reoperado 2013

AUDITORIA DE CASOPACIENTE REOPERADO

AMBE XIII-GRUPO 2

Aguilar León, ChristopherAguilar León, Christopher Baldeón Palomino, María del RosarioBaldeón Palomino, María del Rosario Basilio Chiappe, MinervaBasilio Chiappe, Minerva Cárdenas Gamarra, Giuliana EvelynCárdenas Gamarra, Giuliana Evelyn Llanos Ponce, Bernardo BrunoLlanos Ponce, Bernardo Bruno Pérez Oriondo, Lucía Del CarmenPérez Oriondo, Lucía Del Carmen Ramón Astocóndor, Carmen VanessaRamón Astocóndor, Carmen Vanessa Sinchi Roca Villalba, Germán DiegoSinchi Roca Villalba, Germán Diego Solorzano Mamani, ElbaSolorzano Mamani, Elba Varela Roberto, Elizabeth JesusaVarela Roberto, Elizabeth Jesusa

EQUIPO DE AUDITORIA

ANTECEDENTES• No se encontró antecedentes de auditorias

previas

ORIGEN DE LA AUDITORIA • A solicitud de los docentes del AMBE XIII

TIPO DE AUDITORIAAuditoría de Caso de Historia clínica N° XXX paciente reoperado Departamento de Cirugía de un establecimiento de Salud Público Nivel III-2

ALCANCE DE LA AUDITORIA Atención realizada al paciente del dia 20 de Enero al 05 de febrero del 2013 en los servicios de Hospitalización de Cirugía, sala de operaciones y recuperación, contrastándola con el marco legal normativo, las normas técnicas existentes en el ministerio de salud y guías de práctica clínica correspondiente a las patologías descritas y vigentes al momento de las prestaciones.

Paciente varón de 64 años ingresa a Hospital XX procedente de Médico Particular refiere presentar hace 6 meses dolor abdominal tipo cólico que se hizo frecuente, se realizó una Colonoscopía diagnosticando Adenocarcinoma Tubular moderadamente diferenciado ulcerado e infiltrante que ocupa el 70% de la luz, de superficie congestiva finamente trabecular.

21/01/2013: Es Intervenido realizandole una “Laparotomía exploratoria , asociado a hemicolectomia izquierda y anastomosis colorectal T-T”

Resumen de Historia Clínica

26/01/13 : se registra en Historia Clínica “suboclusion intestinal”.

29/01/2013 : se le realiza “Laparatomia exploratoria, liberación de bridas y adherencias por Obstrucción intestinal”

05/02/2013: Es dado de alta con indicaciones

Resumen de Historia Clínica

LINEA DE TIEMPO

REPORTE OPERATORIO“Dx Pre Operatorio: Cáncer de Colon sigmoides. Dx Post

Operatorio: Idem + AP + Quiste Renal Izquierdo.

Procedimiento: Laparotomía Exploradora, Hemicolectomia izquierdo, anastomosis Colorectal

T-T”«NM de Colon sigmoides»

«Sigmoidectomia»

HOSPITALIZACION

20/01/1321/01/13

13:00 – 16:25hr25/01/1322:00pm

«Abdomen: blando, depresible, cicatriz

periumbilical derecha. Colonoscopía: A 55cm. Del margen anal,lesión

proliferativa lobulada que ocupa 70% de superficie

congestiva. AP= Adenocarcinoma tubular

moderadamente diferenciado»

MÉDICO¿? INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA1

CIRUJANO ONCÓLOGO CIRUJANO GENERAL 1

MEDICO GENERAL 1

FC: 82,PA:110/70, FR: 20x’, SO2:98.2%

MEDICO GENERAL 2

“Presenta dolor abdominal tipo ardor en epigastrio. Indica

ketoprofeno VEV, Omeprazol 40 mg c/12 horas VEV”

Tiempo Enfermedad: 6 mesesAntecedentes: Hipertensión Arterial

Obstrucción Intestinal (1959).

