reglas de predicción para petición de pruebas radiológicas
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Según datos de los Estados Unidos de América, el 55% de la radiación recibida por una persona está unida a la exposición emitida por el radón presente en la Tierra y en materiales de construcción.
El resto, se reparte entre radiaciones ionizantes de origen médico, radiaciones cósmicas y otros isótopos de origen natural
Un TAC craneal en edad pediátrica
puede aumentar levemente el riesgo de
cáncer a lo largo de la vida
Se sugiere alguna relación entre el TAC
craneal a corta edad y el deterioro
cognitivo futuro
Se estima que 1 de cada 1000 personas
expuestas a un TAC de cuello, tórax,
abdomen o de pelvis, tendrá un cáncer
atribuible a dicha radiación
Un estudio sugiere que 29000 casos de
cáncer futuros en los Estados Unidos
serán atribuibles a los estudios con TAC
realizados sólo durante el año 2007
Daño biológico por unidad de radiación
Se estima un aumento del riesgo de
entre 5% de cáncer para dosis de 1
Sievert en todo el cuerpo
Dosis de 0.003 Sievert=3 miliSievert se
consideran seguras
Dosis efectiva
(mSv)
Número de Rx
de tórax
posteroanterior
y lateral
Rx de tórax 0.1 1
Rx mano/pie 0,001 0,01
Rx rodilla 0,005 0,05
Rx hombro 0,01 0,1
Rx cadera 0,7 7
Rx cervical 0,2 2
Rx columna
dorsal
1 10
Rx columna
lumbar
1,5 15
TAC craneal 2 20
TAC abdominal 8 80
• 40 RX TÓRAX
• 4000 RX MANO/PIE
• 2 TAC craneal
Las Reglas de Predicción Clínica (RPC)
son una herramienta clínica que
cuantifica las contribuciones individuales
que diferentes variables (componentes
de la historia clínica, exploración física,
pruebas de laboratorio) aportan al
diagnóstico, pronóstico o respuesta
probable al tratamiento de un paciente
concreto (Fisterra)
Menor variabilidad clínica
Sujeto a protocolo-defensa frente a
reclamaciones/procesos judiciales?
Seguridad del paciente; cuantificación
del riesgo de aplicarlo
Reducen la incertidumbre
Exige un conocimiento exhaustivo de
pacientes incluibles y excluibles
Se centran en características
homogéneas para poblaciones
heterogéneas
Pueden ser complejas de
entender/aplicar
Resultado de la
prueba
Diagnóstico
verdadero
Enfermo Sano
Positivo Verdadero positivo Falso positivo
Negativo Falso negativo Verdadero negativo
En Up to Date y la American College of
Emergency Physicians hacen una síntesis
de ambas
PEDIR TAC SI CUMPLE CUALQUIERA:
Glasgow inferior a 15
Dos o más episodios de vómitos
Sospecha de fractura craneal
Signos de fractura de base de cráneo
› Hemotímpano
› Signo de Battle
› Rino u otorragia de liquido cefalorraquídeo
65 años de edad o más
Amnesia de lo ocurrido 30 minutos antes
o más
Caída de más de 0,9 metros o 5
escalones
Ejección desde vehículo a motor
Atropello de un viandante por un
vehículo motorizado
Coagulopatías o toma de
anticoagulantes orales
Convulsiones
Focalidad neurológica
Intoxicados (alcohol y otras drogas)
Sensibilidad cercana al 100% para detectar lesiones neuroquirúrgicas en paciente con TCE leve (Glasgow 13-15)
Estudiado y validado en una cohorte
pediátrica amplia (población>8000)
Sensibilidad del 100% en menores de dos
años y del 97% en mayores de dos años
Si no cumplen todos los criterios, derivar
a Urgencias de Pediatría donde
decidirán la actitud a seguir, que varía
desde la Observación a la petición de
TAC craneal
Tienen que cumplir todos para alta a
domicilio:
- Estatus mental normal
- Comportamiento normal valorado por
su cuidador/a habitual
- No pérdida de conocimiento
- No traumatismo de alto impacto (caída
desde más de 0,9 metros)
Ausencia de hematoma tipo scalp en
una localización distinta a la frontal
Sin signos de fractura craneal
No relacionado con un accidente en
coche, moto, bicicleta; atropello
Exige un conocimiento consolidado de
la “normalidad” neurológica de los
menores de dos años
La derivación hospitalaria será inevitable
si no tenemos amplia experiencia en la
“normalidad” neurológica
Tiene que cumplir todos para alta a
domicilio:
- Ausencia de agitación, somnolencia,
reiteración en las preguntas o
bradipsiquia
- Sin pérdida de conocimiento
- Ausencia de vómitos
Ausencia de traumatismo de alto
impacto (caída >1.5 m, tráfico)
Ausencia de cefalea severa
Ausencia de signos de fractura de base
craneal (Signo de Battle, hematoma
postauricular, hemotímpano,
rino/otorrea de líquido cefalorraquídeo)
