recomendaciones sobre puntos clave del proceso. presentación de la vía clínica de tiroidectomía....

Recomendaciones sobre puntos clave del proceso.

Presentación de la Vía Clínica de Tiroidectomía.Secciones de Gestión de la Calidad y Cirugía Endocrina.Asociación Española de Cirujanos.

Jesús Villar del Moral.Servicio de Cirugía General y Digestiva.Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.Coordinador de la Sección de Cirugía Endocrina de la AEC.

Recomendaciones sobre puntos clave.

• Es uno de los documentos básicos de la Vía Clínica.• Desarrolladas sobre aspectos que presentan alta

variabilidad o que requieren de una actualización. • Elaboradas con metodología de la Medicina Basada en la

Evidencia, estandarizando la búsqueda y haciendo una evaluación crítica de la bibliografía.

• Nos hemos basado en trabajos originales, metaanálisis y guías de práctica clínica.

• Se ha establecido un sistema de ponderación para las recomendaciones.

• La clasificación utilizada es la del Centro de Medicina basada en la Evidencia de Oxford de 2009.

• Valora aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas y preventivas, factores pronósticos y de riesgo; no tenidos en cuenta en otras clasificaciones.

• Se establece un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR).

Nivel Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención

Pronóstico Diagnóstico

Ia Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de ensayos clínicos

RS homogéneas de estudios de cohortes con seguimiento desde la exposición al factor de riesgo (inception cohort studies), o algoritmos de decisión validados en diferentes poblaciones

RS homogéneas de estudios de Nivel 1, o algoritmos de decisión derivados de estudios 1b multicéntricos

Ib Ensayo clínico con intervalo de confianza estrecho

Estudios de cohortes individuales tipo “inception cohort studies”, con seguimiento >80%, o algoritmos de decisión validados en única población

Estudios de cohortes para validación de test diagnósticos con buenos estándares de referencia, o algoritmos de decisión testados en un único centro

Ic Series de casos de “todos o ninguno”

Series de casos de “todos o ninguno”

Test diagnósticos de muy alta sensibilidad y especificidad

Niveles de evidencia

Nivel Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención

Pronóstico Diagnóstico

2a RS homogéneas de estudios de cohortes

RS homogéneas de estudios de cohortes retrospectivas o de ensayos clínicos con grupo control no tratado

RS homogéneas de estudios diagnósticos de Nivel 2 o superior

2b Estudios de cohortes individuales o ensayos clínicos de baja calidad (seguimiento menor del 80%)

Estudio de cohortes retrospectivo o estudios de seguimiento de pacientes de grupos controles no tratados en un ensayo clínico. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas

Estudio de cohortes de validación con buenos estándares de referencia. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas o bases de datos

2c Investigación de resultados o estudios ecológicos

Investigación de resultados

Niveles de evidencia

Nivel Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención

Pronóstico Diagnóstico

3a Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios casos-control

Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios nivel 3b o superiores.

3b Estudios casos-control individuales

Estudios sobre pacientes no consecutivos, o sin un estándar de referencia consistentemente aplicado

4 Series de casos, o estudios de casos control de baja calidad

Series de casos, o estudios de cohortes de baja calidad sobre pronóstico

Estudios de casos control, con estándares de referencia no independientes

5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basados sobre fisiología, investigación exvivo o principios generales

Niveles de evidencia

Grado de recomendación

• A: Derivado de estudios consistentes de nivel 1.• B: Derivado de estudios consistentes nivel 2 o 3, o

extrapolaciones (datos usados para una situación clínica con diferencias potencialmente importantes) de estudios de nivel 1.

• C: Derivado de estudios nivel 4, o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3.

• D: Derivado de evidencia nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel.

Recomendaciones sobre puntos clave

• Aspectos preoperatorios.• Aspectos intraoperatorios.• Aspectos postoperatorios

Recomendaciones sobre puntos clave: preoperatorio

• Historia y exploración física• Estudios de laboratorio• Estudio genético y de biología molecular• Pruebas de imagen

Ecografía cervicalResonancia magnética y TCPET-TCGammagrafía tiroidea

• PAAF• Biopsia con aguja gruesa• Laringoscopia preoperatoria• Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo• Consentimiento informado

• Profilaxis antibiótica• Profilaxis antitrombótica• Profilaxis antiemética• Hemostasia

Medidas físicasNuevas fuentes de energíaHemostáticos locales

• Neuromonitorización intraoperatoria• Uso de drenajes

Recomendaciones sobre puntos clave: intraperatorio.

