asociados al gluten:

Alergia y sensibilidad al gluten SII, autismo, moda saludable

Sapone et al. BMC 201 2

“Epidemiología de EC en USA”NHANES. Consumo de DLG

Rubio Tapia et al. AJG 201 2

Prevalencia de EC: 0.71%Consumo de DLG: 0.63%

7798 testeadosSerología de ECEncuestas alim.

49 positivosIgA tTG

29 positivosIgA EmA

35 celíacosconfirmados

55 reportaronConsumir DLG

6 diagnósticoPrevio de EC

49 DLG sindiagnóstico

Proporción de individuos tratando de reducirIngesta de gluten y derivados en USA

NPD Group/Dieting Monitor 2013

Más sano

Bajar de peso

Síntomas GI

Síntomas extra GI

EC (0.1%)

¿Por qué realizan DLG?

Encuesta telefónica 201 3

Definiciones de reacciones a alimentos

• Intolerancia

• Sensibilidad

• Alergia

“Trastornos relacionados al gluten”

Preguntas claves

• ¿Existe la SGNC?

• ¿Cómo debe diagnosticarse?

• ¿Son el SII y la SGNC sinónimos?

• ¿Es el gluten el único gatillos de la SGNC?

• ¿Qué rol cumplen los FODMAPs?

• ¿Cómo se gatillan los síntomas?

Verdú E et al. AJG 2009

SGNC “tierra de nadie”

“Trastornos relacionados al gluten”

Gluten

Enfermedad celiaca

Alergia al“trigo”

Sensibilidad al gluten NC

Autoinmunidad Alergia (IgE)No autoinmuneNo alergia

0,1%1%~5%

• Enfermedad sistémica caracterizada por una inflamación crónica autoinmune que afecta el intestino delgado en individuos genéticamente susceptibles y desencadenada por la ingestión de gluten.

“Enfermedad Celíaca”

• ~ 1% de la población general• Fuerte asociación genética (HLA DQ2/8)• Enteropatía característica y serología

de EC positiva

Claves

SG

“Sensibilidad al Gluten”Concepto original

• Refiere a una condición que abarca aspectos funcionales (síntomas) y/o cambios morfológicos y/o inmunológicos que revierten ante la exclusión de gluten de la dieta.

ECAlergiaal trigo

• Pruebas de alergia a la harina negativas• Autoantic. de EC negativos (tTG y EmA)• Ausencia de enteropatía (Biopsia)• Anticuerpos AGA convencionales + o ─• Síntomáticos o silentes• Resolución con DLG

Claves

• Cambios clínicos y/o morfológicos y/o inmunológicos en los cuales los mecanismos alérgicos y autoinmunes han sido descartados (sin enteropatía celíaca) que responden a la DLG.

“Sensibilidad al Gluten no Celíaca”

“Sensibilidad al Gluten no Celíaca”

SG ECAlergiaal trigo

• Cambios clínicos y/o morfológicos y/o inmunológicos en los cuales los mecanismos alérgicos y autoinmunes han sido descartados (sin enteropatía celíaca) que responden a la DLG.

Búsqueda PubMedPalabras claves: “gluten sensitivity”

Período EC SGNC SGNC/EC

1950-1970 2632 6 1:438

1971-1990 4915 118 1:43

1991-2010 9498 733 1:13

2011-2013 2014 188 1:10

Sapone y col. Nutrients 201 3

“Sensibilidad al Gluten no Celíaca”

Paciente Fem.; 32 años; cargo gerencial

Síntomas: 8 años de distensión, borborigmos, bajo peso, fatiga, alternancia de diarrea y constipación, discreta anemia ferropénica.Diagnósticos: estrés, SII, alergia o intolerancia a la leche.

Apoyo diagnóstico: IgG AGA: 77 UI/ml; biopsias duodenales normales.

Sospecha: enfermedad celíaca (amigos, Internet).Realizó DLG (1 mes) y advirtió franca mejoría.

Tratamiento: se niega a dejar la DLG por la notablemejoría percibida.

