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RESPONSABILIDAD ÉTICA Y

JURÍDICA: REGISTROS DE

ENFERMERÍA

ELIZABETH MURRAIN KNUDSON

LINA PATIRCIA VILLABONA

PRESENTACIÓN 1. CONCEPTOS BÀSICOS

• Definición

• Finalidad

• Características

2. RESPONSABILIDAD ÈTICA Y JURÌDICA

3. CONCLUSIONES

I. ALGUNOS CONCEPTOS

BÁSICOS

• REGISTROS DE

ENFERMERÍA:

• Soporte documental donde

queda recogida toda la

información sobre la actividad

de enfermería referente a una

persona concreta, valoración,

tratamiento recibido y su

evolución.

Finalidad de los Registros

• PRINCIPAL: Asistencial

• Docente

• Investigativa

• De Gestión

• Etica y

• Jurídico - legal

CARACTERÍSTICAS DE LOS

REGISTROS DE CALIDAD

• Los sistemas de registro deben ser

eficaces (apto, bueno), efectivos (real,

verdadero) y eficientes (óptimo,

cumplido, garantía).

» Ver ejemplo 1.

NOTAS LIBRES (ejem. 1) • “Ingresa pte de

urgencias en camilla

consciente, alerta, en

compañía de familiar y

servicio de apoyo, con

venopunción en MSI sin

líquidos, la bolsa vacía y

con la sangre hasta la

mitad del equipo”.

• “Un buen registro de enfermería es

aquel que recoge la información

suficiente para permitir que otro

profesional de similares cualidades

asuma sin dificultad la

responsabilidad del cuidado del

paciente.”

• Manuel Amezcua

• .... “Paciente en

iguales condiciones

....estable”

• ¿Que tiene esa nota

de eficiente?

• ¿Estable respecto a

qué?

• Ver ejemplo 2.

NOTAS LIBRES (ejem. 2)

• “Recibo llamado de salas de cirugía me reportan que el paciente tiene glucometría de 44 mg/dl y la bala de O2 descargada; al salir del servicio la bala funcionaba. Al auxiliar de enfermería que llevaba al paciente lo dejaron esperando casi 30 minutos para recibir al paciente…”

CARACTERÍSTICAS DE LOS

REGISTROS (2)

• Debe contener la descripción del

estado de salud - enfermedad del

paciente, la atención brindada y la

actividad planificada, así como la

prestación del cuidado a la persona,

enunciando fecha, hora, acción,

resultados y nombre de quien la

ejecuta.

• “Paciente consciente,

alerta y orientado.....

• En iguales

condiciones...

• Estable.....”

• “Signos vitales

INVENTADOS y

hoja neurológica

copiadas como

planillas”

– Ver ejemplo 3.

NOTAS LIBRES (ejem. 3)

• “Recibo peta elerta, conciyte, roientada

con LEV permeables p hidrtada con

dolor cpntorlado preportes”.

CARACTERÍSTICAS DE LOS REGISTROS (3)

• Debe evaluar también como se da

respuesta a las necesidades del

paciente a través del proceso

asistencial, asegurando la calidad

científico – técnica, la satisfacción de

los clientes internos (enfermeros) y

externos (paciente, familia), que permita

el avance del conocimiento enfermero y

dar respuesta a las necesidades de

salud de la población.

CARACTERÍSTICAS DE LOS

REGISTROS (4)

• Deben ser claros, legibles, sin

tachones, enmendaduras (que también

quedan registradas a nivel informático),

oportunos y que reflejen continuidad

tanto en la atención como en el cuidado

de enfermería.

II. MARCO ÉTICO Y

JURÍDICO DE LOS

REGISTROS

Por respeto, responsabilidad y compromiso

con el paciente y hace evidente la apropiación

por parte de enfermería de los derechos del

paciente y los derechos humanos, hace

explícita la contribución al desarrollo de la

enfermería y su responsabilidad moral,

profesional y social.

(2) Por el imperativo legal, es decir

responsabilidad jurídica: la evolución y

planificación de los cuidados de

enfermería, la aplicación terapéutica y

las gráficas de las constantes vitales

que deben ser monitoreadas de

acuerdo al estado de salud –

enfermedad de la persona.

La historia es el

documento

testimonial ante

autoridad judicial,

es la evidencia

objetiva y tangible

del actuar de

enfermería.

