semergen doc epoc caso clínico grupo de respiratorio de semergen

SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico

Grupo de Respiratorio de Semergen

Caso clínico.

• Varón de 76 años. Trabajó de administrativo.

• MOTIVO DE CONSULTA: - Revisión de un episodio que no mejora de tos, disnea

y expectoración mucopurulenta - Fue atendido en urgencias de Atención Primaria hace

cinco días - Tratado con salbutamol, 2 pufs inhalados a demanda

y azitromicina 500 mg/día durante 3 días

Caso clínico. • ANTECENTES FAMILIARES○ Padre fallecido por enfermedad bronquial no especificada ○ Madre vive con demencia senil○ Tío materno padece cáncer de pulmón • ANTECEDENTES PERSONALES○ Hábito Sedentario. Disnea al andar deprisa al paso de otras

personas - Fumador de 15 cigarrillos/día 52 años (38,25 años/paquete)○ HTA ○ Bronquitis de repetición○ Historia de disnea con tos y expectoración crónicas. No antecedentes respiratorios en la juventud, de atopia ni de rinitis. Últimos 3 años: 3 agudizaciones (tratadas con BD y ATB)

- Una requirió ingreso en Observación de Urgencias hospitalarias.

▫ Tratamiento de base: - formoterol 12 μg/12h, que refiere no utilizar, - salbutamol según disnea

- valsartán 160 mg/24 horas

Caso clínico.• EXPLORACION FISICA○ Paciente con buen estado general, consciente y orientado○ Eupneico en reposo con espiración prolongada○ No cianosis, ni palidez de piel ni mucosas○ Temperatura: 36,2°C○ Peso 84 kg; talla 172 cm; IMC 28,4 kg/m2

○ TA 130/80 mmHg○ SatO2: 96%○ Cabeza y cuello: No bocio, adenopatías, ni ingurgitación yugular○ Auscultación cardiorrespiratoria: ▫ Hipofonesis en ambos hemitórax con roncus generalizados, variables con

la tos. No se auscultan crepitantes en bases ni sibilancias. ▫ Tonos cardiacos puros y rítmicos a 70 lpm. No soplos ni roces.○ Abdomen: blando y depresible sin megalias.○ Extremidades: Coloración adecuada de extremidades. No varicosidades.

Pulsos conservados. No edemas

Caso clínico.EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

○ Analítica de hace un año: sin alteraciones significativas

Glucemia 94 mg/dl Creatinina 0,80 mg/dl Colesterol total 172 mg/dl; colesterol-HDL 47 mg/dl; colesterol-LDL

93 mg/dl; triglicéridos 162 mg/dl GOT 27 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 37 UI/l• No se dispone de espirometría o radiografías previas

¿Con estos datos que sospecha clínica nos plantearíamos?

Caso clínico

Varón de 76 añosExfumador HipertensiónProceso respiratorio agudoTos y expectoración crónicaDisnea de esfuerzoBronquitis de repeticiónTratamiento anárquico con BD

Índice paquetes-año

•

15 x 52/ 20= 38 años/paquete

Escala de disnea MRC*

• Grado 0

Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

• Grado 1

Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco pronunciada

• Grado 2

Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

• Grado 3

Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano

• Grado 4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

*Modificada del British Medical Research Council.

Exploración física en la EPOC avanzada

• Espiración alargada

• Insuflación del tórax

• Auscultación pulmonarSibilancias

Roncus en la espiración forzada

Disminución del murmullo vesicular

• En pacientes graves:

• Pérdida de peso y de masa muscular

• Cianosis central

• Edemas periféricos

• Signos de sobrecarga ventricular derecha

Guía SEPAR-ALAT 2007

Sospecha de EPOC

•Adultos mayores de 35 años

•Expuestos a factores de riesgo, fundamentalmente al hábito tabáquico (exposición al menos de 10 paquetes-año) •Clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias de repetición y/o disnea generalmente de larga evolución.

