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EL CUIDADO Y EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO DE PERSONAS CON DETERIORO
COGNITIVO, DEMENCIAS Y OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS.
Cuidar y acompañar desde la atención centrada en la persona.
CURSO DE FORMACIÓN. MODALIDAD VIRTUAL
Bienvenidos a nuestra CLASE 4.
Como hemos mencionado en el curso de las clases anteriores, dado el avance
de la ciencia médica, la tecnología, la higiene, la salud y la calidad de vida de
las personas; la población es cada vez más longeva. Esto impacta en la salud
pública e interpela a gobiernos y organizaciones a aunar estrategias ya que,
entre otros aspectos, la prevalencia de las demencias es y será cada vez
mayor. Recordemos que la Organización Mundial de la Salud se ha
pronunciado en contra del edadismo (estigma de la vejez). A su vez y por lo
tanto han disminuido las enfermedades transmisibles y se ha producido el
aumento de las enfermedades crónicas, con ellas las demencias. Éstas son las
causas más importantes de discapacidad y dependencia en el adulto mayor.
Abordamos los cuadros demenciales de manera multidimensional. Hemos
abordado la temática del “cuerpo” en clases anteriores desde su representación
subjetiva y social y la experiencia corporal en las personas mayores, las
personas con cuadros demenciales y su impacto también en lo subjetivo y
social. En esta clase abordaremos el cuerpo y la necesidad de movimiento en
este grupo etario, lo cual implica un hacer y un factor generador de salud.
En el envejecimiento se produce una disminución del rendimiento y la función
neuromuscular. La disminución de la masa de los músculos esqueléticos y los
cambios en la arquitectura muscular traen como consecuencia la reducción de
la fuerza y potencia muscular. Éstas, sumadas al envejecimiento del sistema
nervioso somato sensorial y motor trae como consecuencias funcionales la
reducción de la velocidad al caminar con el concomitante riesgo de caídas y
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disminución de la funcionalidad para realizar las actividades de la vida diaria.
Abordaremos en clases posteriores las caídas en personas mayores y su
prevención.
Un menor porcentaje de personas mayores realiza actividad física y terapias
por el cuerpo. Éstas, entre otras intervenciones pertinentes, se transforman en
prioridad a la hora de evaluar y llevar adelante estrategias salutogénicas
(generadoras de salud) y políticas de salud pública. La realización de actividad
física regular favorece la calidad de vida de las personas, reduce las
consecuencias del envejecimiento normal, favorece la reserva funcional y
cognitiva, favorece la motricidad, movilidad general y funciones ejecutivas de
personas con deterioro cognitivo leve y cuadros demenciales.
Abordaremos posteriormente los cuadros clínicos/neurológicos relacionados
con el envejecimiento. Es importante destacar y recordar lo antedicho sobre el
envejecimiento normal:
Cuando envejecemos, existe una declinación normal determinada por múltiples
factores, que no implican un deterioro. Esta normalidad cognitiva en los sujetos
viejos, tal como lo hemos mencionado, incluye declinación en la velocidad de
procesamiento cognitivo, en la atención, en la flexibilidad mental, en las
habilidades visuo-espaciales y en la memoria. Bagnati, P.M. y otros.
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Manual para la familia. Pag. 42.
Ed. Polemos. Buenos Aires, 2010.
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De esto se desprende que la capacidad funcional/cognitiva de una persona es
multifactorial. Reiteramos la concepción de que envejecer, aunque conlleva
cambios biológicos comunes a todos los sujetos, no implica patología
subyacente. La calidad de vida de las personas adultas mayores dependerá de
variedad de factores donde lo genético, los hábitos cotidianos, la esfera
emocional y el entorno socio-ambiental de desarrollo son variables a tener en
cuenta a la hora de la evaluación de la persona, su tratamiento en caso de
deterioro cognitivo o demencia, la prevención y a la hora de elaborar planes de
estrategias en salud activa de la población longeva. “Tales cambios producen
una limitación a la adaptabilidad del organismo en relación con el medio. Sin
embargo es importante distinguir el envejecimiento como proceso, del proceso
de envejecimiento. La OMS en su documento Hombres, envejecimiento y salud
(2001) considera esta diferencia. El envejecimiento como proceso
(“envejecimiento normal”) representa los cambios biológicos universales que se
producen con la edad y que no están afectados por la influencia de
enfermedades o del entorno. De esta forma no todos los cambios relacionados
con la edad tienen consecuencias clínicas negativas. Por el contrario, el
proceso de envejecimiento está muy influenciado por los efectos de los estados
del entorno, del estilo de vida y de las enfermedades que, a su vez, están
relacionadas con el envejecimiento o cambian por su causa, pero que no se
deben al envejecimiento en sí. Landinez, N.S. Contreras Valencia, K. Efectos
de un programa de ejercicio sobre el proceso de envejecimiento: una mirada
desde la fisioterapia. Calidad de vida en el envejecimiento normal y patológico:
una perspectiva terapéutica. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, 2011.
Teniendo en cuenta la multidimensión y la evolución particular de cada sujeto,
explayamos los posibles cambios y sus consecuencias en el proceso de
envejecimiento a nivel general.
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Principales cambios estructurales y sus consecuencias fisiológicas y/o
fisiopatológicas en el proceso de envejecimiento Adaptado de Montes y
Borrero, 2002; Noriega, M.J., García, M. & Torres, M.P., 2006).