(3)

Por razones asistenciales, sin duda el

registro de toda la información referida al

proceso de atención del paciente va a

contribuir a mejorar la calidad de los

cuidados brindados aumentando la calidad

percibida por el paciente, la familia y la

sociedad, quienes son los que dan

constancia de la continuidad del cuidado de

enfermería independiente de quien lo

atiende.

• Es

imprescindible el

registro para un

aseguramiento

de la

continuidad de

los cuidados,

pilar básico de la

calidad de los

mismos.

(4) Toda la información que proporciona

el equipo de enfermería puede ser la

base para la generación de trabajos

de investigación, puesto que se

aportan datos para el análisis

estadístico que permita conocer la

mejor evidencia científica que nos

permita mejorar los cuidados en

oportunidad, acceso, eficiencia y

calidad,

Nuestros registros deben estar

presentes en la historia clínica y servir

de base para procesos de

investigación que promuevan la

ratificación de teoría o la generación

de nuevas teorías en enfermería a

través de la sistematización de los

actos de cuidado utilizando el

método científico para su posterior

análisis y valoración. » Ver ejemplo 4 y 5.

NOTAS LIBRES (ejem. 4)

• “El paciente apenas

entra a la habitación

elimina pero a pesar

que le pido que me

guarde la orina la

desecha y no me

avisa”

FRASES ELOCUENTES (ejm. 5)

• Timbre serca

• Tinbre cerca

• Paciente anciosa

• Sin secresiones

• Se mobiliza para lado y lado

• Oxigeno a nesecidad

• Palides generalizada

• Cambio de pocisión

• Tiempos de cuagulación

(5) • El desarrollo de los registros de

enfermería permitirá a las diferentes

instancias que gestionan tanto la

prestación de servicios como al recurso

de enfermería determinar aspectos

como tiempos y movimientos, carga de

trabajo, distribución de los recursos

asistenciales tanto humanos, como

científicos, tecnológicos y las

necesidades derivadas de estas.

• Por lo tanto es responsabilidad de enfermería

describir las condiciones bajo las cuales

realiza su trabajo y solicitar lo que sea

necesario para ejercerlo con dignidad,

eficiencia y calidad. – Ley 911 de 2004. Por la cual se dictan disposiciones en materia

de la responsabilidad deontológica para el ejercicio de la

profesión de Enfermería en Colombia; se establece el régimen

disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones

Artículos 5, 6.

(6) • Los registros de enfermería son una

fuente inagotable de reflexión y análisis

en el proceso de formación de futuros

enfermeras y de las mismas enfermeras

de la asistencia para procesos de

mejoramiento continuo, puesto que son

una fuente de información disciplinar

que reúne la prestación de servicios,

así como la imagen, identidad y los

modelos de cuidado tangibles.

• DEMANDAS:

• CIVIL

• PENAL

• ADMINISTRATIVA

– Negligencia

– Mala pràxis

– Impericia

RECOMENDACIONES

• CONFIDENCIALIDAD

(Computador en el pasillo, Historia

clínica abierta.)

• REDACCION SENCILLA Y COMPRENSIBLE

• NOTAS EVOLUTIVAS, NO REPETITIVAS.

• REGISTROS SIN ERRORES GRAMATICALES

• REGISTROS PRECISOS Y OPORTUNOS

RECOMENDACIONES

• EVITE ABREVIATURAS.

• DESCRIBA OBJETIVAMENTE EL

COMPORTAMIENTO Y REACCIONES DEL

SUJETO DE CUIDADO.

• LAS NOTAS DE ENFERMERÍA DEBEN

FOMENTAR EL COLEGAJE Y EL TRABAJO

INTERDISCIPLINARIO RESPETUOSO.

REGISTROS A MEJORAR

Procedencia: urgencias, admisiones, recuperación, etc.

Estado de conciencia y orientación.

Medios invasivos.

Estado de la piel, heridas quirúrgicas.

Condiciones especiales: limitaciones funcionales, acompañante.

Educación brindada (paciente y familia).

1. INGRESO DEL PACIENTE.

REGISTROS A MEJORAR

SIGNOS VITALES: Registrar al ingreso

del paciente.

DOLOR : Ubicación e intensidad.

Registrar evolución de dolor (medidas

tomadas).

REGISTROS A MEJORAR

2. CONTROL DE LIQUIDOS

• Describir vía oral: agua, medios de

contraste, alimentos, etc.

