seguridad del paciente ¿eso qué es?
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Seguridad del paciente ¿eso qué es?
Historia
Historia
Historia
Historia
Tiret 1986
Holland 1987
Primer programa nacional de comunicación de incidentes: Australian Incident Monitoring Study.
Conociendo la magnitud del problema
Un millón de lesiones y entre 44.000-98.000 muertes cada año por eventos adversos prevenibles
8ª causa de mortalidad en EEUU
Conociendo la magnitud del problema
Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4%
43% Prevenibles
Conociendo la magnitud del problema
Prevalencia de sucesos adversos 18,63/1000 consultas
70% Prevenibles
2008
SYREC (UCI – 2009)
EARCAS (Residencias – 2011)
CAMBIAR EL ENFOQUE
Reason, James (2000-03-18). "Human error: models and management". British Medical Journal 320 (7237): 768–770.
Dudas metodológicas• Evidencias que no relucen pero que valen
Dudas metodológicas
Dudas metodológicas
Dudas metodológicas
Dudas metodológicas
Dudas metodológicas
http://www.cochrane.es/files/MECIR_esp_web.pdf
Y después de todo esto ¿qué tenemos?
Imitando a los menos malos
El fallo en el modelo
Implementation of the SSC had rather limited impact on the safety culture within this hospital
El fallo en el modelo
SSC represent a relatively simple and promising strategy, further studies are needed to evaluate to what degree checklists improve clinical outcomes
¿Quién en el centro?
El papel de los ciudadanos
El papel de los ciudadanos
Los nuevos y desconocidos desafíos
Los nuevos y desconocidos desafíos
• CPOE (Sistemas electronicos de prescripción) + medication errors (Revisiones, 5 años) 15 resultados.
• PACS (Sistemas de imagen digital) AND diagnostic errors (Revisiones, 5 años) 5 resultados.
Los nuevos y desconocidos desafíos
FMEA (Analisis Modal de Fallos y Errores)
• 5 años 41 art. Sólo 1 ECA
• Revisiones, 5 años 4 resultados válidos
Los nuevos y desconocidos desafíos
Xosé Manuel Meijome Sánchez
@EnferEvidente
http://cuadernillosanitario.blogspot.com.es
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