Se estima que menos de 15% de los
consultantes por dolor de tobillo agudo
postraumático en Urgencias
hospitalarias en EEUU tenían una fractura
Sensibilidad cercana al 100%
Con las reglas de Ottawa se pueden
reducir el número innecesario de
radiografía entre un 30% y 40%
Menos de un 2% de los que no cumplen
los criterios para sospecha de fractura la
tuvieron de acuerdo con una revisión
que incluyó a más de 15000 pacientes
Únicamente radiografía de tobillo en 3
proyecciones (anterolateral, posterior y
vista de mortaja)
Tiene que tener dolor en la zona
maleolar (zona I) y cualquiera de las
siguientes:
Incapacidad para descargar el peso
sobre el pie afectado durante la
exploración
Incapacidad para dar 4 pasos
inmediatamente después del
traumatismo o en el Servicio de
Urgencias
Dolor selectivo a la palpación en la
cresta o zona media y distal del maléolo
peroneo (lateral)
Dolor selectivo a la palpación de cara
posterior y distal de maléolo tibial
(medial)
Rx de pie en 3 proyecciones
Sólo rx de medio pie si existe dolor en el
medio pie (zona II) y alguna de las
siguientes:
Incapacidad para descargar el peso
sobre el pie afectado durante la
exploración
Incapacidad para dar 4 pasos
inmediatamente después del
traumatismo o en el Servicio de
Urgencias
Dolor a la palpación en la base del 5º
metatarsiano
Dolor a la palpación en escafoides
(hueso navicular)
Menores de 16 años
Lesiones múltiples
Lesiones sólo en la piel
Diez días desde la lesión
Deformidad obvia
Embarazo
Alteración del nivel de conciencia
› Intoxicados
› Lesiones neurológicas
› Traumatismo craneal
Atención con los criterios de
inclusión/exclusión
Intoxicados
3 proyecciones
Regla del Tobillo de Bajo Riesgo
Sensibilidad de entre el 98-100% para detectar fractura clínicamente importantes
Puede hacer disminuír la petición de placas en un 22%
Algunas fracturas no detectables por la regla, evolucionan bien con tratamiento conservador
Fracturas de Salter Harris I y II
Fracturas por arrancamiento de
peroneo distal
Incluso si la Regla se cumple y no se
hace rx, aconsejan inmovilización con
vendaje compresivo o férula posterior,
muletas si es capaz de usarlas y
reevaluación a los 7 días
15-20% de las fracturas en niños sólo
eran visibles en una de las 3
proyecciones
Rx en 3 proyecciones: Anteroposterior,
Lateral y Mortise-Mortaja
Si con la regla no se puede excluír
fractura: rx
Si con la regla se puede excluír fractura,
informar a los padres-tutores del posible
riesgo de que haya una fractura visible
en rx, pero con buena evolución con
tratamiento conservador pero con la
necesidad de reevaluación en unos 7
días
TIENE QUE CUMPLIR TODAS:
Sin patología que predispongan a fracturas patológicas (p.e. osteogénesis imperfecta
La lesión es aguda< 3
Ausencia de anormalidades congénitas en pie o tobillo
Capacidad del niño para poder expresar dolor espontáneo o a la palpación
Dolor a la palpación localizado en el
peroneo distal o adyacente a los
ligamentos laterales distalmente a la
línea articular tibial anterior (zonas A y B)
Ausencia de deformidades, compromiso
neurovascular u otras lesiones serias que
puedan disminuír la atención sobre las
lesiones en el tobillo
Solicitar rx en 3 proyecciones si:
› Dolor severo en el pie
› Deformidad
› Dolor a la palpación en escafoides o base
del 5º metatarsiano
PEDIR RX SI CUMPLE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES:
Edad superior o igual a 55 años
Dolor aislado a la palpación de la rótula (en ausencia de otro dolor óseo en dicha rodilla)
Dolor a la palpación de la cabeza del peroné
Imposibilidad para flexionar la rodilla por
encima de 90º
Incapacidad para dar cuatro pasos
apoyando el peso del cuerpo –aunque
cojee– inmediatamente después de
tener la lesión y en el servicio de
urgencias
Sensibilidad 99%
Especificidad 49%
Resultados muy similares en niños
Indicar al paciente que vuelva si el dolor
no mejora en 7 días
Edad menor de 5 años
Embarazo
Lesión cutánea aislada
Siete días desde la lesión
Afectación del grado de conciencia
Parapléjico
Múltiples lesiones
Antecedente de traumatismo no
investigado que cumple las reglas de
Ottawa
Historia compleja
Derrame significativo no explicado y sin
radiografía anteriores
Bloqueo intermitente
Masa o deformidad obvia o palpable en
crecimiento
Dolor que no remite con tratamiento
conservador en 4 semanas.