¿Cómo confirmaríamos el diagnóstico?

Diagnóstico de la EPOC

Resultados de la espirometría

Algoritmo de interpretación de una

espirometría

Patrón espirométrico obstructivo*

• FEV1/FVC <70%

• FVC normal o bajo

• FEV1 disminuido

• FEF 25-75% disminuido

* Debe realizarse la prueba broncodilatadora para confirmar la obstrucción al flujo aéreo

Curvas en la espirometría normal y en el patrón

obstructivo

Valores de positividad de la prueba broncodilatadora

FVC: > 12% y 200 ml.

FEV1: > 12% y 200 ml.

FEF25%-75%: > 25% y >200 ml

FEV1: 2070 (74%)

FEV1/FVC: 65.89%

FVC: 3014 (78%)

BPD: (-)

¿Qué pruebas diagnósticas solicitaríamos?

Pruebas diagnósticas y complementarias en la EPOC

Iniciales Espirometría forzada Prueba broncodilatadora Radiografía de tórax

Adicionales Hemograma Electrocardiograma Gasometría arterial Pulsioximetría Determinación de alfa-1-antitripsina

Opcionales Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía) TC torácica Oximetría nocturna o polisomnografía Ecocardiograma Prueba de la marcha de 6 minutos Ergometría respiratoria Estudio hemodinámico pulmonar Estudio de la elasticidad pulmonar

Signos radiológicos de EPOC

Signos radiológicos sugerentes de bronquitis crónica

Engrosamiento de las paredes vasculares Imágenes tubulares o “en vía de tranvía"

Imágenes en anillo

Acentuación de las marcas broncovasculares ("tórax sucio") 

En los estadios más avanzados podemos verSignos de hiperinsuflaciónTráquea en sableSignos de hipertensión pulmonar

Prominencia hiliar bilateral Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de

16 mm

Signos radiológicos de EPOC

Signos radiológicos sugerentes de enfisema

Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnostico de enfisema)Diafragmas bajos y aplanadosAumento del espacio retroesternalÁngulo costofrénico obtusoAbombamiento anterior del esternónSilueta cardiaca estrecha y verticalAumento de la cifosis torácica y costillas horizontalizadas

Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia

Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax

Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)

RX de tórax PA

RX de tórax L

Electrocardiograma

Empleo de la pulsioximetría en la

EPOCMedida incruenta de la oxigenación arterial

Mide la saturación de sangre arterial (SpO2)

SpO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg

Alternativa a la gasometría en EPOC moderado Si SpO2 < 92 está indicada gasometría

Equivalencias PaO2-SpO2 *

PaO2 55 mmHg = 88% SpO2

PaO2 55-59 mmHg = 89% SpO2

PaO2 60 mmHg = 90% SpO2

*Modificado de American Thoracic Society

¿Con que nos plantearemos el diagnóstico diferencial?

Diagnóstico diferencial entre EPOC y asma

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2007

Diagnóstico diferencial de la EPOC

¿Existe alguna característica del paciente que pueda diferenciarlos de otros individuos con su misma patología?

Pasos a seguir en el proceso diagnóstico de la EPOC

Guía Española de EPOC. GesEPOC

Definición de Fenotipo en EPOC

Aquellas características de la enfermedad que, solas o

combinadas, describen las diferencias entre individuos con EPOC

y que tienen relación con consecuencias clínicas relevantes

(síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, progresión

de la enfermedad o muerte).

Fenotipos clínicos en la EPOC

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48 (supl 1).

Criterios de clasificación del Fenotipo mixto. EPOC-asma.

Fenotipo B

Identificación de fenotipos en EPOC

BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

Cuál es el fenotipo del caso

¿> 2 agudizaciones moderadas en el último año? SIFenotipo agudizador

¿Cumple los criterios de fenotipo mixto? NO

¿Fenotipo agudizador enfisema?

¿Fenotipo agudizador bronquitis crónica ?