Cambios estructurales Consecuencias fisiológicas y/o
fisiopatológicas
Composición corporal - disminución de agua corporal - disminución del tamaño de los órganos - aumento relativo de la grasa corporal
- resistencia disminuida a la deshidratación - alteración en la distribución de
fármacos
Sistema tegumentario
- disminución del recambio de células epidérmicas - atrofia dermoepidérmica y subcutánea - disminución del número de melanocitos - atrofia de folículos pilosos y glándulas sudoríparas - disminución de actividad de glándulas cebáceas - disminución de vasculatura dérmica
y asas capilares
- arrugas cutáneas y laxitud
Aparato cardiovascular
- disminución del número de células miocárdicas y de la contractilidad - aumento de resistencia al llenado ventricular - descenso de actividad del marcapasos AV, velocidad de conducción y sensibilidad de los barorreceptores - rigidez de las arterias - descenso del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo de la mayoría de los órganos
- disminución de la reserva cardíaca - escasa respuesta del pulso con el ejercicio - arritmias - aumento de la presión diferencial del pulso - aumento de la presión arterial - respuesta inadecuada al ortostatismo - síncopes posturales
Aparato respiratorio - disminución de la distensibilidad de
- disminución de la capacidad vital - aumento del volumen residual y de la
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la pared torácica y pulmonar - pérdida de septos alveolares - colapso de las vías aéreas y aumento del volumen de cierre - disminución de la fuerza de la tos y
aclaramiento mucocilar
diferencia alvéolo-arterial de oxígeno - aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiración
Aparato renal - descenso absoluto del número de nefronas, disminución del peso renal - descenso del tono vesical y del esfínter - disminución de la capacidad de la vejiga - hipertrofia prostática en hombres y descenso del tono de la musculatura pélvica en mujeres
- reducción del filtrado glomerular (la cifra de creatinina se mantiene por descenso de producción) - disminución en la habilidad de concentración y máxima capacidad de reabsorción de la glucosa - incontinencia
Aparato gastrointestinal
Boca: - disminución de la producción de saliva - erosión de dentina y del esmalte - reabsorción de la raíz y migración apical de estructuras de soporte del diente Esófago: - disminución del peristaltismo Estómago e intestino: - disminución de la secreción de ácido y enzimas Colon y recto: - disminución del peristaltismo
- pérdida de piezas dentarias - tránsito esofágico prolongado - reflujo esofágico - disfagia - poliposis gástrica y metaplasia intestinal - constipación y diverticulosis - incontinencia fecal
Sistema nervioso - pérdida neuronal variable - disminución de conexiones interdendríticas y de neurotransmisión colinérgica - disminución del flujo sanguíneo cerebral - disminución de la velocidad de conducción - alteración en los mecanismos de control de temperaturas y de la sed
- alteraciones intelectuales - lentitud y escasez de movimientos - hipotensión postura, mareos, caídas - reaparición de reflejos primitivos - hipo e hipertermia - deshidratación
Sentidos - disminución de agudeza visual,
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Vista - fisiología alterada del vítreo y retina - degeneración macular. Trastorno de coloración, ridigez y tamaño del cristalino Oído -disminución de la función células sensoriales en el aparato vestibular Gusto y olfato - descenso en número y función de papilas gustativas y células sensoriales olfatorias - disminución en la producción de saliva Tacto - disminución de agudeza táctil y temperatura - receptores de dolor intactos
campos visuales y velocidad de adaptación a la oscuridad - trastorno en la acomodación y reflejos pupilares - alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopía - disminución de la audición (altas frecuencias), discriminación de sonidos y alteraciones del equilibrio - disminución de la satisfacción gastronómica
Aparato locomotor
Estatura: - Acortamiento de la columna vertebral por estrechamiento del disco - cifosis Huesos: - los huesos largos conservan su longitud - pérdida universal de masa ósea Articulaciones: - disminución de la elasticidad articular - degeneración fibrilar del cartílago articular, con atrofia y denudación de la superficie Músculos: - disminución del número de células musculares - aumento del contenido de grasa muscular - descenso progresivo de altura - osteoporosis - colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos - limitación articular - pérdida de fuerza muscular progresiva - disminución de la eficacia mecánica del músculo
- aumento de contenido de grasa muscular - descenso progresivo de altura - osteoporosis - colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos - limitación articular - pérdida de fuerza muscular
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Abordaremos posteriormente la temática del envejecimiento activo y
empoderamiento en salud. Estos conceptos innovadores están relacionados
con las experiencias vitales saludables y salutogénicas, la participación social y
las buenas políticas de salud pública. La esfera motriz en este grupo etario
reviste importancia. La movilidad, luchar contra el sedentarismo y la reducción
de la actividad social es importante para una vida saludable en la persona
mayor, tanto cuando el envejecimiento es normal como cuando no lo es.
El sedentarismo en la persona mayor está relacionado con la obesidad y riesgo
de enfermedades crónicas: enfermedades cardiovasculares, diabetes, otras. La
movilidad y actividad física regular disminuye el riesgo de enfermedades
crónicas, favorece la salud física, mental y la propensión y riesgo de
dependencia funcional.
