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Reunión Clínica

Sociedad Chilena de Infectología26 – Septiempbre - 2006

Hospital Clínico Universidad de Chile

Caso Clínico

� AMV, hombre, 78 años

� Fecha Ingreso: 3/Mayo/06

� Antecedentes

� Ca próstata: RTU + Radioterapia 2002

� HTA

� Historia

� Hospitalizado en otro hospital entre el 18/Abril/06 y el ingreso por cuadro de anemia aguda

asociada a sangramiento hemorroidal grave

� El 23/Abril/06 durante transfusión presenta cuadro de congestión pulmonar asociado a

hemoptisis. Rx torax no permite descartar neumonía derecha v/s hemorragia pulmonar

� Mantiene Creatinina 14mg/dl y BUN 100mg/dl por lo que se traslada para estudio y manejo dialítico

� Al ingreso

� Vigil, orientado. Pálido

� Edema EEII ++

� Cardiopulmonar MP (+) estertores espiratorios en ambos campos, RR2TSS

� Dg Ingreso

� Edema Pulmonar Agudo v/s Hemorragia Alveolar

� Insuficiencia Renal Crónica (Ant. Crea 1.6 hace 1 año)

� HTA

� Anemia severa (Hcto 15)

� Hemorroides mixtas + Rectitis actínica

� Obs Sd.Riñón- Pulmón

� Exámenes Ingreso

� Rx tórax: relleno alveolar en LSD ¿hemorragia alveolar? ¿neumonía?

� Se planifica TAC, Fibrobronco. y hemodiálisis

� Inicia Ceftriaxona Levofloxacino

� BUN 108 Crea 10

� 4/5/06

� FBC sugerente de hemorragia alveolar

� Estudios microbiológicos: Baciloscopia, Cultivo corriente, Shell Viasl CMV, PCR P jirovecci (-)

� Evoluciona favorablemente

� 9/5/06 Dg. Sd. Goodpasture (Ab. AntiMBG), y se decide iniciar Ciclofosfamida 50 mgs/d, Prednisona 60 mgs/día y plasmaféresis, hasta AntiMBG (-)

� Inicia profilaxis con Cotrimoxazol e Isoniazida. Mantiene ATB

� 17/5/06 Se suspenden antibióticos

� Evoluciona estable hemodinámicamente y afebril hasta el 22/6/06 (5 plasmaféresis). Presenta fiebre 38,5ºC post diálisis. Recibe 1 gr de Vancomicina. Se retira CVC

� 25/5/06 Se describe paciente en regulares condiciones, con tos y expectoración abundante. Rx con nuevo infiltrado pulmonar derecho.

� 26/5/06 Se planifica nueva FBC. Inicia Imipenem 250 mgs c/12

� 27/5/6 Temperatura hasta 37,4ºC, aumento de necesidades de Oxigeno, expectoración purulenta, PCR 293

� 30/5/06 FBC: Bronquitis purulenta LSD, estenosis del BII por compresión extrínseca.

¿ Algún nuevo diagnóstico?

� Estudio microbiológico. (Gram (-); BCK(-); CMV(-). Hongo filamentoso en cultivo.

� 1/5/06 Inicia tratamiento con Anfotericina. Presenta cuadro anafiláctico con primera dosis

� Se solicita Galactomanano

¿ Qué hacemos?

� 2/6/06 Inicia Caspofungina 50 mgs/d

� En turno noche se describe paciente grave, taquicárdico y taquipneico con 3lt de Oxigeno Sat 95%. Crépitos ++ en Pulmón derecho

� 3/6/06 Persiste paciente grave. Noche, sin dificultad respiratoria ni fiebre, abundantes secreciones

� 4/6/06 Se constata fallecimiento del paciente

Diagnósticos finales

� Enfermedad de Goodpasture

� Síndrome Riñón – Pulmón

� Aspergilosis pulmonar invasiva

� IR rápidamente progresiva

� Posteriormente de recibe resultado de Identificación fúngica: Scedosporium apiospermum

� Destaca:

� Paciente con cuadro pulmonar previo

� Tto inmunosupresor

� Sin neutropenia

Infecciones por

Scedosporium apiospermum

Introducción

� Scedosporium apiospermum es un hongo oportunista con altos niveles de resistencia antifúngica

� Reconocido como agente de infecciones cutáneas, traumáticas y colonización pulmonar asintomática.