Por la clínica

EPOC Fenotipo agudizador bronquitis crónica

¿Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su

abordaje?

Clasificación de la gravedad de la EPOC según GOLD

Paciente A: Bajo riesgo y poco sintomáticoPaciente B: Bajo riesgo y más sintomáticoPaciente C: Alto riesgo y poco sintomáticoPaciente D: Alto riesgo y más sintomático

Índice BODE (Celli et al)

Indice BODEx (Soler - Cataluña et al)

>3

Indice BODEx

>3

Clasificación de la Gravedad de la EPOC según índices multidimensionales

Clasificación de gravedad de EPOC. Aproximación

orientativa

GesEPOC

Índice BODEx del caso

   0 1 2 3

B IMC (kg/m2) > 21 < 21

O FEV1 (%) >65 50-64 36-49 < 35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

Ex Frecuencia Exacerbaciones graves

0 1-2 > 3

Total: 2 puntos

¿Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su

abordaje?

Cuál es el nivel de gravedad del caso

EPOC Fenotipo Agudizador GRADO LEVE

Cuestionario CAT

¿Qué medidas generales a la enfermedad debemos aplicar a

este paciente?

Medidas generales

• Actividad física regular

• Rehabilitación pulmonar

• Oxigenoterapia crónica domiciliaria

• Vacunación

• Nutrición

• La educación sanitaria

• Comorbilidades

Una vez estabilizado

¿qué tratamiento farmacológico

aconsejaríamos?

Broncodilatadores de

larga duración

LAMA , LABA

Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC

Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC

Fármaco Inhaladorµgr

Solución para nebulización

mg/ml

Vía oral Inyectable

Duración de la acción en

horas

β2 adrenérgicos

De acción corta (SABA)Salbutamol 100-200 mdi 1 0,05% 4-6

Terbutalina 400-500 dps 2,5-5 mg 4-6

De acción larga (LABA)Formoterol 4,5-12 mdi y dps 12

Salmeterol 25-50 mdi y dps 12

Indacaterol 150-300 dps 24

Anticolinérgicos

De acción corta (SAMA)Ipratropio 20-40 mdi 0,25-0,5 6-8

De acción larga (LAMA)Tiotropio 18 dps

5 res24

Aclidinio 322 dps 12Glicopirronio 44 dps 24

Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3.SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco; res: respimat.

Formulaciones y dosis habituales de los fármacos

para la EPOCFormulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC

Fármaco Inhaladorµgr

Solución para nebulización

mg/ml

Vía oral Inyectable

Duración de la acción en

horasMetilxantinas

Aminofilina 200-600 mg 240 Variable hasta 24Teofilina 100-600 mg

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4Roflumilast 500 µg 24

Corticoides inhalados

Beclometasona 50-400 mdi-dps 0,2-0,4

Budesonida 100-200-400 dps 0,2-0,25-0,5

Fluticasona 50-500 mdi-dps

Corticoides sistémicosPrednisona 5-60 mg

Metil prednisolona 4-8-16 mg

Combinación de β2 con corticoides en un dispositivo

Formoterol budesonida

4,5/160 mdi9/320 dps

Salmeterol fluticasona

50/100, 250, 500 dps25/50, 125, 250 mdi

Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3.SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco;res: respimat.

LAMA , LABALAMA

• Tiotropio• Aclidinio• Glicopirronio

LABA• Salmeterol• Formoterol• Indacaterol

TIOTROPIO

Respimat®

(30 L/min)Turbuhaler®

Flujo inspiratorio rápido (60 L/min)

Turbuhaler®

Flujo inspiratorio lento (30 L/min)

Deposición pulmonar (%) 51.6 28.5 17.8

Depósito orofaríngeo (%) 19.3 49.3 40.5

Resultados escintográficos

Elevado porcentaje de partícula fina (65%)

Mayor depósito pulmonar

Dispositivo Respimat

Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001;54-57.