Los cambios morfológicos que se presentan al envejecer tienen gran
variabilidad respecto a la edad de comienzo, a las estructuras comprometidas,
al sexo del individuo y a su estilo de vida. La discapacidad se define como el
equilibrio negativo entre las capacidades de una persona y los requisitos de su
entorno. Se suele medir con cuestionarios personales sobre la dificultad que
uno encuentra para llevar a cabo varias actividades como andar, ir a comprar,
cocinar y cuidarse (Verbrugge & Jette, 1994). El envejecimiento se asocia con
alteraciones en la composición corporal, incluyendo una reducción de la masa
corporal magra y un aumento de la de masa corporal grasa. La disminución de
la masa corporal magra debida al envejecimiento se produce principalmente
como consecuencia de la pérdida de la masa muscular del esqueleto. La
pérdida de la masa muscular relacionada con la edad se llama ‘sarcopenia’. La
sarcopenia reduce la tasa metabólica basal y la fuerza muscular que puede
conducir a limitaciones funcionales y puede resultar en un menor nivel de
actividad física. Esta reducción en la tasa metabólica, así como un reducido
nivel de actividad física conduce a disminución de la energía en las personas
mayores. Si la reducción de requerimiento de energía no se corresponde con el
valor energético, lleva al aumento de peso. La obesidad abdominal en los
ancianos se asocia con enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus
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tipo 2 y el cáncer. Por otro lado, si se reduce la actividad física y se empareja
con una ingesta reducida de alimentos, la ingesta de micronutrientes puede
llegar a ser insuficiente y pondrá en peligro el estado nutricional de los viejos.
Por lo tanto el ejercicio suficiente y moderado es crucial en la población de
edad avanzada porque, en primer lugar, puede ayudar a prevenir que las
personas mayores se conviertan en
frágiles mediante la mejora de la
masa muscular, la fuerza muscular
y la densidad ósea (Dock,
Henderson & Price, 1997), el
fortalecimiento del tejido conectivo y
el aumento de la flexibilidad, y por
consiguiente mejorar la capacidad
de hombres y mujeres mayores
para realizar actividad física. En segundo lugar puede prevenir el sobrepeso y
la obesidad. Además de su efecto sobre la composición corporal, la actividad
física regular también ha sido reconocida como una estrategia importante para
prevenir muchas enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2,
enfermedades coronarias y cardíacas y la osteoporosis, entre otras (Schuita,
2006). Existe también mejora del autoconcepto, la autoestima y la imagen
corporal, a la vez que se asocia con la disminución del estrés, la ansiedad, el
insomnio, el consumo de medicamentos y una mejora de las funciones
cognitivas y de socialización (Spirduso, 1995). Al igual que los beneficios
fisiológicos de la actividad física en el organismo, las evidencias científicas
muestran que existen menos alteraciones en las funciones cognitivas de los
individuos que realizan actividad física regular (Spirduso, 1995). Estas
evidencias sugieren que el proceso cognitivo es más rápido y más eficiente en
individuos físicamente activos por mecanismos directos: mejora de la
circulación cerebral, alteración en la síntesis y degradación de
neurotransmisores, y en los mecanismos indirectos como disminución de la
presión arterial, disminución de los niveles de LDL en el plasma, disminución
de los niveles de triglicéridos e inhibición de la agregación plaquetaria, así
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como el retraso de la limitación física y functional en caso de que las personas
mayores lleguen a presentar alteraciones cognitivas. Landinez, N.S. Contreras
Valencia, K. Ob. Cit.
Las funciones ejecutivas. Anatomía de las funciones ejecutivas. Los
lóbulos frontales. Sus déficits.
¿Todo nuestro hacer está relacionado con nuestro cerebro?
¿Pensar, reflexionar y actuar?
¿Qué son las funciones ejecutivas?
Así como su nominación lo indica, están relacionadas con el hacer, es la
capacidad de transformar los pensamientos en acción y sus manifestaciones
son:
“a) la habilidad para iniciar, modular o inhibir la atención y la actividad mental
b) la habilidad para interactuar productivamente con otros en discusiones y
conversaciones
c) la habilidad para planificar y controlar la conducta dirigida al resultado.
Dentro de sus diferentes componentes, las funciones ejecutivas hacen alusión
a una amplia variedad de procesos cognitivos entre los que se incluyen la
iniciación, secuenciación, organización, categorización, planificación,
abstracción, fluidez verbal y autorregulación del comportamiento (Estevez,
García, & Barraquer, 2000). Arango Lasprilla, J.C.; Parra Rodríguez M.A.
Rehabilitación de las funciones ejecutivas en caso de patología cerebral.
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril 2008, Vol.8,
No.1, pp. 159-178
Aunque el envejecimiento es inherente a la evolución de la vida y cada sujeto
envejece según múltiples factores individuales y sociales, las funciones
ejecutivas pueden deficitarse en el envejecimiento normal, personas con
Deterioro Cognitivo y Demencia, afectando su desarrollo funcional y la
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adquisición de nuevos aprendizajes. Teniendo en cuenta los conceptos de
reserva cognitiva y neuroplasticidad, la afectación de las funciones ejecutivas
puede mejorarse y optimizarse. En relación al envejecimiento normal, hay
funciones que se deficitan progresivamente y lentamente con el paso del
tiempo, otras que se deficitan en etapas tardías y otras que inclusive mejoran
con la edad. Burris, Drake y Harris, tomando los conceptos de Drake y Torralva
definen las funciones ejecutivas como: “...un conjunto de habilidades cognitivas
que controlan y regulan otras capacidades más básicas (como la atención, la
memoria y las habilidades motoras), y que están al servicio del logro de
conductas dirigidas hacia un objetivo o de resolución de problemas.