SOP HOSPITALIZACION

«Candesartan 8mg VO c/24 hs, NBZ 5 cc/8hr»

23:00pm

“presentó 2 vómitos biliosos (1300ml). Abdomen

distendido, no doloroso.”

«S/S Rx de Abdomen, HG,

electrolitos»

«DX: íleo adinamico»

CIRUJANO ONCÓLOGO

“Ceftriaxona2grEV/12 hs. Metronidazol 500mg

ev/8hs,Petidina 60mg,..”

“Inicia Tolerancia Oral, y se retira SNG y SF.

Suspender antibioticos”

HOSPITALIZACION

26/01/1308:00h

29/01/130:40h

31/01/1306:55h

MEDICO GENERAL 2

“SNG: 1500ml/24 horas. Realiza deposiciones

desde ayer, taquicardico. HO c/ secreción serosa por dren tubular. Abdomen lig. distendido, pocodepresible.

Añadir Ciprofloxacino 200mg/12h, metronidazol

500mg/8h”

CIRUJANO ONCÓLOGO“Radiografía Simple de Abdomen: Suboclusión

Intestinal.”«Evaluación por su

departamento. Ecografía Abdominal vs TAC»

28/01/13

CIRUJANO ONCÓLOGO

SOP

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 2

CIRUJANO ONCÓLOGO CIRUJANO GENERAL 1

MEDICO GENERAL 1

REPORTE OPERATORIO“Dx Pre Operatorio: Cáncer

de Colon sigmoides + Obstrucción Intestinal. Dx

Post Operatorio: Idem Procedimiento:

Laparotomía Exploradora, Liberación de bridas y

adherencias, Biopsia de nódulo mesenterio”

02/02/1321:40h

MEDICO GENERAL 1

“Presenta deposiciones semilíquidas verdosas con

abdomen globuloso”6:00 am :

Hemoglobina =12.4Leucocitos :11.330”

HOSPITALIZACION

RESULTADO DE BIOPSIA (21/01/13):Medidas del

tumor=5x 4.5x 2cmPTNM: PT3N0Mx

“Ceftriaxona 2gr.ev/12h, metoclopramida 10mg, fluimil 300mg,petidina

70mg, omeprazol40mg, continua cipro, metro, NBZ”

03/02/138:00h

06/02/1311:07h

05/02/13

HOSPITALIZACION

CIRUJANO ONCÓLOGO

“Herida Operatoria con signo de flogosis”

“Infección de Herida Operatoria. Idem”

“Curación + Tiorfan 1 tab c/8 hs VO”

CIRUJANO ONCÓLOGO

“Alta con Indicaciones.DX: Obstrucción por bridas y adherencias (Reoperado), flebitis, Infección de Herida

operatoria”

ANATOMO PATOLOGO

ALTA

RESULTADO DE BIOPSIA ganglio

mesenterio (29/01/13):

No se observa neoplasia maligna

AP:Anatomia patológicaHO: herida operatoria

SNG: sonda naso gástricaSF: suero fisiológico

HALLAZGOS

FOLIO 05 : Historia clínica no consigna firma del profesional a cargo de realizarla

FOLIO 07: Evolución de anestesiologia no registra sello del profesional a cargo de realizarla

FOLIO 09 : Se registra en Historia Clínica diagnóstico de “suboclusión intestinal”

Folio 4, 5, 8, 10 y 14 : Evolución y manejo del paciente por personal no registrado en el Colegio Médico del Perú.

FOLIOS 11, 16, 17 : No se registra la hora de evolución ni funciones vitales

FOLIOS 19, 20, 21 : En Informes del Departamento de radiodiagnóstico no se consignan firma ni sello de profesional a cargo

FOLIOS 24, 25, 26, 27 : Informes de Anatomía Patológica sin firma ni sello de profesional a cargo

FOLIOS 28, 29 : formatos de consentimiento informado incompletos, con espacios en blanco.

FOLIOS 30, 31, 32, 33 : Informes operatorios sin firma ni sello de profesional a cargo.

