semiologia mamaria y metodos de diagnostico

CLINICA DEL SOL

Junio 2010.

SEMIOLOGIA MAMARIA Y METODOS DE DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO: AHF; APP; APF; enfermedades mamarias previas y estado actual.

EXAMEN FISICO: Posición: 1. sentada.2. Decúbito dorsal.3. Acostada a 45° hacia ambos lados.

INSPECCION. PALPACION.

EXAMEN CLINICO

Maniobra de Benzadon. Manos en la cadera y contracción de

músculos pectorales. Maniobra de Auchinlos.

Maniobras de inspección:

METODOS COMPLEMENTARIOS

Es el método más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos.

MAMOGRAFIA

Paciente de pie o sentada.Compresión mamaria.Tomas: cráneo-caudal y medio-lateral-oblicua.

Técnica radiológica:

Adolescentes y mujeres jóvenes: alta densidad radiológica. Tonalidad blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores.

Mujeres adultas: imágenes heterogéneas, producidas por los ligamentos de Cooper, el parénquima mamario, los conductos galactóforos y la grasa.

Menopausia y vejez: imagen homogénea por predominio graso. Tonalidad gris.

Mamografía normal, según las edades:

Número: únicos o múltiples.Densidad: baja, intermedia o mixta en

procesos benignos; alta densidad en patología maligna.

Contornos: liso, lobulado, irregular, espiculado.

Calcificaciones: del contorno, del interior; tamaño.

Nódulos:

Redondas, lineales, en anillo, irregulares, gran o pequeño tamaño.

Como regla: microcalcificaciones numerosas, agrupadas e irregulares, corresponden a carcinoma.

Fibroadenomas: gran tamaño.Quistes: en anillo.Mastitis: lineales, intraductales.

Calcificaciones:

BENIGNOS MALIGNOS

Contornos Regular-halo de seguridad

Irregular-espiculado

Correlación clínico-radiológica

coinciden Imagen radiológica menor

Engrosamiento de la piel

no sí

Calcificaciones Gruesas-dispersas Microcalcificaciones agrupadas

Densidad homogénea No homogénea

Localización bilateral Unilateral

Vasos Vasos normales Vasos dilatados

Retracción de piel y pezón

No sí

Número múltiples única

Diferencias entre imágenes de procesos benignos y malignos:

Ptes sintomáticas, a cualquier edad. (exceptuadas las ptes muy jóvenes).

Ptes asintomáticas con criterios de detección, mamografía de base a los 35 años, y luego anual a partir de los 40.

Ptes asintomáticas con alto riesgo, mamografía anual desde los 35 años.

Screening.Control de mama post-mastectomía y de mama

irradiada.Control evolutivo de microcalcificaciones.Mamas voluminosas.Hombre.

Indicaciones:

Monitor de alta resolución.Magnifica pequeñas áreas.Aumenta la sensibilidad.Mejora la visualización de mamas densas y

operadas.Disminuye la dosis de radiación.Almacena las imágenes.Mejora la calidad de la imagen en forma

diferida.Teleradiología.Desventaja: alto costo.

Mamografía digital:

Screening mamario:

Sin antecedentes

familiares

Con antecedentes

familiares

1° o de base: 30

años

A partir de los 35

años: 1/año

Sin síntoma

s

1° o de

base:35

años.

Luego c/2 años

hasta los 40A partir de los 40

años: 1/año

BIRADS 0: (VPP 13%)necesita evaluación adicional.BIRADS 1: negativo-normal.BIRADS 2: (VPP 0%) hallazgo benigno.BIRADS 3: (VPP 2%) probablemente benigno.BIRADS 4: (VPP 30-50%)A. Poco sospechoso de malignidad. Sugiere biopsia.B. Moderadamente sospechoso. Sugiere biopsia.C. Altamente sospechoso de malignidad. Sugiere

biopsia.BIRADS 5: (VPP 97%) altamente sugestivo de

malignidad. Cirugía.BIRADS 6: cáncer conocido, previo a la mamografía.

BIRADS

ACR 1: < 25% de tejido glandular denso.ACR 2: 25-50% de tejido glandular denso.ACR 3: 50-75% de tejido glandular denso.ACR 4: >75% de tejido glandular denso.

(la sensibilidad de la mamografía, disminuye a mayor ACR, por lo que se pide ecografía)

ACR

ECOGRAFIA

Herramienta diagnóstica/ guía en intervencionismo.

Transductores de 7.5 a 10.0 MHz.Reconoce la naturaleza de las lesiones.Se estudia cada uno de los cuadrantes, con

movimientos de 360° (rotado sobre su eje).

