seminario 7
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CARIOLOGIA:
EVALUACIÓN RIESGO Y
PROTOCOLO CAMBRA.CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO I
Natalia Millacura Valenzuela
Ayudante: Dr Rurico Montalva
Caries Dental: Enfermedad
multifactorial
En el año 2008, la caries dental se definía como una enfermedad infecciosa. Es una compleja patología que ocurre
en la interface entre el biofilm dental y la superficie del esmalte.
Sin embargo, hoy se sabe que la caries dental es una enfermedad
multifactorial que incluye la participación de bacterias cariogénicas y
no cariogénicas, componentes salivales (proteínas, enzimas, calcio,
fosfato, fluoruros) y fuentes dietarias de carbohidratos fermentables.
Las lesiones de caries son manifestaciones clínicas de la enfermedad de
caries. Tienen múltiples presentaciones que van desde la mancha blanca
hasta la amplia destrucción coronaria.
Salud-enfermedad
La enfermedad de caries se determina a través del peso relativo de la suma de factores patológicos y de factores
protectores.
El balance entre factores preventivos y patológicospueden equilibrar la dirección de la intervención y
prevención en caries dental.
Hoy se sabe que los pacientes que presentan lesionesde caries son pacientes enfermos. Tanto los pacientes
como los profesionales de la salud oral deben entenderlocomo tal en pos de la estructuración y adopción de un
plan de tratamiento adecuado.
Patogenia de la caries dental
Desde el punto de vista de la composición química y la microestructura del esmalte podemos mencionar que éste es un tejido acelularcompuesto entre un 80-90% de cristales de hidroxiapatitade calcio carbonatada (18, 19,
20)y el 10-20% restante está conformado por agua y material proteico distribuidos de manera no homogénea.
Patogenia de la caries dental
La desmineralización de los tejidos duros del dientes es
causada por los ácidos orgánicos que son producidos
por las llamadas bacterias acidogénicas a través de los carbohidratos fermentables.
El proceso natural de remineralización, que ocurre cuando el pH nuevamente se eleva, se lleva a cabo cuando calcio y fosfatos provenientes
de la saliva junto al
Flúor ingresan a la región subsuperficial de la lesión y
forman una nueva capa sobre el cristal remanente.
Esta nueva capa es menos soluble que el mineral original
y resistiría a los futuros ataques ácidos.
La clave para mejorar la salud dental, es la inhibición de la
formación y prograsión de las lesiones de caries, y mejorar
el proceso natural de reparación.
Factores protectores y patológicos
• Streptococcusmutans
• Actinomyces spp
• Lactobacillus spp
Microorganismos
• calcio
• Fosfatos
• fluoruros
Componentes salivales • Estructura dentaria
• Hipoplasias, defectos anatómicos
• Hábitos
• Condición sistémica
Paciente
Componentes y función salival
Flúor como adyuvante
Diversos estudios han demostrado una correlación inversa entre la concentración de fluoruro en el agua y el número de lesiones de caries, es decir, a medida que la concentración de fluoruro en agua aumenta hasta 1,0-1,5 mgF/L disminuye la cantidad de lesiones de caries en dentición permanente en esa misma población.
Hoy en día, existe suficiente evidencia que indica que el mayor mecanismo de acción de los fluoruros es su efecto posteruptivo y tópico, tanto en niños
como adultos, y que incluyen:
1. inhibición de la desmineralización
2. promoción de la
remineralización
3. inhibición de la actividad
bacteriana.
Flúor como adyuvante
• Formación de fluorapatita.
• Disminución del pH crítico
• Cristales menos solubles
1. inhibición de la desmineralización
• fluoruros estabilizan el mineral en la capa externa del esmalte durante la formación de una lesión de caries
2. promoción de la remineralización
• Flúor como inhibidor de la enzima enolasa.
3. inhibición de la actividad
bacteriana.
Diagnóstico de
una enfermedad
Detección de signos y
síntomas de esa
enfermedad
Caries dental: enfermedad
crónica, multifactorial.
Desequilibrio entre procesos
de remineralización y
desminealización de la fase
inorgánica del diente.
