reanimación neonatalneonatal. caso clínico • te avisan para acudir urgente a quirófano. • se...

ReanimaciónNeonatal

Casoclínico• Te avisan para acudir urgente a quirófano.• Se va a realizar una cesárea a una madre primigesta, a las 39 semanas de edad gestacional, por sospecha de desprendimiento de placenta y bradicardia fetal, sin otros datos de interés.

Casoclínico• Nace un niño hipotónico al que inmediatamente se pinza el cordón y se sitúa sobre la cuna de reanimación.

• Tras posicionar al recién nacido, secarlo, y aspirar secreciones orofaríngeas, éste no respira y su frecuencia cardiaca es de 50 lpm.

• Coges el Neopuff, pides a la enfermera que le ponga el pulsioxímetro en la mano derecha, y empiezas a administrar presión positiva con una FiO2 de 0.21, presión de 20 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O durante 30 segundos, a pesar de lo cual el recién nacido sigue sin esfuerzo respiratorio y con una frecuencia cardiaca de 50 lpm

Casoclínico• Coges el laringoscopio, un tubo del 3,5 y procedes a la intubación. Tras ésta administra presión positiva con una FiO2 de 1, a un ritmo de 45 respiraciones por minuto, comprobando que se mueve el tórax y no hay asimetrías en la auscultación.

• Como sigue sin aumentar la frecuencia cardiaca tras 30 segundos, pides a una de las enfermeras que inicie masaje cardíaco y a otra que cargue 1 ml de Adrenalina al 1/10.000 (1 ml de Adrenalina + 9 ml de SSF) y que vaya canalizando la vena umbilical.

Casoclínico• Comenzáis una secuencia de ventilación/masaje de 1/3. La FC es de 40 lpm a los 30 segundos por lo que pides que la enfermera administre la adrenalina por la vena umbilical.

• Tras 30 segundos sin mejoría, y sospechando hipovolemia pides (mientras se realiza correctamente la ventilación y el masaje cardíaco) que se administren 30 ml de suero salino fisiológico a pasar en 5 minutos

Casoclínico• Cada 3 minutos se administra una nueva dosis de adrenalina intravenosa mientras se sigue realizando masaje cardíaco y ventilación.

• A los 10 minutos se administra una nueva dosis de SSF de 30 ml y una dosis de Bicarbonato 1M de 3 ml diluido al medio con agua destilada.

• Tras 20 minutos de reanimación, y al comprobar ausencia de mejoría se decide parar la reanimación.

Preguntas• ¿Te parece correcto que se pinzara el cordón nada más nacer?• ¿Te parece bien que se haya iniciado la reanimación con oxígeno al 21%?

• ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la reanimación?

• ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje cardíaco?• ¿Crees que debería de haber administrado adrenalina por vía endotraqueal?

• ¿Debería haberse continuado más tiempo la reanimación?

Guías2010

Las últimas guías sobre reanimación neonatal se han actualizado en 2010

Novedades2010• Si el recién nacido nace bien se recomienda pinzar el cordón al menos tras un minuto

• Niños a término que precisen ventilación con presión positiva: se recomienda iniciar con fracción inspiratoria de oxígeno del 21%

• Prematuros < 32 s: usar mezclador, y aportar oxígeno en función de la saturación de oxígeno en la pulsioximetría

Saturación preductal aceptable:• 2 min: 60%• 3 min: 70%• 4 min: 80%• 5 min: 85%• 10 min: 90%

Novedades2010• En prematuros < 28 s se recomienda envolver al nacer en bolsas de plástico de polietileno sin secarlos previamente. La temperatura del paritorio y quirófano debe ser de 26 º C

• Líquido meconial: en recién nacidos deprimidos realizar aspiración intratraqueal directa. Pero si los intentos de intubación se prolongan o no son efectivos, si no hay obstrucción de la vía aérea debe iniciarse ventilación con presión positiva, especialmente si la frecuencia cardíaca es menor de 100 lpm

• Detectores de CO2 espirado: muy útiles para valorar si el neonato está intubado

• Aplicar hipotermia terapéutica en encefalopatía hipóxico‐isquémica moderada‐grave

Algoritmodereanimación• Es imposible (bueno: muy difícil) realizar correctamente una reanimación si no sabemos de memoria el algoritmo de reanimación.

• Por eso intenta contestar las siguientes preguntas antes de pasar a la siguiente diapositiva…

• ¿Cuáles son las tres primeras preguntas que debo hacerme cuando acudo a un parto?