� Ha surgido como oportunista en infecciones sistémicas en inmunocomprometidos

� Frecuencia 0,1 a 0,4% en pacientes con tumores hematológicos

� Puede estar subestimado pro dificultades diagnosticas

Microbiología

� Hongo ambiental, filamentoso, hialino

� Común en climas temperados, pero no en tropicales

� Hábitat:

� suelo fertilizado o contaminado, alcantarillas, aguas estancadas y contaminados con hidrocarburos

� Tolerante a 5% concentración de sal

Taxonomía

� Reino: Hongo

� Phylum: Ascomicota

� Clase: Euascomicetes

� Orden: Microascales

� Familia: Microascaceae

� Genero: Pseudallescheria

� P. boydii : teleomorfo o

forma sexual

� S. apiospermum: forma

asexual (Graphium

eumorphum)

� S. prolificans

� Sinonimos: Alleschieria

boydii, Petriellidium boydii,

Pseudalischeria sheari

Epidemiología

� Hongo emergente y con manifestaciones clínicas variadas

� Frecuencia subestimada pro diagnostico histológico

� Infección invasiva se ha asociado con:� Transplantes � Inmunosupresión (corticoides)

� Catéteres

� Daño pulmonar previo

� Inmersión� NO en VIH ni en Diabetes

� Afecta a todas las edades, excepto neonatos� Más recuente en hombres

Manifestaciones Clínicas

� Enfermedad localizada traumática� Micetomas� Artritis� Osteomielitis� Endoftalmitis� Onicomicosis

� Colonización o infección de cavidades� Sinusitis� Otitis� Bola fúngica� Neumonía alérgica por

Scedosporium� Colonización en fibrosis

quistita

� Enfermedad invasiva� Neumonía� Endocarditis� Diseminada� Sist. Nervioso central� Post Inmersión� En VIH

Enfermedad Sistémica

� Neumonía

� Disnea y hemoptisis

� Lesiones múltiples, intercomunicadas y

granulomas

� Casi todos los casos tiene una enfermedad

pulmonar predisponente ( se incluye neumonía bacteriana)

� Asociado a tratamiento con corticoides y sin

neutropenia

Enfermedad Sistémica

� Infección diseminada

� Ocurre en alteraciones graves de la inmunidad

� Leucemia Aguda

� Tumores sólidos

� Lupus

� Transplantes

� Enfermedades granulomatosas

� Habitualmente lleva a compromiso SNC

� Vía de diseminación no esta clara

� ¿Reactivación de infección latente?

Enfermedad Sistémica

� Enfermedad SNC

� 50% de los caso sistémicos

� Se asocia a inmunosupresíon, trauma, iatrogénica

e inmersión

� Se manifiesta como absceso cerebral o meningitis

� S apiospermum tiene o angiotropismo y neurotropismo

� La mayoría de los caso son fatales

Enfermedad Sistémica

� Post inmersión

� 20 casos en jóvenes sanos, con historia de aspiración de aguas estancadas

� 18 de los casos con compromiso del SNC

� Entrada directa faringe-seno etmoidal-SNC?

� Inoculo masivo determina periodo de incubación corto (1 a 3 semanas)

� Es el hongo más prevalente asociado a infecciones por inmersión

Diagnóstico

� Micológico directo

� Evidencia elementos fúngicos filamentosos

� Cultivo

� Crece bien en medios habituales.