Piel: línea ecogénica brillante de 0.5 a 2.0 mm de espesor.

Complejo areola-pezón: sombra acústica.TCS: grasa hipoecogénica, rodeada de ecos

brillantes, que representan los ligamentos de Cooper.

Tejido mamario: acorde a edad y estado hormonal.

Retromama: músculos pectorales y costillas.

Anatomía normal:

Ptes jóvenes con mamas densas.Mujeres embarazadas.Nódulos palpables.Nódulos mamograficos no palpables.Imágenes mamograficas dudosas.Imágenes retroareolares, secreción por pezón.Localización de abscesos o colecciones.Indemnidad de prótesis y tejido circundante.Guía para intervencionismo.Nódulos, adenopatías axilares y mamaria interna.

Indicaciones:

Forma redonda u oval.Deformable con la compresión.Paredes anterior y posterior lisas y sin

proyecciones en su interior.Refuerzo de la pared posterior y buena

transmisión.Anecoico.Simples: anecoico, bien delimitado, fina

capsula, refuerzo posterior.Complejos: septo grueso, pedículo

fibrovascular.

Quistes:

Criterios de benignidad: hiperecogenicidad, elipsoide, 2-3 lobulaciones suaves, bien delimitado, ecoestructura homogénea. Ej: hamartoma.

Criterios de malignidad: hipoecogenicidad, sombra acústica, calcificaciones, espiculaciones, márgenes irregulares, ondulados, más alto que ancho, extensión ductal, microlobulaciones, doppler con mucha vascularización.

Masas sólidas/nódulos:

Localización de lo vasos.Numero de vasos: hipovascular (1); vascular

(2 ó 3); hipervascular (más de 5).Tipos de vasos: puntiforme, irregular, lineal,

shunt.Nódulos benignos: pocos vasos, periféricos

puntiformes, no intratumorales, escasa tortuosidad.

Nódulos malignos: muchos vasos, penetrantes, tortuosos, intratumorales, con shunt periféricos. La velocidad de flujo excede de 25 a 40 cm/s.

Doppler:

Permite evaluar imágenes no concluyentes, características detalladas de la superficie mamaria, de la axila y de la pared torácica.

RMN

Gadolinio ev y alto campo resonador (1.5 tesla). Para prótesis no necesito gadolinio ni alto campo.

2° línea: post eco y mamo.Búsqueda de angiogénesis tumoral, estudio

de mama contralateral, evalúa extensión tumoral.

Sustracción digital; supresión grasa.Reforzamiento postgadolineo: aumenta la

vascularización, aumenta la permeabilidad vascular, aumenta el espacio intersticial (falsos -).

Morfológico: axial, T1 y T2; sagital 3D. Especificidad 70-80%.

Dinámico: scan dinámico (diferencia entre benigno y maligno); sustracción digital (sustraigo el parénquima, me queda sólo la lesión).

RMN en onco:

a) Nódulo.b) Refuerzo no nodular: ductal o segmentario-

no ductal.c) Focos menores a 5 mm.

Sin reforzamiento: no cáncer. Con reforzamiento lento y sostenido:

benigno. Con reforzamiento y lavado rápido: cáncer.

Análisis morfológico-BIRADS:

Los márgenes y la intensidad de la señal, son de valor predictivo!!!

En mujeres jóvenes, siempre hay reforzamiento!!!

Sensibilidad: 100% cá invasivo. 40-100% cá in situ.

Especificidad: 37- 97%

Mamas densas, juveniles, fibroglandulares. Caracterización y cuantificación de lesiones nodulares. Márgenes quirúrgicos positivos. Lesión cicatrizal vs recidiva tumoral. Detección de cáncer oculto. Valoración de rta a neoadyuvancia. Extensión tumoral. Estadificación. Valoración de neovascularización. Valoración de prótesis mamaria. Dx de ruptura de prótesis. Valoración de parénquima adyacente. Grupos de alto riesgo. Mamas con cirugía previas.

Indicaciones:

Cá lobulillar.Mamografía (-) Axila (+).CDIS.Mama contralateral.Rta a quimioterapia.Screening en ptes de riesgo.Cicatriz vs recurrencia. (fibrosis sin refuerzo;

recidiva refuerza).

Resumen de indicaciones:

CENTELLOGRAMA MAMARIOTecnecio 99m SESTAMIBI

(Tc-99m MIBI)

Independiente de la densidad mamaria y cicatrices.