Comprenden una serie de procesos cuya función principal es facilitar la
adaptación del sujeto a situaciones nuevas y poco habituales, particularmente
cuando las rutinas de acción no son suficientes para realizar la tarea.”
Algunos investigadores sostienen que las funciones cognitivas y ejecutivas son
las más vulnerables de ser afectadas en el envejecimiento. Estos procesos son
mediados por el lóbulo frontal y los primeros en ser afectados en la edad
avanzada.
A fin de la funcionalidad en la vida
cotidiana y la adquisición de nuevos
aprendizajes es fundamental el desarrollo
de estas funciones ya que las mismas
intervienen en:
- diseño y planificaciones de estrategias cotidianas.
- observación del proceso, reacomodación y modificación de acciones acordes
- resolución de situaciones y experiencias nuevas.
- adaptación al medio y experiencias del entorno.
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El desarrollo y favorecimiento de las funciones ejecutivas implicadas en la
conducta y la adquisición de nuevos aprendizajes provocan a su vez cambios
en la actividad cerebral: aumento de interconexiones y circuitos neuronales.
Algunas manifestaciones de la disfunción de funciones ejecutivas que
presentan las personas mayores en los procesos de envejecimiento normal o
saludable son: rigidez mental, déficit atencional, proceso de la información
lento, dificultades y lentitud en la toma de decisiones. Dada la neuroplasticidad
cerebral, la persona mayor puede conservar una vida independiente y activa.
Se define la neuroplasticidad como la capacidad que poseen las neuronas en
desarrollar, mantener y reorganizar sus conexiones y de modificar los
mecanismos implicados en su comunicación con otras células, formar nuevas
conexiones y en la actualidad se sabe que el cerebro incluso adulto, tiene la
capacidad de desarrollar y formar nuevas neuronas.
Teniendo en cuenta el concepto de neuroplasticidad podemos desarrollar
diversas intervenciones a fin de favorecer las funciones superiores, implicadas
en toda la evolución del ciclo vital y a su vez de importancia en la persona
mayor y sus procesos de envejecimiento. Esta plasticidad neuronal favorece la
compensación cuando algunas funciones se encuentran afectadas.
Cuanto más sea la reserva cognitiva adquirida durante el ciclo vital, mayores
interconexiones se podrán desarrollar en etapas posteriores. El misterioso
cerebro humano puede desarrollar estas interconexiones hasta etapas tardías
de la vida, lo cual nos permite el buen desarrollo de intervenciones saludables y
salutogénicas no solo como tratamiento de deterioros cognitivos y cuadros
demenciales, sino a la hora de su prevención, salud activa y envejecimiento
normal.
Los desafíos y nuevos aprendizajes en todos los ciclos vitales y más aún en la
vejez son importantes a fin de mantener un desarrollo cognitivo saludable. El
enfrentar estos desafíos reducen con la edad, lo cual afecta negativamente el
desarrollo cognitivo, la esfera emocional, el desarrollo ejecutivo y la vida social.
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Aún en edad avanzada es importante enfrentar nuevos retos y aprendizajes,
los cuales en el mejor de los casos y para beneficio de la salud, con su impacto
salutogénico, se transformará en cotidiano. Estos aprendizajes de situaciones
nuevas, llevarían al establecimiento de conexiones neuronales diferentes a las
que corrientemente se utilizan, enriqueciendo así la capacidad plástica del
cerebro y el desarrollo de reserva cognitiva lo cual es absolutamente necesario
e importante para compensar los cambios que acompañan al proceso de
envejecimiento normal. Es así entonces que las personas mayores mantienen
sus capacidades cognitivas y esto exige nuevas demandas y requerimientos
con la comunidad, con los sistemas de protección social y con los
profesionales. Binotti, P.; Spina, D. ; a, Barrera M.L.; Donolo, D. Funciones
ejecutivas y aprendizaje en el envejecimiento normal. Estimulación cognitiva
desde una mirada psicopedagógica. Revista Chilena de Neuropsicología. 2009.
Vol. 4. No 2. 119-126
Al presentarse un déficit en las funciones ejecutivas, a la hora de la
rehabilitación o intervención se pueden plantear los siguientes objetivos a fin de
favorecer:
1) la iniciación, secuenciación, regulación e inhibición del comportamiento;
2) la solución de problemas;
3) el razonamiento abstracto;
4) las alteraciones de la autoconciencia de la enfermedad.
Para ello, el terapeuta desarrolla un plan de acción que:
1) Hace énfasis en aquellas áreas que se encuentren más conservadas, con el
fin de apoyarse en ellas a la hora de intervenir en las que se encuentren más
afectadas, y revisa el plan de tratamiento periódicamente para observar la
posible existencia de beneficios y adaptar el programa a las circunstancias
nuevas que vayan surgiendo.
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2) Tiene en cuenta el tipo y gravedad de la alteración cognitiva, ya que muchas
de las técnicas que se emplean no suelen ser útiles en todo tipo de pacientes.
3) Evalúa el grado de conciencia de la enfermedad y la motivación del paciente,
puesto que algunas de las estrategias cognitivas que se utilizan requieren de
una participación activa del mismo y, finalmente, involucra a la familia en todo
el proceso de rehabilitación del paciente Arango Lasprilla, J.C.; Parra
Rodríguez M.A. Ob. Cit.
Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica.
Muñoz J.M.; Céspedes, J; Tirapu-Ustárroz. Rehabilitación de las funciones
ejecutivas. REV NEUROL 2004; 38 (7): 656-663-656
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Anatomía de los lóbulos frontales.