• Si el niño es a término• Si llora o respira• Si tiene buen tono

• Si la respuesta a estas tres preguntas es afirmativa, ¿cuál es el siguiente paso que debo dar?

• Dejar al niño piel con piel con su madre

• Si la respuesta a alguna de las tres preguntas anteriores (a término, llora o respira, tiene buen tono) es negativa, ¿Cómo debo proceder?

• Colocar bajo fuente de calor• Abrir la vía aérea (posición de olfateo)• Secar, estimular, aspirar si es necesario• Reposicionar• Y todo esto durante los primeros 30 segundos

• Tras estos 30 segundos, ¿Qué dos parámetros debo medir?

• Párate bien a pensar esta pregunta, no vale cometer errores. Si fallas vuelve a retroceder hasta que quede bien grabado (son solo dos parámetros…)

• Respiración• Frecuencia cardíaca

• Si el recién nacido no respira o la frecuencia cardíaca es menor de 100, ¿Qué debes hacer?

• Inicial ventilación con presión positiva intermitente

• ¿Qué debes valorar de nuevo tras 30 segundos? Esto ya se mantiene hasta el final de la reanimación.

• Te doy una pista. Son 2 parámetros…

• Respiración• Frecuencia cardíaca

• Si tras 30 segundos de ventilación la frecuencia cardíaca sigue siendo menor de 100 latidos por minuto, ¿qué hacer?

• Asegurar las maniobras de ventilación• Valorar intubación

• ¿Podrías indicar, en una frase, cuándo está indicado iniciar masaje cardíaco?

• Cuando a pesar de 30 segundos de una correcta ventilación la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm

• ¿Y de administración de adrenalina?

• Cuando tras 30 segundos de ventilación adecuada y masaje cardíaco la frecuencia cardíaca sigue siendo menor de 60 lpm

• Si has respondido adecuadamente estas preguntas más de la mitad del camino está recorrido.

• Si no es así: retrocede hasta saber todas las respuestas de memoria. No tendría sentido seguir realizando el módulo. Sería una pérdida de tiempo

• En la siguiente diapositiva se muestra el algoritmo de reanimación. Obsérvalo durante un buen rato, hasta estar convencido de que lo conoces de memoria, después a seguir con el módulo

Algoritmodereanimación

Índice• Preparación• Control temperatura• Evaluación inicial• Asistencia al recién nacido

• Vía aérea• Respiración• Soporte circulatorio• Fármacos

Preparación• 1% de niños mayores de 2,5 kg van a precisar presión positiva intermitente (0,8%) o intubación (0,2%)

• En todo parto debe haber una persona con conocimiento en reanimación neonatal exclusiva para el recién nacido

• En partos de riesgo es preciso que haya una persona con experiencia en intubación

• Es muy importante la anticipación

Controldelatemperatura• Evitar hipo e hipertermia: secar, piel con piel• Edad gestacional < 28 s: temperatura de sala de partos o quirófano a 26 º C. Utilizar bolsas de plástico de polietileno sin secar previamente al recién nacido

Evaluacióninicial• El test de Apgar no está diseñado para valorar inicio de reanimación• Al nacimiento se deben valorar tres parámetros: 

• ¿Gestación a término?• ¿Tiene buen tono muscular?• ¿Llora o respira?

• Si la respuesta a alguna de estas preguntas es “no” se debe iniciar la reanimación. Durante los primeros 30 segundos se coloca al recién nacido bajo una fuente de calor, se le posiciona correctamente (posición de olfateo), se aspiran secreciones si es necesario, se le seca y se le estimula)

• Entonces se valoran dos parámetros:• Respiración• Frecuencia cardiaca: fonendoscopio en punta cardiaca. Es el indicador más sensible de una correcta reanimación

Evaluacióninicial• El color: es mal estimador de oxigenación. Es mejor emplear pulsioximetría

• Tono: si existe hipotonía marcada es muy probable que necesite asistencia respiratoria

Víaaérea• Posición: olfateo• Aspiración: si hay obstrucción por secreciones

Respiración• Tras maniobras iniciales: posición, secado, estimulación y succión si precisa (primeros 30 segundos) es necesario administrar ventilación con presión positiva intermitente  si:• Apnea o respiración ineficaz• FC < 100 lpm

• Para ello se utiliza un pico inspiratorio inicial de 20 cmH2O. Aunque en niños a término, en las ventilaciones iniciales, puede ser preciso hasta 30‐40 cmH2O. Frecuencia 30‐60 rpm.