Folio 68 a 77 : No se consigna tratamiento antihipertensivo en terapéutica post operatorio del paciente. Folio 80 registro de indicación de continuar antihipertensivo por cardiólogo

Evoluciones no siguen esquema SOAP

No uso del CIE 10 en los diagnósticos planteados en toda la historia clínica

Folio 11 y 72 : No registra diagnóstico y consigna iniciar antibiótico: Metronizol y ciprofloxacino.

Folio 67 a 75: Registro de indicación de nebulización con suero fisiológico

Evolución y manejo del paciente en su mayor parte por médicos generales que no corresponde a categoría de nivel de atención del establecimiento.

Letra ilegible, uso de siglas y abreviaturas no estandarizadas y falta de pulcritud en la mayor parte de la historia clínica

OBSERVACIONES

SUMILLA No se registra en Historia clínica indicación de tomografía para diagnóstico y manejo de obstrucción intestinal

CONDICION •En el Folio 09 solo se indica rayos X de abdomen simple para diagnostico de obstrucción intestinal

CRITERIO DYNAMED: Computed Tomography appears superior to ultrasound and plain x-ray for detecting obstruction and determining location and cause of small bowel obstruction

CAUSA No se consigna en historia clínica exámenes auxiliares recomendados por medicina basada en evidencias para esta patología.

EFECTO •Diagnóstico y manejo de patología sin adherencia a medicina basada en evidencias

SUMILLA Manejo del paciente por médicos generales

CONDICION Evolución y manejo del paciente en su mayor parte por médicos generales que no corresponde a categoría de nivel de atención del establecimiento.

CRITERIO

CAUSA Incumplimiento NTS 021-MINSA/DGSP – V.03

EFECTO •Manejo de paciente por médicos generales incumpliendo norma técnica de salud nº 021

SUMILLA Manejo del paciente por personal no registrado en el Colegio Médico del Perú

CONDICION Folio 4, 5, 8, 10 y 14 Evolución y manejo del paciente por personal no registrado en el Colegio Médico del Perú.

CRITERIO Ley N°15173 Creación del CMP. Art. 2. La colegiación es requisito indispensable para el ejercicio de la profesión de médico-cirujano. Ley 26842.

CAUSA Incumplimiento de la Ley N° 15173 y Ley N° 26842

EFECTO •Manejo de paciente por personal no registrado en el CMP

SUMILLA Informe imagenológico sin firma ni sello de profesional a cargo; informado por médico general

CONDICION FOLIOS 19, 20, 21 : En Informes del Departamento de radiodiagnóstico no se consignan firma ni sello de profesional a cargo, se registra que es informado por médico general

CRITERIO

CAUSA Incumplimiento NTS 021-MINSA/DGSP – V.03

EFECTO •Informes imagenológicos sin firma ni sello informado por médico general incumpliendo NTS º021

SUMILLA No se registra tratamiento antihipertensivo en post operatorio del paciente

CONDICION •Folio 68 a 77 no se consigna tratamiento antihipertensivo en terapéutica post operatorio del paciente. Folio 80 registro de indicación de continuar antihipertensivo por cardiólogo

CRITERIO Indicación en evaluación por Cardiología de mantener el tratamiento antihipertensivo en el post operatorio

CAUSA No se sigue indicaciones de médico cardiólogo de mantener tratamiento antihipertensivo y no adherencia a guía de práctica clínica

EFECTO •Paciente hipertenso sin tratamiento antihipertensivo en el post operatorio

SUMILLA Indicación de antibiótico terapia no concordante con exámenes de laboratorio y evaluación clínica del paciente

CONDICION •Folio 11 y 72 no registra diagnóstico y consigna iniciar antibiotico: Metronidazol y ciprofloxacino

CRITERIO Paciente afebril, “herida operatoria en buenas condiciones” (Folio 11), con hemograma con valores dentro de límites normales

CAUSA •Inicio antibiótico terapia no concordante con estado clínico del paciente y exámenes auxiliares

EFECTO •Paciente clínicamente estable recibe antibioticoterapia.