El lóbulo frontal es el lóbulo más grande del cerebro.
https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview
Es el asiento de numerosas funciones cognitivas, por lo cual las disfunciones
del lóbulo frontal pueden dar lugar a diversos síndromes clínicos. Cuando la
historia clínica de un paciente sugiere una disfunción del lóbulo frontal, es
necesaria una evaluación neurocognitiva y conductual detallada.
Los sistemas de clasificación tradicionales dividen los lóbulos frontales en la
corteza precentral (la franja inmediatamente anterior a la fisura central o
silviana) y la corteza prefrontal (que se extiende desde los polos frontales a la
corteza precentral e incluye el opérculo frontal). La corteza prefrontal a su vez
se divide en: corteza orbitofrontal (incluidas las regiones orbitobasal o
ventromedial y la mesial inferior), la corteza prefrontal ventrolateral, la corteza
prefrontal dorsolateral, la corteza prefrontal medial (que contiene el giro
cingulado anterior y las corticales prelímbicas e infralímbicas), y la corteza
prefrontal frontal (que incluye los campos oculares frontales ). Cada una de
estas áreas tiene conectividad generalizada.
https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview
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Dada la conectividad única entre las regiones frontales y las estructuras
cerebrales más profundas, las lesiones de estas áreas o sus conexiones
generan comportamientos clínicos relativamente distintivos.
Divisiones:
https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview
• La corteza frontal dorsolateral se ocupa de la planificación, formación de
estrategias y funciónes ejecutivas. Los pacientes con lesiones frontales
dorsolaterales tienden a tener apatía, cambios de personalidad, abulia y falta
de capacidad para planificar o secuenciar acciones o tareas. Estos pacientes
tienen una memoria de trabajo deficiente para información verbal (si el
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hemisferio izquierdo está predominantemente afectado) o información espacial
(si el hemisferio derecho sufre la lesión).
• El opérculo frontal contiene el centro para la expresión del lenguaje. Los
pacientes con lesiones del opérculo frontal izquierdo pueden presentar afasia
de Broca y recuperación verbal defectuosa, mientras que los pacientes con
lesiones operculares exclusivamente derechas tienden a desarrollar aprosodia
expresiva.
• La corteza orbitofrontal se ocupa de la inhibición de la respuesta. Los
pacientes con lesiones orbitofrontales tienden a tener desinhibición, labilidad
emocional y trastornos de la memoria. Se denominan en ocasiones sociopatía
adquirida, o trastorno pseudopsicopático, ya que presentan manifestaciones de
alteraciones de la conducta social, incluyendo impulsividad, puerilidad, actitud
jocosa, desinhibición sexual y falta total de preocupación por los demás.
• Los pacientes con lesiones que afectan la corteza cingulada típicamente
desarrollan un mutismo acinético.
• Los pacientes con lesiones mesiales inferiores (cerebro anterior basal)
tienden a manifestar amnesia y confabulación anterógrada y retrógrada.
• La afasia por broca de una lesión en las áreas 44 y 45 en el hemisferio
izquierdo conduce a habla no fluida, agramatismo, parafasias, anomia y mala
repetición. Las lesiones anteriores, superiores y profundas en el área de Broca
generan compromiso en la sintaxis y gramática, pero se conservan la repetición
y el lenguaje automático. Este trastorno se conoce como afasia motora
transcortical (también llamada disfasia comisural) y en muchos casos pueden
presenter ecolalia. Las perturbaciones de la memoria solo se desarrollan
cuando las lesions se extienden al núcleo septal del cerebro anterior basal. La
apreciación o reconocimiento del humor verbal se encuentra deteriorado en el
compromiso polar frontal derecho.
https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview
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DISFUNCION DEL LÓBULO FRONTAL
Existen descripciones detalladas de la fisiopatología de la disfunción del lóbulo
frontal que el lector puede consultar en dos excelentes revisiones de Mesulam
(2002) y Bonelli y Cummings (2007)
https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview
Como ha discutido Mesulam, una manera de pensar acerca del papel del lóbulo
frontal es que es la forma del cerebro de modificar o restringir y controlar los
comportamientos reflexivos básicos.
Por ejemplo, tomar alimentos cuando uno tiene hambre es algo reflexivo. La
mayoría de los comensales hambrientos que esperan en la cola en un
restaurante no suelen servirse de la comida de los platos de comensales que
ya han recibido servicio, pero algunos pacientes con disfunción del lóbulo
frontal no pueden inhibir esta respuesta.
A diferencia de la mayoría de los animales, el estado mental de un ser humano
está muy preocupado por lo que sucedió en el pasado o lo que puede suceder
en el futuro. Es el lóbulo frontal el asiento esencial para este tipo de procesos.
De hecho, el buen juicio requiere evaluar las posibles consecuencias de una
variedad de decisiones o acciones futuras. Seleccionar la que tenga las
mejores consecuencias positivas y la menor cantidad de consecuencias
negativas.
Esta responsabilidad mediada por el lóbulo frontal de la toma de decisiones
depende de la valoración de una decision, sus costos, beneficios y probabilidad
de éxito, así como la evaluación de posibles resultados, para adaptar las
conductas futuras de manera apropiada. La corteza cingulada anterior es la
principal responsable de seleccionar las opciones y evaluar el resultado de esa
selección para asegurar la adaptación al entorno. Mesulam MM. The Human
Frontal Lobes: Transcending the Default Mode through Continent Encoding. DT
Stuss and RT Knight. Principles of Frontal Lobe Function. Oxford: 2002. 8-30.