Volta H et al. Nature 201 2

Síntomas intestinales y extra-intestinales en SGNC

Intestinales Extra-intestinales

Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo

Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas

Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia

HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)

Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente

Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles

Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo

Aspectos diferenciales

Catassi et al. Nutrients 201 3

Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo

Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas

Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia

HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)

Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente

Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles

Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo

Aspectos diferenciales

Catassi et al. Nutrients 201 3

Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo

Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas

Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia

HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)

Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente

Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles

Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo

Aspectos diferenciales

Catassi et al. Nutrients 201 3

Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo

Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas

Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia

HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)

Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente

Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles

Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo

Aspectos diferenciales

Catassi et al. Nutrients 201 3

Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo

Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas

Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia

HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)

Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente

Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles

Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo

Aspectos diferenciales

Catassi et al. Nutrients 201 3

Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo

Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas

Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia

HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)

Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente

Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles

Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo

Aspectos diferenciales

Catassi et al. Nutrients 201 3

Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo

Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas

Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia

HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)

Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente

Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles

Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo

Aspectos diferenciales

Catassi et al. Nutrients 201 3

Verdú E. et al. AJG 2009

Diagnóstico

1- Clínica (SII, EC)

2- Sin o mínimo daño histológico

3- Auto-anticuerpos negativos

(EmA, tTG o DGP)

4- AGAs + o -

“Debemos ser cautelosos cuando consideramos ausencia de daño mucoso basado en biopsias de segunda porción duodenal”

Mensaje

¿Es posible tener EC sin evidencia de atrofia de la mucosa intestinal?

1- Daño submicroscópico en pacientes no atróficos con EC (DH y AG)

2- Daño distal

3- Daño proximal

1-Daño submicroscópico en pacientes no atróficos con DH

18 pacientes con DH bien definida (IF)

Smecuol y col. CGH 2004

Lac/man Zonulin EmA Hu-tTG AGA End.

Marsh 0 5/5 2/4 1/5 1/5 2/5 0/5

Marsh IIIa 4/4 2/4 3/4 3/4 2/2 3/4

Marsh IIIb 2/2 1/2 1/2 1/2 2/2 0/2

Marsh IIIc 7/7 6/6 6/7 6/7 5/7 7/7

TOTAL 18/18 11/16 11/18 11/18 11/16 10/18

Patogénesis

Tcyt

Inmunidad innata

IL-15

IL-15

TcR?

MICA

CD8+ IELs

NKG2D

INF-γ Citotoxicity

Schuppan et al, Lancet 2003Koning et al, BPR 2006

AGA, EMA,a-tTG, DGP

Familia de inhibidores de amilasa,Tripsina y quimotripsina (ATIs)

Incremento de LIEs

• Pacientes con SG clínica. Fenotipo α/ß

Vázquez et al, EJGH 1 996Sapone et al, IJAI 201 0

Controles SG EC Controles

SG

ECLIEs

Histología intestinal en SGNC

Fructosa Fructanos Lactosa Galactanos Polyols

GradienteOsmótico

Carga de agua

Distensión Luminal

InteracciónGALT

FermentaciónMicrobiota

Gas producción

Hipersensibilidad

Otros síntomas

Dolor abdominal

Borborigmos abdominales

¿Dieta libre de FODMAPs para la terapéutica dietaria del intestino irritable?

Murray K et al. AJG 201 4

Volumen intestinal (RMI) de agua administrada de acuerdo a la infusión de azucares

Murray K et al. AJG 201 4

Contenido de gas colónico (RMI) luego de la administración de inulina

Murray K et al. AJG 201 4

Tratamiento

Efecto del glutenen pacientes consíntomas de SII

Biesiekierski et al. AJG 2011

Preguntas claves

• ¿Existe la SGNC?

• ¿Cómo debe diagnosticarse?

• ¿Son el SII y la SGNC sinónimos?

• ¿Es el gluten el único gatillos de la SGNC?

• ¿Qué rol cumplen los FODMAPs?

• ¿Cómo se gatillan los síntomas?