Pitcairn J Aerosol Med. 2005. Ziegler Proceedings of drug 2001. Ziegler Proceedings of drug 2001

Tratamiento farmacológico de la EPOC según fenotipos niveles de gravedad

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48-(supl 1).

Tratamiento general y farmacológico de la EPOC basado

en fenotipos

Esquema de tratamiento en fenotipo agudizador tipo bronquitis

crónica

LAMA O LABA

“En pacientes con EPOC que hayan sufrido al menos una exacerbación previa que ha requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia, es preferible el uso de tiotropio frente a salmeterol “

GesEPOC

Además ¿nos plantearíamos alguna

medida no farmacológica?

Tratamiento no farmacológico

• Oxigenoterapia

• Rehabilitación

• Cirugía

• Ventilación mecánica

Nuestro paciente consulta con una agudización de EPOC?

¿qué actitud debemos adoptar?

Concepto de agudización de EPOC

“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad, y se caracteriza por un

empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales

síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,

incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo”.

GesEPOC

AEPOC conceptos

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

AEPOC: Agudización de EPOC

Manejo de la agudización de EPOC

Diagnóstico de la agudización de EPOC

Historia clínica en AEPOC. Factores que indican mala

evolución

Exploración física y constantes a evaluar en pacientes con AEPOC

• Pulsioximetría. RX de tórax. EKG. Bacteriología de esputo

Criterios para establecer la gravedad de la AEPOC

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

¿Gravedad en nuestro caso ?

Moderada

Diagnóstico ambulatorio de la agudización de EPOC

Tratamiento y actuación ante una agudización de EPOC a nivel ambulatorio

Broncodilatadores y corticoides orales en AEPOC Dosis y pautas

Broncodilatadores de acción corta presurizados• Salbutamol: 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalacionesc/4-6 h)• Terbutalina :500-1.000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones cada 4-6 h)• Ipratropio: 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h). Broncodilatadores nebulizados• 2,5-10 mg de salbutamol/ 4-6 horas• 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 horas).Corticoides orales Prednisona o equivalente: • 0,5 mg/kg/día v.o. (máximo de 40 mg/día) • Duración: 7-10 días)• La reducción progresiva de la dosis no ha sido estudiada.

Antibióticos recomendados en la AEPOC en función de los organismos más

probable

Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguaron J, Barbera J, Barcena M, et-al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC: Documento de Consenso 2007. Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.

Indicaciones para remitir al paciente con AEPOC al hospital

¿Qué tipo de seguimiento se hace necesario en el paciente?

Objetivos en el seguimiento de la EPOC

Mejorar los síntomas y la calidad de vida

Aumentar la supervivencia

Reducir el deterioro de la función pulmonar

Minimizar los efectos adversos de la medicación

Prevenir y tratar las complicaciones

Criterios de control del paciente EPOC

Abandono del tabaquismo

Utilización correcta de la medicación y del oxígeno

Mantener un peso adecuado

Mantener hematocrito <55%

Mantener PaO2 >Hg

Disminución de hospitalizaciones

Impacto CAT no inferior al mejor de referencia

CAT: COPD Assessment Test

Atención al paciente EPOC

OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria VMNI: ventilación mecánica no invasiva

Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento e la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316.

Propuesta de calendario de seguimiento en EPOC

Adaptada de Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aten Primaria 2001; 28(7): 491-500.

Actividades de seguimiento del paciente con EPOC

Intervención para el cese del tabaquismo

Valoración de síntomas y signos: disnea, IMC

Detectar complicaciones, exacerbaciones (número y gravedad) y comorbilidad (ansiedad y depresión)

Valorar exploraciones complementarias (especialmente espirometría)

Valorar tratamiento (adherencia, efectos secundarios, interacciones, técnica de inhalación, vacunas, oxigenoterapia)

Educación para la salud (información de la enfermedad al paciente y familia, consejo antitabaco y alcohol, técnica de inhalación, ejercicio y dieta adecuados)

Evaluar calidad de vida y los aspectos psicosociales