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La corteza orbitofrontal es responsable de los cambios en el comportamiento
en respuesta a resultados inesperados. Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-
subcortical circuitry and behavior. Dialogues Clin Neurosci. 2007. 9(2):141-51.
[Medline].
El juicio deficiente y la ponderación inadecuada del valor de las experiencias
pasadas pueden ocurrir como consecuencia de la disfunción del lóbulo frontal.
La memoria operativa implica un circuito complejo que involucra muchas
regiones del cerebro, incluida la corteza frontal dorsolateral, el tálamo y partes
de las cortezas temporales y parietales. La memoria de trabajo se define como
la memoria para una cantidad limitada de información (como un número de
teléfono) que debe mantenerse consciente durante unos segundos (hasta que
se marque el número) y luego se puede perder para siempre. La mayoría de
los pacientes pueden mantener 6 o 7 dígitos en la memoria de trabajo. Los
pacientes con deterioro del lóbulo frontal pueden tener una capacidad
disminuida en la memoria de trabajo (por ejemplo, reducción de dígitos) o
dificultad para manipular la información en la memoria de trabajo (por ejemplo,
prueba de spam de dígitos inversos)
Clinicamente las manifestaciones pueden estar enmascaradas o encubiertas,
mas aun en una consulta. El examinador debe obtener un historial de un
informante que conozca bien al paciente. En menos pruebas de estado mental
someras, el paciente puede parecer normal o tener una leve discapacidad. Esta
disociación debe ser un indicio de que puede haber disfunción del lóbulo
frontal. Los síntomas de una posible disfunción del lóbulo frontal que deben ser
investigados incluyen cambios en el rendimiento en el trabajo y cambios en la
organización y ejecución de tareas difíciles, como cenas de vacaciones o
itinerarios de viaje. [Cruz-Oliver DM, Malmstrom TK, Allen CM, Tumosa N,
Morley JE. The Veterans Affairs Saint Louis University Mental Status Exam
(SLUMS Exam) and the Mini-Mental Status Exam as Predictors of Mortality and
Institutionalization. J Nutr Health Aging. 2012. 16(7):636-41. [Medline].]
El examinador debe preguntar sobre los siguientes cambios:
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• Adecuación de la conducta: ¿Dice el paciente cosas que nunca habría
dicho antes, como "eres tan gordo" o "ese es un vestido realmente feo"?
• Modales en la mesa del paciente: ¿El paciente ahora toma alimentos y
comienza a comer antes que los demás, o toma alimentos de los platos de
otras personas sin preguntar?
• La empatía y la capacidad del paciente para inferir el estado mental de
los demás: este tipo de disfunción a menudo conduce a un comportamiento
inadecuado.
• Posible apatía: ¿Al paciente le importan menos los pasatiempos, los
miembros de la familia y las finanzas que antes?
• Un aumento o disminución en la sexualidad del paciente o en su juicio.
Exploración del compromiso del lobulo frontal:
https://emedicine.medscape.com/article/1135866-clinical#b4
La disfunción del lóbulo frontal a veces se asocia con afasia o deterioro severo
de la atención y puede hacer que las pruebas neuropsicológicas formales o la
evaluación neuroconductual sean problemáticas.
Muchas pruebas breves de estado mental comúnmente utilizadas, incluido el
Mini-Mental State Examination, no están diseñadas para probar la función del
lóbulo frontal, no son sensibles y no son específicas de la disfunción del lóbulo
frontal. Una persona con una puntuación de 26 en el estado Mini-Mental de
enfermedad de Alzheimer temprana puede tener una función relativamente
conservada del lóbulo frontal, sin embargo, un paciente con enfermedad de
Pick con una puntuación similar puede tener una disfunción profunda del lóbulo
frontal. Dos herramientas de cabecera validadas para evaluar la disfuncion
Frontal son: Batería de evaluación frontal (FAB) Dubois B, Slachevsky A, Litvan
I, Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology. 2000
Dec 12. 55(11):1621-6. y la Evaluación cognitiva de Montreal
(MoCA).Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal Cognitive
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Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am
Geriatr Soc. 2005 Apr. 53(4):695-9.
La mayoría de los neurólogos y psiquiatras están familiarizados con los
principios generales de evaluación de funciónes del lóbulo frontal, pero una
evaluación detallada y cuidadosa generalmente requiere la consulta con un
neuropsicólogo o un neurólogo cognitivo. Las pruebas relativamente sensibles
a la disfunción del lóbulo frontal incluyen las siguientes:
Tarea Go/no Go: Pida al paciente que levante un dedo si el examinador levanta
dos, y dos si el examinador levanta uno. Pruebe al paciente para asegurarse de
que comprende la tarea. Realizar 10 intentos. El hecho de no responder
correctamente (es decir, la ecopraxia) sugiere una falta de inhibición de la
respuesta normal.
Tarea antisacadica: después de revisar los movimientos oculares y los campos
visuales, pida al paciente que mueva sus ojos contralateral al estímulo
(generalmente un dedo que se mueve). Por lo tanto, si la mano izquierda se
mueve, los ojos del paciente deben moverse aproximadamente una distancia
igual a la derecha. Una falla en la tarea (agarre visual) puede reflejar una
disfunción en la corteza prefrontal dorsolateral o una lesión que interrumpe la
vía entre esta región frontal y el colículo superior. Munoz DP, Everling S. Look
away: the anti-saccade task and the voluntary control of eye movement. Nat
Rev Neurosci. Mar 5, 2004. 5:218-28.