• PEEP: puede ser beneficiosa, especialmente en niños prematuros. Utilizar 5 cmH2O

Respiración• Dispositivos: bolsa autoinflable, bolsa conectada a flujo, tubo en T.

• Mascarilla laríngea: si no se consigue adecuada ventilación y no se consigue intubar a > 2000 g o ≥ 34 s.

• Intubación• Aspiración del líquido meconial• Ventilación inefectiva con mascarilla facial• Ventilación prolongada• Si se precisa masaje cardíaco• Condiciones especiales: hernia diafragmática, prematuridad extrema

Respiración• Comprobación

• Detectores de CO2 espirado• Oxigenoterapia

• En niños a término: iniciar la reanimación con FiO2 de 0.21• En prematuros menores de 32 s: utilizar oxígeno con mezclador y ajustar en función de pulsioximetría

Circulación• El masaje cardíaco está indicado si:

• FC < 60 a pesar de 30 segundos de adecuada ventilación• Mejor técnica: abrazando el tórax comprimir con los dos pulgares sobre el esternón

• Sincronizar siempre con la ventilación: 1 ventilación / 3 compresiones (aproximadamente en un minuto 30 ventilaciones y 90 compresiones

• Comprobar FC cada 30 segundos, suspender el masaje cardíaco cuando sea > 60

Fármacos• Adrenalina

• Indicación: cuando FC < 60 a pesar de adecuada ventilación y tras 30 segundos de masaje cardíaco

• Vía de administración: la vía de elección es la intravenosa, por vena umbilical

• Dosis: 0,01‐0,03 mg/kg (0,1 ml‐0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000)• Vía intratraqueal desaconsejada. En caso de no conseguirse acceso vascular la dosis de a emplear es de 0,5‐1 ml/kg de la dilución 1:10.000

Fármacos• Bicarbonato

• No está recomendado de rutina• Desaconsejado en reanimación breve• Valorar en reanimación prolongada tras adecuada ventilación y circulación

• Dosis: 1‐2 mmol/kg (diluido al medio con agua destilada)• No se nombra en la AHA

• Naloxona• No se recomienda

Líquidos• Indicación: si se sospecha hipovolemia y no responde adecuadamente a otras maniobras de reanimación

• Tipo de líquido: suero salino fisiológico o sangre• Dosis: 10 ml/kg

Cuidadospost‐reanimación• Glucosa: mantener niveles normales• Hipotermia: 

• Indicación: 33.5‐34.5 º C en ≥ 36 s con encefalopatía hipóxico isquémica moderada‐grave

• Comenzar en las primeras 6 horas• Mantener durante 72 horas

Cesedelareanimación• Si no se ha detectado latido cardíaco y han pasado 10 minutos desde el inicio de la reanimación

• Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 lpm tras 10‐15 minutos: valorar

• No está indicado iniciar la reanimación en:• Prematuridad extrema: < 23 semanas y/o < 400 g.• Anomalías graves: anencefalia, trisomía 13 ó 18

• Esta indicado iniciar reanimación en: ≥ 25 s.• En los casos intermedios: decidir con los padres

Respuestas• ¿Te parece correcto que se pinzara el cordón nada más nacer?• Sí, ya que se recomienda esperar al menos un minuto cuando el recién nacido está bien, y no es así en el caso expuesto

• ¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación con oxígeno al 21%?

• Sí, ya que es un niño a término, y es lo recomendado. Posteriormente lo aconsejado sería guiarse por la pulsioximetría para aumentar la FiO2 según las necesidades.

• ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la reanimación?

• Sí, aunque las guías comentan la necesidad de usar presiones mayores, sobre todo en las ventilaciones iniciales, de hasta 40 cmH2O

Respuestas• ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje cardíaco?• Abarcando el tórax con las dos manos y aplicando presión sobre el esternón con los dedos pulgares

• ¿Crees que debería de haber administrado adrenalina por vía intratraqueal?

• No. La vía intratraqueal está desaconsejada, salvo que no se haya conseguido un acceso venoso.

• ¿Debería haberse continuado más tiempo la reanimación?• No  responde rotundamente la guía este punto. En el caso clínico, en el que aparentemente se ha realizado una reanimación adecuada sería probablemente correcto.

• ¡Bien. Has finalizado el primer módulo!• Amplía información en los enlaces• Realiza el cuestionario final.