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Seminario 73: Evaluación Ecográfica del Embarazo Múltiple
Drs. Daniela Pesse Bravo, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villaviencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez A
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse” Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción
n 1% de todos los partos n 15% de la mortalidad perinatal n Parto prematuro en el 50% de los embarazos gemelares,
88% de los triples (2) n Morbilidad materna: Diabetes gestacional, SHE, CIE n Morbilidad fetal: RCIU, PP, STFF, TRAP n En Chile:
u gemelar doble: 1/120 partos u triple: 1/6197-19990 (2)
CONCEPTOS GENERALES
n INCIDENCIA DE EMBARAZO MÚLTIPLE (Ley De Hellin) (1) u Gemelar 1x 80 embarazos u Triples 802 1x 6400 embarazos u Cuádruples 803 1x 512.000 embarazos u Quíntuples 804 1x 40.960.000
embarazos u Siameses 1x30000 embarazos
Embriología
n Fertilización de dos o mas oocitos (bicigoto, 1/80-90) o división de un huevo fecundado (monocigoto, 1/250)
n Embarazos bicigotos, mas frecuente en (2): u Raza negra u Mayor edad materna u Multíparas u Antecedentes de embarazo gemelar u Antecedentes familiares u Madres mejor nutridas u Mayor frecuencia coital u Post suspensión de ACO por mas de 6 meses u Grupo sanguíneo A y O u Uso de inductores de ovulación
Múltiple triple
1
2 3
Embarazo gemelar
Bicigótico Monocigótico
Bicorial Biamniótico
Monoamniótico Biamniótico
Monocorial
Cigocidad
Importancia clínica de la cigocidad
n Mayor mortalidad en gemelos monocigotos (2.5 veces)
n Mortalidad global: 9% bi-bi, 26% mono-bi, 50% mono-mono (2)
n Prematuridad y bajo peso al nacer, depende del numero de fetos
Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad
n Es más precisa en el primer trimestre n El conteo ecográfico del nº de sacos
gestacionales es un método preciso de predecir la corionicidad entre las 6- 10 semanas
n Bicorionicidad implica biamnionicidad n Cuando el embarazo gemelar es monocoriónico y
contiene 2 o más embriones se debe esperar visualizar el número de amnios = sacos vitelinos para determinar amnionicidad (3)
Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad
n La cavidad amniótica aumenta su tamaño durante el primer trimestre y hacia la décima semana los dos amnios se yuxtaponen y forman una membrana entre ellos.
n Los criterios ecográficos para determinar la corionicidad pasan a ser: número de placentas, grosor y numero de capas de la membrana interfetal, sexo del feto
n Signo lambda o twin peak: presencia de corion en la base de las membranas divisorias. Visualización ideal entre 10-14 semanas
Lambda
T
Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad
n Bicoriónico - biamniótico u Dos placentas claramente separadas u Fetos con sexo diferente (Dicigotos) u Membrana divisoria gruesa, >2mm ( 2 capas
amnióticas y una coriónica )
Bicorial-biamniótico
Bicorial-biamniótico
placenta
placenta
n Monocorial biamniótico u Una placenta u Fetos del mismo sexo u Membrana divisoria delgada ( sólo 2 capas
de amnios )
Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad
Monocorial Biamniótico
Monocorial Biamniótico
n Monocorial monoamniótico u Una placenta u No se observa membrana u Fetos del mismo sexo
Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad
Monocorial monoamniótico
Complicaciones Perinatales
n Crecimiento fetal discordante n Malformaciones congénitas n Sindrome de transfusión feto-fetal n Gemelo acárdico n Muerte de uno de los gemelos
Evaluación del crecimiento fetal
n Crecimiento discordante ocurre en el 25% de los embarazos múltiples
n Crecimiento similar a embarazo único en el I y II trimestre, en el III trimestre ocurre un aplanamiento en el crecimiento
n En promedio un RN de embarazo gemelar pesa 600gr menos que un RN de embarazo único
n Control ultrasonografico mensual n Uso del doppler para predecir discordancias en los
pesos (predice en 3,7 semanas con un 84% de sensibilidad) (Degani y cols., 1992; Yamada y cols., 1991)
Crecimiento Fetal Discordante
n Definición (1): Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del
feto mayor n Clasificación:
u Grado I : Discordancia del peso que varía entre un 15 a 25%
u Grado II: Diferencia del peso , mayor a 25%