Prueba Trail Making Test: TMT) Reitan RM. The relation of the trail making test
to organic brain damage. J Consult Psychol. 1955 Oct. 19(5):393-4. El TMT
contiene dos partes. En la parte A (TMTA), los sujetos deben conectar 25
círculos numerados, y en la parte B (TMTB), los números (1-13) y las letras (A-
M) deben conectarse en progresión alterna, de 1-A a M-13. El puntaje total es
el tiempo en segundos dedicado a completar cada parte. TMT requiere
flexibilidad cognitiva generada a través de la actividad en las cortezas prefrontal
dorsolateral y medial. Moll J, de Oliveira-Souza R, Moll FT, Bramati IE,
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Andreiuolo PA. The cerebral correlates of set-shifting: an fMRI study of the trail
making test. Arq Neuropsiquiatr. 2002 Dec. 60(4):900-5.
Fluencia verbal (generación de palabras, prueba de Thurstone): pida al
paciente que genere tantas palabras como sea posible, comenzando con la
letra F en un minuto. No se permiten nombres propios ni derivados. Un puntaje
normal para una persona con al menos educación secundaria es de al menos 8
palabras. Tenga en cuenta que las tareas de fluidez de la categoría semántica
(por ejemplo, nombrar tantos animales o frutas en un minuto como sea posible)
se localizan en los lóbulos temporales y no frontales. Dubois B, Slachevsky A,
Litvan I, Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside.
Neurology. 2000 Dec 12. 55(11):1621-6. Por lo tanto, tales pruebas no son tan
útiles como la tarea de fluidez de la letra para probar la disfunción del lóbulo
frontal. La fluidez del diseño (cuántos diseños con cuatro líneas) se ha sugerido
como una alternativa para los pacientes afásicos. Aunque la prueba de fluidez
léxica tiene un valor de localización relativamente pobre, un deterioro marcado
está lateralizando al lóbulo frontal izquierdo.Pendleton MG, Heaton RK,
Lehman RA, Hulihan D. Diagnostic utility of the Thurstone Word Fluency Test in
neuropsychological evaluations. J Clin Neuropsychol. 1982 Dec. 4(4):307-17.
Prueba de atención y concentración: la atención y concentración intactas son la
base de todas las demás pruebas cognitivas. Un paciente que no atiende bien
no puede ser examinado con precisión para detectar disfunción cognitiva. La
serie de resta 7 (es decir, la resta en serie de 7 en 7 empezando en 100) se ha
propuesto como una medida de atención y concentración. La ortografía de la
palabra MUNDO al revés se usa comúnmente como un sustituto para los
pacientes que no pueden realizar la resta de 7. El spam de dígitos también se
utiliza para medir atención y concentración. Un intervalo normal es de 6-7
dígitos hacia adelante y 4-5 hacia atrás. Un numero menor de dígitos es el
déficit neuropsicológico más común en pacientes con algun compromise
cerebral. La atención tiene un valor de localización deficiente ya que puede
representar una participación bihemisférica difusa.
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Prueba de secuencias alternantes: pida al paciente que copie un segmento con
M s y N s alternantes. En pacientes con lesiones del lóbulo frontal pueden
ocurrir perseveraciones. El programa motor de tres pasos de Luria (puño, canto
palma) es un desempeño secuencial de tres movimientos. En pacientes con
compromise frontal podemos ver perseverancias o el fracaso para realizar
movimientos secuenciales.
Entre las pruebas de detección bedside, la FAB evalúa la conceptualización
(respuestas de categoría, como "¿de qué manera son similares las bananas y
las naranjas?"), La fluidez léxica, la programación o las series motoras (Luria),
la sensibilidad a la interferencia (instrucciones contradictorias, como "toque dos
veces cuando toco una vez"), el control inhibitorio (Go / No-Go) y autonomía
ambiental (comportamiento de prehension, como "no tome mis manos"). Para
MoCA, de los ocho dominios evaluados, los aspectos de las funciones
ejecutivas se sondean utilizando una tarea de alternancia adaptada de la tarea
Trail-making B, una tarea de fluidez fonémica y una tarea de abstracción verbal
de dos items.
Pruebas para deficiencias cognitivas inespecíficas: las deficiencias cognitivas
inespecíficas se pueden encontrar en pacientes con lesiones frontales. Los
déficits descritos a continuación no son específicos del lóbulo frontal y también
pueden ocurrir en lesiones no frontales. Las pruebas generales y
neuropsicológicas para estos déficits se describen a continuación.
Lenguaje:
Afasia: la afasia puede ser el resultado de lesiones en y alrededor del área de
Broca.
La afasia de tipo Broca clásica consiste en un habla no fluida, errores
gramaticales, incapacidad para repetir y nombrar objetos y verbos, y dislexia
profunda.
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La afasia se puede evaluar pidiéndole a los pacientes que nombren y repitan
palabras comunes y de baja frecuencia (por ejemplo, la pluma y el reloj se
consideran fáciles, pero el clip, la lente y la hamaca se consideran difíciles).
La repetición debe incluir una oración, por ejemplo “El flan tiene frutillas y
frambuesas”, tambien "Ni si, si no, ni pero" se aplica comúnmente. Evaluar la
lectura, la escritura y el habla espontánea.