SUMILLA Se indica tratamiento analgésico combinado (petidina mas parecoxib) y (parecoxib mas ketoprofeno), para el manejo del dolor post-operatorio de cancer de colon sigmoides

CONDICION Se indico petidina (meperidina) y dynostat ® (parecoxib) desde el 21 al 22-01-2013 (folio 68)Se indico dynostat® y ketoprofeno desde el 23 al 24-01-2013 (folio 69)

CRITERIO No se hallo evidencia medica que sustente el tratamiento de ambas combinaciones de analgesicos para el manejo del dolor post-operatorio de sigmoidectomia por cáncer de colon

CAUSA Sobremedicación analgésica

EFECTO Se administra tratamiento analgésico combinado sin evidencia de ventajas de esta asociación

SUMILLA Se registra diagnóstico de infección de herida operatoria dos días antes del alta, no se registra indicación de tratamiento de antibioticoterápia

CONDICION Folio 16

CRITERIO

CAUSA Diagnóstico de herida operatoria infectada sin tratamiento antibiótico

EFECTO •Manejo de infección de herida operatoria sin antibiótico terapia

SUMILLA Indicación de nebulización diaria no concordante con evaluación clínica del paciente.

CONDICION •Folio 67 a 75 Registro de indicación de nebulización con suero fisiológico

CRITERIO

CAUSA •No adherencia a guía de practica clínica

EFECTO •Paciente nebulizado diariamente no concordante con indicaciones de guía de práctica clínica

SUMILLA Registro incompleto de historia clínica.

CONDICION •No se consigna el sello del profesional a cargo de cada evolución, no se sigue esquema SOAP en evoluciones•No registro de hora en evoluciones•Letra ilegible y uso de siglas y abreviaturas.• Diagnósticos sin codificación CIE 10.

CRITERIO NT Nº022 -MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de Salud para la gestión de la historia clínica.

CAUSA Incumplimiento NT Nº022 -MINSA/DGSP-V.02 .

EFECTO •Manejo de historia clínica incumpliendo norma técnica.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES•En el diagnostico y manejo de la obstrucción intestinal en el paciente se solicitó como exámenes auxiliares solo una placa de rayos x de abdomen, no registrándose indicación de otros exámenes auxiliares imagenológicos como una tomografía axial computarizada que según la medicina basada en evidencias es un método imagenológico superior a los rayos X para determinar la localización y causa de la obstrucción intestinal.

CONCLUSIONES•Evoluciones y manejo del paciente en su mayor parte a cargo de médicos generales sin especialidad y personal sin registro en el Colegio Médico del Perú

•Informe radiológico realizado por médico general en un establecimiento de salud nivel III 2 incumpliendo la norma técnica de Categorización de Establecimientos del Sector Salud (N° 021 MINSA/DGSP V. 03)

CONCLUSIONES•Paciente hipertenso, que en su post operatorio no se registra indicación de continuación de tratamiento antihipertensivo a pesar de indicación del médico cardiólogo y guías de práctica clínica.

•Registro de indicación de antibiótico terapia no concordante con exámenes de laboratorio y evaluación clínica del paciente

•Indicación terapéutica de combinación de petidina y parecoxib, y de parecoxib y ketoprofeno cuyos beneficios de asociación no esta descritos en la medicina basada en evidencias.

Se registra en historia clínica diagnóstico de infección de herida operatoria, no se registra cultivo de secreción ni antibiótico terapia en el manejo del paciente, no adhiriéndose a lo establecido por la medicina basada en evidencias

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES•Indicación de nebulización diaria no concordante con evaluación clínica del paciente, y según guía de práctica clínica en pacientes que son sometidos a cirugía la fisioterapia respiratoria evita complicaciones de atelectasia

•Registro incompleto de historia clínica, no se consigna sello, firma del profesional, hora de evolución, método SOAP, letra ilegible, CIE 10, etc. Incumpliendo la Norma Técnica para la gestión de la Historia clínica (NT 022-MINSA/DGSP V.02)

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO

Realizar tomografía computarizada de abdomen y pelvis para determinar la severidad, grado y opciones de manejo en obstrucción intestinal

Jefe del servicio de abdomen

Inmediato

Aplicar la Norma Técnica para la gestión de la Historia clínica (NT 022-MINSA/DGSP V.02) para llenado completo.