Lesiones cavitadas,
mancha blanca,
destrucciones coronarias,
dolor dentario, etc
Diagnóstico de Caries Dental
Diagnóstico de Caries Dental
Exploración clínica (Inspección visual –Sonda de caries)
Exploración Radiológica
Transiluminación
Fluorescencia Inducida por laser
Conductividad Eléctrica
Método de exploración clínica
Método más utilizado por el odontólogo
Se recomienda uso de dispositivos de amplificación óptica
El diente analizado debe estar limpio, seco y contar con una buena fuente de luz
S: 30%, con entrenamiento 60%
E: 80%
Diagnóstico de Caries Dental
Método Radiográfico
Técnicas más usadas: Retroalveolar periapical
BW lesiones interproximales, control terapias de remineralización
*Imagen radiográfica es capaz de registrar una imagen radiolúcida cuando la desmineralización es mayor al 40%
Bite-wing Sensibilidad: 66% Especificidad: 95%
Diagnóstico de Caries Dental
Método de Transiluminación
Lesión de caries presenta estructura mucho
más porosa, por lo que absorbe y dispersa
mayor cantidad de luz (que la superficie
adyacente sana)
Lesión cariosa aparecerá como un área
oscura.
Diagnóstico de Caries Dental
Método de Láser Fluorescencia
A nivel histológico, caries presenta poros rellenos de líquidos o saliva.
Disminuye paso de luz, modificando su absorción
Intensidad de la fluorescencia disminuye en las áreas desmineralizadas que aparecerán más oscuras que el esmalte sano
Diagnóstico de Caries Dental
5. Método de Conductividad Eléctrica
Diente: aislante eléctrico
Diente cariado favorece la conductividad eléctrica, debido al aumento de la porosidad al desmineralizarse
Conductividad eléctrica directamente proporcional al deterioro dental, aun cuando la superficie aparente estar sana.
Dificultad técnica: necesidad de secar el diente y luego humedecerlo con solución salina.
Diagnóstico de Caries Dental
“Los métodos convencionales que actualmente se ocupan tienen una validez pobre, con un
procedimiento inexacto que resulta en sobre y sub diagnóstico. Sin embargo, los nuevos métodos no
han sido debidamente probados”
Método visual
S: 30%, con entrenamiento se habla de un 60%
E: 80%
Diagnóstico de Caries Dental
ICDAS
“Sistema internacional de detección y
diagnóstico de caries”
Busca el diagnóstico estandarizado, basado en
la severidad de las lesiones de caries
Grupos de riesgo
Es importante comprender que
la infección de caries, se ha
establecido en boca mucho
tiempo antes de producir
manifestaciones clínicas en
forma de lesiones visibles. Por
lo expuesto, podemos deducir
que debería ser posible
predecir la severidad de la
enfermedad en un paciente,
antes de que se hayan
desarrollado las lesiones
visibles de caries
Para hacer un diagnóstico
predictivo, es importante
obtener información acerca de
los factores etiológicos de la
caries bajo un concepto
multifactorial.
Higiene oral
MO específicos
Placa dental
Saliva
Dieta
Exposición a fluoruros
Experiencia de caries
Factores sistémicos y
demográficos
CAMBRA: Caries management by
risk assessment
Metodología de identificación de causas de enfermedad a
través de la determinación de factores de riesgo de cada
paciente individual y su posterior manejo mediante
procedimientos conductuales, químicos y mínimamente
invasivos.
Riesgo BajoRiesgo
moderadoRiesgo
altoRiesgo extremo
Define y protocoliza 4 grupos de riesgo:
Grupos de riesgo y manejo según
CAMBRA
Riesgo Bajo
• Sin lesiones, sin FR
Riesgo moderado
• <6 años, sin lesiones en 3 años, pero 1 FR
• >6 años, 1ó 2 lesiones de caries en 3 años, 1 FR
Riesgo alto
• <6 años, varias lesiones en 3 años, 2 o más FR, bajo nivel SE, baja exposición a fluoruros.
• >6 años, 3º más lesiones en 3 años, 2 o más FR, baja exposición a fluoruros, xerostomía
Riesgo extremo
• Pacientes con necesidades especiales. Ej: hiposalivación severa.
Establece protocolos a seguir en los tratamientos en
función el riesgo valorado en cada paciente, tomando en
consideración las siguientes acciones: cada cuanto pedir
una radiografía, frecuencia de reevaluación de examen de
caries, test salivales, uso de antimicrobianos, uso de
fluoruros, control del pH del medio, uso de Sellantes y uso
de suplementos tópicos de fosfato de calcio.