Aéreas ganglionares: estadificación no invasiva.

Método anatomo-metabolico.Alta especificidad 95%. Aumenta cuando se

usa con mamo.

Ventajas:

Limitación axilar.Baja sensibilidad en lesiones menores de 10

mm.No es útil en screening.Falsos positivos en mastitis y adenomas.

Desventajas:

Mamografías con patrón hiperdenso.Densidades asimétricas.Cicatriz con induración.Prótesis con nódulos próximos.Multicentricidad: detección.

Indicaciones:

Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, con guía de imágenes; ambulatorios, mínimamente invasivos; con anestesia local.

INTERVENCIONISMO

Masa no vista en estudios previos.Masa que aumenta de tamaño.Masa con hallazgos ecográficos sugestivos de

malignidad.Preferencia de la paciente.

Criterios para realizar punciones:

BAAF: incluye dx citológico. Aumenta el n° de falsos negativos. Utiliza agujas 25 gauge; no utiliza anestesia. Indicado en lesiones pequeñas, cuando no se puede usar aguja gruesa, ganglios, quistes complejos o hemorrágicos, lesiones radiológicamente benignas, trastornos severos dela coagulación, alergia a la anestesia.

PAAF: no va seguida de citología, no requiere la presencia del cito patólogo.

Técnica: 4-6 movimientos de vaivén, aspiración continua. Extender sobre portaobjetos, azul de toluidina, Papanicolaou.

Sensibilidad: 90% Especificidad: 98% VP: 99%. Muestras insuficientes: 7%.

Complicaciones: hematomas, infecciones, neumotórax.

Biopsia percutáneas:

Core Biopsia: aguja gruesa, 8-14 gauge. Mejor diferenciación entre benigno y maligno, determina el tipo de tumor, sirve para IHQ. Guía por eco o estereotaxia. Menos falsos negativos. Gold estándar en nódulos y lesiones estelares.

NO: en mamas pequeñas, diátesis hemorrágicas, pte no colaboradora, lesiones menores a 5 mm.

Complicaciones: hematomas, neumotórax. tru-cut: aguja gruesa de 14G , montada en una pistola.

Se realizan 4-5 tomas.Con guía ecográfica: muestras de distintos planos de la

lesión y axila. Con guía estereotaxica: lesiones no palpables, no visibles

con eco, microcalcificaciones, mamas voluminosas, con mucha involución lipomatosa.

Bx por vacío (Suros- Mammotome): con estereotaxia, eco o RMN. Agujas de 11G, 15 muestras, sin retira la aguja. En muestras inadecuadas con aguja gruesa, patología no determinada, discordancia anatomo-radiologica, microcalcificaciones extensas, exceresis de lesiones benignas. Mejora el dx en hiperplasia atípica y cá insitu.

Bx con RNM: en lesión nodular sospechosa, no dx con otro método, área de distorsión del tejido, área de cambios tisulares anormales. Con agujas asistidas por vacio.

En lesiones no palpables que van a cirugía. Puede colocarse hasta 24 hs antes. Con eco o estereotaxia.

Localización pre quirúrgica con arpón:

Drenaje de colecciones.Punción-aspiración de quistes.

EXAMEN CITOLÓGICO

Derrame por pezón uniporo he mático o serohematico.

Contenido de quistes, cuando el mismo es hematico.

Material de lesiones erosivas.Punción citológica con aguja fina de lesiones

palpables y no palpables sin microcalcificaiones. En lesiones palpables se indica cuando existe discordancia clinico-imagenologica.

Lesiones multicentricas.Punción de adenopatías.

Indicaciones:

GANGLIO CENTINELA.ANATOMIA PATOLOGICA.IHQ.

Predominio de tejido graso:

Sustitución grasa de ambos senos, con poco tejido glandular residual:

Mama densa:

Mamas altamente glandulares:

Mayor cantidad de tejido en CSE:

Conductos dilatados:

Fibrosis:

En el seno derecho se observa imagen de mayor densidad retro areolar con tendencia a la espiculación, demostrando engrosamiento de la piel y retracción del pezón, que corresponde a la infiltro degeneración.

En el cuadrante superior externo del seno izquierdo, se demuestra imagen de densidad alta con contorno irregular y calcificación en su interior.

Prótesis:

Implantes subpectorales bilaterales

Asimetría de los implantes siendo de mayor tamaño el implante derecho por salida del material.

Imagen de mayor densidad de contorno regular de aproximadamente 1.5 cm en el cuadrante superior externo del seno derecho.

Toma de biopsia- avances:

GRACIAS!!!