Jefe de servicio de abdomen.

Inmediato

RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO

El manejo de los pacientes debe ser realizado por personal médico que cuente con título de médico, la colegiación y especialidad correspondiente dando cumplimiento a la Ley general de Salud y la Ley de Creación del Colegio Médico del Perú

Director del establecimiento, Jefe de Recursos humanos y Jefe de servicio

Inmediato

Los informes imagenológicos deben ser realizados o refrendados por médicos radiólogos dando cumplimiento a la norma técnica de Categorización de Establecimientos del Sector Salud (N° 021 MINSA/DGSP V. 03)

Jefe del Servicio de Radiología

Inmediato

RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO

Pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial que son sometidos a cirugía deben continuar con tratamiento antihipertensivo en su post operatorio cumpliendo con guía de práctica clínica de manejo post operatorio de pacientes adultos e indicación de médico cardiólogo.

Jefe de servicio

Inmediato

Indicar tratamiento antibiótico según evaluación clínica y resultados de exámenes de laboratorio del pacientes.

Jefe de servicio

Inmediato

RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO

• No indicar tratamiento analgésico combinado para el manejo del dolor post-operatorio que no demuestre beneficios de asociación descritos en la medicina basada en evidencias

Jefe de servicio

Inmediato

• Diagnóstico de infección de herida operatoria acompañado de cultivo de secreciones y antibiótico terapia

Jefe de servicio

Inmediato

RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO

Adaptar una guía de practica clínica para el manejo post operatorio de pacientes adultos. Así mismo, pacientes que son sometidos a cirugía deben realizar fisioterapia respiratoria para evitar complicaciones respiratorias post quirúrgicas.

Jefe de servicio

Inmediato

Realizar el registro completo de las historias clínicas dando cumplimiento a la norma técnica para la gestión de las Historias Clínicas Nº022 -MINSA/DGSP-V.02

Jefe de servicio

Inmediato

CRITERIOS DE AUDITORIA

Guía de práctica clínica «Manejo Post operatorio de adultos». 2004

Guía de práctica clínica «Detección oportuna y diagnóstico de cáncer de colon y recto no hereditario en pacientes adultos en el primer, segundo y tercer nivel de atención». México. 2009

Guía de práctica clínica “Diagnosis and management of colorectal cancer”. SIGN 126 . 2011

Evidence- Based content: DYNAMED. “Colorectal cancer”.

Evidence- Based content: DYNAMED. “Small bowell obstruction ”.

Clasificación internacional de enfermedades, décima versión, OMS – 1992.

Norma técnica de salud de los servicios de emergencia. NTS N° 042-MINSA/DGSP-V.01

Norma técnica de salud para la gestión de la historia clínica. NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02

Norma técnica de salud: “categorías de establecimientos del sector salud”, NT Nº 021- MINSA/ DGSP – V.03.

Ley 26842, Ley General de Salud. Ley 15173, Ley de Creación del Colegio Médico del Perú

GPC DETECCIÓN OPORTUNA Y DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE COLON Y RECTO NO HEREDITARIO EN PACIENTES ADULTOS EN EL PRIMER, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN: RECOMENDADA CON MODIFICACIONES

GPC MANEJO POST OPERATORIO EN ADULTOS: RECOMENDADA CON MODIFICACIONES

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA

Diagnóstico de Ca de Colon de acuerdo a GPC y medicina basada en evidencias ?

Diagnóstico de Ca de Colon de acuerdo a GPC y medicina basada en evidencias ?

Indicación de sigmoidectomia de acuerdo a GPC y medicina basada en evidencias ?

Pre operatorio de acuerdo a GPC y medicina basada en evidencias ?