n Causas: u Masa placentaria desigual u Anormalidades en cordón umbilical u Sindromes genéticos u Sindrome de transfusión feto -fetal u Gemelo acárdico
Crecimiento Fetal Discordante
Crecimiento Fetal Discordante
n Parámetros Ecográficos (1): u DBP > 6mm de diferencia entre ambos fetos u CA> 20mm de diferencia entre ambos fetos u Fémur >5mm de diferencia entre ambos fetos u Estimación de peso >20 % de diferencia entre
ambos fetos (el % se calcula a partir del feto mayor)
♦ Diferencia de relación S/D doppler de arteria umbilical mayor o igual a 15 %
Malformaciones congénitas y aneuploidias
n El doble de malformaciones congénitas que la población general (cardiovasculares, gastrointestinales, SNC, musculares) y mas frecuentes en monocigotos u Malformaciones mayores 2.2% & 1% u Malformaciones menores 4.1% & 2.4%
n Causas: compresión, defectos tempranos en la división del embrión, compromiso vascular secundario a placenta compartida
n Aneuploidias mas frecuentes especialmente en bicigotos (2)
Sindrome de transfusión feto fetal
n 5-20% de embarazos monocoriales n Mortalidad del 80% sin tratamiento (55-80% a las 28
semanas, 100% antes de las 26 semanas) n Ocurre por la presencia de anastomosis arteriovenosas
placentarias, presentes en el 100% de embarazos monocoriales
n Solo en algunos se produce el desbalance circulatorio que convierte a un feto en dador y otro en receptor
n Receptor: feto grande, policitemico, hipervolemia, polihidroamnios
n Dador: feto pequeño, hipovolemico, anemico, oligohidroamnios (2)
Caracteristicas US en STFF
n Visualizar una sola placenta n Gemelos del mismo sexo n Sacos amnioóticos de distinto tamaño n Pesos discordantes en un 15-20 % n Diferencias significativas de LA en cada saco n Diferencias de tamaño de cordón umbilical n Diferencia en hemoglobina de mas de 5g/dL n Hidrops fetal en uno o ambos fetos n Visualización de la anastomosis (doppler color) n “Stuck twin” (2)
Clasificación de Quintero (4)
n Estadio I: diferencia de líquido amniótico entre los fetos, según el criterio ya planteado
n Estadio II: se suma la discordancia de los tamaños vesicales
n Estadio III: aparecen alteraciones en el Doppler, referido específicamente a flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical del feto donante y/o flujo ausente o reverso en la contracción atrial del ductus venoso del feto receptor
n Estadio IV: presencia de hidrops fetal en cualquiera de los dos fetos
n Estadio V: muerte de uno o ambos fetos
Criterios para clasificación (4)
Sindrome de perfusión arterial reversa gemelar (TRAP)
n 1% de los embarazos monocigotos n Placenta unica, comunicación anatómica arterio arterial entre los dos
gemelares n La sangre transfundida desde la arteria umbilical del dador por la
arteria umbilical del receptor produce un aumento de presión en la arteria aorta y una perfusión reversa de sangre pobremente oxigenada en el transfundido
n Finalmente se produce claudicación del corazón, hipoperfusión del hemicuerpo superior y falta de desarrollo de corazón y cabeza (feto acardio-acefalo)
n Muerte del feto sano en el 50-70% de los casos por hipervolemia e insuficiencia cardiaca (2)
Pagos
n Division incompleta del disco embrionario después del día 13 postfecundación
n Incidencia 1: 50.000 a 1:100.000 embarazos n 70% sexo femenino n Diagnóstico: ultrasonografía, que puede complementarse
con radiología, resonancia nuclear magnética. Hiperextension de la columna (1,2)
Pagos
n 75% de mortalidad (45% de mortinatos, 30% de muertes las primeras 24 horas de vida)
n Los tipos más frecuentes son: toracoonfalopagos, toracopagos, onfalopagos
n Importante en la sobrevida es la fusión cardiaca y pulmonar (toracopagos: 90% comparte pericardio, 75% comparte corazón)
n Onfalopagos: 53% de sobrevida (1,2)
Bibliografía
1. Callen, P: Ecografía en obstericia y ginecología, 4º edición. Capítulo 7: Evaluación ecográfica de los embarazos múltiples. R.A. Barth, H.C.Crowe
2. Oyarzun E et al, Ultrasonografía en obstetricia. Santiago, Chile. 2003 3. Bajoria R, Kingdom J. The case for routine determination of chorionicity and
zygosity in multiple pregnancy. Prenat Diagn. 1997;17:1207-25. 4. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M.
Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999; 19: 550-5.
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