rol de la toxina botulínica en cefalea y otras algias
Post on 09-Jan-2017
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Rol de latoxina botulínicaen cefalea
Dr. Carlos Dr. Carlos CosentinoCosentinoUnidad de Movimientos InvoluntariosUnidad de Movimientos Involuntarios
Instituto Especializado de Ciencias NeurológicasInstituto Especializado de Ciencias NeurológicasLima - PerúLima - Perú
Historia de la toxina botulínica
1817-18221817-1822JustinusJustinus KernerKernerPrimera descripciónPrimera descripciónde de botulismobotulismo por poralimentos envasadosalimentos envasadosSugiere el uso comoSugiere el uso como“remedio para una“remedio para unavariedad devariedad deenfermedades”enfermedades”
Historia de la toxina botulínica
18971897 van van ErmengenErmengen19201920 Toxina Toxina botulbotul. A. A19501950 bloqueo de la bloqueo de la AchAch19491949 BurgenBurgen et al et al19811981 A. A. ScottScott
EstrabismoEstrabismo19861986 TsuiTsui et al. et al.
DistoníaDistonía cervical cervical
Historia de la toxina botulínica
19891989 FDA : FDA : BotoxBotox ®®
EstrabismoEstrabismoBlefaroespasmoBlefaroespasmoEspasmoEspasmo
hemifacialhemifacial20002000 FDA : FDA : BotoxBotox ®®
DistoníaDistonía cervical cervical
Farmacología de toxina botulínica
ClostridiumClostridium botulinumbotulinumSiete Siete serotiposserotipos ( (A,B,C1,D,E,F,GA,B,C1,D,E,F,G))Bloquea liberación Bloquea liberación AchAch en placa en placa mioneuralmioneuralConformaciónConformación
Compuesto activo : Compuesto activo : neurotoxinaneurotoxina 150 150 KdKdEnvoltura no tóxica : 750 Envoltura no tóxica : 750 KdKd
NTNH
HANTNH
HA
HA
HA
HAHA
COOH
COOH
NH2
NH2
Cadena ligera
Cadenapesada
--S-S---
HA : hemaglutininaNTNH : no hemaglutinina
S
S
Zn
Estructura químicaEstructura química
Mecanismo de acción
Unión selectiva e irreversibleUnión selectiva e irreversiblea neuronas a neuronas colinérgicascolinérgicas..Ingreso x endocitosisIngreso x endocitosisRuptura enlace Ruptura enlace disulfurodisulfuroInteracción con proteínasInteracción con proteínasBloqueo de fusión deBloqueo de fusión devesículas con ACHvesículas con ACH a la a lamembrana celular y por endemembrana celular y por endeliberaciónliberación
Mecanismo de acción
NSFSNAP
SNAP-25
Ca2+
Canales de Ca2+
tipo N o P
Membranaplasmática
Sintaxina
Membranavesicular
Rab 3
VAMP/Sinaptobrevinas
ToB/A ToB/C
Sinaptobrevinas
Ca2+
Mecanismo de acciónMecanismo de acción
ToB/B
Mecanismo de acción
No existe degeneraciónNo existe degeneraciónaxonalaxonalQuimiodenervaciónQuimiodenervación es esirreversibleirreversibleRecuperación ulterior deRecuperación ulterior dela función muscularla función muscular
Recuperación de la función motora
SproutingSproutingLiberación de Liberación de AchAch en enneo-terminacionesneo-terminacionesHipersensibilidad deHipersensibilidad dereceptores receptores nicotínicosnicotínicosadyacentesadyacentesSinapsis funcionalesSinapsis funcionalesDuración : 2 - 3 mesesDuración : 2 - 3 meses
Nueva sinapsis
Tipos de toxina botulínica
Toxina botulínica AToxina botulínica A1981: 1981: OcculinumOcculinum®®
((AllerganAllergan))1992: BOTOX 1992: BOTOX ®® ( (AllerganAllergan))1997: BOTOX 1997: BOTOX ®®
((AllerganAllergan)) ““reingenieriareingenieria””
Toxina botulínica Toxina botulínica B B2000 : 2000 : MioblocMiobloc ®® ((ElanElan))
Indicaciones para toxinabotulínica en neurología
Desordenes crónicos que cursanDesordenes crónicos que cursancon hiperactividad muscular y quecon hiperactividad muscular y que
responden pobremente alresponden pobremente altratamiento médicotratamiento médico
Usos mas frecuentes de BOTOXen Neurología
DistoníaDistoníaEspasmo Espasmo hemifacialhemifacialEspasticidadEspasticidad y rigidez y rigidezTemblor, Temblor, ticstics y otros y otrosMioquimiasMioquimias y y sincineciassincinecias
DOLOR
Migraña y Cefalea Migraña y Cefalea tensionaltensional ⇒⇒
BASES NEUROLOGICAS PARA EL USO
DE TOXINA BOTULINICA EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Alteraciones del tono muscular
TONO TONO MUSCULARMUSCULAR
TONICIDADTONICIDADELASTICAELASTICA
ACTIVIDADACTIVIDADCONTRACTILCONTRACTIL
ContracturasEspasmosDistonía
Espasticidad
ContracciónvoluntariaStiffness
Simons et al, 1998
Factores de dolor en un músuclotónicamente contraído
↑↑ marcado marcado en la en la tensión musculartensión muscular
Compresión de los vasos Compresión de los vasos sanguíneos muscularessanguíneos musculares
IsquemiaIsquemia
DOLORDOLOR
LiberaciónLiberaciónBradicininaBradicinina y ATP y ATP
↓ pH
Compresión denervios ?