Los trastornos de la ortografía son extremadamente comunes en pacientes con
afasia de Broca.
Praxias:
Las praxias, los engramas para movimientos hábiles de las extremidades,
reside en el lóbulo parietal inferior izquierdo en la mayoría de las personas
diestras, pero los engramas se traducen en programas motores por la corteza
premotora. Por lo tanto, las lesiones frontales izquierdas, especialmente cerca
de la corteza motora y premotora, pueden causar apraxia de las extremidades.
Por lo tanto, los pacientes con lesiones frontales pueden ser apraxicos para los
movimientos hábiles de las extremidades sin perder la comprensión del
movimiento. Los pacientes también pueden ser apraxicos debido a lesiones del
área motora suplementaria y lesiones de convexidad, además de lesiones
parietales. Pedirle al paciente que use pantomima para usar herramientas
reales (p. Ej., Tijeras, cuchillo de pan, martillo, destornillador) puede probar la
praxia.
La apraxia bucofacial ocurre cuando los pacientes no pueden realizar
movimientos con la boca o los labios, su compromise se produce por lesiones
cerca del área de Broca.
La apraxia callosa también puede ocurrir con los accidentes cerebrovasculares
de la arteria cerebral anterior, causando apraxia unilateral de la extremidad
izquierda. Un hallazgo curioso es que la apraxia callosa no es común después
de la callosotomía quirúrgica, pero es relativamente común después de los
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accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebral anterior, que también
afectan los giros adyacentes al cuerpo calloso.
Negligencia:
La negligencia es más común después de las lesiones del hemisferio derecho
que afectan al lóbulo parietal derecho o al lóbulo frontal derecho. Otras áreas,
como el tálamo y los ganglios basales, también pueden estar implicadas. Los
pacientes con lesiones cerebrales derechas suelen descuidar el hemiespacio
izquierdo. La negligencia se puede fraccionar aún más en componentes
motores y sensoriales, extinción, anosognosia (negación de la enfermedad) y
anosodiaforia (minimización de la enfermedad).
La negligencia se puede evaluar pidiéndole al paciente que dibuje o lea. Los
pacientes pueden descuidar la mitad izquierda del dibujo o dejar de lado la
mitad izquierda de las palabras (negligencia por dislexia). Las tareas de
cancelación requieren que el paciente cancele o tache todas las letras A,
círculos o algún otro elemento mezclado con otros en una página. Los
pacientes con negligencia pueden omitir la cancelación de los objetivos en la
mitad izquierda de la página. Las pruebas de bisección de línea requieren que
el paciente biseque una línea. Los pacientes con negligencia pueden bisecar
significativamente a la derecha de la línea media.
Apraxia constructiva:
Se refiere a la incapacidad para dibujar. En el Mini examen de estado mental,
se les pide a los sujetos que dibujen pentágonos entrelazados. Las figuras
complejas se pueden tomar de la Escala de Inteligencia para Adultos de
Wechsler (WAIS) o la Prueba de Figuras Complejas de Rey. La apraxia
constructiva se localiza en el hemisferio derecho o en los lóbulos frontales.
Juicio, perspicacia y adecuación social:
No existen buenas pruebas para estas funciones que no sean la observación.
Los pacientes pueden obtener un alto puntaje en el WAIS u otras pruebas
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cognitivas y aún así ser incapaces de comportarse adecuadamente. La
sociopatía adquirida puede ocurrir en individuos con lesiones de la corteza
orbitofrontal que pueden tener un alto puntaje en todas las medidas cognitivas
y, sin embargo, no pueden mantener un trabajo, establecer y mantener
relaciones personales a largo plazo y ejercer su juicio.
Déficits de memoria:
Los pacientes con lesiones del lóbulo frontal, especialmente las lesiones
orbitofrontales, pueden tener déficits de memoria declarativa o memoria para el
orden temporal de los eventos.
Respuestas de liberación frontal:
Incluye los reflejos de succión, agarre, hociqueo, al igual que la rigidez
paratónica. Aunque estos no son signos cognitivos de disfunción, ciertamente
ayudan en la localización y el diagnóstico.
Comportamiento de utilización:
Este comportamiento incluye usar, tocar o jugar con un objeto que la mayoría
de las personas consideraría inapropiado y puede ser un signo de disfunción
del lóbulo frontal. Un ejemplo sería un paciente que saca el estetoscopio de un
médico de su escritorio y escucha su corazón mientras el médico está sentado
y hablando con él.
Síndrome de mano alienígena:
Esto ocurre cuando la mano de un paciente asume posiciones complejas que
no están bajo el control volitivo del paciente y también puede ser un signo de
disfunción de los sistemas frontales.
Deterioro de la marcha:
Se puede observer una postura relativamente erguida con pasos cortos,
vacilante e inestable, es característica de los trastornos del lóbulo frontal.
Algunos pacientes, incluso cuando se les ayuda a levantarse, no pueden
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comenzar a caminar (apraxia de la marcha); otros tienen poco equilibrio con
riesgo de caerse por el menor empujón o irregularidad de la superficie. La
marcha frontal es común en la enfermedad de Alzheimer avanzada, algunas
demencias vasculares y la hidrocefalia de normotensiva.
Incontinencia:
La disfunción de los giros frontales superiores posteriores y las partes
anteriores del giro cingulado puede conducir a la incontinencia de orina y
heces.
Hasta la próxima
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