• Estancia en Unidad de Reanimación• Inicio de ingesta oral• Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de

hipocalcemia• Estancia hospitalaria• Seguimiento

Control de la función tiroideaControl de la función paratiroideaControl de la función vocal

Recomendaciones sobre puntos clave: postoperatorio.

Recomendaciones sobre preoperatorioASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR

Historia y exploración física

Realización de anamnesis dirigida 2b B

Realización de exploración física de tiroides y adenopatías

3b C

Estudios de laboratorio

Determinación de TSH 1b A

Determinación de T4 y T3 2b B

Hemograma y pruebas bioquímicas estándar

5 D

Determinación de calcitonina 3b B

Estudio genético y de biología molecular

Uso selectivo de estudio de mutaciones somáticas y perfiles de expresión génica

2b B

Recomendaciones sobre preoperatorioASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR

Ecografía cervical Realización de ecografía cervical 1c A

Busqueda de datos ecográficos sugestivos de malignidad

2b C

Realización de elastografía y ecografía con contraste

2b C

Resonancia magnética y TC

Realización de RM y TC 5 D

PET-TC Uso selectivo. La ausencia de captación focal sugiere benignidad

2b B

Gammagrafía tiroidea Uso para estudio de estados hiperfuncionales

2b B

Recomendaciones sobre preoperatorioASPECTO CONCRETO

RECOMENDACIÓN NE GR

PAAF Punción sistemática a nódulos supracentimétricos no hiperfuncionantes

2b B

Realización de punción ecoguiada 2b B

Estratificación del riesgo de malignidad 2b B

Biopsia con aguja gruesa

Realización en nódulos con citologías indeterminadas

2b B

Laringoscopia preoperatoria

Realización selectiva según sospecha clínica de afectación nerviosa

5 D

Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo

No suspensión preoperatoria de medicación antitiroidea

5 D

Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios

ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR

Profilaxis antibiótica Uso selectivo 3a C

Profilaxis antitrombótica Uso selectivo 2a B

Profilaxis antiemética Uso sistemático de dexametasona en dosis única preoperatoria

1a A

Hemostasia: medidas físicas

Uso sistemático de maniobra de Valsalva y posición de Trendelemburg para testar hemostasia

2b B

Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios

ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR

Hemostasia: nuevas fuentes de energía

Uso sistemático de sistemas de energía ultrasonica / sellado vascular electrotérmico

1a A

Hemostáticos locales No puede recomendarse su uso sistemático

2b B

Neuromonitorización intraoperatoria

No puede recomendarse su uso sistemático

1a A

Uso de drenajes Uso selectivo 1a A

Recomendaciones sobre aspectos postoperatoriosASPECTO CONCRETO

RECOMENDACIÓN NE GR

Estancia en Unidad de Reanimación

Estancia en en el inmediato postoperatorio (seis horas)

5 D

Inicio de ingesta oral De cuatro a seis horas tras la cirugía 2b B

Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de hipocalcemia

Se precisa de controles analíticos sistemáticos tras tiroidectomía total o subtotal

2a B

La determinación de PTH en las primeras 24 horas predice el desarrollo de hipocalcemia

2a B

La reposición con calcio y vitamina D es más eficaz para prevenir síntomas pero exige un control más estrecho (evitar hipercalcemia)

2b B

La reposición puede ser oral salvo en hipocalcemias graves o muy sintomáticas

2b B

Recomendaciones sobre aspectos postoperatorios

ASPECTO CONCRETO RECOMENDACION NE GR

Estancia hospitalaria Estancia de 24 horas postoperatoria para tiroidectomía total o hemitiroidectomía

5 D

Seguimiento: control de la función tiroidea

Dosificación de hormona tiroidea según patología intervenida y peso

2b B

Determinación al mes de TSH 2b B

Seguimiento: control de la función paratiroidea

Intensidad de la monitorización y reposición según calcemia post

2b B

Determinación al mes de PTH 2b B

Seguimiento: control de la función vocal

Solicitud sistemática de laringoscopia postoperatoria

5 D

¡Gracias por su atención!