Grupos de riesgo y manejo según
CAMBRA
• BW cada 2-3 años. Reevaluación de riesgo cada 6-12 meses. Test salival como referencia base para los pacientes nuevos. Pasta dental fluorada dos veces al día. Flúorbarniz en caso de sensibilidad dentaria o excesiva exposición radicular. Sellantes opcionales
Bajo riesgo
•BW cada 18- 24 meses. Reevaluación de riesgo cada 4-6 meses. Test salival como referencia base para los pacientes nuevos y para evaluar eficacia y cooperación. Antimicrobianos (CHX, Xilitol. Pasta de dientes con flúor, dos veces al dia, más 0,05% de colutorio de NaF diario. Barniz de NaF (1-2 aplicaciones) y en los controles (a los 4-6 meses).En caso de haber excesiva exposición radicular o sensibilidad, se recomienda la utilización de suplementos de fosfato de calcio tópico. Sellantes según ICDAS
Riesgo moderado
•BW cada 6-18 meses. Reevaluación de riesgo cada 3-4 meses aplicando barniz de flúor. Test salival inicial y en cada reevaluación. Para evaluar eficacia y cooperación. Antimicrobianos: gluconato de Clorhexidina 0.12%, colutorio de 10ml porun minuto de forma diaria por una semana cada mes. Xylitol 6-10grs./día. En Chicles o dulces. Dos chicles o dos dulces cuatro veces al día. Pasta dental de 1.1% NaF dos veces al día. Opcional: colutorio 0,2% de NaF diariamente, luego colutorios de NaF al 0,05% dos veces al día. Barniz de NaF (1-3 aplicaciones) y en los controles (a los 3-4 meses), una aplicación de barniz de NaF. Sellantes según ICDAS
Riesgo extremo
•BW cada 6 meses o hasta que lesiones no cavitadas sean evidentes. Reevaluación de riesgo cada 3 meses aplicando barniz de flúor. Test salival inicial y en cada reevaluación. Para evaluar eficacia y cooperación. Antimicrobianos: igual a riesgo alto. Pasta dental de 1.1% NaF dos veces al día. Enjuague diario con NaF 0,05% cuando se sienta la boca seca, después de comer, a la hora de acostarse, o después del desayuno. Control de pH: colutorios neutralizadores de medio ácido son necesarios si la boca se siente seca después de cada alimento entre comidas, desayuno y a la hora de dormir. Es necesario usar chicle de bicarbonato Sellantes según ICDAS
Riesgo alto
Terapéutica de caries
“La realización de restauraciones no mejora la salud bucal
de la población; tan solo se limita a reparar el daño
ocasionado por la enfermedad”
Intervenimos a nivel de:
• Control de la transmisión vertical del
agente infeccioso
• Reducción del agente infeccioso
• Protección del hospedero susceptible
Educación y promoción en
salud oral
Control de placa bacteriana y
asesoramiento dietético.
Protocolos de fluoración y
sellantes
Terapéutica de caries
Terapias de reducción del agente
infeccioso:
Control mecánico(cepillado)
Control de la ingesta de
carbohidratos
Control químico (antibacteriano)
Clorhexidina
Triclosan
Xilitol
Terapias para la protección del hospedero susceptible
Aplicación de flúor
Sellantes de fosas y fisuras
Restauraciones preventivas
conservadoras
Inactivación de lesiones cariosas
Terapéutica de caries
Terapéutica de caries: Antibacteriano
Antimicrobiano de amplio espectro S. mutans es especialmente sensible.
*El más usado
Múltiples presentaciones:
Colutorios (0,1%, 0,12%, 0,05%) o Barnices (1%) (más efectivo)
Geles (0,12%-1%)
Tabletas
Seda dental
Desinfectante de cavidades (2%)
* Los colutorios provocan alteraciones en el
gusto, tinciones dentarias, descamación de
mucosas
Terapéutica de caries: Remineralizante
Uso de Fluoruros
Flúor tiene acción bacteriostático y bactericida
Acción post-eruptiva y tópica.
Múltiples presentaciones:
Pastas dentales
500 ppm
1500 ppm
2500 ppm
5000 ppm
Colutorios
NaF 0,2% uso semanal
NaF 0,05% uso diario.
