reacciones adversas a los contrastes yodados dr enrique carrero servicio de anestesiología y...

Reacciones adversas a los contrastes yodados

Dr Enrique Carrero

Servicio de Anestesiología y Reanimación

Allergy 2005;60:150-8

CLASIFICACIÓN

Reacción adversa

Hipersensibilidad inmediata ( tardía)

a) anafiláctica = alérgica = IgE mediada

b) anafilactoide = no alérgica = no IgE mediada

TERMINOLOGÍA

CLASIFICACIÓN

Contrastes Yodados:

Nefrotoxicidad

Hipersensibilidad (“alergia”)

Riesgo contraste yodado y insuficiencia cardiaca por la

hipervolemia por hiperosmolaridad

Crisis tirotóxicas por yodo libre (Enf Graves, deficits yodo

etc)

Gadolinio:

Fibrosis sistémica nefrogénica

Hipersensibilidad (“alergia”)

REACCIONES ADVERSAS

TOXICIDAD

IRA POR CONTRASTE YODADO

Intranet/Secciones/ICNU/Protocolos/IRA por contraste radiológico

Poch E. Protocolo HCP

Latencia: 12-24h

Fisiopatología:

Vasoconstricción endotelina, adenosina / osmolaridad

Oclusión microvascular rigidez hematies / trombos plaquetarios

Daño tubular radicales libres de oxígeno

Incidencia (creat>1 mg/dL ó creat>50%):

Funcion renal normal incluyendo DM: 0%

IRC creat 1,5-5: 4-11%

IRC creat 1,5-3 + DM: 9-38%

IRC creat 4-5 + DM: ≥50%

IRC creat > 5/hipovolemia/ICC severa/≥ 2 exploraciones en 72h: ≥40% Poch E. Protocolo HCP

IRA POR CONTRASTE YODADO

TOXICIDAD

Factores de riesgo:

IRC previa (creat>1,5)

Nefropatia diabética + IRC previa

ICC severa o causas de hipoperfusión renal

Contrastes iónicos + osmolaridad (1800 mOsm/Kg)

• Los contrastes no iónicos de osmolaridad 290 (iso-osmolares) presentan menor riesgo de IRA

Administración del contraste en arterias renales o Ao proximal

Dosis de contraste (posible)

• A menor dosis menor riesgo

• Dosis mínimas (20 mL) + IRC creat ≥ 5 + DM = IRA Dosis mínimas (20 mL) + IRC creat ≥ 5 + DM = IRA

Mieloma múltiple (posible)

Poch E. Protocolo HCP

IRA POR CONTRASTE YODADO

TOXICIDAD

Determinación de creatinina plasmática pre-

exploración:

• Historia de enfermedad renal

• Factores de riesgo nefropatía inducida por contraste

• Exploración urgente

• Arteriografia

EJR 2006; 307-13

IRA POR CONTRASTE YODADO

TOXICIDAD

Prevención:

1.Contrastes no iónicos iso-osmolaridad (290)• Eficaces en IRC creat > 1,5; sobre todo en DM

2.Contrastes no iónicos de osmolaridad (750)• Eficaces en IRC creat > 2; sobre todo en DM• Menos eficaces que iso-osmolares

3.Hidratación con HCO3/SF/Manitol• Eficaces de más (HCO3) a menos (manitol)

4.Acetilcisteina• Eficaz en pacientes de riesgo (1 estudio de nefrotóxicidad en DM)

5.Hemodiafiltración• A considerar en DM + IRC creat≥5

6.Diureticos riegos de nefrotoxicidad

Poch E. Protocolo HCP

IRA POR CONTRASTE YODADO

TOXICIDAD

Recomendaciones generales

1.Evitar el uso del contraste si es posible• Alternativas: Angiografia CO2

2.Dosis pequeña

3.Dosis cada 72h si ≥2 factores de riesgo

4.Evitar hipovolemia

5.No usar AINEs durante la prueba

Poch E. Protocolo HCP

IRA POR CONTRASTE YODADO

TOXICIDAD

Pautas a seguir:

1.Función renal normal• Ninguna medida especial

2.IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min• HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post

• Acetilcisteina 600mg VO /12 h (el día antes y el mismo día pre)

• Acetilcisteina 150mg/Kg en 500mL SF IV 30 min pre + 50mg/Kg en 500mL SF 4h post si urgencia y no contraindicación de expansión de volumen

3.DM + IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min• HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post

• Contraste no iónico-iso-osmolar o CO2

Poch E. Protocolo HCP

IRA POR CONTRASTE YODADO

TOXICIDAD

Efecto preventivo de acetilcisteina en IRC

The Lancet 2003; 362: 598-60.JAMA 2006; 295:2765-79.

IRA POR CONTRASTE YODADO

TOXICIDAD

Mecanismo: Antioxidante y VD.

Eficaz: Acetilcisteina +

hidratación

vs hidratación: 56% el riesgo

relativo de IRA (creat 0,5 ó

20% basal 48h post) por contraste

yodado

Limitación: análisis heterogeneo,

falta evidencia (sólo es

recomendación)

Ventajas: Barato y seguro (ojo

DM)

Efecto preventivo de

ácido ascórbico en IRC

JAMA 2006; 295:2765-79.

IRA POR CONTRASTE YODADO

TOXICIDAD

Mecanismo: Antioxidante.

Eficaz: 62% el riesgo relativo de

IRA (creat 0,5 ó 20% basal 2-5

dias

post) por contraste yodado

Limitación: 1 estudio

Prevención: investigación futura

1.Definir nefropatia inducida por contraste con criterios

pronósticos (homogeneización)

2.Selección adecuada de los pacientes de alto riesgo ( )

3.Estandarizar qué contraste, vía de administración,

hidratación pre (homogeneización)

4.Estudio multicéntrico (incremento del tamaño

muestral)

IRA POR CONTRASTE YODADO

TOXICIDAD

JAMA 2006; 295:2765-79.

FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA POR GADOLINIO

TOXICIDAD

Ministerio de Sanidad y Consumofvigilancia@agemed.es.

FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO

TOXICIDAD

Ministerio de Sanidad y Consumofvigilancia@agemed.es.

FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO

TOXICIDAD

Ministerio de Sanidad y Consumofvigilancia@agemed.es.

• Antigua dermopatía fibrosante nefrofénica (DFN)

• No hay casos descritos en pacientes con función renal

normal

• Mecanismo: desconocido, multifactorial (depósito de gadolinio

libre en los tejidos).

• Pacientes con IRC tienen riesgo incrementado de FSN por

tiempo de eliminación gadolinio (normal 1,3h)

FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO

TOXICIDAD

Am J Transplant 2006;6:2212-17.

FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO

TOXICIDAD

Am J Transplant 2006;6:2212-17.

FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO

TOXICIDAD

Am J Transplant 2006;6:2212-17.

FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO

TOXICIDAD

Am J Transplant 2006;6:2212-17.

FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO

TOXICIDAD

Am J Transplant 2006;6:2212-17.

• Diagnóstico precoz con biopsia piel: invasión

dermica de fibrohistiocitos con depositos de

mucina y tincion + para CD34

• Fibrosis de piel y sistémica (renal, musculos,

pleura y pericardio, vasos cardiacos y corazon,

pulmon)

• Tto agresivo de la IRA, plamaferesis, HD…

BJA 2002; 88: 133-5

CASE REPORT

61 años, no alergias conocidasAP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD)Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetinaEA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA)

Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque)

24 h

EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent5 min

TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica

Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso

PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR)

Toxicology 2005;209:185-7

Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81

INCIDENCIA

HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA

Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52

Radiology 1997;204:333-7

INCIDENCIA

850 MUERTES TRAS CONTRASTE YODADO 1978-1994

(FDA)

Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52, J Comput Assist Tomogr 2005;29:704-8

Am Fam Physician 2002;66:1229-34

TIPOS DE CONTRASTES

iónicosno iónicos

Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52

Radiology 1990;170:621-8

INCIDENCIA

Reacciones severas: precisan tratamiento

Reacciones muy severas: se avisa a equipo de reanimación

Toxicology 2005;209:189-92

TIPOS DE CONTRASTES YODADOS

ESTRUCTURA FARMACOLÓGICA

SINTOMATOLOGÍA

Allergy 2005;60:150-8

AJR 2001;176:1385-8.