� Resultados variables y puede demorar hasta 3 semanas

� Histopatología

� Bifurcación en ángulos agudos, mas irregulares que las

que se observan en Aspergillus

� Puede observarse presencia de conidios a diferencia de

los otros filamentosos

Diagnóstico

� Radiología

� Focos múltiples pulmonares

� No se asocia a presencia de creciente aérea

Diagnóstico

� Serología

� No hay disponibles comercialmente

� Inmunoprecipitación utiliza antígeno

Péptido hamnomanano, reacciona cruzadamente con Aspergillus y Sporothrix

� 21% de los pacientes con FQ tienen serología positiva (Eur J Clin Microbiol

Infect Dis. 2000 Jan;19(1):53-6)

Tratamiento

� Neumonía

� 61 casos

� 27 tratamientos distintos

� 50% de letalidad a pesar de tratamiento

� Itraconazol, terbinafina, ketoconazol, voriconazol

Tratamiento

� CNS

� 66 caso, 51 muertos

� Tratamientos exitosos con : Anfotericina,

Miconazol y Voriconazol

� Tras casos fallecen con Voriconazol o

Posaconazol, pero fueron usados como esquema de salvataje

� ¿Terapia combinada? Voriconazol + Terbinafina

Tratamiento

� Infección diseminada

� 39 casos, solo 4 casos respondieron a terapia

� Todos con tratamiento antifúngico mas

inmunoadyuvante

� Voriconazol + G-CSF (asma y corticoides)

� Voriconazol + G-CSF (LMA)

� Anfotericina-Itraconazol + G-CSF (LMA)

� Los casos que no responden a terapia: Anfotericina

Susceptibilidad in vitro

In Vitro Pharmacodynamics of Amphotericin B, Itraconazole, and

Voriconazole against Aspergillus, Fusarium, and Scedosporium spp.

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2005, p. 945–951

Head-to-Head Comparison of the Activities of Currently Available Antifungal Agents against 3,378 Spanish Clinical Isolates of Yeasts and Filamentous Fungi, ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2006, p. 917–921

Referencias

� GUARRO, A. KANTARCIOGLU, HORRE%, RODRIGUEZ-TUDELA, CUENCA ESTRELLA’, JUAN BERENGUER’ & G. SYBREN DE HOOG, Scedosporium apiospermum: changing clinical spectrum of a therapy-refractory opportunist, Medical Mycology June 2006, 44, 295327

� Del Palacio A, PerezBlazquez E, Cuetara MS, et al . Keratomycosis due to Scedosporium apiospermum. Mycoses 1991; 34:483487.

� McKelvie PA, Wong EY, Chow LP, Hall AJ. Scedosporium endophthalmitis: twofatal disseminated cases of Scedosporium infection presenting withendophthalmitis. Clin Experim Ophthalmol 2001; 29: 330334.

� Winn RE, Ramsey PD, McDonald JC, Dunlop KJ. Maxillary sinusitis from Pseudallescheria boydii . Efficacy of surgical therapy. Arch Otolaryngol 1983; 109: 123125.

� Garzoni C, Emonet S, Legout L, et al . Atypical infections in tsunami survivors. Emerg Infect Dis 2005; 11: 15911593.

� Lewis,Wiederhold, and Klepser, In Vitro Pharmacodynamics of Amphotericin B, Itraconazole, and Voriconazole against Aspergillus, Fusarium, and Scedosporium spp. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2005, p. 945–951

� ANA ESPINEL-INGROFF* Comparison of In Vitro Activities of the New TriazoleSCH56592 and the Echinocandins MK-0991 (L-743,872) and LY303366 againstOpportunistic Filamentous and Dimorphic Fungi and Yeasts, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 1998, p. 2950–2956

� Cuenca-EstrellaGomez-Lopez, Mellado, Buitrago, Monzon, Rodriguez-Tudela Head-to-Head Comparison of the Activities of Currently Available Antifungal Agentsagainst 3,378 Spanish Clinical Isolates of Yeasts and Filamentous Fungi, ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2006, p. 917–921