Geles de fluoruro
(cubetas)
Flúor gel acidulado
1,23% de F-
Flúor gel neutro al 2%
de NaF
Barnices de flúor:
NaF 5% (22.500 ppm)
Silano de Flúor 0,1% (7000 ppm)
La inactivación de caries se encuentra en la secuencia clínica inicial de todo plan de tratamiento.
Consiste en la reducción de la carga bacteriana de la boca ubicada en cavidades abiertas, a través de la eliminación de las capas superficiales de caries dentinariasabiertas, y su posterior obturación con vidrio ionómero o material intermedio (eugenato de zinc mejorado)
Terapéutica de caries: Inactivación,
sellantes y restauraciones.
Sellantes Resina que
actúa como barrera física
que impide la acumulación
de bacterias y sus
residuos.
Indicada en zona retentivas y de
difícil higienización. Reducción de
caries oclusales (donde hay menor
efecto del F-) puede detener la
progresión de una lesión pequeña en
esmalte.
Indicaciones
Pacientes de alto riesgo cariogénico
Molares o premolares recién erupcionados
Lesiones cariosas activas NO cavitadas y SIN compromiso en
dentina. (lesiones superficiales)
Molares deciduos con surcos profundos
Terapéutica de caries: Inactivación,
sellantes y restauraciones.
Recidiva de caries
Lesión de caries que se forma en el
margen de una restauración existente.
Constituye la principal causa de recambio de
restauraciones.
Diagnóstico diferencial tinciones marginales y defectos
anatómicos marginales adyacente a una restauración.
¿¿Por qué se desarrolla??
Presencia de esmalte aprismático en la zona
cervical y su menor grosor en relación al resto de la corona.
Contaminación con fluido crevicular y saliva durante los procedimientos de
restauración.
Dificultad de correcta inspección visual de la
zona.
Dificultad de adaptación del material
en la pared cervical.
Alteración de polimerización en
presencia de humedad.
Dificultad de control de placa dental por parte
del paciente.
Recidiva de caries
Factores locales que influyen en la recidiva de lesiones
cariosas:
Recidiva de caries
Fractura de restauraciones o de tejidos remanentes
Rugosidades superficiales factor retentivo de PB
Punto de contacto oclusal en interfase diente-restauración en restauraciones oclusales.
Sub o sobrecontornos
Interfase diente-restauración ubicado en el punto de contacto proximal
Caries residual
Lesión previa dejada durante elproceso de una preparación deuna cavidad, por mala observacióno a propósito con la finalidad deevitar una sobre extensión de lapreparación o para evitar unainnecesaria exposición pulpar.
Negligencia
Terapia
Stepwise
Agudización del
proceso
Stepwise: Supone un proceso aplicado a lesiones cariosas profundas, donde
su remoción en etapas favorecerá la conservación del estado pulpar. De esta
forma se elimina en una primera fase la dentina infectada, y tras un periodo de
obturación provisional, se re intervendría para completar la remoción de la
lesión cariosa, quedando en el fondo de la cavidad, una dentina amarilla y de
consistencia dura.
Posibilidad de reactivación bacteriana durante el periodo intermedio
del tratamiento.
Sellado de la restauración es fundamental para el éxito de esta técnica,
tanto en la etapa provisional como definitiva
Caries residual
Caries radicular
Lesión de cariesreblandecida y progresivaen la superficie de undiente que ha perdido suinserción epitelial por loque ha estado expuesta almedio bucal. La lesiónpuede encontrarse en launión amelocementaria,totalmente en la raíz, oafectando al esmalteadyacente.
Superficies radiculares expuestas
Asociada a enfermedad periodontal
Mayor prevalencia en adultos mayores
Causas de exposición radicular:
Recesión gingival
Secuela de enfermedad periodontal
Aumento de la expectativa de vida de
la población (piezas dentarias y
superficies radiculares y de la
recesiones gingivales).
Condiciones anatómicas
Tratamientos ortodóncicos
Uso de piercing
Factores de
Riesgo
Caries radicular
↑ Número de dientes
presentes
Recesión gingival
Caries radiculares
previas
Sangrado al sondaje
Percepción de boca seca
Presencia de prótesis
Asociación a enfermedades
sistémicas
Ingesta de alcohol
Tabaquismo
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