• Vía enteral: leche materna, fórmulas,

nutriciones. Infusiones, bolos, latas.

• Registrar tolerancia

REGISTROS A MEJORAR

Identificar mezclas.

Registrar bolos de líquidos.

Identificar: coloides, cristaloides.

Líquidos eliminados: conservar denominación de drenajes.

REGISTROS A MEJORAR

3. EVENTOS ESPECIALES

• Caídas

• Procedimientos realizados

• Exámenes pendientes

• Cualquier evento que requiera ser conocido

por el personal de enfermería. Ejemplo:

entrega de prótesis dentales a la familia.

REGISTROS A MEJORAR

4. EGRESO DEL PACIENTE

• Siempre hacer nota de egreso

• Medios invasivos: describir estado

• Estado de la piel.

• Educación brindada al paciente y a la

familia.

III. CONCLUSIONES

* Son la evidencia del sentido, presencia y

participación del equipo de enfermería en

la atención y cuidado de la persona,

familia y comunidad, es imposible

constatar lo específico que aportamos a la

atención de la salud.

CONCLUSIONES (2)

* Los registros contribuyen a mejorar la

calidad científico – técnica y a resolver los

problemas de salud de los usuarios a

través de la detección de necesidades y

limitaciones, lo cual contribuye también a

la excelencia y la calidad.

CONCLUSIONES (3)

• La realización de los registros son el

reflejo ético, jurídico y social del cuidado

del profesional de enfermería, por lo tanto

constituye un imperativo su realización

especialmente determinando las

condiciones de tiempo, modo y lugar bajo

las cuales se realiza el cuidado.

CONCLUSIONES (4)

• Es responsabilidad ética, jurídica y social de la gerencia – administración de las entidades prestadoras de servicios de salud, así como de las direcciones y coordinaciones de enfermería promover y velar por la eficiente, clara, continua y oportuna realización de los registros de enfermería, para lo cual deben generar las estrategias que sean necesarias y que se encuentren acordes con el contexto en el que laboran y el nivel de complejidad de la atención.

CONCLUSIONES (5)

• Es responsabilidad individual, colectiva y administrativa dar eficiente respuesta a la normatividad vigente:

• Resolución 1995 del 9 julio de 1999: definición y características de la HC.

• Decreto 2309 del 2002: se crea el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

• Circular 0015 del 4 abril de 2003: Habilitación hospitalaria HC y Registros Asistenciales.

• Ley 911 de 2004: Código Deontológico de Enfermería Capítulo V, Art. 35 – 38.

• Decreto 2200 de 2005: parámetros de calidad en la atención, prescripción de medicamentos.

BIBLIOGRAFÍA

• .Amezcua M. La calidad de la documentación clínica de enfermería: del

papeleo a los registros para el cuidado. Index en Enfermería 1995; 11: 15 –

20.

• .Decreto 1995 de 1999. “Por medio del cual se establecen normas para el

manejo de la Historia Clínica en Colombia”.

• .Gutiérrez de Terán Moreno G. Aspectos legales de los registros de

enfermería. Enfermería clínica 3 (1): 21 – 24.

• .Karkkainen O., Bondas T., Eriksson K. Documentation of individualized

patient care: a qualitative metasynthesis. Nurs Ethics. 2005 Mar; 12 (2): 123

– 132.

• .Ley 266 de 1996. “Por la cual se reglamenta la profesión de enfermería en

Colombia y se dictan otras disposiciones”.

BIBLIOGRAFÍA (2)

• Ley 911 de 2004. “Por la cual se dictan disposiciones en materia de la

responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de

Enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario

correspondiente y se dictan otras disposiciones”.

• Chaparro Díaz L., García Urueña D. C. Registros del profesional de

enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado. Revista de

Enfermería, consultada en , marzo de 2009.

• Páginas de ética: Página N° 8: Notas de Enfermería y Página N° 9:

Responsabilidad ética en el cuidado de enfermería, consultadas en en

marzo de 2009.

• Alvarez del Castillo, Flor Matilde. Informe de Gestión año 2008 Tribunal

Departamental Etico de Enfermería de Cundinamarca, Bogotá, Meta,

Casanare y Amazonas, Revista de la Anec Febrero de 2009, N° 69, p. 32.

• “El compromiso

es una virtud

que debe

cosecharse, no

una debilidad a

despreciase.”