Activaciónnociceptores
Generación de “trigger points” dedolor miofascial
Trauma o sobreuso↑ liberación de Ach
Despolarización membrana muscular postsináptica↑ [Calcio]
Contractura localpor mioscina - actina
Hipótesis de Hipótesis de SimonsSimons, 1996, 1996
vasosanguíneo
Compresión vaso sang.
Fundamentos para el uso detoxina botulinica en migraña
HipótesisHipótesis teóricateórica de de posibleposible acciónacción antinociceptivaantinociceptiva..ExperimentaciónExperimentación in vitroin vitro y en y en animalesanimales lo lo apoyanapoyan..ObservaciónObservación de de casoscasos anecdóticosanecdóticos y y estudiosestudios abiertosabiertosde TB en de TB en pacientespacientes con con migrañamigraña..ResultadosResultados de de estudiosestudios controladoscontrolados..
PosiblePosible usouso: : a) a) crisis crisis agudaaguda b) b) profilaxisprofilaxis c) c) interrupcióninterrupción de status de status migrañosomigrañoso
Toxina botulínica en migraña
Objetivos primariosObjetivos primariosReducciónReducción de defrecuenciafrecuencia de de ataquesataquesSeveridadSeveridadDuraciónDuración de de ataquesataquesCalidadCalidad de de vidavida / /ausentismoausentismo laborallaboral
Reflexiones para el uso de toxina botulínica encefalea crónica (migraña y tensional)
Tratamiento aplicado en centros y porTratamiento aplicado en centros y porpersonas con experiencia en TB ypersonas con experiencia en TB ycefalea.cefalea.Adecuada selección de pacientesAdecuada selección de pacientesGrado de respuesta es variable.Grado de respuesta es variable.Estudios controlados : Estudios controlados : poca eficaciapoca eficacia
esquema esquema estandarestandar : :muscmusc pericranealespericraneales
Estudios abiertos : Estudios abiertos : buena eficaciabuena eficaciaesquema adaptado :esquema adaptado :
triggertrigger pointspoints (“(“followfollow thethe painpain”)”)Definir Definir triggertrigger pointspoints..
Reflexiones para el uso de toxinabotulinica en migraña y cefalea tensional
Unificar dosis, puntos, etc. (???)Unificar dosis, puntos, etc. (???)Uso de EMG oUso de EMG o
ultrasonografíaultrasonografía ? ?TB debe incluirseTB debe incluirseen un conceptoen un conceptoterapèuticoterapèutico multimodalmultimodalde la cefaleade la cefalea
Toxina botulínica en cefaleacrónica
Dosis : 50 – 100 uDosis : 50 – 100 uIntervalos : 3 a 4Intervalos : 3 a 4mesesmesesMúsculos a aplicar:Músculos a aplicar:- - suboccipitalessuboccipitales,,- temporales- temporales- frontales- frontales
Reflexiones para el uso de toxinabotulínica en cefalea crónica
(migraña y tensional)
Mejor tipo de paciente:Mejor tipo de paciente:CT CT crónicacrónica con con malamala respuestarespuesta a a otrosotrostratamientostratamientos profilácticosprofilácticos..Con Con dolorabilidaddolorabilidad en en músculosmúsculos pericranealespericraneales y yevidenciaevidencia de de trigger points.trigger points.PocoPoco tiempotiempo ( (mesesmeses) de dolor) de dolor
Tratamiento aplicado en centros y por personasTratamiento aplicado en centros y por personascon experiencia en TB y cefaleas.con experiencia en TB y cefaleas.
Preguntas por resolver
Trasporte Trasporte axonalaxonal retrògradoretrògrado relevante con relevante conpropiedades terapéuticas?propiedades terapéuticas?Acción directa sobre Acción directa sobre nociceptoresnociceptores??Estudios mas amplios. Meta-Estudios mas amplios. Meta-anàlisisanàlisis??Pacientes seleccionados con claro sesgo.Pacientes seleccionados con claro sesgo.Ausencia de estudios comparando TB conAusencia de estudios comparando TB conotros preventivos (otros preventivos (valproatovalproato, , etcetc))
GRACIAS
top related