SEVERIDAD

LEVE: reversión espontanea; no precisan tratamiento

Ejp: urticaria

MODERADAS: reversión con medicación; no precisa ingreso

Ejp: edema, broncoespasmo leve, hipotensión leve

SEVERAS: precisa ingreso o medidas de Soporte Vital

Ejp: convulsiones, edema pulmonar, shock

SEVERIDAD DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA

Allergy 2005;60:150-8, Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52

Fundamental & Clinical Pharmacol 2005;19:263-81, Lancet 1977;1:466-9

FISIOPATOLOGÍA

Ag-IgE

Anesth Analg 2003;97:1381-95

IgE

Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81

FISIOPATOLOGIA

¿REACCIÓN ANAFILACTICA O ANAFILACTOIDE?

Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

FISIOPATOLOGÍA

Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

FISIOPATOLOGÍA

Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

FISIOPATOLOGÍA

SINTESIS DE LOS MEDIADORES LIPIDICOS

(EICOSANOIDES)

Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

FISIOPATOLOGÍA

Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003

FISIOPATOLOGÍA

BJA 2002; 88: 133-5

CASE REPORT

61 años, no alergias conocidasAP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD)Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetinaEA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA)

Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque)

24 h

EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent5 min

TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica

Qué hacemos???Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso

PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR)

BJA 2002; 88: 133-5

efedrina 30mg, cristaloides 1L, adrenalina 1 mg

CASE REPORT

Maniobras RCP: MCE + ventilación ambú FiO2 1adrenalina 3 mg, 4 [hematies], coloides 1L,

cristaloides 1L10 min

TAS 50-70 mmHgadrenalina 0.1 g.Kg-1.min-1

EAAA sin reconversión a cirugía abierta

UCI hidrocortisona 100 mg, HFiltración

ALTA a sala

Diagnóstico???4 días

BJA 2002; 88: 133-5

SHOCK HEMORRAGICO POR ROTURA

AORTICA

-Falta de signos clínicos

-Hto correcto

-Buena respuesta a la adrenalina

-TAC 5ºdia no liquído retroperitoneal

CASE REPORT

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

INFARTO DE MIOCARDIO

-ECG sin alteraciones ST

-Curso clínico no característico (IAM masivo?

TEP?)

-Buena respuesta a la adrenalinaSHOCK ANALFILÁCTICO

-5 min tras administración de contraste yodado

-Clínica no característica ?

-Buena respuesta a la adrenalina

BJA 2002; 88: 133-5

CASE REPORT

DIAGNÓSTICO

SHOCK ANALFILÁCTICO

-5 min tras administración de contraste yodado

-Clínica no característica ?

-Buena respuesta a la adrenalina

-coagulación:

T protrombina: 23’’ (control 12.9)

T cefalina: 140’’ (control 31.2)

-triptasa plasmática:

3h: 60 (normal: 2-14 ng.mL-1)

8h: 25.6 (normal: 2-14 ng.mL-1)

12h: 25.5 (normal: 2-14 ng.mL-1)

Diagnóstico???

PRUEBA 1-2 H POST

RA

4-6H POST RA

6-8 SEMANAS TRAS RA

Triptasa sérica

Hemograma

Coagulación*

Complemento C3, C4

Ac IgE específicos**

Pruebas cutáneas**

LAB UCIAS

*Pruebas de coagulación: tiempo de protombina, tiempo de cefalina, recuento de

plaquetas, PDF (productos de degradación de la fibrina), fibrinógeno, cuantificación de

fibrina soluble.