En los menores de 8 años, no hay reglas
validadas; mejor derivar
Nexus o Hoffman: se puede usar de 8
años en adelante
› Sensibilidad 99,6%
› Especifidad 12,%
HAY QUE CUMPLIR TODOS
Ausencia de dolor a la palpación en
línea media cervical
Nivel de alerta conservado
No evidencia de intoxicación
Ausencia de hallazgos neurológicos
anormales
Ausencia de lesiones dolorosas que
distraigan la atención
Cervicalgia postraumática en paciente
estable y alerta más una o más de las
siguientes:
• Edad mayor de 65 años
• Parestesias en extremidades
• Mecanismo peligroso de la lesión
Caída desde más de 1 m/5 escalones
Carga axial de la cabeza, p. ej., buceo
Accidente vehículos recreativos
motorizados
Colisión en vehículo de motor a más de
100 km/h, vuelco del vehículo, o
expulsión
Colisión en bicicleta.
Hacer rx si presenta alguna de las
anteriores
Colisión posterior simple del vehículo
(excluye: colisión hacia tráfico que se
aproxima, golpeado por
autobús/camión grande, volcado,
golpeado por vehículo a gran
velocidad).
Paciente sentado en la sala de espera
de emergencias.
Anda en todo momento.
Retraso del comienzo del dolor de cuello
(el dolor no comienza de forma
inmediata).
Ausencia de hipersensibilidad en la línea
media de la espina cervical
Si presenta al menos uno de los factores
de bajo riesgo, continuamos con la
exploración
Si no presenta ninguno, valoración
radiológica
Capacidad de rotar de forma activa el
cuello 45° a derecha e izquierda
• Capaz: no hacer rx
• Incapaz: hacer rx
Up To Date (Agosto 2014): › Biology and clinical features of radiation injury in adults
› Approach to neuroimaging in children-Radiation
› Radiation-related risks of imaging studies
› Concussion and mild traumatic brain injury
› Minor head trauma in infants and children: Evaluation
› Ankle Sprain
› Evaluation of foot and ankle pain in the child or adolescent
athlete
› General evaluation of the adult with knee pain-Up to Date
› Evaluation of cervical spine injuries in children and
adolescents
Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury:results of the WHO collaborating centre risktas forceon mild traumatic brain injury J Rehabil Med 2004; Suppl. 43: 61–75
Protocolo Formación Médica Continuada en Atención Primaria-Protocolo 4/2012-Indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por la imagen (parte II)
American College of Radiology http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/AcuteTraumaFoot.pdf
http://www.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmacyfkZ-jMub2NFUgQSkVF2Y23oxCy5Bm7MpLtcvQlLP1r9SrfgBmpo75fCcbXq9Dg
Protocolo Latigazo cervical-Area clinica-www.ekialde.net http://es.slideshare.net/giordanopg/reglas-de-prediccin-clnica http://es.slideshare.net/natachasb/proyecciones-radiologicas-
miembro-inferior http://www.acep.org/clinicalpolicies/ Fisterra: ¿Cómo formular preguntas clínicas contestables?
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