DIAGNÓSTICO

PROTOCOLO HCP

PROTOCOLO HCP

Fig 1: ALGORITMO: CIRCUITO DIAGNOSTICO DE UNA REACCIÓN ADVERSA (RA) RA PRIMERA FASE: SEGUNDA FASE: ANESTESIOLOGÍA ALERGOLOGÍA TEST CUTÁNEOS: INFORMACIÓN CLÍNICA: Prick test, Clínica Intradermoreacción Evolución Tratamiento

MUESTRAS EN SUERO LAB.URGENCIAS *INMUNOLOGÍA (Triptasa, IgE, complemento) * Hemograma * Coagulación Rtdos Datos clínicos Rtdos ALERGOLOGIA

INFORME ALERGO-ANESTÉSICO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

RADIOLOGIA

RADIOLÓGICO

SSOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/ inmunidad innata (Triptasa); Inmunoquímica (complemento); y Alergenos específicos (IgEtotal e Ig específica no disponible para contraste)

11 Inmunidad innata:•Triptasa , SUERO :

•1ª determinación ( extracción entre la primera y segunda hora )•2ª determinación ( extracción a la sexta hora )•Si alguna de la anterior no se ha realizado, solicitar también a las 24h. Muy importante, en la petición debe quedar especificado si es primera o segunda extracción.

 2. Alergenos específicos:•Ig E total, suero•Ig E específica no disponible para contraste

 3. Inmunoquímica: Dosificación del complemento : C3 y C4, suero  SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia. Esta información es complementaria.

HemogramaHemostasia: Tº de protombina, Tº de cefalina, Fibrinógeno, PDF

 INTERCONSULTA A ALERGOLOGIA: mandar informe radiológico ó anestésico con los datos de la reacción a servicio de alergología, vía e-mail para que pueda ser citado el paciente en las semanas posteriores: jbartra@clinic.ub.es

PROTOCOLO HCP

DIAGNÓSTICO

PROTOCOLO HCP

Etiqueta del paciente Teléfono del paciente Fecha y tipo de Intervención quirúrgica Radiólogo Antecedentes de alergia: atopia (rinitis, asma o eczema frente a alergenos comunes), alergia a fármacos u otras sustancias (látex), alergia a alimentos. 1. Síntomas.

Cutáneos Respiratorios Cardiovasculares Gastrointestinales

2. Fármacos. Secuencia de administración.

3. Momento de aparición de los síntomas. Tiempo.

4. Tratamiento farmacológico. Adrenalina Antihistamínicos Corticoides Broncodilatadores Drogas vasoactivas

5. Evolución de la reacción. Resolución Reaparición de los síntomas Complicaciones Ingreso en UCI

INFORME MÉDICO

Diagnóstico: reacción inmediata Test cutáneos

– Prick: sin diluir.– ID: diluciones del 1/1000 al 1/100 (1/10?).

IgE específica– No comercializada para estudios de rutina.– Escaso valor diagnóstico.

Activación de basófilos– CY induce in vitro liberación de histamina. Escasa especificidad.

Test de provocación– No útiles para rutina. Pueden identificar pacientes de alto riesgo.– Yocum et al.: 0,1 ml de diluciones crecientes (x 10) comenzando por

1/10.000, cada 15 minutos. Posteriormente: 1 y 5 ml de CY sin diluir.

J Bartra. Alergología HCP

Diagnóstico. Reacción tardía Durante la reacción

– Analítica básica:• Además de la piel, pueden estar afectados diversos

órganos: estudiar función renal y hepática. Posible eosinofilia.

– Biopsia cutánea.

Tras recuperación – Pruebas cutáneas:

• Reacciones tardías (1-3 días) a parches (PT) no diluidos e ID (1/1.000 y 1/100). Más sensible ID.

• Ambos deben ser leídos también a la semana si son negativos.

– TTL.– Test de provocación.

J Bartra. Alergología HCP

ALGORITMO TERAPEUTICO

Anesth Analg 2003;97:1381-95

RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)

TRATAMIENTO

Anesth Analg 2003;97:1381-95

RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)

* Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg)

*

TRATAMIENTO

British J Radiol, 2005; 78:686–93

GU

IDELIN

E (

EV

IDEN

CIA

NIV

EL C

)

Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg)

Salbutamol, fenoterol, terbutalina y salmeterol

Broncoespasmo

Edema laríngeo

Hipotensión aislada

Hipotensión + bradicardia (reacción vaso-vagal)

Reacción anafilactoide generalizada

MATERIAL DE EMERGENCIA

British J Radiol, 2005; 78:686–93

RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)

TRATAMIENTO

Eur J Radiol 2006; 60: 307-13

• La mayoría de pacientes con reacciones severas se recuperan si son tratados rápido y eficazmente.

• El 94-100% de las reacciones severas fatales ocurre en los 20 minutos post contraste.

• Equipamiento adecuado (CARRO DEL PARO) (SET o CARRO VIA AEREA) y protocolos de actuación.

Eur Radiol 2001;11:1720-8

FACTORES DE RIESGO

Am Fam Physician 2002;66:1229-34

FACTORES PREDISPONENTES

RECOMENDACIONES

PROFILAXIS

Eur J Radiol 2006; 60: 307-13, British J Radiol, 2005; 78:686–93,

Abdom Imaging 2003;28:187–90 , Eur Radiol 2001;11:1720-8

GUIDELINE ESUR

PROFILAXIS

ALERGOLOGÍA

HCP

PROFILAXIS

Eur J Radiol 2006; 60: 307-13

GUIDELINE ESUR

Corticoide

s

PROFILAXIS

BMJ 2006;333:675-

Corticoides: 100-150 pacientes para prevenir 1 episodio

grave

PROFILAXIS

BMJ 2006;333:675-

Corticoides: 100-150 pacientes para prevenir 1 episodio

grave

PROFILAXIS

BMJ 2006;333:675-

• Corticoides reducen el riesgo de

nauseas,vómitos,vertigo,estornudo

• Corticoides y tambien los antihistamínicos H1 reducen el

riesgo de sintomas cutaneos

Se desconoce el efecto profilactico de combinar corticoides

y antihistamínicos H1

Corticoides:

PROFILAXIS

BMJ 2006;333:675-

PROFILAXIS

BMJ 2006;333:675-

PROFILAXIS

BMJ 2006;333:675-

Ann Intern Med 2003;139:123-36

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)

* Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg)

*

*

*

*

1.Enfermedad tiroidea• Pacientes de riesgo de tirotoxicosis (Enf Graves, bocio multinodular, ancianos, deficit de yodo): monitorización por endocrinólogo

2.Embarazo y lactancia• No teratogénico• Riesgo de hipotiroidismo neonatal (screening)• Mínimo paso a leche materna: no interrumpir lactancia

3.Feocromocitoma y paraganglioma• Riesgo de crisis adrenérgica: bloqueoy pre-contraste

4.Interacciones con drogas o tests • Especial atención: metformina,ciclosporina,cisplatino,aminoglicosidos, AINEs,interleukina2,bbloq,hidralacina

• Falsos resultados en tests 24hEJR 2006;60: 307-13.

SITUACIONES ESPECIALES

GUIA PARA EL USO DE CONTRASTE YODADO

GUIDELINE ESUR

Latencia: 1h-1semana

Sintomatologia: Inespecífica, reacciones cutaneas 2%

Pacientes de riesgo:Reacción previa al contrasteTratamiento con interleukina-2

Profilaxis:Corticoides sólo si AP de reacción tardia severa

REACCIONES TARDIAS

Eur J Radiol 2006; 60: 307-13,

GUIDELINE ESUR

Estudios de imagen sin yodo:

RMN angio. no ve vasos muy pequeños, sobreestima

estenosis

TAC angio: precisa contraste

Gadolinio angio. Nºatomico 65 absorve energia y lo ve

la sustraccion digital. Caro. ¿calidad de imagen? Riesgo

en IRC

CO2 angio

IVUS (intravascular ultrasonidos)

GADOLINIO

Radiology 2002; 223:319–25

ANGIOGRAFIA CO2

SERVI 2003

INVESTIGACIÓN FUTURA

Allergy 2005;60:150-8

Abdom Imaging 2003;28:187–90

CM: contrast media